Download - Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
1/29
BAB I
PENDAHULUAN
Gout umumnya didefinisikan sebagai suatu arthritis akut yang muncul
ketika terjadi inflamasi dengan onset yang cepat sebagai respon dari akumulasi
monosodium urate di sekitar persendian, yang sering berhubungan dengan
hiperuricemia. Perkembangan gout dapat dibedakan menjadi 4 stadium:
hiperurisemia asimtomatik, gout arthritis akut, gout interkritikal dan gout arthritis
kronis.
Gout adalah salah satu penyakit rematik yang paling sering terjadi pada
orang dewasa. Sekitar 3, ! orang dewasa di "S menderita gout #$,3 juta%. di
indonesia sendiri data dari sur&ei epidemiologik yang dilakukan di 'andungan,
(awa )engah atas kerjasama *+-P-/ terhadap 4.0$3 sampel berusia
antara 12 42 tahun didapatkan bahwa pre&alensi gout pada wanita sebesar
11,!.
+iperurisemia merupakan kelainan biokimia yang mendasari terjadinya
gout meskipun juga terdapat faktor predisposisi yang mempengaruhi munculnya
gout secara klinis. Selain itu hiperurisemia juga berhubungan dengan kerusakan
ginjal kronis, gangguan metabolik dan faktor resiko penyakit jantung
arterosklerotik seperti hipertensi, obesitas, resisten insulin dan hiperlipidemia,
yang dapat terjadi secara bersamaan dan disebut dengan sindrom metabolik.
5eskipun belum ada bukti yang menyatakan bahwa kadar asam urat plasma yang
rendah dapat menurunkan resiko dari penyakit kardio&askular, namun
hiperurisemi tetap dapat peningkatan morbiditas pada pasien terutama pada pasien
dengan hipertensi dan bertambah tinggi pada wanita serta lansia. leh karena itupada tulisan ini penulis ingin membahas tatalaksana hiperurisemia pada gout
arthritis kronis.
1
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
2/29
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hiperurisemia
1. /efinisi
+iperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam
urat darah di atas normal. Secara statistik, hiperurisemia didefinisikan
sebagai kadar asam urat darah di atas dua standar de&iasi hasil
laboratorium pada rata6rata populasi #Putra, 788%. Sedangkan menurut
9merican -ollege of heumatology #7817%, hiperurisemia didefinisikan
sebagai peningkatan dari kadar urat serum yang lebih dari 0,$ atau ,8mgdl. +iperurisemia terkait resiko gout dapat didefinisikan sebagai
hipersaturasi kadar asam urat #+awkins and ahn, 7882%. ;adar asam urat
rata6rata menurut umur dan gender dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 Kadar asam urat rata-rata menurut umur dan ender
!"r#$t%er and &'"an'e( )*1* +
Karakteristik Kadar asam urat rata-rata
Prepubertas
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
3/29
asam urat darah = mgd
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
4/29
,ambar). Sintesis dan Eliminasi asam urat !"r#$t%er et.al(
)*1* denan m#diiasi+
Sumber sintesis asamurat adatiga yaitu diet purin, kon&ersi asam urat
menjadi nukleotid purin dan sintesis de novo.Pada keadaan normal, rata6rata
produksi asamurat manusia sekitar 0886$88 mg per hari #+awkins and ahn,
7882%.
>liminasi asam urat dapat melalui dua cara, yaitu ginjal dan intestin.
Sekitar 8! #atau 73% asamurat total harian diekskresikan melalui ginjal dan
sisanya melalui intestine setelah mengalami degradasi enBimatik oleh koloni
bakteri #+awkins and ahn, 7882A CaBi and
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
5/29
,ambar 4. Esresi asam urat !5#rtmann( )**0 denan m#diiasi+
Tabel). &aanan dan minuman 6an menandun purin
SumberPurin
Tini
Paling baik harus dihindari:
+ati, ginjal, ikan6ikan kecil, sarden, ikan laut, remis, daging babi, ikan
cod, tiram, ikan air tawar, haddock, daging sapi, daging rusa, turkey,
minuman beralkohol
Sedan
'oleh dimakan kadang6kadang:
9sparagus, daging sapi, ayam, kepiting, daging bebek, ham, lentils, lima
beans, mushrooms, lobster, oysters, pork, shrimp, bayam
7enda%
)idak ada batasan:
;opi, buah6buahan, roti, gandum, macaroni, keju, telur, produk susu, gula,
tomat dan sayuran hijau
Tabel 4. Eti#l#i Hiperurisemia
2
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
6/29
Overproduction asam urat Underexcretion asam urat Kombinasi
Primary idiopathic
hyperuricemia
+ypoDanthine6guanine
phosphoribosyl6transferase
deficiency
Phosphoribosylpyrophosphate
synthetase o&eracti&ity
+emolytic processes
Dercise
9lcohol
besityPurine6rich diet
Primary idiopathic
hyperuricemia
enal insufficiency
Polycystic kidney disease
/iabetes insipidus
+ypertension
9cidosis
66
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
7/29
Overproduction asam urat dapat terjadi melalui peningkatan
asupan diet purin atau peningkatan pemecahan nukleotid #*ortmann,
788%.
