dr med oscar mendoza. dr oscar martinez. dr...

Maestros:

Dr med Oscar Mendoza.

Dr Oscar Martinez.

Dr Pedro Reyes. (asesor)

Residente:

Dra. Yariel Araujo López.

ORIGEN

MAL CIRUJANO

MAL DIAGNOSTICO

MAL PACIENTE

HISTORIA DE NO ALIVIO DE EL DOLOR PREVIO A

UNA CIRUGIA.MAL DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

MAL A CIRUGIA

MAL PACIENTE

HISTORIA DE LARGO INTERVALO DE ALIVIO Y

RESTAURACION DE LA FUNCION Y CON LA

APARICION DE NUEVOS SINTOMAS.

NUEVA PATOLOGIA

ETIOLOGIA DEL SCLF

Mala selección del paciente

Psicometría anormal

Conducta de dolor crónico

Expectativas inalcanzables

Diagnostico erróneo

80%

Intervención errónea

Nivel erróneo

Estenosis espinal desapercibida

Mala técnica

Sindrome de raíz contusionada

Inestabilidad yatrógena

Deformidad residual

Fracaso en los objetivos de la cirugía

Pseudoartrosis

Descompresión incompleta

Correción incompleta de la deformidad

Enfermedad progresiva

Hernia discal recurrente o estenosis espinal

Sindrome de transición

Valorar al paciente

Historia de sintomas

Exploración física

Tecnicas de imagen Rx

TAC

IRM

Estudios de electrodiagnostico

Laboratorios

Valoración psicológica

Bloqueos diagnósticos

RADIOGRAFIAS

RADIOGRAFIAS

TAC

DISCOGRAFIA

ANESTESIA LOCAL

DIAGNOSTICA

VALORA BLOQUES FACETARIOS.

VALORA NIVELES PROXIMOS A LA FUSION

E INSTRUMENTACION.

VALORA LA FIJACION INTERNA.

Precoses (no mejoría)

Intermedios (1-6meses)

Tardíos (más de 6 meses)

Intervención quirúrgica inicial

Discoidectomía

Descompresión de estenosis espinal

Artrodesis

Correción de deformidad

Localización del dolor

Columna (lumbar)

Extremidad inferior

Difuso

Algoritmo diagnostico para falla

despues de cirugia de descompresiónFalla inmediata

(sin alivio de sintomas)

Error técnicoDx erróneo

Nivel fallido

O

Descompresión

inadecuada

Tumor

Infección

Metabólico

Psicógeno

Discógeno

Raíz nerviosa superpuestas

Fragmento de disco perdido

Disco foraminal

Recurrencia temprana de

dolor

(días- semanas)

Infecciones Desgaro dural

accidental

Discitis

Abceso epidural

Ostiomielitis

Quiste

meningeo

Recurrencia de

Disco

Aracnoiditis

Fibrosis epidural

Recurrencia de estenosis

Con colapso de espacio de

disco

Inestabilidad

MANEJO DE FALLAS TRAS

CIRUGIA

DE DESCOMPRESION Radiculopatía predominante

Tumores neurales

Infecciones-- Abceso Epidural

Descompresión inadecuada

Fragmento extraviado

Disco foraminal

Raiz nerviosa en articulacióm

Prolapso recurrente de disco

Fibrosis peridural

Quiste Meningeo

Aragnoiditis.

Dolor de espalda baja predominante

Tumores oseos infectados

Discitis

Osteomielitis

Dolor discógeno

Inestabilidad segmentaria

Desnervación de musculatura paraespinal

FALLA TRAS LA FUSION ESPINAL

TIEMPO PREDOMINANTE SINTOMAS A PIERNA

Temprano (semanas) Infeccion

Nivel de fusion erróneo

Niveles Insuficientes

fusionados

Distres psicosocial

Atrapamiento nervioso

Dispositivo de fijación

O cemento

Mediano (meses) Pseudartrosis

Disrupción de disco

Dejeneración adjacente de

degeneración de disco

Inadecuado

recondicionamiento

Sitio donador de injerto

Pérdida de la fijación

Degeneracion temprana del

disco adyacente

Injerto del sitio donador

Largo plazo Pseudoartrosis tardia

Inestabilidad del segmento

adyacente

Espondilolisis adquirida

Sindrome Abutment

Fractura compresión por

arriba de fusion

Disco con pseudoartrosis

Estenosis de niveles

adyacentes

Fusión por arriba de la fusión.

Mieloscopia

Anestesia local diagnositca

Discografia

TAC con reconstrucción

Uso de fijación externa

PREVENCION

Valorar al paciente

Selección adecuada del paciente

Planear cirugia

Identificar correcta de niveles a operar

Explorar y palpar el formen

INFECCION

1 AL 14% (PROMEDIO DEL 3%)

Largo periodo quirurgico

Kotsuik and Hall, abordaje anterior menos infección vsposterior.

