ABLASIO RETINA

Definisi

Ablasi retina adalah suatu keadaan terpisahnya sel kerucut dan sel batang retina dari sel epitel pigmen retina, pada keadaan ini sel epitel pigmen masih melekat erat dengan membrane Bruch. Sebenarnya antara sel kerucut dan sel batang retina tidak terdapat suatu perlekatan structural dengan koroid atau pigmen epitel, sehingga merupakan titik lemah yang potensial untuk lepas secara embriologis.

Lepasnya retina atau sel kerucut dan batang dari koroid atau sel pigmen epitel akan mengakibatkan gangguan nutrisi retina dari pembuluh darah koroid yang bila berlangsung lama akan mengakibatkan gangguan fungsi yang menetap.

Epidemiologi

Insiden ablasio retina di Amerika Serikat adalah 1:15.000 populasi dengan prevalensi 0,3%. Sumber lain menyatakan bahwa insidens ablasio retina di Amerika Serikat adalah 12,5:100.000 kasus per tahun atau sekitar 28.000 kasus per tahun.Secara internasional, faktor penyebab ablasio retina terbanyak adalah miopia 40-50%, operasi katarak (afakia, pseudofakia) 30-40%, dan trauma okuler 10-20%. Ablasio retina lebih banyak terjadi pada usia 40-70 tahun, tetapi bisa terjadi pada anak-anak dan remaja lebih banyak karena trauma.4Ablasio retina regmatogenosa merupakan ablasio retina yang paling sering terjadi. Sekitar 1 dari 10.000 populasi normal akan mengalami ablasio retina regmatogenosa. Kemungkinan ini akan meningkat pada pasien yang:- Memiliki miopia tinggi;- Telah menjalani operasi katarak, terutama jika operasi ini mengalami komplikasi kehilangan vitreus;- Pernah mengalami ablasio retina pada mata kontralateral;- Baru mengalami trauma mata berat.

KLASIFIKASIBerdasakan penyebabnya ablasio retina dibagi menjadi:1. ABLASIO RETINA REGMATOGENOSADefinisiAblasio regmatogenosa berasal dari kata Yunani rhegma, yang berarti diskontuinitas atau istirahat. Pada ablasi retina regmatogenosa dimana ablasi terjadi adanya robekan pada retina sehingga cairan masuk ke belakang antara sel pigmen epitel dengan retina. Terjadi pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid vitreus) yang masuk melalui robekan atau lubang pada retina ke rongga subretina sehingga mengapungkan retina dan terlepas dari lapis epitel pigmen koroid.

Faktor predisposisi 1. Usia. Kondisi ini paling sering terjadi pada umur 40 60 tahun. Namun, usia tidak menjamin secara pasti karena masih banyak faktor yang mempengaruhi2. Jenis kelamin. Keadaan ini paling sering terjadi pada laki laki dengan perbandingan laki : perempuan adalah 3 : 2.3. Miopia. Sekitar 40 persen kasus ablasio retina regmatogenosa adalah seseorang yang menderita rabun jauh.4. Afakia. Keadaan ini lebih sering terjadi pada orang yang afakia daripada yang fakia. 5. Trauma. Mungkin juga bertindak sebagai faktor predisposisi6. Senile posterior vitreous detachment (PVD). Hal ini terkait dengan ablasio retina dalam banyak kasus.7. Retina yang memperlihatkan degenerasi di bagian perifer seperti Lattice degeneration, Snail track degeneration, White-with-pressure and white-without or occult pressure, acquired retinoschisis

Berbagai faktor resiko akan menyebabkan terjadinya robekan pada retina, yang menyebabkan cairan vitreous dapat masuk ke ruang subretina melalui robekan tersebut dan akan memisahkan retina dari epitel pigmen retina.

Manifestasi Klinis

Ablasi retina akan memberikan gejala prodromal berupa gangguan penglihatan yang kadangkadang terlihat sebagai adanya tabir yang menutupi di depan mata (floaters) akibat dari degenerasi vitreous secara cepat dan terdapat riwayat fotopsia (seperti melihat kilasan cahaya) pada lapangan penglihatan karena iritasi retina oleh pergerakan vitreous.Ablasi retina yang berlokalisasi di daerah superotemporal sangat berbahaya karena dapat mengangkat makula. Penglihatan akan turun secara akut bila lepasnya retina mengenai makula lutea. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarna pucat dengan pembuluh darah diatasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna merah. Bila bola mata bergerak akan terlihat retina yang lepas (ablasi) bergoyang. Kadang kadang terdapat pigmen didalam badan kaca. Pada pupil terdapat adanya defek aferen pupil akibat penglihatan menurun. Tekanan bola mata rendah dan dapat meninggi bila telah terjadi neovaskuler glaucoma pada ablasi yang telah lama.