1) @diopatik
2) /efisiensi +GP) #Lesch-Nyhan Syndrome%
5erupakan inherited X-inked disorder. +GP) #!ypoxanthine-
"uanine phosphoribosytrans#erase% mengkatalisasi kon&ersi
hypoxantine menjadi inosinic acid, dimana PPP sebagai donor
fosfatnya. /efisiensi enBim ini menyebabkan akumulasi dari PPP
yang dapat mempercepat biosintesis purin sehingga hasil akhirnya
peningkatan produksi asam urat #Gambar 1%. Selain dapat menjadi
gout dan nefrolitiasis asam urat, pasien dapat berkembang menjadi
gangguan neurologik seperti choreoathetosis, spastisitas, retardasi
mental danse#-mutiation #+awkins and ahn, 7882A *ortmann,
788A -rowther and 5c-ance, 7818 %$
%) /efisiensi parsial +GP) #Keey-See"mier Syndrome)
5erupakan kelainan terkait6I juga. Pasien biasanya berkembang
menjadi artritis gout pada dekade kedua atau ketiga, memiliki
insidensi nefrolitiasis asam urat yang tinggi dan mungkin memiliki
defisit neurologik #CaBi and
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
8/29
+al ini mungkin dapat diamati pada orang dengan anemia
hemolitik dan keganasan hematologik seperti limfoma, mieloma
atau lekemia #*ortmann, 788%.
b. *nderexcretionasam urat
*ndersecretion asam urat ini merupakan etiologi yang paling
banyak menyebabkan hiperurisemia #)abel 3%.
1% @diopatik
7% @nsufisiensi renal
Gagal ginjal adalah salah satu penyebab yang paling umum pada
hiperurisemia. Pada gagal ginjal kronik, kadar asam urat tidak
langsung meningkat sampai kliren kreatininnya turun sampai
78mtanol meningkatkan produksi asam urat dengan meningkatkan
turnoverdari nukleotid adenin. 9lkohol juga menurunkan ekskresi
asam urat oleh ginjal karena sebagian menyebabkan produksi asam
laktat #*ortmann, 788%.
7% /efisiensi aldolase ' ##ructose-1-phosphate adoase% :
$
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
9/29
5erupakan kelainan turunan yang sering menyebabkan gout
#*ortmann, 788%.
%) +ucose--phosphatase de#iciency ,"yco"enesis type . von +ierke
disease)
5erupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan gejala
peningkatan hipoglikemia dan hepatomegali selama 17 bulan
pertama kehidupan. -iri6ciri lainnya bisa berupa pembesaran
ginjal, adenoma hepar, hiperurisemia, hiperlipidemia dan
peningkatan laktat #*ortmann, 788%.
2. Pemerisaan Penun8an
Secara umum penyebab hiperurisemia dapat ditentukan dengan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
Pada anamnesa terutama ditujukan untuk mendapatkan faktor keturunan
dan kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab sekunder hiperurisemia.
9pakah ada keluarga yang menderita hiperurisemia atau gout. "ntuk
mencari penyebab hiperurisemia sekunder perlu ditanyakan apakah pasien
peminum alkohol, memakan obat6obatan tertentu secara teratur, adanya
kelainan darah, kelainan ginjal atau penyakit lainnya. Pemeriksaan fisik
untuk mencari kelainan atau penyakit sekunder, terutama menyangkut
tanda6tanda anemia atau phletora, pembesaran organ limfoid, keadaan
kardio&askular dan tekanan darah, keadaan dan tanda kelainan ginjal serta
kelainan pada sendi. Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk
mengarahkan dan memastikan penyebab hiperurisemia. Pemeriksaan
penunjang yang dikerjakan dipilih berdasarkan perkiaraan diagnosissetelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan yang
rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin asam urat, kreatinin darah,
pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin 74 jam, kadar kreatinin urin
74 jam, dan pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan enBim dilakukan atas
indikasi dari diagnosis #CaBi and
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
10/29
underexcretion. ;adar asam urat dalam urin 74 jam di bawah 088mghari
adalah normal pada orang dewasa yang makan bebas purin selama 362 hari
sebelum pemeriksaan. amun sering anjuran makan bebas purin ini
tidaklah praktis. 5aka pada orang yang makan biasa tanpa pantang purin
kadar asam urat urin 74 jam di atas 1888 mghari adalah abnormal
#overproduction%, dan kadar $88 s.d 1888 mghari adalah borderline
#+awkins and ahn, 7882A Putra 788%.
