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HIPERTENSIN ARTERIALMECANISMOS DE REGULACION FISIOLOGIADR. OSCAR PERALTAMEDICO CARDIOLOGOHNAAA1

DR. OSCAR PERALTA3DR. OSCAR PERALTA4

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5Presin DiferencialDR. OSCAR PERALTA6

Presiones IntracavitariasDR. OSCAR PERALTA7

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Gasto CardiacoFrecuencia cardiacaVolumen SistlicoPrecargaContractilidadPostcargaLa Presin Arterial (PA) se define como la fuerza ejercida por la sangre contra cualquier rea de la pared arterial y se expresa a travs de las diferentes tcnicas de medicin como PA sistlica, PA diastlica y PA media.

La PA es controlada por el gasto cardaco y la resistencia perifrica total ya que como se sabe sta es igual al producto de ambas.PA=GC x RP

Presin arterial DR. OSCAR PERALTA12Presin ArterialGASTO CARDIACO (GC): Est determinado por la frecuencia cardaca y volumen sistlico. (GC: VS x FC)Es la cantidad de sangre que bombea el corazn hacia la aorta en un minuto.

RESISTENCIA PERIFERICA TOTAL (RPT): Depender de la actividad constrictora o dilatadora de las arteriolas, del eje renina angiotensina y de la propia magnitud del GC.

En consecuencia el GC y la RPT son operadores para el control de la PA ; que se deben a sistemas de mecanismos de regulacin ms complejos relacionados entre s y tienen a su cargo funciones especficas (llamados sistemas de control).DR. OSCAR PERALTA13GC = VS x FCVarones GC: 5,6 lt/minMujeres GC: 4,9 lt/minINDICE CARDIACOGASTO CARDIACO / AREA SUPERFICIE CORPORAL : 3 lt/m2/sup corpASC: 0.165 X RAIZ CUADRADA DE PESO X TALLAVOLUMEN SISTOLICO (VS)Volumen de sangre eyectado por los ventrculos en cada ciclo cardiaco.Aproximadamente 70 a 80 mlVFD: 120-130 ml.VFS : 50-60 ml.FRECUENCIA CARDIACA:Numero de latidos (ciclos cardiacos) por minuto.Aprox. 60 a 100 por minutoDR. OSCAR PERALTA14GASTO CARDIACOFrecuencia CardiacoVolumen sistlico=X

DR. OSCAR PERALTA1515GASTO CARDIACOGasto CardiacoFrecuencia cardiacaVolumen SistlicoPrecargaContractilidadPostcargaSincrona muscularDR. OSCAR PERALTA16FACTORES QUE REGULAN EL GASTO CARDIACONervios parasimpticoGASTO CARDIACO = FREC. CARD X VOLUMEN SISTOLICONervios simpticosFuerza de contraccinVolumen de fin distolePresin arterial mediaEstiramientoFrank Starling17DR. OSCAR PERALTARegulacin de la frecuencia cardiacaSistema nervioso simpticoNervio simptico libera noradrenalinams epinefrina circulante de medula adrenalambos actan sobre -receptores sobre nodo sinoaruricular Incrementan el asa del potencial de marcapaso Incrementan la frec. cardiaca = taquicardia+250-25-50-75mV18DR. OSCAR PERALTARegulacin de frecuencia cardiacasistema nervioso ParasimpticoVago libera ACh Acta sobres receptores muscarnicos sobre nodo sinoauricular.hiperpolariza celulas y disminuye inclinacin de marcapaso potencial.Disminuye frecuencia cardiaca = bradicardia+250-25-50-75mV19DR. OSCAR PERALTACambios en la frecuencia cardiacafrecuencia cardiaca gasto cardiaco (al limite superior)Efectos negativos de la frecuencia cardiaca - Llenado diastlico disminuido - incrementado Consumo de oxigeno por miocardico (MVO2)

frecuencia cardiaca ( < 50 lpm) Gasto cardiacoEfectos positivos de la frecuencia cardiaca disminuida a 50 -80 lpm - Perfusin coronaria incrementada - Consumo de oxigeno miocrdico disminuida (MVO2)

DR. OSCAR PERALTA20VOLUMEN SISTLICOCantidad de sangre eyectada de cada ventrculo con cada latido cardiacoCantidad normal = 50 - 100 mL / latidoVentrculo derecho e izquierdo eyectan la misma cantidadEsta relacionado con el retorno venoso21DR. OSCAR PERALTA21STROKE VOLUMEdetermined by the force of ventricular contraction strength of contraction is directly related to the amount of venous blood returned to the heart Stroke volume is related to venous return Venous return affects End Diastolic Volume (EDV)

There are 3 factors that effect Stroke Volume:Preload grado de estiramiento del corazon antes de contraerseContractility La contundencia de contraccin de la fibra muscular ventricular individualAfterload La presin que tiene que ser ejercida antes que la sangre sea eyectada de los ventriculos

