-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
1/20
PEMANTAUAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL DAN
TATALAKSANANYA
2.1. Patofisiologi tekanan intrakranial TIK!
Ruang intrakranial merupakan volume yang tetap terdiri atas parenkim otak (80%
atau sekitar 1200 ml), darah (10% atau 150 ml), dan cairan serebrospinal (10% atau 150
ml yang diproduksi ratarata 20 ml!"am atau 500 ml!hari)# $ombinasi tekanan yang
dihasilkan oleh ketiga komponen tersebut merupakan tekanan intrakranial (&$)2,'#
$arena volume ruang intrakranial tetap, tekanan intrakranial yang meningkat ketika
adanya volume tambahan yang melebihi kapasitas!muatan, maka konstanta akan dicapai
dengan menggeser cairan serebrospinal dan darah ke ekstrakranial (gambar 1 dan 2)',#
ambar 1# $ompensasi tekanan intrakranial (&$)# $ondisi normal ruang intracranial
meliputi parenkim otak, darah arteri dan vena, *+# -ika terdapat massa, ter"adi
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
2/20
pendorongan keluar darah vena dan *+ untuk mencapai kompensasi &$# -ika massa
cukup besar ter"adi peningkatan &$#(umber . /ecision aking in eurocritical +are)
ambar 2# /oktrin onroe$ellie (umber . /ecision aking in eurocritical +are)
ekanan dan volume berhubungan dengan compliance ( volume! tekanan)#
3ada sistem noncompliance, perubahan volume yang kecil akan menyebabkan perubahan
tekanan yang ekponensial# +edera neuronal ter"adi disebabkan karena turunnya +4 dan
menyebabkan iskemia selama +33 menurun atau karena kompresi langsung terhadap
"aringan ketika otak bergeser sepan"ang tingginya tekanan dan ter"adi herniasi diantara
kompartemen yang tetap',#
+4 6 +33!+7R
+33 6 3&$
+4 6 +erebral 4lood lo9
+33 6 +erebral 3er:usion 3ressure
+7R 6 +erebral 7ascular Resistance
3 6 ean rterial 3ressure
&$ 6 ekanan &ntrakranial
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
3/20
ilai normal +33 adalah ; 50 mm mm,8.
1# Adema otak dengan berbagai sebab mengakibatkan peningkatan "umlah air diparenkim
otak# da berbagai macam penyebab edema otak bergantung pada mekanisme
pato:isiologi yang mendasarinya meliputi .
a# Adema sitotoksik . swellingintraseluler, biasanya disebabkan oleh transpor ion dan
cairan di seluler terganggu sebagai akibat dari gangguan metabolisme
b# Adema vasogenik . edema ekstraseluler sekunder karena peningkatan permeabilitas
sa9ar darah otak
c# Adema interstisial . edema "aringan karena adanya perbedaan osmotik antara plasma
dan "aringan otak
2# 3eningkatan +47 disebabkan karena inflow dan outflowtidak sebanding, seperti .
a# enurunnya outflowvena . obstruksi mekanis pada struktur vena intrakranial atau
ekstrakranial, posisi kepala diba9ah (head-down), obtruksi ventilasi, collar neck yang
ketat#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
4/20
b# 3eningkatan +4 (hilangnya autoregulasi vaskular pada +33 rendah atau tinggi,
peningkatan 3a+@2, hipoksia)
'# 3eningkatan volume cairan serebrospinal intrakranial (hidrose:alus)# 3enyebab umum
peningkatan volume cairan serebrospinal adalah .
a# enurunnya absorbsi cairan serebrospinal di villi arakhnoidalis, dikenal dengan
hidrose:alus komunikan (perdarahan subarakhnoid, in:eksi)
b# @bstruksi sirkulasi cairan serebrospinal, dikenal dengan hidrose:alus obstrukti:
(neoplasma, perdarahan spontan dan trauma, in:eksi)
c# 3eningkatan "umlah produksi (meningitis, tumor pleksus khoroid)
# assa intra dan ekstra aksial menyebabkan peningkatan &$ karena langsung
meningkatkan volume intrakranial# 4eberapa penyebab umum meliputi .
a# eoplasma
b# 3erdarahan
c# rauma (hematom intraserebral, epidural, dan subdural, kontusio, higroma)
d# &n:eksi (abses, empiema subdural)
2.%. Ge&ala $eningkatan TIK
e"ala yang umum di"umpai pada peningkatan &$ meliputi1,2,',B.