Ablasio retina tipe regmatogenosa, arah panah menunjukkan horseshoe tear

2. ABLASIO RETINA NON REGMATOGENOSAA) ABLASIO RETINA EKSUDATIFAblasio retina eksudatif terjadi akibat adanya penimbunan cairan eksudat di bawah retina (subretina) dan mengangkat retina hingga terlepas. Penimbunan cairan subretina terjadi akibat ekstravasasi cairan dari pembuluh retina dan koroid.

Hal ini disebabkan penyakit epitel pigmen retina, koroid. Kelainan ini dapat terjadi pada Toksemia gravidarum, hipertensi renalis, poliartritis nodos dan karena penyakit mata yang meliputi inflamasi (skleritis posterior, selulitis orbita), penyakit vaskular (central serous retinophaty, and exudative retinophaty of coats), neoplasma (melanoma maligna pada koroid dan retinoblastoma), perforasi bola mata pada operasi intraokuler. Penglihatan dapat berkurang dari ringan sampai berat. Ablasi ini dapat hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya berkurang atau hilang.

Ablasio retina eksudatif dapat dibedakan dengan ablasio retina regmatogenosa :a. Tidak adanya photopsia, lubang/sobekan, lipatan dan undulasib. Ablasio retina eksudatif halus dan konveks. Bagian atasnya biasa bulat dan bisa menunjukkan gangguan pigmentaric. Kadang-kadang, pola pembuluh darah retina mungkin terganggu akibat adanya neovaskularisasi.d. Pergeseran cairan ditandai dengan perubahan posisi daerah terpisah karena pengaruh gravitasi merupakan ciri khas yang dari ablasio retina eksudatif.e. Pada tes transilluminasi, ablasio retina regmatogenosa nampak transparan sedangkan ablasio retina eksudatif lebih opak.

Ablasio retina eksudatif

B) ABLASIO RETINA TRAKSIPada ablasio ini lepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan parut. Pada badan kaca terdapat jaringan fibrosis yang dapat disebabkan diabetes mellitus proliferative, trauma, dan perdarahan badan kaca akibat bedah atau infeksi.Ablasio retina traksi dihubungkan dengan kondisi-kondisi seperti, retraksi jaringan parut post trauma terutama akibat trauma penetrasi, retinopati diabetik proliferatif, retinitis proliferans post hemoragik, retinopati prematuritas, retinopati sel sabit.

Tipe ini juga dapat terjadi sebagai komplikasi dari ablasio retina regmatogensa. Ablasio retina tipe regmatogenosa yang berlangsung lama akan membuat retina semakin halus dan tipis sehingga dapat menyebabkan terbentuknya proliferatif vitreotinopathy (PVR). Pada PVR juga dapat terjadi kegagalan dalam penatalaksanaan ablasio retina regmatogenosa. Pada PVR, epitel pigmen retina, sel glia, dan sel lainya yang berada di dalam maupun di luar retina pada badan vitreus akan membentuk membran. Kontraksi dari membran tersebut akan menyebabkan retina tertarik ataupun menyusut, sehingga dapat mengakibatkan terdapatnya robekan baru atau berkembang menjadi ablasio retina traksi

Ablasio retina traksi

RegmatogenusTraksiEksudatif

Riwayat penyakitAfakia, myopia, trauma tumpul, photopsia, floaters, gangguan lapangan pandang yang progresif, dengan keadaan umum baik.Diabetes, premature,trauma tembus, penyakit sel sabit, oklusi vena.Factor-faktor sistemik seperti hipertensi maligna, eklampsia, gagal ginjal.

Kerusakan retinaTerjadi pada 90-95 % kasusKerusakan primer tidak adaTidak ada

Perluasan ablasiMeluas dari oral ke discus, batas dan permukaan cembung tergantung gravitasiTidak meluas menuju ora, dapat sentral atau periferTergantung volume dan gravitasi, perluasan menuju oral bervariasi, dapat sentral atau perifer

Pergerakan retinaBergelombang atau terlipatRetina tegang, batas dan permukaan cekung, Meningkat pada titik tarikanSmoothly elevated bullae, biasanya tanpa lipatan

Bukti kronisTerdapat garis pembatas, makrosis intra retinal, atropik retinaGaris pembatasTidak ada

Pigmen pada vitreousTerlihat pada 70 % kasusTerlihat pada kasus traumaTidak ada

Perubahan vitreousSineretik, PVD, tarikan pada lapisan yang robekPenarikan vitreoretinalTidak ada, kecuali pada uveitis

Cairan sub retinalJernihJernih atau tidak ada perpindahanDapat keruh dan berpindah secara cepat tergantung pada perubahan posisi kepala.