B. ,#ut
1. /efinisi
Gout adalah kumpulan gejala #sindrom% yang disebabkan oleh responsinflamasi akibat peningkatan kadar asamurat dalam darah dan cairan tubuh
lainnya termasuk cairan sino&ial #-rowther and 5c-ance, 7818 %.
Gout atau arthritis pirai merupakan penyakit yang diakibatkan oleh
deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau supersaturasi asam
urat di dalam cairan ekstraseluler #)ehupeiory, 788%.
7. >tiologi dan Patofisiologi
>tiologi dan patofisiologi gout berhubungan erat dengan
hiperurisemia. ;etika asam urat dalam cairan tubuh mencapai kada
tertentu, akan mengkristal membentuk presipitat yang tidak larut dan akan
terdeposit dalam jaringan lunak di seluruh tubuh. 'eberapa mekanisme
yang mungkin terlibat dalam deposisi monosodium urat adalah:
a. Presipitat monosodium urat pada tubuh bagian perifer, ketika suhu
tubuh menurun akan mengurangi kelarutan monosodium urat.
b. Penurunan kadar albumin atau glikosaminoglikan yang dapat
menurunkan kelarutan urat.
c. Perubahan kadar ion dan penurunan p+ yang merangsang deposisi
urat.
d. )rauma yang merangsang presipitasi kristal urat. #-rowther and
5c-ance, 7818 %.
;ristalisasi pada cairan sino&ial menyebabkan inflamasi sendi yang
akut dan sangat nyeri, keadaan ini disebut atritis gout. @nflamasi
18
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
11/29
merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari
kerusakan jaringan akibat agen penyebab yaitu monosodium urat pada
sendi. )ujuan dari proses inflamasi ini adalah menetralisir dan
menghancurkan agen penyebab dan mencegah perluasan ke jaringan yang
lain. 5ekanisme inflamasi ini belum diketahui pasti namun diduga
berhubungan dengan peranan mediator kimia dan seluler yang salah
satunya mengaktifkan jalur komplemen #-rowther and 5c-ance, 7818A
)ehupeiory, 788%.
9danya kristal urat akan merangsang respon inflamasi akut, selama
masa ini netrofil dan makrofag keluar dari sirkulasi darah dan mulai
memfagosit #mencerna% kristal. ;ristal diselubungi dengan @gG yang
kemudian berikatan dengan reseptor crystai/abe #ra"ment ,0c) pada
respondin" ce, kemudian merangsang fagositosis dengan pembentukan
fagolisosom. ;etika fagolisosom melepaskan @gG dari permukaan kristal
akan terbuka ikatan hidrogen yang akan merangsang pemecahan membran
dari fagolisosom dan menyebabkan ruptur sel itu sendiri. 'ukti terbaru
menunjukkan bahwa selubung lipoprotein6> pada kristal akan
menghambat fagositosis dan respon seluler. 'eberapa mediator inflamasi
dilepaskan saat respon kristal6sel, termasuk faktor kemotaktik, enBim
lisosom, eikosanoid, prostagalndin > #PG>7%, interleukin #@
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
12/29
17
&erproduction of
uric acid
"ndereDcretion of
uric acid
%iperure'emia
Hormation of monosodium uric acid
-ristal in syno&ial fluid@gG coating
9po > coating
7esp#ndin 'ell
eutrophil,leucocyte,
monocyte,fibroblast,
syno&iocyte,renal cell
"%em#ta'ti' a't#rs 9 l6s#s#me en:6mes 9 P,E)(LTB2 9 IL1(IL; 9
'#ntinued
inlamati#n
,ambar2a? Pat%#enesis # a'ute #ut6 art%ritis:
/epending on the urate crystal coating, a&ariety of cell may be stimulated to
produce a wide range of inflammatory mediators
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
13/29
3. 5anifestasi ;linisa. +iperurisemia asimptomatik
+iperurisemia asimptomatik adalah keadaan dimana kadar
asamurat dalam darah tinggi tetapi tidak menimbulkan gejala seperti
arthritis gout, tofi dan nefrolitiasis. ;eadaan ini akan tetap ada semasa
hidup penderita dan umumnya tidak perlu diterapi secara khusus
namun dapat memodifikasi penyebab hiperurisemianya#-rowther and
5c-ance, 7818 %.
b. 9tritis gout akut
Serangan akut artritis gout ditandai dengan onset cepat dari nyeri
hebat, pembengkakan, dan inflamasi #+awkins and ahn, 7882%. Pada
awalnya, serangan ini hanya mempengaruhi satu sendi saja
#monoartikular%, paling sering pada sendi metatarsophalangeal #5)P%
#"reat toe), tetapi apabila proses penyakit berlanjut bias juga pada
lutut, pergelangan kaki, tangan, siku dan pergelangan tangan. Pada
13
5onosodium urate
crystalliBation
Shedding of
preformed crystal
from tophiJ
Phagosyte by
leucocyte Husing of &acuolar
Klysosomal
membranes
+ydrogen bonding between crystal
surface and lysosomal membrane
upture of
phagolysosomeK
disruption of leucocytes
,ambar2b? Pat%#enesis # a'ute #ut6 art%ritis ?SeLuences of
e&ent in the production of inflammation to urate crystals
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
14/29
8! pasien gout mengalami serangan pada 5)P #+awkins and ahn,
7882A +yon et.al, 7882%.
