keadaan hiperosmolar hiperglikemik

7/24/2019 KEADAAN HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK

1/10

KEADAAN HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK (KHH)

PENDAHULUAN

Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik (KHH) merupakan keadaan darurat medis dan

komplikasi akut yang serius pada penderita diabetes melitus. Kedaruratan ini masih merupakan

penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas penderita diabetes melitus, walaupun telah dicapai

kemajuan dalam pemahaman tentang patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaannya. Angka

kejadian Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik masih sulit diperkirakan karena belum ada studi

populasi tentang keadaan ini, namun diperkirakan kurang dari 1% dari semua penderita diabetes

yang dirawat di umah !akit. "engobatan penderita Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik akan

meningkatkan biaya perawatan penderita.

Angka kematian penderita KHH masih tinggi yaitu sekitar 1#%. "rognosisnya semakin

buruk dengan semakin bertambahnya usia dan dengan adanya penurunan kesadaran dan

hipotensi. KHH berbeda dari diabetes ketoasidosis ($KA) dan pengobatannya membutuhkan

pendekatan yang berbeda. eskipun biasanya terjadi pada orang tua, KHH sering muncul pada

orang dewasa yang lebih muda dan remaja, dan sering sebagai presentasi awal diabetes tipe &

mellitus. Angka kematian penderita KHH masih tinggi yaitu sekitar 1#%. KHH memiliki tingkat

kematian lebih tinggi daripada $KA dan mungkin rumit oleh komplikasi 'askular seperti inark

miokard, stroke atau trombosis arteri perier. $KA muncul dalam jam, sedangkan HH! muncul

lebih dari beberapa hari, dan akibatnya dehidrasi dan gangguan metabolisme terjadi yang lebih

ekstrim.

DEFINISI

stilah Koma Hiperosmolar *on Ketotik diganti dengan istilah Keadaan HiperosmolarHiperglikemik karena beberapa alasan, antara lain +

1. "enurunan kesadaran kadangkadang tidak sampai menjadi koma

&. Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik dapat pula disertai dengan ketosis ringan yang dapat

dideteksi dengan metode nitroprusside.

-erdapat karakteristik yang membedakannya dari jenis hiperglikemia lain seperti $KA, yaitu +


2/10

1. Hipo'olemia

&. Hiperglikemia ( /0 mmol 2) tanpa hyperketonaemia signiikan (3/.0 mmol 2) atau

asidosis (pH 4./, bikarbonat 1# mmol 2)

/. 5smolalitas /&0 mmol kg

Patogenesis :

Kelainan yang mendasari kedua keadaan ini adalah adanya penurunan kerja insulin yang

disertai dengan peningkatan sekresi counterregulatory hormones seperti glukagon, katekolamin,

kortisol dan 6rowth Hormone. "erubahan keseimbangan hormonal ini akan menyebabkan

peningkatan produksi glukosa hepar dan penurunan ambilan glukosa oleh jaringan perier, yang

akan memperberat hiperglikemi serta perubahan& osmolalitas cairan ekstraseluler. Kombinasi

deisiensi insulin dan peningkatan counterregulatory hormones pada KA$ juga akan

merangsang pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak kedalam sirkulasi darah serta

peningkatan oksidasi asam lemak hati menjadi ketone bodies (benda& keton)

yaitu bhydro7ybutyrate dan asam asetoasetat yang akan menyebabkan ketonemia dan asidosis

metabolik.

!ebaliknya pada KHH, kadar insulin tidak mencukupi untuk memasilitasi pemakaian

glukosa oleh jaringan& perier namun masih cukup untuk mencegah lipolisis dan terjadinya

ketogenesis (pembentukan benda& keton) sehingga jarang terjadi asidosis metabolik. 8aik KA$

maupun KHH disertai dengan glikosuria yang akan menyebabkan diuresis osmotik yang

berakibat kehilangan cairan dan elektrolit.

FAKTOR PENCETUS

neksi merupakan aktor pencetus yang paling utama pada KHH. 9aktor pencetus lain

adalah :;$, penyalahgunaan alkohol, trauma, emboli paru dan inark miokard. 8erbagai jenis

obat dapat pula mengganggu metabolisme karbohidrat, antara lain + kortikosteroid, pentamidine,

obatobat simpatomimetik, penghambat a dan b adrenergik serta diuretik, sehingga dapat pula

mencetuskan KHH terutama pada penderita usia lanjut. KHH juga dapat terjadi pada penderita

$ tipe & usia lanjut yang tidak menyadari kondisi hiperglikeminya dan kurang mendapat

asupan cairan yang cukup pada saat diperlukan.