Massa koroidTidak adaTidak adaBisa ada

Tekanan intraocularRendahNormalBervariasi

TransluminasiNormalNormalTransluminasi terblok apabila ditemukan lesi pigmen koroid

Keaadan yang menyebabkan ablasioRobeknya retinaRetinopati diabetikum proliferative, post traumatis vitreous traction

Uveitis, metastasis tumor, melanoma maligna, retinoblastoma, hemangioma koroid, makulopati eksudatif senilis, ablasi eksudatif post cryotherapi atau dyathermi.

DIAGNOSIS

Ablasio retina ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Gejala umum pada ablasio retina yang sering dikeluhkan penderita adalah: Floaters (terlihatnya benda melayang layang) yang terjadi karena adanya kekeruhan di vitreus oleh adanya darah, pigmen retina yang lepas atau degenerasi vitreous. Fotopsi (kilatan cahaya), tanpa adanya sumber cahaya di sekitarnya, yang umumnya terjadi sewaktu mata digerakkan dalam keremangan cahaya atau dalam keadaan gelap. Penurunan tajam penglihatan, penderita mengeluh penglihatannya sebagian seperti tertutup tirai yang semakin lama semakian luas. Pada keadaan yang telah lanjut, dapat terjadi penurunan tajam penglihatan yang berat.Pada ablasio regmatogenosa, pada tahap awal masih relatif terlokalisir, tetapi jika hal tersebut tidak diperhatikan oleh penderita maka akan berkembang menjadi lebih berat jika berlangsung sedikit sedikit demi sedikit menuju ke arah makula. Keadaan ini juga tidak menimbulkan rasa sakit. Kehilangan penglihatan dapat tiba-tiba terjadi ketika kerusakannya sudah parah. Pasien biasanya mengeluhkan adanya awan gelap atau tirai di depan mata.Selain itu perlu dianamnesa adanya faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya ablasio retina seperti adanya riwayat trauma, riwayat pembedahan sebelumnya seperti ekstraksi katarak, pengangkatan corpus alienum intraokuler, riwayat penyakit mata sebelumnya (uveitis, perdarahan vitreus, ambliopia, glaukoma, dan retinopati diabetik). Riwayat keluarga dengan sakit mata yang sama serta riwayat penyakit yang berhubungan dengan ablasio retina (diabetes mellitus, tumor, sickle cell leukimia, eklamsia, dan prematuritas.Pemeriksaan OftalmologiAdapun tanda tanda yang dapat ditemukan pada keadaan ini antara lain:1. Pemeriksaan visus. Dapat terjadi penurunan tajam penglihatan akibat terlibatnya makula lutea atau kekeruhan media refrakta atau badan kaca yang menghambat sinar masuk. Tajam penglihatan akan sangat terganggu bila makula lutea ikut terangkat.2. Tekanan intraokuler biasanya sedikit lebih tinggi, normal, atau rendah3. Pemeriksaan funduskopi. Merupakan salah satu cara terbaik untuk mendiagnosa ablasio retina dengan menggunakan oftalmoskop inderek binokuler. Pada pemeriksaan ini retina yang mengalami ablasio tampak sebagai membran abu abu merah muda yang menutupi gambaran vaskuler koroid. Jika terdapat akumulasi cairan pada ruang subretina, didapatkan pergerakan undulasi retina ketika mata bergerak. Pembuluh darah retina yang terlepas dari dasarnya berwarna gelap, berkelok kelok dan membengkok di tepi ablasio. Pada retina yang terjadi ablasio telihat lipatan lipatan halus. Satu robekan pada retina terlihat agak merah muda karena terdapat pembuluh koroid dibawahnya. 4. Electroretinography (ERG) adalah dibawah normal atau tidak ada5. Ultrasonography mengkonfirmasikan diagnosis.

PENATALAKSANAANTujuan utama bedah ablasi adalah untuk menemukan dan memperbaiki semua robekan retina, digunakan krioterapi atau laser untuk menimbulkan adhesi antara epitel pigmen dan retina sensorik sehingga mencegah influx cairan lebih lanjut ke dalam dan ke luar, dan meredakan traksi vitreoretina. Diterapkan berbagai teknik bedah.

Pre Operatif :Sedikitnya 5 7 hari sebelum operasi, penderita sudah harus masuk rumah sakit, harus tirah baring sempurna (Bedrest total). Kepala dan mata tidak boleh digerakan, mata harus di tutup segera.