Serangan ini dapat sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu,
bila tidak diobati akan menjadi rekuren yang multipel, inter&al antar
serangan singkat dan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari
#)ehupeiory, 788%. Haktor pencetus serangan akut antara lain berupa
trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi,
pemakaian obat diuretic atau penuunan dan peningkatan asam urat
#+awkins and ahn, 7882A )ehupeiory, 788%.
c. Gout interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi
periode interkritika simptomatik. *alaupun secara klinik tidak
didapatkan tanda6tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi
ditemukan kristal urat. +al ini menunjukkan bahwa proses inflamasi
terus berlanjut, walaupun tanpa ada keluhan. ;eadaan ini dapat terjadi
satu atau beberapa kali per tahun, atau dapat 18 tahun tanpa ada
serangan akut. 9pabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan
asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut yang
lebih sering, mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat,
kemudian dapat berlanjut menjadi stadium kronis #menahun% dengan
pembentukan tofi #)ehupeiory, 788%.
d$ hronic tophaceous "out
,ambar 3.)erbentuknya tofi di berbagai tempat
14
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
15/29
Stadium ini terjadi umumnya padapasien yang mengobati sendiri
,se# medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara
teratur pada dokter. 9rtritis gout kronik ini biasanya disertai tofi
#deposit asam urat pada jaringan, misalnya pada kartilage% yang
banyak dan terdapat pada banyak sendi #poliartikular%. )ofi ini sering
pecah dan sulit sembuh dengan obat, yang kadang6kadang dapat timbul
infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi,
namun hasilnya kurang memuaskan.
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
16/29
pasien dengan hiperurisemia tidak bias didiagnosis gout. Pemeriksaan
radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah non spesifik.
;elainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamasi asimetri,
artritiserosif yang kadang6kadang disertai nodul jaringan lunak #Putra,
788%.
2. Pencegahan Gout
Pencegahan penyakit gout sama penting dengan pengobatannya.
Pencegahan gout dapat ditempuh dengan cara :
a. 5engatur intake cairan yang adekuat.
b. Pengurangan berat badan #pada pasien obesitas%.
c. Perubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi
purin.
d. 5engurangi konsumsi alkohol
#oddy, 788$A'ecker and (olly, 7882%
5engatur intake cairan adekuat dapat mencegah munculnya penyakit
gout. @ntake cairan yang adekuat mampu mengurangi resiko terbentuknya
batu ginjal pada pasien hiperurisemia. Pengurangan berat badan mampu
menurunkan resiko serangan gout rekuren. +al ini dapat ditempuh dengan
cara mengurangi konsumsi makanan berkalori tinggi, dikombinasikan
dengan program latihan aerobic secara regular #oddy, 788$A'ecker and
(olly, 7882%.
Perubahan pola makan dengan membatasi pengkonsumsian makanan
dengan kandungan purin tinggi mampu mengurangi kadar asam urat dalam
darah. -ontoh makanan tinggi purin seperti kerang, daging, li&er, otak,
ginjal, gandum. +asil penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwakonsumsi daging dan seafood meningkatkan resiko serangan gout akut,
sedangkan produk hasil olahan susu mengurangi resiko tersebut #oddy,
788$A'ecker and (olly, 7882%.
9da beberapa persyaratan terapi diet pada penderita gout yang harus
dipenuhi, diantaranya :
10
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
17/29
a. endah purin, dalam keadaan normal, kadar purin makanan dapat
mencapai 08861888mg hari, sedangkan dalam diet rendah purin,
dianjurkan untuk mengkonsumsi 1786128mg purinhari
b. -ukup kalori, protein, mineral, dan &itamin
c. )inggi karbohidrat untuk membantu pengeluaran asam urat
d. ;andungan lemak sedang karena lemak cenderung mengambat
pengeluaran asam urat, serat
e. 5engandung banyak cairan untuk membantu mengeluarkan asam urat.
)otal konsumsi alkohol sangat berkaitan dengan peningkatan resiko
penyakit gout. 9lkohol mempunyai efek diuretik yang mampu
berkontribusi untuk memacu terjadinya dehidrasi sehingga memperlambat
ekskresi asam urat melalui ginjal dan menyebabkan prsipitasi kristal urat.
/i samping itu, alkohol juga mempengaruhi metabolisme asam urat dan
mampu menyebabkan hiperurisemia #oddy, 788$A'ecker and (olly,
7882%.
