dr. angel arnaud dr. jorge elizondo - medicina.uanl.mx · la insuficiencia del tendón del tibial...

Dr. Angel Arnaud

Dr. Jorge Elizondo

Dr. Ricardo González R3

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia del tendón del tibial posterior

como una entidad clínica es probablemente la

causa más común de pie plano adquirido en

adultos.

ANATOMÍA

Origen:

Kulowski 1936

Ligamento interóseo

Tibia

Peroné

Inserción:

Tubérculo del

escafoides

Primera cuña

2°, 3°, 4°

metatarsiano

Inervación:

L5, S2. Nervio

tibial posterior

Función del músculo tibial posterior:

Inversión de la articulación subastragalina

Aducción del mediopie y antepie

Flexión plantar del tobillo

Bloquea art subastragalina

Músculo antagonista:

Peroneo lateral corto

Disfunción del tendón del tibial posterior causa:

Etapa inicial

Tendinosis

Arco longitudinal conservado

Etapa tardía

Colapso progresivo del arco longitudinal

Deformidad en valgo del cálcaneo

Alteración de flexión plantar y abducción

del pie

ETIOLOGÍA

Inflamatoria

Enf. sero negativas

Micro traumatismos

Vascular

Inuf. vascular

Traumática

Fx maléolo medial

Degenerativa

Cambios en la colagena

Generalmente se inicia con SINOVITIS

El sitio más frecuente de ruptura o degeneración

del tendón está entre el maleólo medial y la

inserción en el escafoides

En la zona crítica de Hipovascularidad 3 a 5 cm

proximales a su insercion

Etapa inicial :

Sinovitis del tendón

Función motora normal

Etapa avanzada:

Colapso de la porción posteromedial del pie,

ya no hay función motora.

Clasificación de Johnson y Strom

Estadios : I, II y III

PRESENTACIÓN CLÍNICA

ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR

Estadío 1

Tendón tibial posterior Tenosinovitis,degeneración o ambos

Deformidad Ausente

Dolor Medial

Elevación del talón Debilidad discreta, el retropie se invierte normalmente

Signo de "muchos dedos" Negativo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR

Estadío 2

Tendón tibial posterior Elongación y degeneración

Deformidad Pie planovalgo Flexible reductible con retropie en equino

Dolor Medial, lateral o ambos

Elevación del talón Debilidad marcada, inversión del retropie débil o ausente

Signo de "muchos dedos" Positivo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR

Estadío 3

Tendón tibial posterior Elongación y degeneración

Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible

Dolor Medial, lateral o ambos

Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie

Signo de "muchos dedos" Positivo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR

Estadío 4

Tendón tibial posterior Elongación y degeneración

Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible

Dolor Medial, lateral o ambos

Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie

Signo de "muchos dedos" Positivo

Deformidad en valgo y artrosis del tobillo Sí

Estadio IV

Artosis art tibioastragalina

Estadio I :

Apariencia normal del pie

Dolor retromaleolar

Tumefacción

Tendinitis con poca tendinosis.

Cambio de temperatura en el tendón y debilidad

del mismo.

Se elige en base a:

Síntomatología

Grado de deformidad

Flexibilidad

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Tratamiento

Estadio I

Plantillas con arco

longitudinal interno

Cuñas en los

zapatos para forzar

varo del retropié

Inmovilización

Bota corta yeso

AINES

Tx quirúrgico

Tenosinovectomía

Elongación intratendinosa

Avance y reinserción al escafoides

Elongación del tendón

Restaurar la tensión propia del tendón.

Estadio I

INFLAMATORIAVASCULAR

DEGENERATIVOTRAUMÁTICA

AINES

INMOVILIZACIÓN

TENOSYNOVECTOMÍA

POCA OPCIÓN CORREGIR

QUIRÚRGICA O

PROFILÁTICA

ÁNGULOS DE

HUESOS DEL PIE

CLASIFICACION

Estadio II

Valgo talon.

Colapso arco longitudinal.

Se inicia abduccion antepie.

Mayor debilidad.

Menor movilidad.

Tendinosis.

Prueba de puntillas

ELEVACIÓN EN PUNTILLAS

Valora la fuerza del tendón

El paciente apoya las manos en la pared y eleva

primero el pie normal

La inversión incompleta del talón, la dificultad o

incapacidad para elevar el talón

Estadio III :

Degeneración del tendón y Deformidad del pie

progresivas.

Valgo en la porción posterior del pie.

Abducción de la articulación astragalina

Pie valgo fijo mayor de 10 a 15 grados.

Comúnmente hay contractura del tendón de Aquiles.

