નામ :-

સરના�ુ ં :-

વોડ નબંર :-

કઈ બીમાર� સબબ :-

તા. / / 201

�િત,

માન. નાયબ કિમશનર �ી,

�મનગર મહાનગર પા#લકા,

�મનગર.

����: ��� � ��� ��� ������ ��� �.�.��. �� ���� �� ���.

સિવનય,

જય ભારત સાથ જણાવવા)ુ ંક*, અમો �મનગર શહ*ર િવ,તાર મા ંવસવાટ કર�એ છ�એ. અમો

બી.પી.એલ. કાડ ધરાવતા નથી. અને સરકાર�ીના ધારા – ધોરણ �જુબ ગર�બી પ3ર4,થિતમા ંહોય અને

હાલની પ3ર4,થિત મા ંમ5ઘી સારવાર લઇ શકતા ના હોય તે 8યાનમા ંરાખી અમાર� ગભંીર બીમાર� :વી

ક*...................................... (હાડ <ા=સ>લા=ટ / બાયપાસ સ?ર� / ક*=સર / ક�ડની <ા=સ>લા=ટ /

@ેઈન ટAમુર / પેરાલીસીસ / એઇBસ / થલેેસેિમયા / ગભંીર ર�તે દાD જવાના 3ક,સા) બીમાર� સબબ

સરકાર� હો4,પટલોના ડોFટરોના અ#ભ�ાયોના અ)સુધંાને ડોકટર� સારવાર મા ં ઉપયોગી થઇ તે માટ*

બી.પી.એલ. કાડ મHુંર કરવામા ંિવનતંી.

આ સાથ ે આવક નો દાખલો, રાશન કાડ , Jુટંણી કાડ અને ગભંીર બીમાર� માટ* ) ુ ડોકટર�

સટKફ�ક*ટ ની નકલો સામેલ છે : 8યાને લવેા િવનતંી.

�!"�� # �$�

%���&' :-

1) +�к#' "�х�'

2) ��ш# к���#� #� '��/� ��01# #к� / 3���& к��� # #к�,

3)��� � ��� ��� �'�� ��67��,

4) �$�&��к #' 9����'

7' � 7� :|. 5/-

= #�� $�#�� ��%�к� >��&� !��? ш$��� �'!��� �'!#� �?��?

�.�.�� �� �/��� ��� @ � 7' �

૧. અરજદાર)ુ ંનામ : ________________________________________________________

(અટક) (નામ) (િપતા/પિત)ુ ંનામ)

૨. સPંણૂ સરના�ુ ં: ________________________________________________________________

3. ઘર નબંર __________ ર*શનકાડ નબંર અને �કાર________________________________

૪. �મનગર શહ*રમા ંક*ટલા સમયથી રહો છો (વષ /મ3હના/3દવસ)

૫. વોડ નબંર : _______ ૬. કો=ટ*ક ન ં: _______________________________________________

૭. �તી : SC ST OBC લWમુતી જનરલ

૮. જો Yી �Zુય કમાનાર હોય તો તેનો વવૈા3હક દર\જો :__________________________________

(પર#ણત/અપર#ણત/િવધવા/]યાFતામાથંી કોઈ એક દશા વ^ુ)ં

૯. `ુaંુબ ની વાિષbક : ____________ મકાન મા#લક�)ુ ંછે ક* ભાડા)ુ/ંઅ=ય _________________

૧૦. જો મકાન ભાડા)ુ ંહોય તો માિસક ભાડાની રકમ d. __________________

૧૧. ઓરડાની સZંયા (રસોડા સાથ)ે : __________________________ લાઈટ ની fયવ,થા હા/ના

૧૨. હાલની બીપીએલ યાદ�મા ંનામ હોય તો બીપીએલ નબંર : ____________

૧૩. `ુaંુબના સhયોની િવગત : ___________ સZંયા ___________________

A B�C���#� �D�'#

���? (F�G�

H�I?#� #� J шK�

к�L��) (7I? #�

�хL��)

F�G�

H�MI?

��J�#'

����N

O � =�?

(P/

9�K��

)

D��� N�N'/

H�����/

#'�#

���?

��� Q�

($� : к�

#� )

���к

+�к

:|.

�$RS

અરજદાર)ુ ંનામ : ___________________________________ ફોમ ન.ં: ____________________

સરના�ુ ં: _________________________________________ વોડ નબંર : _________________

ફોમ મjયા તાર�ખ : _________________ ,વીકારનાર ની સહ� :_________________

નામ :- ______________________________

હોદો :- ______________________________

૧૪. `ુaંુબના કોઇપણ સhય kારા મેળવલે સરકાર� સહાય ની િવગત : ______________________

૧૫. aંુબના કોઇપણ સhય kારા Fવાટર / જમીનની સહાય મેળવલે છે? _____________________

૧૬. જો હા તો Fવાટn્ ) ુસરના�ુ ં: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

૧૭. ઘર મા ંઉપલpધ qિુવધાઓ:

ટ�.વી. ફોન/મોબાઈલ r�જ એસી મોટર સાઈકલ કાર

૧૮. ઘરની િવગત :- (લાs ુપડતી પ3ર4,થિત ઉપર આપેલ કોડ, કોડ ના ખાનામા ંલખો)

ઘરની 4,થિત લાs ુ

પ3ર4,થિત

િવગત ૧ ૨ ૩ ૪ ૫ કોડ ન.ં ?(૧

થી ૫)

છત ઘાસપાન તાડપtી ટ�ન/પતરા ન#ળuુ ં િસમે=ટ

ભોય

ત#ળuુ ં

માટ� vટ િસમે=ટ મોઝેક માબ લ

/ટાઈxસ

પાણી ૫૦૦ વાર

qધુી

qિુવધા

નથી.

�હ*ર qિુવધા ખાનગી હ*=ડ

પપં

ખાનગી

બોરવલે

fયFતગત

પાઈપલાઈન

�જd yxુલા

,થાનમા ં

�હ*ર

સૌચાલય

(qુ̀ ુ ં)

�હ*ર

સૌચાલય

(પાણીની

qિુવધા

સાથ)ે

�હ*ર

શૌચાલય

(પાણીની

qિુવધા

સાથ)ે

ખાનગી

સૌચાલય

(|ગૂભ

કનેFશન

સાથ)ે

ઉપર જણાવલે સPંણૂ િવગત અમોએ સમજણ Pવૂ ક ભર*લ છે. અને તે સાચી છે તે અમો

સોગદંPવૂ ક જણાવીએ છ�એ.

અરજદાર ની સહ� : સા}ી ની સહ� :

�મનગર સા}ી ) ુનામ :

( #RN : х'�� �T$? +�� 7'!"��� U�#�#� ��V Q�.)

�W�# > XS#�Y :

૧. અ~રૂ� મા3હતીઓ)ુ ંતથા ચેકચાકવા�ં ફોમ અમા=ય રહ*શ.ે

૨. ભર*લ ફોમ u.ુસી.ડ�. �ો:Fટ શાખા �મનગર મહાનગર પા#લકા ની ઓ3ફસે જ જમા કરાવ^ુ.ં

૩. ભર*લ ફોમ સાથે આવક નો દાખલો, રાશન કાડ ના નામ વાળા પેઇઝ ની નકલ/ Jુટંણી કાડ ની

નકલ સાથ ેજોડવી.

૪. બીપીએલ લાભાથ�ઓને બીપીએલ કાડ ઘર* જ મોકલી આપવામા ંઆવશ.ે

૫. આપને આપવામા ંઆવેલ પહ5ચ સાચવી ને રાખવી.