1
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
18/29
BAB III
PENATALAKSANAAN
;ontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk
mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik, keterlibatan
ginjal dan pembentukan batu asam urat. ;apan mulai diberikan obat penurun
kadar asam urat masih kontro&ersi. Serangan awal gout biasanya jarang dan
sembuh dengan sendirinya, terapi jangka panjang seringkali tidak diindikasikan.
'eberapa menganjurkan terapi mulai diberikan hanya jika pasien mengalami lebih
dari 4 kali serangan dalam setahun, sedangkan ahli lainnya menganjurkan untuk
memulai terapi pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam setahun.
Pendapat para ahli mendukung pemberian terapi hipourisemik jangka panjang
pada pasien yang mengalami serangan gout lebih dari dua kali dalam setahun.
Para ahli juga menyarankan obat penurun asam urat sebaiknya tidak diberikan
selama serangan akut. Pemberian obat jangka panjang juga tidak dianjurkan untuk
hiperurisemia asimptomatis, atau untuk melindungi fungsi ginjal atau resiko
kardio&askular pada pasien asimptomatis. Penggunaan allopurinol, urikourik dan
feboDostat #sedang dalam pengembangan% untuk terapi gout kronik dijelaskan
berikut ini.
M 5ulai terapi menurunkan kadar urat pada pasien yang mengalami serangan
lebih dari 7 kali dalam setahun #obat penurun kadar urat tidak diberikan
selama serangan akut, obat pilihan penurun kadar urat untuk mayoritas pasien
adalah allopurinol%.
M Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol dan
pada pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah.M Pertimbangkan pemberian kombinasi dengan colchicine sampai tercapai kadar
urat serum rendah dan tidak ada serangan akut yang kambuh dalam 017
bulan.
M 5onitor kadar urat serum setiap 30 bulan dan pada pasien yang simptomatis
terapi disesuaikan dengan kadar
1$
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
19/29
All#purin#l
bat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain
mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. 9llopurinol
menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enBim Dantin oksidase.
9llopurinol tidak aktif tetapi 088! obat ini mengalami kon&ersi di hati menjadi
metabolit aktif oksipurinol. *aktu paruh allopurinol berkisar antara 7 jam dan
oksipurinol 1738 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. ksipurinol
diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol dan ribosida allopurinol,
metabolit utama ke dua.
Struktur kimia
Struktur allopurinol, isomer dari hipoksantin
@arma#ineti
9llopurinol sekitar $8! diserap setelah penggunaan oral dan memiliki
waktu paruh 167 jam. Seperti asam urat, allopurinol dimetabolisme oleh Dantin
oksidase, tetapi menghasilkan senyawa, alloDanthine, mempertahankan
kemampuan untuk menghambat Dantin oksidase dan memiliki durasi cukup lama
sehingga allopurinol hanya diberikan sekali sehari.
@arma#dinami
/iet purin bukan merupakan sumber penting asam urat. Secara kuantitatif
sebagian besar jumlah purin terbentuk dari asam amino, format, dan
karbondioksida dalam tubuh. ribonucleotides purin tidak bergabung ke dalam
asam nukleat dan deri&at dari degradasi asam nukleat dikon&ersi ke Danthine atau
hipoksantin dan dioksidasi menjadi asam urat 9llopurinol menghambat langkah
1
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
20/29
terakhir ini, mengakibatkan penurunan urat plasma dan penurunan beban urat
secara keseluruhan. Semakin Danthine larut dan hipoksantin akan meningkat.
Indiasi
9llopurinol sering digunakan lini pertama untuk pengobatan gout kronis
pada periode antara serangan dan bertujuan untuk memperpanjang periode
intercritical. ;etika memulai allopurinol, colchicine atau S9@/ harus digunakan
sampai asam urat serum normal atau menurun menjadi kurang dari 0 mg d< dan
harus dilanjutkan 360 bulan atau bahkan lebih lama jika diperlukan. Setelah itu,
colchicine atau S9@/ dapat dihentikan dengan hati6hati sambil meneruskan
terapi allopurinol. Selain asam urat, allopurinol juga digunakan sebagai agen
antiprotoBoal dan diindikasikan untuk mencegah uricosuria masif pada terapi
diskrasia darah yang bisa menyebabkan batu ginjal.