La rigidez de la deformidad determina de Estadio II a III

INSPECCIÓN

Disminución del arco plantar

Retropie en valgo

Pie en pronación

Signo “ too many toes”

“DEMASIADOS DEDOS”

Visto por la parte posterior

Se ven mas dedos laterales

Excesiva abducción del pie

El diagnóstico es clínico

El objetivo es:

Descartar anomalías concurrentes

Grado de deformidad

Estadio de la enfermedad

AP y lateral de ambos pies

AP de tobillo

* BIPEDESTACIÓN *

PROYECCIONES

MEDICIÓN ANGULAR

AP

Ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo

y 1er. Metatarsiano

Ángulo de cobertura astrágalo-escafoidea

Lateral

Ángulo astrágalo-metatarsiano

OTROS ESTUDIOS

Ultrasonografía

Tenografía

TC

IRM

TRATAMIENTO QURÚIRGICO

Encaminado a corregir los componentes de la

deformación.

Antes de llevarlo acabo se deberá de contar con un

interrogatorio y una exploración física completa, así como

con el estadio en el que se encuentra el paciente.

ESTADIO I Tenosinovectomía

ESTADIO II Osteotomía calcánea interna

Trasnferencia tendinosa

ESTADIO III Artrodesis

TENOSINOVECTOMÍA

Indicada en trastornos inflamatorios seronegativos y en

casos de tenosinovitis aisladas sin anormalidades

estructurales, aunque en la mayoría de los casos se debe de

practicar junto con la transferencia tendinosa.

Una tenosinovectomía sola no detiene la progresión de

una deformación, ni la corrige si el tendón es disfuncional

como resultado del alargamiento o desgarros

intratendinosos.

TRANSFERENCIA TENDINOSA

Indicada para incrementar un músculo tibial posterior

funcionalmente incompetente o débil.

Si el tendón del tibial posterior conserva aún su elasticidad

normal, se lleva acabo un aumento; pero cuando el músculo

es fibroso y perdió su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y

no es posible salvarlo, está indicado sustituirlo.

Se utilizan el flexor largo común de los dedos y el flexor

largo del dedo gordo.

OTROS PROCEDIMIENTOS

Osteotomía calcánea interna con transferencia del tendón flexor

Artrodesis

OSTEOTOMIA CALCANEA INTERNA CON TRANSFERENCIA DEL TENDON FLEXOR

Indicada en etapa 2.

Principal indicación: cuando la persona se encuentra en la posición de pie y se incrementa el valgo del calcáneo del lado afectado.

TECNICA

Osteotomia calcanea

Cambiar eje de tracción del tendón de Aquiles

Proveer mayor fuerza de inversión

Disminuir la progresión del valgo del retropie

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Primeras 5 semanas se indica inmovilización.

Después de 5 semanas se toma radiografía y si no hay alteraciones está permitida la ambulación, con rangos de ejercicios moderados.

Después de 10 semanas se toma de nuevo una radiografía y si se encuentra una correcta evolución en el lugar de la osteotomía se permite la ambulación con una media elástica.

La recuperación y su máximo mejoramiento es de aproximadamente 8 a 9 meses.

ALARGAMIENTO DE COLUMNA

EXTERNA

Procedimientos

Artrodesis con bloqueo óseo a través de

la articulación calcáneocuboidea.

Osteotomía en la apófisis anterior 1 cm

proximal a la articulación

calcáneocuboidea.

•Mediante un separador laminar se distrae la

articulación y puede colocarse un minifijador

externo para apartarla.

•Se prepara injerto para rellenar el defecto

•Cuando la contractura en equino es pronuinciada

puede realizarse un alargamiento percutáneo del

tendon de Aquiles.

Atención postoperatoria

Proteger el apoyo de peso equivalente al de la

pierna.

Elevación del miembro para minimizar la

tumefacción.

Se prescriben ejercicios para fortalecimiento y

movilización de la pantorrila.

Uso de calzado regular a las 12 semanas.

ARTRODESIS

Es el tratameinto de las deformaciones rígidas y cuando existe artritis inflamatoria degenerativa importante.

Indicada en etapa 3.

El objetivo es una unión satisfactoria y el restablecimiento de la alineación normal.

Tipos:

- Unica

- Doble

- Triple

Unica:

Fusiónes subastragalinas y astragaloescafoidea aislada.

Doble:

Fusión tanto de las articulaciones astragaloescafoideacomo calcaneocuboidea.

Triple.

Ventajas

El principal movimiento que se limita es la

eversión del retropie, que ayuda a prevenir. la

recurrencia.

Corrige la deformación en abducción y

restablece la tarsoescafoidea sobre la cabeza

astragalina.