Lostein et al. Reporta indices del 2.8 al 9.3% con y sin antibióticos en escolisosis con o sin instrumentación.

5 a 7 dias posoperatorio

Raramente se observan

en las primeras 24hrs

Garraspera y un

hematoma acuoso,

segiere una fibrinolisis

bacteriana.

TRATAMIENTO

Cualquier esfuerzo por retener el

implante

INFECCION SUPERFICIAL. ANTIBIOTICOS.ALIVIO DE TENSION LOCAL.COLOCACION DE DRENAJE.

INFECCION PROFUNDA.GRADO DE SEPSIS.CONDICIONES EN QUE SE REALIZA LA

CIRUGIA.ORGANISMO CAUSAL.

Nivel erróneo o insuficientes en

fusión

14% la lesion de 2 niveles ucurre

de todas las fusiones con

sospecha de herniación L5-S1 o

L4-L5.

Discografia a todos los niveles?

MRI?

Dolor de espalda (3 meses) sin mejoría.

Fusion sólida.

Distrés psicosocial 15% sin causa aparente

continúan con dolor

Falta de reconocimiento de

situaciones anormales de

dolor previa a la cirugía

Rehabilitación

Resultados inciertos

Pinzamiento de raíz

nerviosa Dispositivos de fijación transpedicular

Cirujanos inexpertos, 21% de mala

colocación de tornillos transpediculares

El uso de metilmetacrilato (falla

mecánica y térmica)

Dispositivos de fijación laminar (gancho)

Área lumbosacra

Resolución de síntomas al remover raíz

20 al 50%

Incidencia de la extrusión de injerto

varia. 0.3 a 2.4%.

EMG

Pseudoartrosis

Causa más común de falla en fusión

espinal

60% de los pacientes con resolución

satisfactoria tras reparación.

Mitchelsen and Kim: analizaron 50

pacientes arriba de 80% con Cx de

reparación mejoraron en síntoma.

Lauerman en 40 paciente la mayoría 82

con implantes agregados, requirieron

implantes mas rígidos.

Factores para

pseudoartrosis Niveles fusionados

Técnica de fusión y fijación interna

Fuente del injerto óseo

Condiciones patológicas en el sitio de fusión

Edad, tabaquismo, sexo del paciente

Tipo de protección externa en el postoperatorio

Criterio radiológico para valorar fusión.

Presentación clínica

Asintomático

Sintomático

Dolor de espalda incapacitante y persistente

Considerar falla tras 1 año de cx. (fusión

sólida hasta los 2años)

Descartar otra fuente de dolor

Tratamiento

Fusión posterior, usar técnica anterior

Si se emplea una fusión anterior, hay

que hacer fusión circunferencial.

Pseudoartrosis tardia

Raro, mayor a 1año

2 excepciones generales

Herniacion discal debajo de fusion

aragnoiditis

Degeneracion adjacente. Inestabilidad

Más frecuente en L4-L5 cuando la fusion fue

L5-S1

Causa mecanica

Cambios:

○ Osteofitos

○ Estrechamiento interdiscal

○ Hipermobilidad sin traslacion

Posterior

Temprana

Hemorragia

Equimosis

Deshicencia de herida

Neurologicas

Fx de Lamina

Fx Pediculo

Sepsis

Vascular (anterior)

Reacciones postrasfusionales

Hemolisis

Anemia

Retención Urinaria

Sepsis

Desordenes metabólicos

Psicosis

Sobre dosis de farmacos

Hipotensión

ANTERIOR

Temprana: Hemorragia

Vascular

Daño ureteral

Daño renal

Daño explénico

Daño intestinal

Disrupción simpática

Hemorragia de cresta iliaca

Fx de cresta iliaca

Deshiscencia de herida

Sepsis

Extrusión de injerto

Pancreatitis

Anterior y Posterior

Intermedio Tardias

Sepsis de herida

Fx de puntos de fijación

Instrumentación fallida

Aneurismas vasculares

Fx retroperitoneales

Obstrucción ureteral

Hidronefrosis

Hernia incisional

Fx de cresta iliaca

Irritación nerviosa secundario a sitio donador.

Sepsis tardia

Falla de instrumentación

Problemas en el sitio

donador

Fibrosis retroperitoneal

Obstrucción ureteral

Hidronefrosis

Aneurisma

Hernia Incisional

Valorar al paciente

Historia de sintomas

Exploración física

Tecnicas de imagen Rx

TAC

IRM

Estudios de electrodiagnostico

Laboratorios

Valoración psicológica

Bloqueos diagnósticos

PREVENCION

Valoración prequirúrgica adecuada

Dedicar tiempo suficiente en la Cx p

corroborar el nivel.

Selección adecuada del implante