PrecargaEs la tensin parietal que experimenta el ventrculo al final de la distole, siendo esta funcin del volumen de fin de distole y de la presin de fin de distole. La relacin de presin y volumen con la tensin parietal se desprende de la ecuacin de Laplace. Expresa que el estrs parietal es igual a la presin por el radio de la cavidad dividido por el doble del espesor de la pared ventricular T = P x R 2 HT: tensin parietal, P: presin, R: radio y H: espesorDR. OSCAR PERALTA22PRECARGADeterminantes de la Precarga:Retorno Venoso: es la sangre que llega a las aurculas. Todo aumento de retorno venoso determina un aumento del gasto cardiaco y viceversa.

Volemia: toda disminucin de la volemia genera disminucin del retorno venoso y por en del gasto cardiaco.

Posicin del cuerpo: la sangre por efecto de la gravedad tiende a acumularse en las partes declives del cuerpo, por lo tanto en posicin supina aumentar el volumen extra torcico a expensas del intratoracico por lo cual disminuir el retorno venoso, el volumen de fin de distole y por lo tanto el gasto cardiaco.

DR. OSCAR PERALTA23PRECARGADeterminantes de la Precarga:Sstole auricular: una contraccin auricular fuerte producida a su debido tiempo produce un aumento del volumen de fin de distole con el consiguiente aumento del volumen sistlico.

Distensibilidad: es la relacin no lineal entre la presin y el volumen, tal que la presin aumenta como consecuencia del aumento de volumen. A mayor distensibilidad de un ventrculo encontraremos un mayor volumen de fin de distole, manteniendo la misma presin de fin de distole, por lo tanto aumentara la precarga con el consiguiente aumento del volumen sistlico

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Cambios en precarga ventricularde volumen de llenado estiramiento de fibra miocrdica acortamiento de fibra miocrdica (se contrae con mayor fuerza) volumen strokeLey de Frank StarlingVolumen SistlicoLongitud de fibra miocrdica25DR. OSCAR PERALTAPOSTCARGAEs la tensin parietal mxima que sufre el ventrculo en la fase eyectiva de la sstole.Va a depender de 2 factores principales: 1. La geometra ventricular (el tamao y el espesor ventricular) 2. La impedancia aortica, que es la relacin entre la resistencia(R) y el flujo de la aorta(Q). Iao = R QDR. OSCAR PERALTA26Relacionado inversamente al volumen sistlico o al Gasto cardiaco

Volumen sistlicoresistenciaPostcarga27DR. OSCAR PERALTA

CONTRACTILIDAD

Es la capacidad del ventrculo de variar su fuerza de contraccin en forma independiente de la Precarga.

La contractilidad es aquella propiedad cardiaca que abarca todas las distintas curvas de estado contrctil (curvasdeFrankStarling) que un ventrculo puede recorrer.Fuerza de eyeccin Ventricular.

DR. OSCAR PERALTA28Contractilidad VentricularDR. OSCAR PERALTA29Contractilidad incrementadaPrecarganormalContractilidad normalContractilidad disminuidaPrecargaVolumen sistlicoEl acortamiento de la fibra miocardica durante la eyeccin puede ser inferido de un cambio en el volumen sistlico al mismo nivel de la precarga y postcargaDR. OSCAR PERALTA30

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ESFINGOMANMETRO DE HgMANOMETRO Seala la presin ejercida por la cmara de goma sobre el brazo (arteria), por medio del desplazamiento del mercurio por un tubo de vidrio limpioTUBOS DE GOMACONECTORESMANGUITOVALVULASBombea aire a la cmaraControla el flujo de aire a la cmaraPERA DE GOMA DE INSUFLACINATRASDR. OSCAR PERALTA35ESTETOSCOPIO

CPSULAAURICULARESTUBO DE CONEXINATRASDR. OSCAR PERALTA36

2,5 cm

36Equipo y caractersticas: Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro mercurial, o en caso contrario un esfigmomanmetro aneroide recientemente calibrado. El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cmara de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24 cm.