D#sis
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh
melebihi 388 mg74 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis
188 mghari dan dosis dititrasi sesuai kebutuhan. /osis pemeliharaan umumnya
188N088 mghari dan dosis 388 mghari menurunkan urat serum menjadi normal
pada $2! pasien. espon terhadap allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan
kadar urat dalam serum pada 7 hari setelah terapi dimulai dan maksimum setelah
18 hari. ;adar urat dalam serum harus dicek setelah 73 minggu penggunaan
allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat. 9llopurinol dapat
memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan lain sehingga
allopurinol hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu.
esiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama S9@/
atau kolkisin #1,2 mghari% untuk 3 bulan pertama sebagai terapi kronik./osis allopurinol untuk pasien kelainan fungsi ginjal
;lirens kreatinin
#m
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
21/29
=188 388 mghari
Ee sampin
>fek samping dijumpai pada 32! pasien sebagai reaksi
alergihipersensiti&itas. Sindrom toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam,
perburukan insufisiensi ginjal, &askulitis dan kematian. Sindrom ini lebih banyak
dijumpai pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi ginjal dan pada pasien yang
juga menggunakan diuretik tiaBid. >rupsi kulit adalah efek samping yang paling
sering, lainnya adalah hepatotoksik, nefritis interstisial akut dan demam. eaksi
alergi ini akan reda jika obat dihentikan. (ika terapi dilanjutkan, dapat terjadi
dermatitis eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi, hepatomegali, jaundice,nekrosis hepatik dan kerusakan ginjal. 'anyak pasien dengan reaksi yang berat
mengalami penurunan fungsi ginjal jika dosis allopurinol terlalu tinggi. Sindrom
biasanya muncul dalam 7 bulan pertama terapi, tapi bisa juga setelah itu. Pasien
dengan hipersensiti&itas minor dapat diberikan terapi desensitisasi di mana dosis
allopurinol ditingkatkan secara bertahap dalam 34 minggu. 9llopurinol biasanya
ditoleransi dengan baik, >fek samping yang terjadi pada 7! pasien biasanya
disebabkan karena dosis yang tidak tepat terutama pada pasien dengan kelainan
fungsi ginjal. Hungsi ginjal harus dicek sebelum terapi allopurinol mulai diberikan
dan dosis disesuaikan.
Sit#t#sisitas
9llopurinol meningkatkan toksisitas beberapa obat sitotoksik yang
dimetabolisme Dantin oksidase. /osis obat sitotoksis #misalnya aBatioprin% harus
diturunkan jika digunakan bersama dengan allopurinol. 9llopurinol juga
meningkatkan toksisitas siklofosfamid terhadap sumsum tulang.
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
22/29
bat urikosurik adalah asam organik dan, dengan demikian, tindakan di lokasi
transportasi anionik dari tubulus ginjal. SulfinpyraBone adalah metabolit dari
analog dari fenilbutaBon.
@arma#ineti
Probenesid direabsobsi oleh tubulus ginjal dan dimetabolisme perlahan
dengan paruh waktu 26$ jam. SulfinpyraBone atau turunan hidroksilasi aktif cepat
diekskresikan oleh ginjal. 5eski begitu, durasi efeknya setelah pemberian oral
hampir sama dengan probenesid, yang diberikan sekali atau dua kali sehari.
@arma#dinami9sam urat secara bebas difiltrasi di glomerulus. Seperti banyak asam
lemah yang lain, juga baik direarbsopsi dan dikeluarkan di segmen tengah #S7%
dari tubulus proksimal. bat urikosurik probenesid, sulfinpyraBone, dan dosis
besar aspirin mempengaruhi transport aktif sehingga reabsorpsi asam urat di
tubulus proksimal menurun. ;arena aspirin dalam dosis kurang dari 7,0 g sehari
menyebabkan retensi asam urat dengan menghambat transporter sekretori,
sehingga tidak boleh digunakan untuk analgesia pada pasien dengan gout. Sekresi
dari asam lemah lainnya #misalnya, penisilin% juga berkurang oleh agen
urikosurik. Probenesid pada awalnya dikembangkan untuk memperpanjang kadar
penisilin di darah. Pada pasien yang merespon positif, deposit tophaceous urat
direarbsorpsi, dengan perbaikan dari arthritis dan remineralisasi tulang. /engan
peningkatan ekskresi asam urat, kecenderungan untuk pembentukan batu ginjal
bertambah bukannya menurun. leh karena itu, &olume urine harus dipertahankan
pada tingkat tinggi, dan setidaknya di awal perawatan, p+ urine harus
dipertahankan di atas 0,8.
77
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
23/29
Indiasi
)erapi urikosurik harus dimulai pada pasien gout dengan undereksresi
asam urat ketika allopurinol atau febuDostat adalah kontraindikasi atau ketika
tophi muncul. )erapi tidak boleh dimulai kecuali 763 minggu setelah serangan
akut.
Ee Sampin
>fek samping tidak memberikan dasar untuk memilih agen urikosurik.
;edua asam organik ini menyebabkan iritasi G@, tapi sulfinpyraBone lebih aktif
dalam hal ini. uam dapat muncul setelah penggunaan. Sindrom nefrotik dapat
terjadi setelah penggunaan probenesid. SulfinpyraBone dan probenesid mungkin
jarang menyebabkan anemia aplastik.