DIAGNOSIS

Anamnesis an Peme!i"saan Fisi"

"roses terjadinya KHH biasanya mulai terjadi dalam beberapa hari. 8aik pada KA$

maupun KHH , dapat ditemui gambaran klinis yang klasik meliputi +


3/10

poliuri, polidipsi dan poliagi

penurunan 88 dalam waktu singkat

mual muntah

nyeri perut

dehidrasi

badan lemas

penglihatan kabur

gangguan kesadaran mulai dari apatis sampai koma.

"ada pemeriksaan isik dapat ditemukan +

-urgor yang kurang, bibir dan kulit kering

-akhikardi

Hipotensi

!yok hipo'olemik 6angguan kesadaran dari apatis sampai koma

"erubahan status mental dapat ber'ariasi mulai dari sadar penuh pada kasus ringan sampai letargi

atau koma pada kasus yang berat.


4/10

dapat mengalami peningkatan karena perpindahan kalium ekstraseluler akibat deisiensi insulin,

hipertonisitas dan asidemia. "enderita yang pada saat pertama kali datang dengan kadar kalium

yang normal rendah atau rendah, sebenarnya sudah menunjukkan deisiensi kalium yang berat

sehingga memerlukan pengawasan yang ketat terhadap kemungkinan gangguan ungsi jantung

sehingga perlu diberikan suplemen kalium yang cukup untuk mencegah terjadinya aritmia

jantung. -erjadinya stupor atau koma pada penderita $ tanpa adanya kelainan osmolalitas

perlu segera dipertimbangkan adanya penyebab lain dari perubahan status mental ini.

5smolalitas eekti dapat dihitung dengan rumus +

& >*a?(m=@l) ? glucose(mgdl)1B

-abel 1 + Kriteria diagnosis Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik

Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik

6lukosa "lasma (mgdl) C00

pH arteri 4,/0

8ikarbonat !erum

(m=@l)

1#

Keton urin !edikitnegati'e

Keton !erum !edikitnegati'e

5smolalitas serumeekti (m5smkg)

/&0

Anion gap 31&

!ensorium !tupor:oma

PENATALAKSANAAN

-ujuan pengobatan dari HH! adalah untuk mengobati penyebab yang mendasari dan untuk

secara bertahap dan aman

D enormalkan osmolalitas

D 6anti cairan dan elektrolit kerugian

D enormalkan gula darah

-ujuan lainnya termasuk pencegahan +

D Arteri atau trombosis 'ena

D Komplikasi potensial lainnya misalnya cerebral edema central pontine mielinolisis


5/10

D 9oot ulserasi

"rinsip pengobatan KHH meliputi +

Koreksi terhadap +

o $ehidrasi

o Hiperglikemi

o 6angguan keseimbangan elektrolit

"engenalan dan pengobatan terhadap aktor pencetus

9ollow up yang ketat

Peni%aian A&a% Stat$s 'o%$me Cai!an

Hiperglikemia mengakibatkan diuresis osmotik dan kehilangan air melalui ginjal. Eadi

dalam penatalaksanaan KHH diperlukan ketepatan dalam mengidentiikasi dan mengatasi

dehidrasi dan deplesi 'olume ekstraseluler, tergantung pada tingkat cairan bebas dan natriumdeisit sebagaimana dinilai dalam setiap kasus indi'idu. Kehilangan cairan di HH! diperkirakan

antara 100&&0 ml kg (10&& liter pada orang dengan berat 100 kg).

a K%inis

6angguan akut ungsi kogniti dapat dikaitkan dengan dehidrasi tapi tidak spesiik dan

tidak selalu ada. "erubahan dalam status mental yang umum dengan osmolalities lebih dari //0

mmol kg. ata cekung, kerutan memanjang di lidah dan kelemahan ekstremitas berkorelasi

baik dengan meningkatnya urea darah. Hipo'olemia berat dapat bermaniestasi takikardia

(denyut nadi 100 kalimenit) dan atau hipotensi (tekanan darah sistolik 3100 mmHg).

eskipun kehilangan elektrolit yang parah dan deplesi 'olume total tubuh pasien khas dengan

# io"imia

HH! tidak harus didiagnosis dari parameter biokimia saja. *amun, glukosa darah nyata

meningkat (biasanya /0 mmol 2 atau lebih), seperti osmolalitas. 5smolalitas berguna, baik

sebagai indikator keparahan dan untuk memantau tingkat perubahan dengan pengobatan. Frea

bukanlah osmolite eekti tetapi termasuk dalam perhitungan penting dalam KHH, karena

merupakan salah satu indikator dari dehidrasi berat.