akit kepala merupakan ge"ala umum pada peningkatan &$# akit kepala ter"adi
karena traksi atau distorsi arteri dan vena dan duramater akan memberikan ge"ala yang
berat pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas, batuk, mengangkat, bersin#
ual dan muntah dan mungkin pro"ektil dapat menyertai ge"ala pada peningkatan
&$#
Adema papil disebabkan transmisi tekanan melalui selubung nervus optikus yang
berhubungan dengan rongga subarakhnoid di otak#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
5/20
(hipertensi, bradikardi, respirasi ireguler) muncul# 3ola na:as akan dapat membantu
melokalisasi level cedera',,>#
ambar '# 3ola perna:asan abnormal sehubungan dengan letak lesi patologis yang
berbeda# (umber . /ecision aking in eurocritical +are)
@nset ter"adinya "uga harus diperhatikan seperti onset yang cepat biasanya karena
perdarahan, hidrose:alus akut, atau traumaC onset yang bertahap karena tumor,
hidrose:alus yang sudah lama, atau abses# Ri9ayat kanker sebelumnya, berkurangnya
berat badan, merokok, penggunaan obatobatan, koagulopati, trauma, atau penyakitiskemik dapat berguna dalam mencari etiologi',5#
3emeriksaan neurologis lengkap harus dilakukan pada semua pasien# 3ada
pemeriksaan neurologis yang diperhatikan adalah 2,'.
1# 3erubahan mental status penderita dapat mulai dari kurang perhatian (inattention)
hingga koma#
2# 3emeriksaan nervi kraniales . gambaran pupil menetukan lokasi# $elumpuhan
nervus tiga (menun"ukkan herniasi unkal, ruptur aneurisma arteri komunikan
anterior), kelumpuhan nervus enam, dan papil edema#
'# 3emeriksaan motorik . posturing D dekortikasi atau flexor posturing disebabkan
gangguan pada traktus motorik# /eserebrasi atau extensor posturing disebabkan
kerusakan berat pada mesense:alon dan batang otak# amun, posturing ini tidak
selalu berlaku#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
6/20
# enomena $ernohanEs notch (kelemahan pada sisi ipsilateral lesi karena adanya
herniasi dan kompresi pedunkulus serebri kontralateral)#
2.'. E(al)asi *iagnostik
1# onitor tekanan intrakranial2?
Monitoring &$ merupakan rangkaian tatalaksana cedera otak traumatik dalam
menurunkan mortalitas# atusatunya cara yang dapat dipercaya untuk mendiagnosis
peningkatan intrakranial adalah dengan mengukurnya secara langsung#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
7/20
ekuivalen dengan :raksi ekstraksi oksigen atau oksigen yang sampai ke "aringan otak,
tetapi cukup me9akili tekanan parsial oksigen otak, atau oksigen yang terkandung di
otak# ilai 3b@2 lebih me9akili oksigen di:usi daripada oksigen delivery atau
metabolisme oksigen#
$ombinasi pemakaian teknologi mikrodialisis dengan sensor oksigen "aringan otak, &$,
dan monitoring +4, terkadang dikombinasi dengan elektroense:alogram (AA)
kontinus, dikenal sebagai monitoring multimodalitas#
4erikut ini nilai ambang normal dan abnormal pada monitoring multimodalitas .
abel 1# ilai ambang batas normal dan abnormal pada monitoring multimodalitas
ikrodialisisormal lukosa ; 2 mmol!*
lutamat = 15 mmol!*
*aktat!piruvat 1525 mmol!*
bnormal lukosa = 2 mmol!*
lutamat ; 15 mmol!*
*aktat!piruvat ; 250 mmol!*
Brain tissue O2
ormal 3b@2 200 mm
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
8/20
+Rglukosa = 25 Gmol!100gr!min
+4 = 20 ml!100gr!min iskemik
= 10 ml!100 gr!min in:ark
+47 = ' ml!100 ml
@A ; 0% inadekuat @2 delivery atau kebutuhan meningkat
= 20% metabolik do9nregulasi
"v@2
ormal ?080%
bnormal = ?0% inadekuat @2 delivery atau kebutuhan meningkat
;80% hiperemia, atau ketidakmampuan untuk mengikat @2#
2.+. Pe,anta)an $eningkatan TIK
onitor tekanan intrakranial digunakan untuk mencegah ter"adinya :ase
kompensasi ke :ase dekompensasi# ecara ob"ekti:, pemantauan &$ adalah untuk
mengikuti kecenderungan &$ tersebut, karena nilai tekanan menentukan tindakan yang
perlu dilakukan agar terhindar dari cedera otak selan"utnya, dimana dapat bersi:at
irreversibel dan letal# /engan pemantauan &$ "uga kita dapat mengetahui nilai +33,