K#ntraindiasi
+al ini penting untuk mempertahankan &olume urin yang banyak untuk
meminimalkan kemungkinan pembentukan batu.
D#sis
Probenesid biasanya dimulai dengan dosis 8,2 g per oral setiap hari dengan
dosis terbagi, kemudian naik ke 1 g sehari setelah 1 minggu. SulfinpyraBone
dimulai dengan dosis 788 mg oral setiap hari, naik ke 4886$88 mg per hari. @ni
harus diberikan dalam dosis terbagi dengan makanan untuk mengurangi efek
samping G@.
;ebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan
asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. "rikosurik seperti probenesid
#288 mg1g 7kalihari% dan sulfinpiraBon #188 mg 34 kalihari% merupakan
alternati&e allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadapallopurinol. "rikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan
yang memproduksi asam urat berlebihan. bat ini tidak efektif pada pasien
dengan fungsi ginjal yang buruk #klirens kreatinin ?7838 m
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
24/29
disebabkan karena ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat, penggunaan
salisilat dosis rendah secara bersamaan atau insufisiensi ginjal.
'enBbromarone
'enBbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 188
mghari untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat
menggunakan urikourik lain atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya
harus dimonitor ketat karena dikaitkan dengan kejadian hepatotoksik berat.
HebuDostat
Studi awal menunjukkan bahwa febuDostat ditoleransi baik oleh pasien
gout sampai 4 minggu. HebuDostat adalah nonpurin Dantin oDidase inhibitor yang
dikembangkan untuk mengatasi hiperurisemia pada gout disetujui oleh H/9 pada
bulan Hebruari 788.
@arma#ineti
HebuDostat lebih dari $8! diserap setelah penggunaan oral. /engan
konsentrasi maksimum dicapai pada sekitar 1 jam dan paruh 461$ jam, dosis
sekali sehari efektif. HebuDostat secara ekstensif dimetabolisme di hati. Semua
obat dan metabolit aktif muncul dalam urin, meskipun kurang dari 2! muncul
sebagai obat tidak berubah.
@arma#dinami
HebuDostat adalah inhibitor poten dan selektif Dantin oksidase, sehingga
mengurangi pembentukan Danthine dan asam urat tanpa mempengaruhi enBim lain
dalam jalur metabolik purin atau pirimidin. /alam uji klinis, febuDostat pada
dosis harian $8 mg atau 178 mg lebih efektif dalam menurunkan kadar serumasam urat dari allopurinol pada 388 mg dosis harian standar.
Indiasi
HebuDostat disetujui pada dosis 48, $8, atau 178 mg pengobatan
hiperurisemia kronis pada pasien gout. 5eskipun menjadi lebih efektif daripada
allopurinol sebagai terapi penurun urat, allopurinol dosis terbatas pada 388 mg d,
tidak mencerminkan rejimen dosis yang sebenarnya digunakan dalam praktek
klinis. Pada saat ini, kesetaraan dosis allopurinol dan febuDostat tidak diketahui.
74
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
25/29
Ee Sampin
Seperti allopurinol, pengobatan profilaksis dengan colchicine atau S9@/
harus dimulai pada awal terapi untuk menghindari serangan. Oang paling sering
efek samping terkait pengobatan adalah fungsi kelainan hati, diare, sakit kepala,
dan mual. HebuDostat tampaknya ditoleransi dengan baik pada pasien dengan
riwayat intoleransi allopurinol.
D#sis
/osis awal yang dianjurkan adalah 48 mg febuDostat hari. )idak ada dosis
penyesuaian diperlukan untuk pasien dengan gangguan ginjal karena
dimetabolisme oleh hati.
Pel#ti'ase
Pegloticase adalah terapi penurun urat terbaruA yang disetujui oleh H/9
pada bulan September 7818 untuk pengobatan refraktori gout kronis.
Strutur Kimia
Pegloticase adalah uricase mamalia rekombinan yang ko&alen melekat
pada metoksi polyethylene glycol #5P>G% untuk memperpanjang waktu paruh
dan mengurangi respon imunogenik.
@arma#ineti
Pegloticase adalah obat intra&ena yang memiliki efek cepat, mencapai
puncak penurunan kadar asam urat dalam waktu 7467 jam. Serum waktu paruh
berkisar 0,4613,$ hari.
@arma#dinami
>nBim oksidase urat, absen pada manusia dan beberapa primata,
mengkon&ersi asam urat menjadi allantoin. Produk ini sangat larutan dan dapatdengan mudah dieliminasi oleh ginjal. Pegloticase telah ditunjukkan untuk
mempertahankan kadar asam urat yang rendah hingga 71 hari dengan dosis 4617
mg, memungkinkan untuk @ dosis setiap 7 minggu.