* Pe!$#a+an Stat$s Menta% a%am KHH

KHH dan $KA dapat mengakibatkan eek pada ungsi otak dan terkait dengan perubahan

sementara dalam status mental dan juga eek jangka panjang. Hal ini mungkin karena edema

serebral pada kasus yang berat atau adanya gangguan elektrolit signiikan, perubahan


6/10

osmolalitas, dehidrasi, ineksi dan sepsis, hipoglikemia selama pengobatan, dan gagal ginjal.

"erubahan dalam status mental berkorelasi dengan keparahan hiperosmolalitas, confusion state

umumnya berhubungan dengan osmolalitas lebih dari //0 mmol kg. !ebuah penilaian kognisi

harus diserrtai dengan pemeriksaan isik lengkap dan reviewterapi obat. -entu saja tes kognisi

harus dilihat untuk membandingkan dengan kondisi premorbid pada lansia rawat inap yang

biasanya sering kurang.

Te!a,i Cai!an

-erapi cairan initial awal dimaksudkan untuk memperbaiki 'olume cairan intra dan

ekstra'askuler serta memperbaiki perusi ginjal. 8ila tidak ada kelainan gangguan ungsi

jantung, diberikan cairan isotonis *a:l 0,G % dengan kecepatan 1# sampai &0

mlkg88jam. "ada 1 jam pertama tetesan cairan dipercepat (11,# liter). "ada jam berikutnya,

terapi cairan tergantung derajat dehidrasi, kadar elektrolit serum dan diuresis (jumlah urin).!ecara umum, inus 0,#% *a:l dengan dosis 1 mlkg88jam dapat diberikan bila kadar *a

serum normal atau meningkat. 8ila kadar *a rendah, diberikan 0,G% *a:l dengan kecepatan

yang sama. !etelah ungsi ginjal membaik, terlihat dengan adanya diuresis, segera diberikan

inus Kalium sebanyak &0/0 m=@l sampai kondisi pasien stabil dan dapat menerima suplemen

Kalium oral.

Te!a,i Ins$%in

egular nsulin () melalui inus intra'ena berkesinambungan merupakan terapi pilihan.

"ada pasien dewasa, bila tidak ada hipokalemi. $osis rendah biasanya dapat menurunkan kadar

glukosa plasma sebesar #04# mgdl per jam, sama seperti pada pemberian regimen insulin dgn

dosis yang lebih tinggi. 8ila kadar glukosa plasma tidak turun sebesar #0 mgdl dari kadar awal,

periksa keadaan hidrasi pasien. nus insulin dapat ditingkatkan & kali lipat setiap jam sampai

kadar glukosa plasma turun antara #0 sampai 4# mgdl per jam. 8ila kadar glukosa plasma

mencapai /00 mgdl pada KHH, dosis insulin diturunkan menjadi 0,0#0,1 Fkg88jam (/C

Fjam) dan pemberian $e7trose (#10%). !elanjutnya kecepatan insulin atau konsentrasi

$e7trose disesuaikan untuk mempertahankan kadar glukosa plasma normal sampai gangguan

mental dan keadaan hiperosmolar pada KHH dapat diatasi. Ketonemia memerlukan perawatan

yang lebih lama daripada hiperglikemi.

!elama pengobatan KHH, darah sebaiknya diperiksa setiap & I jam untuk menentukan

kadar elektrolit serum, glukosa, ureum, kreatinin, osmolalitas dan pH darah 'ena. Fmumnya,

tidak perlu dilakukan pemeriksaan ulang analisa gas darah arteri.


7/10

Ka%i$m

-erapi insulin, koreksi terhadap asidosis dan penambahan cairan dapat menurunkan kadar

kalium serum. Fntuk mencegah hipokalemi, penambahan kalium hendaklah dimulai bila kadar

kalium serum turun dibawah #,# m=@l dengan syarat bila sudah terjadi diuresis. Fmumnya

pemberian Kalium sebanyak &0/0 m=@ (&/ K:l dan 1/ K"5) dalam setiap liter cairan inus

sudah cukup untuk mempertahankan kadar Kalium serum dalam batas normal ( I # m=@l). 8ila

terjadi hipokalemi berat (3 styleJ hendaklah dimulai bersamaan dengan terapi cairan dan

terapi insulin ditunda dulu sampai kadar kalium mencapai /,/ m=@l, untuk mencegah

terjadinya aritmia atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernaasan.

Fos-at

Kadar osat serum dapat menurun pada saat terapi insulin. Fntuk mencegah terjadinya

kelemahan otot jantung dan otot rangka serta depresi pernaasan akibat hipoosatemia, perludiberikan suplemen osat terutama pada penderita yang disertai dengan gangguan ungsi

jantung, anemia atau depresi pernaasan dan pada penderita dengan kadar osat serum.