yang sangat penting, dimana menun"ukkan tercapai atau tidaknya per:usi otak begitu "uga
dengan oksigenasi otak2,',10#
2.+.1. -e#era$a ti$e ,onitor TIK
da beberapa tipe monitor yaitu monitor intraventrikular, intraparenkimal,
subarakhnoid!subdural, dan epidural# ipe intraventrikular merupakangold standarddan
dapat mengukur peningkatan tekanan intrakranial global2,',10,11#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
9/20
ambar # ipe monitor &$ (umber . /ecision aking in eurocritical +are)
abel 2# onitor tekanan intrakranial
ipe onitor $euntungan $erugian
&ntraventrikular old standard, pengukuran
&$ global, digunakan
untuk diagnosis dan terapi
ngka in:eksi tinggi (5
20%), resiko perdarahan
2%
&ntraparenkimal ngka in:eksi dan
perdarahan rendah (1%),
penempatan mudah
engukur &$ regional,
tidak dapat dikalibrasi
ulang setelah
ditempatkan,
penyimpangan (' mm
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
10/20
3emasangan monitor intraventrikular dimulai dengan teknik insersi dengan menempatkan
kateter pada frontal horn ventrikel lateral dengan memperkirakan titik $ocher, dan
disambungkan ke monitor &$2#
ambar 5# 3ressio
monitor &$
(umber . he
+entral ervous
ystem diunduh
http.!!999#sophysa
#com!icp
monitoringH155#html)
2.+.2 In*ikasi kontrain*ikasi *an ko,$likasi $e,asangan ,onitoring TIK
&ndikasi pemasangan monitoring &$2,',12.
a# $riteria neurologis . cedera kepala berat (+ I 8 setelah resusitasi kardiopulmoner)
dengan .
bnormal + scan kepala saat masuk atau
ormal + scan kepala tetapi dengan J 2 :aktor resiko berikut . a) umur ; 0 tahun,
b) tekanan darah sistol = B0 mm
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
11/20
d# 3ost kraniotomi
e# !pace Occupying "essionsseperti perdarahan epidural atau subdural, tumor, abses,
atau aneurisma yang menutup "alan aliran cairan serebrospinal#
:# Anse:alopati misal karena hipertensi krisis#
g# eningitis!ense:alitis yang mengakibatkan malabsorpsi cairan serebrospinal
$ontraindikasi (relati:)',12.
a# 3asien sadar . monitor biasanya tidak diperlukan karena dapat mengevaluasi
neurologisnya#
b# $oagulopati atau terapi antikoagulan
c# &n:eksi sistem sara: pusat
d# &n:eksi +*3
e# Adema serebri yang mengakibatkan kolaps ventrikel
$omplikasi yang dapat ter"adi diantaranya adalah2,',>,1012.
a# &n:eksi intrakranial
b# 3erdarahan intraserebral
c# $ebocoran udara masuk ke ventrikel atau ruang subarakhnoid
d# $ebocoran cairan serebrospinal
e# Overdrainage + menyebabkan ventrikel kolaps dan herniasi
:#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
12/20
mengakibatkan gelombang *undberg (gambar 8)#
ambar ? #4entuk gelombang &$ #># elombang &$ patologik (umber . uide to the
+areo: the 3atient 9ith &ntracranial 3ressure onitoring)
elombang *undberg (gelombang plateau) menun"ukkan peningkatan &$ tiba
tiba dari 20 ke 100 mm
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
13/20
2.0. Mana&e,en tera$i $eningkatan TIK
u"uan terapi peningkatan &$ ini adalah men"aga agar &$ = 20 mm#
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
14/20
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
15/20
# engoptimalkan +33 dengan menambahkan vasopressor dan !atau cairan isotonik "ika
+33 = ?0 mm
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
16/20
akan lebih bere:ek terhadap diameter vaskuler dibanding terhadap kapasitas oksigen,
sehingga akan ter"adi vasokonstriksi dan akan mengurangi +47 dan &$# amun, bila
hematokrit turun diba9ah '0% akan berakibat menurunnya kapasitas oksigen# 2 "am untuk mencegah
ter"adinya edema re#ound#
b# annitol 20% (dosis 0,251 gr!kg)2,',."oading dose1gr!kg 44, diikuti dengan dosis
pemeliharaan 0,5 gr!kg 44 tiap ? "am dengan kadar osmolaritas serum '00'20
m@sm# @smolalitas serum diperiksa tiap ? "am# Naktu paruh mannitol adalah 0,1? "am#
A:ikasi terlihat dalam 15'0 menit, dan durasi e:ek adalah B0 menit hingga ? "am#
ekanisme mannitol memberikan e:ek yang menguntungkan dalam terapi ini masih
kontroversial, tetapi mungkin meliputi kombinasi berikut2.