Kedua mata ditetesi midriatik sikloplegik seperti: Atropin tetes 1 % jangan menggunakan obat-obat mata dalam bentuk salep mata karena akan menghalangi jalannya operasi (kornea akan keruh akibat salep). Persiapan lainnya sama dengan persiapan operasi katarak, operasi ablasio retina mengguna kan anestesi umum tetapi bila menggunakan anestesi lokal maka 1 jam sebelum operasi diberikan luminal (100 mg) atau largactil (100 mg) IM, kemudian jam sesudahnya diberi pethidine (50 mg) dan Phenergan (25 mg) IM.

Scleral buckleMetode ini paling banyak digunakan pada ablasio retina rematogenosa terutama tanpa disertai komplikasi lainnya. Tujuan skleral buckling adalah untuk melepaskan tarikan vitreous pada robekan retina, mengubah arus cairan intraokuler, dan melekatkan kembali retina ke epitel pigmen retina. Prosedur meliputi lokalisasi posisi robekan retina, menangani robekan dengan cryoprobe, dan selanjutnya dengan skleral buckle (sabuk). Sabuk ini biasanya terbuat dari spons silikon atau silikon padat. Ukuran dan bentuk sabuk yang digunakan tergantung posisi lokasi dan jumlah robekan retina. Pertama tama dilakukan cryoprobe atau laser untuk memperkuat perlengketan antara retina sekitar dan epitel pigmen retina. Sabuk dijahit mengelilingi sklera dengan jahitan tipe matras pada sklera, sehingga terjadi tekanan pada robekan retina sehingga terjadi penutupan pada robekan tersebut. Penutupan retina ini akan menyebabkan cairan subretinal menghilang secara spontan dalam waktu 1-2 hari. Komplikasi dari skleral buckling meliputi myopia, iskemia okuler anterior, diplopia, ptosis, ulitis sel orbital, perdarahan subretina, inkarserasi retina. Angka keberhasulannya adalah 92-94% pada kasus-kasus tertentu yang sesuai.

Retinopeksi pneumatik Retinopati pneumatik merupakan metode yang sering digunakan pada ablasio retina regmatogenosa terutama jika terdapat robekan tunggal pada bagian superior retina.Tujuan dari retinopeksi pneumatik adalah untuk menutup kerusakan pada retina dengan gelembung gas intraokular dalam jangka waktu yang cukup lama hingga cairan subretina direabsorbsi. Teknik pelaksanaan prosedur ini adalah dengan menyuntikkan gelembung gas (SF6 atau C3F8) ke dalam rongga vitreus. Gelembung gas ini akan menutupi robekan retina dan mencegah pasase cairan lebih lanjut melalui robekan. Jika robekan dapat ditutupi oleh gelembung gas, cairan subretinal biasanya akan hilang dalam 1-2 hari. Robekan retina dapat juga dilekatkan dengan kriopeksi atau laser sebelum gelembung disuntikkan. Parasentesis ruang anterior bisanya dibutuhkan untuk menurunkan tekanan intraokuler yang dihasilkan oleh injeksi gas. Pasien harus mempertahankan posisi kepala tertentu selama beberapa hari untuk meyakinkan gelembung terus menutupi robekan retina. Untuk pasien ablasio retina dengan durasi < 14 hari yang melibatkan makula, prosedur retinopeksi traumatic lebih baik daripada skleral buckling. Komplikasi dari prosedur ini meliputi migrasi gas ke subretina, migrasi gas ke ruang anterior, endoftalmitis, katarak, dan ablasio retina rekurens dengan terbentuknya kerusakan retina yang baru. Teknik ini memiliki angka keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan cara lain dan hanya digunakan pada robekan retina tunggal kecil yang mudah dicapai, cairan subretina yang minimal, dan tidak adanya traksi vitreoretina.

Retinopeksi traumatik

Pars Plana Vitrektomi Merupakan cara yang paling banyak digunakan pada ablasio akibat diabetes, dan juga pada ablasio regmatogenosa yang disertai traksi vitreus atau perdarahan vitreus. Cara pelaksanaannya yaitu dengan membuat insisi kecil pada dinding bola mata kemudian memasukkan instrumen pada ruang vitreous melalui pars plana. Setelah itu dilakukan vitrektomi dengan vitreus cutre untuk menghilangkan berkas badan kaca (vitreuos stands), membran, dan perlengketan perlengketan. Teknik ini digunakan bila terdapat robekan retina multipel, di superior, atau di posterior,; bila visualisasi retina terhalang, misalnya oleh perdarahan viterus; dan bila ada vitreoretinopati proliferatif bermakna. Lebih dari 90% lepasnya retina dapat direkatkan kembali dengan teknik-teknik bedah mata modern, meskipun kadang- kadang diperlukan lebih dari satu kali operasi.