Te!a,i Anti#ioti"

!eperti dengan semua pasien akut, sepsis mungkin tidak disertai dengan demam. !ebuah

sumber ineksi harus dicari pada riwayat klinis dan pemeriksaan isik dan protein :reakti

mungkin berguna. Antibiotik harus diberikan bila ada tandatanda klinis ineksi atau pencitraan

dan atau tes laboratorium menunjukkan adanya ineksi.

$ibawah ini dicantumkan contoh algoritma penatalaksanaan KHH pada orang dewasa

menurut rekomendasi American $iabetes Association.


8/10

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering KHH adalah +

Hipoglikemi karena dosis insulin yang berlebihan

Hipokalemi akibat pemberian insulin
http://www.gophoto.it/view.php?i=http://2.bp.blogspot.com/_APFPmNM26bQ/SlRNPW5quCI/AAAAAAAAACc/8IPbteQQP40/s1600-h/KHH2.jpghttp://www.gophoto.it/view.php?i=http://3.bp.blogspot.com/_APFPmNM26bQ/SlRM_vii_cI/AAAAAAAAACU/qD8Fmr5Yja0/s1600-h/KHH1.jpg


9/10

Hiperglikemi akibat penghentian terapi insulin intra'ena setelah penyembuhan tanpa

dilanjutkan dengan insulin subkutan

=dema serebri merupakan komplikasi yang bersiat atal, yang secara klinis ditandai

dengan penurunan kesadaran disertai lethargy dan sakit kepala. $eisit neurologik dapat terjadi

secara cepat, disertai kejang, inkontinensia urin, perubahan releks pupil , bradikardia dan gagal

naas. "rogresi'itas gejala deisit neurologik ini terjadi akibat adanya herniasi batang otak.

Apabila sudah terjadi perubahan& perilaku, maka angka kematiannya akan semakin tinggi (dapat

mencapai 40%), dan hanya 41% kasus yang dapat mengalami penyembuhan tanpa gejala sisa

permanen. ekanisme terjadinya edema serebri sampai sekarang belum diketahui dengan pasti,

namun diduga disebabkan karena perubahan tekanan osmotik akibat perpindahan cairan yang

cepat kedalam sistem syara pusat karena penurunan osmolalitas plasma yang terlalu cepat

selama pengobatan KHH.

"rinsip pengobatan edema serebri adalah dengan menurunkan tekanan intrakranial, yaitudengan pemberian annitol, diberikan dalam #sampai 10 menit setelah ditemukan gejala awal

deisit neurologik dengan dosis 1 & gkg selama 1# menit. "emberian deksametaLon dan

diuretik masih kontro'ersi. "encegahan edema serebri meliputi +

"emberian cairan dan sodium bertahap pada pasien hiperosmolar

Hindari pemberian bikarbonat kecuali sangat diperlukan

-ambahkan inus de7trose bila 6$ sudah mencapai mgd2

PENCEGAHAN

Kebanyakan kasus KHH dapat dicegah melalui akses yang lebih baik terhadap pusat

pelayanan kesehatan serta edukasi yang baik dan komunikasi yang eekti dengan perawat

kesehatan. Hal yang paling penting adalah bahwa pasien hendaklah dinasihati jangan

menghentikan insulin dan segera memeriksakan diri kedokter apabila mengalami

sakit. Keberhasilan penatalaksanaan hari sakit (sick day management)tergantung dari

keterlibatan anggota keluarga. "asien dan keluarganya harus bisa melakukan pengukuran kadar

glukosa darah, memeriksa keton urin, penyuntikan insulin, mengukur suhu tubuh, memeriksa

denyut nadi dan rekuensi pernaasan, menimbang berat badan dan melakukan komunikasi

dengan dokter yang merawat.

SIMPULAN

Keadaan Hiperosmolar Hiperglikemik (KHH) merupakan komplikasi akut yang serius

pada penderita diabetes melitus. 8erbagai keadaan dapat mencetuskan terjadinya KHH dimana

ineksi merupakan aktor pencetus utama. "rinsip penatalaksanaan krisis hiperglikemi


10/10

meliputi koreksi terhadap dehidrasi, hiperglikemi dan gangguan keseimbangan elektrolit,

serta pengenalan dan pengobatan terhadap aktor pencetus. !ebaiknya penderita dirawat di ruang

rawat intensi dengan ollow up yang ketat terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi akibat

penyakitnya maupun eek samping akibat penatalaksanaannya. Hal yang paling penting adalah

pencegahan terhadap kemungkinan terjadinya krisis hiperglikemik dengan edukasi terhadap

pasien dan keluarga tentang pengenalan dini tandatanda awal krisis hiperglikemik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kitabchi A=, et.al.anagement o Hyperglycemic :rises in "atients

keadaan hiperosmolar hiperglikemik

Documents