MEDICION DE PRESION ARTERIALPosicin y ambienteN de medicionesAmbos brazosAncianos, DM: 1-5 min de piePulso

DR. OSCAR PERALTA37When measuring blood pressure, care should be taken to:Allow the patients to sit for several minutes in a quiet room before beginning blood pressure measurementTake at least two measurements spaced by 1-2 minutes, and additional measurements if the first two are quite differentUse a standard bladder (12-13 cm long and 35 cm wide) but have a larger and a smaller bladder available for fat and thin arms, respectively. Use the smaller bladder in childrenHave the cuff at the heart level, whatever the position of the patientUse phase I and V (disappearance) Korotkoff sounds to identify systolic and diastolic blood pressure, respectivelyMeasure blood pressure in both arms at first visit to detect possible differences due to peripheral vascular disease. In this instance, take the higher value as the reference oneMeasure blood pressure 1 and 5 min after assumption of the standing position in elderly subjects, diabetic patients and in other conditions in which postural hypotension may be frequent or suspectedMeasure heart rate by pulse palpation (at least 30 sec) after the second measurement in the sitting position

mercury column sphygmomanometers, aneroid manometers,and electronic semi-automatic or automatic devices. The sale ofelectronic devices designed for self-measurement of bloodpressure is not necessarily subject to any medical influence.This freedom from medical control, coupled with a growingpublic desire to know more about health and illness, hasresulted in the manufacture and marketing of a vast array ofsuch devices, few of which have been evaluated according tothe procedures considered necessary for equipment used tomeasure blood pressure in clinical practice.Automated devices available for self-measurement all use theoscillometric technique. Three categories are available: devicesthat measure blood pressure in the upper arm, wrist, or fingerMEDIDA DE PRESIN ARTERIAL EN EL CONSULTORIOCONSIDERACIONESEl paciente descansar 5 minutos antes de tomarle la presin arterial.No debe haber fumado o ingerido cafena por lo menos 30 minutos antes de tomar la presin arterial.Debe estar en posicin sentada y con el brazo apoyado. En casos de sospecha de hipotensin postural, ancianos y diabticos, adems tomar entre 1-5 minutos en posicin de pie.El manguito de goma del esfigmomanmetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo (12cm longitud y 35cm ancho), el cual estar desnudo.Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparicin del pulso.Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad aproximada de 3 mmHg por segundos.El primer sonido (Korotkoff 1) se considera sistlica y diastlica la desaparicin del mismo (Korotkoff 5). En la primera visita la presin arterial se tomar en 2 brazos para detectar diferencias posibles debido a enfermedad vascular perifrica. En este caso se tomara el valor ms alto. El diagnstico se realizar en 2-3 visitas.PRESION ARTERIAL EN EL CONSULTORIODR. OSCAR PERALTA38

DR. OSCAR PERALTA39DR. OSCAR PERALTA40Sistemas de control de la PA1.- Los nerviosos actan rpidamente (segundos) Barorreceptores. (detecta cambios de PA) son receptores de estiramiento , estn en las paredes de los vasos (cartida, cayado) trasmiten las seales por medio del X, IX par a los ncleos cerebralesQuimiorreceptores. (alteraciones del O2 y CO2)Receptores de baja Presin.Respuesta isqumica del sistema nervioso central. 2.- Sistema de regulacin de accin intermedia (minutos). Vasoconstriccin por el sistema renina angiotensina. Relajacin de los vasos inducido por estrs. Movimiento de los lquidos a travs de las paredes capilares. Vasoconstrictor noradrenalina -adrenalina Vasoconstrictor vasopresina.

3.- Mecanismos a largo plazo (horas y das) Control Renal Sistema renal-lquidos corporales Sistema renina angiotensina aldosterona. DR. OSCAR PERALTA41

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Fisiopatologa de la HTASe acepta como HTA a la elevacin crnica de una o de las dos presiones arteriales sistlicas o diastlicas. (> 140 la sistlica y >90 diastlica )

CLASIFICACION: La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas:Por el nivel de la lectura de la PA. Por la etiologa. Por la importancia de las lesiones orgnicas. DR. OSCAR PERALTA45Fisiopatologa de la HTAPor el nivel de la lectura de la PA.

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Fisiopatologa de la HTAPor la etiologa. 1-HTA Secundaria. Es la hipertensin de causa conocida, aproximadamente se encuentra entre el 5 y el 10%. Es importante diagnosticarla porque en algunos casos pueden curarse con ciruga o con tratamiento mdico especfico.Renales: - Enfermedad del Parnquima (glomerulonefritis)- Reno vascular (estenosis arteria renal)- Transplante renal.- Tumores secretores de renina.

DR. OSCAR PERALTA50Fisiopatologa de la HTA2.- Endocrinas- Suprarrenales (feocromocitomas)- Tumores croma fines extra suprarrenales.- Hiperparatiroidismo.- Acromegalia.3.- HTA por embarazo.4.- Coartacin de la aorta.5.- Trastornos neurolgicos.HT intracraneana. Cuadripleja. Envenenamiento por plomo. Sndrome de Guillain-Barr.

DR. OSCAR PERALTA51Fisiopatologa de la HTA6.- Post-operatorio.7.- Frmacos y sustancias qumicas.Ciclosporina. Anticonceptivos orales. Glucocorticoides. Mineralocorticoides. Simpaticomimticos. Tiramina e inhibidores de la MAO. 8.- Txicas Plomo. Talio. Mercurio.

