7/23/2019 Template Surat Pernyataan Kepala Puskesm

http://slidepdf.com/reader/full/template-surat-pernyataan-kepala-puskesm 1/1

SURAT

PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

 Jabatan :

Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi

di......................................... padatanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas!askes selama survei akreditasiberlangsung.

". #emberikanakses ke rekam medis untuk keperluan survei

akreditasi Puskesmas!asilitas $esehatan Tingkat Pertama.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untukkeperluan survei akreditasi Puskesmas!asilitas

$esehatan Tingkat Pertama.

................................%...........................

$epala Puskesmas!asilitas $esehatan Tingkat Pertama

.............................................................................