Keuntungan PPV:1. Dapat menentukan lokasi defek secara tepat2. Dapat mengeliminasi media yang mengalami kekeruhan karena teknik ini dapat dikombinasikan dengan ekstraksi katarak.3. Dapat langsung menghilangkan penarikan dari vitreous.Kerugian PPV:1. Membutuhkan tim yang berpengalaman dan peralatan yang mahal.2. Dapat menyebabkan katarak.3. Kemungkinan diperlukan operasi kedua untuk mengeluarkan silicon oil 4. Perlu follow up segera (terjadinya reaksi fibrin pada kamera okuli anterior yang dapat meningkatkan tekanan intraokuler.

Post OperatifFaktor-faktor yang harus diperhatikan dalam perawatan adalah posisi kepala, per-gerakan mata, obat-obat, lamanya mobilisasi dan pemeriksaan lanjutan (follow up). Posisi kepala dan badan, arah miringnya kepala, tergantung posisi/keadaan sewaktu operasi yaitu kearah mana punksi cairan subretina dilakukan. Pada robekan yang sangat besar, posisi kepala dan badan dipertahankan sedikitnya 12 hari. Pergerakan mata, bila operasi dilakukan dengan kombinasi cryo atau diathermi koagulasi dengan suatu implant atau scleral buckling, maka kedua mata ditutup selama 48 72 jam sedang badan boleh bergerak untuk mencegah pergerakan matanya. Bila hanya menggunakan cryo atau diathermi saja mata ditutup selama 48 jam samapai cairan subretina diabsobsi. Bila robekan belum semua tertutup, maka kedua mata harus ditutup selama 12 14 hari, retina menempel kembali dengan kuat pada akhir minggu ketiga setelah operasi, karena itu selama periode 3 minggu itu diberikan instruksi sebagai berikut :

Edukasi : Jangan membaca Membaca televisi hanya boleh dari jarak 3 meter Mata diusahakan untuk melihat lurus ke depan, bila berkendaraan hendaknya mata ditutup

Obat- Obatan :Selama 24 jam post-operasi diberikan obat anti nyeri (analgesik) Asam Mefenamat 3 X 500 mg, bila mual muntah berikan obat anti muntah. Sesudah 24 jam tidak perlu diberikan obat-obat, kecuali bila merasa sakit. Penggantian balut dilakukan setelah 24 jam, saat itu mata ditetesi dengan Atropin tetes steril 1 %. Bila kelopak mata bengkak, diberikan Kortikosteroid lokal disertai babat tindih (druk verban) dan kompres dingin.

KOMPLIKASIPenurunan ketajaman penglihatan dan kebutaan merupakan komplikasi yang paling umum terjadi pada ablasio retina. Penurunan penglihatan terhadap gerakan tangan atau persepsi cahaya adalah komplikasi yang sering dari ablasio retina yang melibatkan makula. Jika retina tidak berhasil dilekatkan kembali dan pembedahan mengalami komplikasi, maka dapat timbul perubahan fibrotik pada vitreous (vitreoretinopati proliferatif, PVR). PVR dapat menyebabkan traksi pada retina dan ablasio retina lebih lanjut.

PROGNOSISPenatalaksanaan bedah berhasil pada 80% pasien ablasio retina. Hasil akhir perbaikan pada penglihatan tergantung dari beberapa faktor, misalnya keterlibatan macula. Dalam keadaan di mana ablasio telah melibatkan makula, ketajaman penglihatan jarang kembali normal. Lubang, robekan, atau tarikan baru mungkin terjadi dan menyebabkan ablasio retina yang baru. Suatu penelitian telah melaporkan bahkan setelah pemberian terapi preventif pada robekan retina, 5% - 9% pasien dapat mengalami robekan baru pada retina.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hardy RA, Shetlar DJ. Retina. In: Riordan P, Whitcher JP. editors. Vaughan and Asburys General Ophthalmology. 16th ed. New York: McGraw-Hill.2004. p. 190, 200-2012. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Masa edisi ketiga. 2010. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. p.1-10, 183-63. Khurana AK. Diseases of The Retina. In: Comprehensive Ophthalmology. 4th edition. New Age International Limited Publisher: India. 2007. p. 250-2, 275-9.4. Larkin, L. Gregory. Retinal Detachment. 2010. [cited 21th Mei 2012]. Available from : http//emedicine.medscape.com/article/12264265.