Ee Sampin
72
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
26/29
>fek samping yang paling umum termasuk reaksi infus dan gout flare
#terutama selama 3 bulan pertama pengobatan%. efrolitiasis, arthralgia, kejang
otot, sakit kepala, anemia, dan mual dapat terjadi. >fek samping lebih jarang
lainnya tercatat termasuk infeksi saluran pernapasan atas, edema perifer, infeksi
saluran kemih, dan diare. 9da beberapa kekhawatiran untuk anemia hemolitik
pada pasien dengan dehidrogenase glukosa606fosfat karena pembentukan hidrogen
peroksida dengan uricaseA leh karena itu, pegloticase harus dihindari pada pasien
ini. Sejumlah besar pasien menunjukkan respon imun untuk pegloticase.
;ehadiran antibodi dikaitkan dengan singkatnya waktu paruh, hilangnya respon
menyebabkan kenaikan kadar asam urat plasma, dan tingkat yang lebih tinggi
dapat terjadi reaksi infus. Pemantauan kadar asam urat plasma, dengan tingkat
yang tinggi sebagai indikator produksi antibodi, memungkinkan untuk
pemantauan keberhasilan.
D#sis
/osis yang dianjurkan untuk pegloticase adalah $ mg @ setiap 7 minggu.
,#ut 6an diindusi #le% #bat
+iperurisemia dapat disebabkan karena penggunaan diuretic, terutama
tiaBid. (ika tiaBid harus digunakan atau tidak dapat diganti obat lain, maka
allopurinol sebaiknya diberikan untuk menurunkan kadar urat. bat lain yang
juga menurunkan ekskresi urat melalui ginjal adalah aspirin dosis rendah dan
alkohol. /emikian juga siklosporin, terutama pada lakilaki.Gout akut sering
diasosiakan dengan omepraBol. >tambutol, piraBinamid, niasin dan didanosin juga
mengganggu ekskresi asam urat melalui ginjal. adioterapi dan kemoterapi juga
dapat menyebabkan hiperurisemia. "ntuk profilaktik, dalam hal ini dapatdiberikan allopurionol sejak 3 hari sebelum memulai terapi.
Terapi n#n-#bat
)erapi nonobat merupakan strategi esensial dalam penanganan gout. Gout
adalah gangguan metabolik, yang dipengaruhi oleh diet, asupan alkohol,
hiperlipidemia dan berat badan. @nter&ensi seperti istirahat yang cukup,
penggunaan kompres dingin, modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan
menurunkan berat badan pada pasien yang kelebihan berat badan terbukti efektif.
70
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
27/29
Pasien gout harus mendapat informasi bahwa puasa, obesitas #kegenukan% dan
konsumsi alkohol dapat mengakibatkan hiperurisemia. (ika hal tersebut dapat
diperbaiki atau dihindari maka terapi obat tidak diperlukan, demikian juga
hiperurisemia tanpa gejala juga tidak perlu diobati. amun demikian fungsi ginjal
harus diperiksa untuk meyakinkan tidak ada gangguan. Pasien yang beresiko
mengalami serangan kambuh gout harus membawa persediaan S9@/ dan harus
diedukasi untuk segera menggunakannya pada saat muncul gejala pertama. (uga
harus diinformasikan untuk menghindari aspirin dan sebaiknya digunakan
parasetamol jika diperlukan analgesik penghilang rasa nyeri. Pasien yang
mendapat allopurinol juga diinformasikan untuk tetap melanjutkan penggunaan
allopurinol sehari sekali jika belum terlihat respon terhadap gejala yang dirasakan.
(uga harus mendapat informasi mengenai efek samping yang mungkin dialami
serta segera melaporkan jika terjadi efek samping pada kulit. Pasien yang
mendapat terapi urikosurik dianjurkan untuk minum paling sedikit 7
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
28/29
'ecker 59, (olly 5. #7882%. inica "out and the patho"enesis o#
hyperuricemia. @n :;oopman*( #>ds.%. 9 )eDt 'ook of heumatology.12 th
ed. 'altimore: dwards
-
7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)
29/29
Putra ). #788%.!iperurisemia. @n: Sudoyo 9*, Setiyohadi ', 9lwi @,
Simadibrata, 5, Setiati S, #>ds.%. 'uku 9jar @lmu Penyakit /alam.>disi
ke62.(akarta :@nterna Publishing Pusat Penerbitan @lmu Penyakit /alam
H;"@.
oddy >. #788$%.+yperuricemia, Gout, and ds.%. 'uku 9jar @lmu Penyakit
/alam. >disi ke62.(akarta :@nterna Publishing Pusat Penerbitan @lmu
Penyakit /alam H;"@.
)erkeltaub 9. #7881%. +out 3$ 8pidemioo"y. Pathoo"y and Patho"enesis. @n :
;lippel (+ et al #>ds.% Primer on the rheumatic diseases. 17th ed., 9rthritis
Houndation, 9tlanta, G9 :38617.
CaBi O,