DR. OSCAR PERALTA52Fisiopatologa de la HTAPor la etiologa. 2-HTA Primaria.La HTA primaria, idioptica o esencial, aproximadamente del 90 al 95% de todas las personas que presentan HTA tienen HTA primaria. Este trmino significa simplemente que no se conoce causa orgnica evidente.

La etiopatogenia no se conoce an pero los distintos estudios indican que los factores genticos y ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la HTA primaria.DR. OSCAR PERALTA53Fisiopatologa de la HTAFactores genticos. Factores alimentarios. Factores ambientales. Factores psicosociales. Sndrome de estrs .Teora neurovisceral de Miasnikov. Iones de sodio-potasio y la ATPasa. Otros iones. Disbalance en la relacin GMPc - AMPc. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Prostaglandinas. Sistema kalicrena - kinina. Metabolismo de los glcidos. SNS. Endotelinas.Otros factores:Sedentarismo. Tabaquismo.

DR. OSCAR PERALTA54Fisiopatologa de la HTADR. OSCAR PERALTA55Por la importancia de las lesiones orgnicas.

Fase I. No se aprecian signos objetivos de alteracin orgnica.Fase II. Aparecen por lo menos uno de los siguientes signos de afeccin orgnica.La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es detectada por rayos X, electrocardiograma (EKG) y eco cardiografa.Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.Proteinuria y ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma o uno de ellos.

Fisiopatologa de la HTAPor la importancia de las lesiones orgnicas.

Fase III. Aparecen sntomas y signos de lesin de algunos rganos a causa de la HTA en particular:Corazn: Insuficiencia ventricular izquierda (IVI).Encfalo: Hemorragia cerebral, o del tallo enceflico: Encefalopata hipertensiva.Fondo de ojo: Hemorragia y exudados retineanas con o sin edema papilar. Estos son signos patognomnicos de la fase maligna (acelerada).

DR. OSCAR PERALTA56HTADao de rgano blancoDR. OSCAR PERALTA57Enfermedad cerebrovascular isqumica o hemorrgica

Retinopata hipertensivaEnfermedad Cardiaca Hipertrofia VIInsuficiencia cardiaca Cardiopata coronariaEnfermedadrenalEnfermedad arterial perifricaENFERMEDADES ATRIBUIBLES A HIPERTENSION ARTERIALDR. OSCAR PERALTA58 HTAEnfermedad arterial perifricaFalla cardiacaHVIInfarto de miocardioEncefalopata hipertensivaAneurisma/ diseccin articaCegueraIRCInfarto cerebralPreeclampsia EclampsiaHemorragia cerebralCardiopata coronaria

Factores de Riesgo CardiovascularHTATabaquismoObesidad- IMC >30Inactividad fsicaDislipidemiaDiabetes MellitusMicroalbuminuria o TFG < 60ml/hEdad ( > 55a. en varones o 65a. en mujeres)Historia familiar de ECV prematuraRonquido, apnea durante el sueo.PersonalidadDR. OSCAR PERALTA59

Tratamiento de la HTASe asocia con la disminucin del 35%-40% en la incidencia de accidente cerebrovascular20%-25% en la aparicin de infarto de miocardio 50% en la progresin a la insuficiencia cardaca. Este tratamiento tiene dos pilares:a) La modificacin en el estilo de vida.b) La terapia farmacolgica.El objetivo del tratamiento es la reduccin de la tensin arterial a menos de 140/90 mm Hg; pero, en pacientes con insuficiencia renal o diabetes, el objetivo es menor o igual 120/80 mm Hg.

DR. OSCAR PERALTA60a)Modificaciones en el estilo de vidaDR. OSCAR PERALTA61

a)Modificaciones en el estilo de vida

Reduccin del peso: por cada 10 kg de reduccin de peso se lograr una reduccin de la tensin arterial sistlica entre 5 mm Hg y 20 mm Hg.Dieta: Con esto se lograr una reduccin de la tensin sistlica de entre 8 mm Hg y 14 mm Hg.Reducir la ingesta de sodio: consumir una dieta con menos 2.4 gr. de sodio o 6 g de cloruro de sodio. Con esto se logra una reduccin en la presin sistlica de entre 2 mm Hg y 8 mm Hg.Realizar actividad fsica: Se reduce la presin arterial sistlica entre 4 mm Hg y 9 mm Hg.Moderar el consumo de alcohol y tabaco: Esta medida reducir la presin entre 2 mm Hg y 5 mm Hg.

DR. OSCAR PERALTA62b) La terapia farmacolgicaEn la mayora de los grandes estudios de control de la tensin arterial se requirieron dos o ms drogas para lograr los objetivos, y la mayora de los estudios randomizados utilizaron diurticos.

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GRACIAS