1# enurunkan &$ .
a# Akspansi plasma segera . menurunkan hematokrit dan viskositas darah dimana akan
meningkatkan +4 dan @2 delivery# &ni akan menurunkan &$ dalam beberapa menit#
b# A:ek osmotik . meningkatkan tonisitas serum menggambarkan edema cairan dari
parenkim otak#
2# endukung mikrosirkulasi dengan memperbaiki reologi darah#
amun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemakaian mannitol yaitu
sebagai berikut2.
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
17/20
i# annitol membuka sa9ar darah otak, dan mannitol yang melintasi sa9ar darah otak ke
sistem sara: pusat dapat memperburuk edema otak# -adi penggunaan mannitol harus
diturunkan perlahan (tapering) untuk mencegah re#ound&$#
ii# 3emberian bolus yang berlebihan dapat menyebabkan hipertensi dan "ika autoregulasi
terganggu maka akan meningkatkan +4 dimana dapat mencetuskan herniasi daripada
mencegahnya#
iii# annitol dosis tinggi beresiko untuk ter"adinya gagal gin"al akut khususnya pada
osmolaritas serum ; '20 m@sm!*, penggunaan obatobatan ne:rotoksik lainnya, sepsis,
adanya penyakit gin"al sebelumnya#
abel '# erapi osmotik'
3emberian A:ek samping /igunakan
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
18/20
># 3ilihan lainnya .
a# otilac O1,15. merupakan cairan hipertonik sodium laktat dengan konsentrasi :isiologis
potasium klorida dan kalsium klorida# +airan ini memiliki osmolaritas 1020 m@sm!*
dengan p< >#0# +airan ini netral dan ketika laktat dimetabolisme, ia tidak menyebabkan
asidosis# /osis penggunaan 10 cc!kg 44 selama 12 "am intravena# otilac O mengandung
ion yang akan berdisosiasi men"adi anion (laktat dan klorida) dan kation (sodium,
potasium, kalsium)#
odium, kation di ekstraseluler, "ika konsentrasinya tinggi akan men"aga hipertonisitas
sehingga memperbaiki hemodinamik#
*aktat, metabolik :isiologis dimana akan dioksidasi di mitokondria, dimana oksidasinya
akan menghasilkan energi yang sama dengan glukosa#
$alsium, memegang peranan pada kontraktilitas "antung#
3otasium, mencegah hipokalemia, dimana dapat disebabkan in:us sodium laktat#
b# 4arbiturat2,',> . bolus penobarbital 520 mg!kg diikuti 1 mg!kg!"am# 4arbiturat
menurunkan meta#olic demand dan selan"utnya +4, +47 dan &$ "ika rantai
metabolisme masih intak# Resiko penggunaan meliputi hipotensi, kesulitan menilai
pasien karena e:ek sedati:nya, supresi "antung#
c# &nduksi hipotermia hingga '2'K+ dapat menurunkan +4 dan &$ dengan
menurunkan meta#olic demand# iap penurunan temperatur 1K+ akan menurunkan
metabolisme oksigen otak (+R@2) >%# A:ek samping hipotermi meliputi in:eksi
sistemik, bakteremia, koagulopati, pneumonia, hipokalemia, dan aritmia1#
d# teroid . seperti deksametason tidak e:ekti: digunakan pada pasien trauma kapitis#
4iasanya berguna untuk edema yang berhubungan dengan tumor dan in:eksi# /osis a9al
yang biasa digunakan adalah 10 mg deksametason intravena diikuti mg tiap ? "am#
abel # *angkah untuk terapi krisis peningkatan &$ akut2
*angkah Rasional
3eriksa "alan na:as, posisi dll (lihat langkah tatalaksana umum)3astikan pasien disedasi dan paralisis enurunkan peningkatan respon simpatis
dan hipertensi karena gerakan, tensing
a#dominal musculature
/rainase '5 ml cairan serebrospinal "ika ada
&7+ (intraventricular catheter)
enurunkan volume intrakranial
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
19/20
annitolP 1 gr!kg iv bolus atau 1020 ml
salin 2'%
Q volumeplasma Q +4 &$,
Q osmolalitas serum S air di otak
-
7/24/2019 Pemantauan Peningkatan Tekanan Intrakranial Dan Tatalaksananya
20/20
># my 4lasen, id hah# &ncreased &ntracranial 3ressure and