movement marino

7/25/2019 Movement Marino

1/7

DISORDERS OF MOVEMENT

Bab ini menjelaskan tiga jenis gangguan gerakan yang mungkin paling sering temukan diICU: (a) gerakan involunter (contoh: kejang), (b) kelemahan atau ketidakefektifan

gerakan (contoh, kelemahan neuromuskular), dan (c) tidak ada gerakan (contoh,

kelumpuhan akibat obat) !angguan ini mempunyai kesamaan, yaitu kemampuan untuk"merusak# mesin manusia

Kejang

$ejang merupakan komplikasi neurologis kedua terbanyak setelah enselopati metabolikpada pasien yang sakit kritis Insidensi onset baru kejang pada pasien ICU adalah %,&'

,*

Tipe Kejang

$ejang diklasifikasikan dengan melihat tingkat keterlibatan otak (umum vs kejang fokal),

ada atau tidak adanya gerakan abnormal (kejang vs kejang non'convulsive), dan jenis

gerakan abnormal saat kejang(misalnya, tonik'klonik, mioklonik)

Gerakan abnormal

!erakan yang berhubungan dengan kejang dapat tonik (yang disebabkan oleh kontraksi

otot berkelanjutan), klonik (gerakan ritmis dengan amplitudo dan frekuensi teratur), ataumioklonik (gerakan tidak teratur yang bervariasi yang memiliki amplitudo dan frekuensi

bervariasi) Beberapa gerakan yang la+im (misalnya, mengunyah) tapi berulang'ulang ini

disebut automatisme

Kejang umum

$ejang umum muncul dari pelepasan muatan listrik yang ritmik dan sinkron yangmelibatkan sebagian besar dari korteks serebral, dan selalu dikaitkan dengan hilangnya

kesadaran -erangan ini biasanya menghasilkan gerakan tonik'klonik pada ekstremitas,

tetapi mereka juga dapat terjadi tanpa gerakan abnormal (kejang umum nonconvulsive)

Kejang parsial$ejang parsial dapat timbul dari pelepasan muatan listrik yang bersifat menyebar atau

lokal di otak, dan manifestasi klinisnya bervariasi, seperti yang ditunjukkan oleh duacontoh kejang parsial berikut

1. $ejang parsial kompleks adalah kejang nonconvulsive yang menghasilkan perubahanperilaku .anifestasi yang khas adalah pasien yang sadar tetapi tidak menyadari


2/7

lingkungan $ejang ini sering didahului oleh aura (misalnya, bau tertentu), dan dapat

disertai dengan gerakan mengunyah (automatisme)

. /pilepsia parsial continuum adalah kejang kejang yang ditandai dengan gerakantonik'klonik terus'menerus dari otot'otot 0ajah dan ekstremitas pada satu sisi tubuh

Mioklonus

.ioklonus ditandai dengan gerakan ekstremitas yang menyentak dan tidak teratur, yang

dapat terjadi secara spontan, atau ketika terdapat rangsang nyeri atau suara keras

!erakan'gerakan ini dapat dilihat di setiap jenis ensefalopati (metabolik, iskemik) 1adapasien yang tidak terbangun dalam 0aktu satu jam setelah cardiac arrest, kehadiran

mioklonus yang berlangsung lebih dari 23 jam memiliki prognosis buruk untuk

pemulihan neurologis .ioklonus tidak universal dianggap sebagai kejang karena tidakterkait dengan pelepasan muatan listrik berirama pada //!

!a!us Epilep!ikus

-tatus epileptikus secara tradisional didefinisikan sebagai kejang lebih dari % menit baik

terus menerus, atau kejang berulang tanpa periode pemulihan Umumnya kejang

konvulsif tidak mungkin untuk berhenti setelah menit, definisi baru menyebutkan statusepileptikus adalah kejang terus menerus selama menit, atau dua episode kejang tanpa

periode intervensi kesadaran -tatus epileptikus dapat melibatkan berbagai jenis kejang,

dan dapat 4konvulsif4 (terkait dengan gerakan tubuh yang abnormal) atau 4non'

konvulsif4 (tidak terkait dengan gerakan tubuh yang abnormal)

ST"T#S E$I%E$TIK#S NON&KONV#%SIF'

-ebagian besar kasus status epileptikus nonkonvulsif melibatkan kejang fokal kompleks(jarang pada pasien ICU), tetapi sebanyak 2* dari kejang umum dapat nonkonvulsif

Generalized nonconvulsive status epilepticusjuga dikenal sebagaisubtle status

epilepticus, dan biasanya terjadi ketika kejang umum konvulsif tidak ditangani dengan

baik $ejang ini diasosiasikan dengan hilangnya kesadaran, dan kejang ini adalah sumberdari unexplainned comadi ICU 5alam satu studi, kejang umum nonkonvulsif

menyebabkan &* dari kasus koma di ICU pasien 5iagnosis memerlukan bukti pelepasan

epileptiform pada //!

$re(isposing )on(i!ions*erbagai kon(isi (apa! menimbulkan kejang pa(a pasien (engan saki!kri!is+ seper!i ,ang (i!unjukkan pa(a Tabel -.1. Dalam sa!u sur/eimengenai Onse! baru kejang (i I)#+ kon(isi pre(isposisi ,ang paling umuma(ala0 keraunan oba!+ pemu!usan oba!+ (an kelainan me!abolik 2misaln,a+0ipoglikemia3 23.

"u!e Managemen!


3/7

Manajemen aku! ,ang akan (ijelaskan berkai!an (engan s!a!us epilep!ikusgeneralisa!a+ baik kejang kon/ulsi4 (an nonkon4ulsi4.

6bat tahap 7: 6bat'obatan yang paling efektif untuk penghentian cepat kejang umumadalah ben+odia+epin, yang mengakhiri 8'&%* kejang konvulsif dalam 0aktu 2' menit

(7%,77)

9ora+epam: lora+epam intravena (3 mg I selama 2 menit) adalah rejimen obat pilihanuntuk mengakhiri !-/ 6nset kerja kurang dari dua menit, dan efeknya berlangsung

selama 72'23 jam (77,72)

.ida+olam: $euntungan mida+olam adalah serapannya cepat ketika diberikan secara

injeksi intramuskular (I.) $etika akses intravena tidak tersedia, mida+olam dapat

diberikan I. dalam dosis 7% mg, dan keberhasilan dalam mengakhiri !-/ setara dengan

I lora+epam ;ika 0aktu untuk membuat akses intravena cukup lama, I. mida+olammenghasilkan penekanan lebih cepat untuk kejang ('3 menit) dibandingkan I

lora+epam 1endekatan ini cocok untuk kontrol pra'rumah sakit pasien !-/

kgBB

I, jika perlu =enitoin tidak dapat diberikan pada kecepatan di atas % mg > menit karena

risiko depresi jantung dan hipotensi Ini berarti bah0a, untuk ?% kg de0asa, dosis a0alfenitoin (2% mg > kg) akan membutuhkan % menit untuk menyelesaikan, dan ini adalah

kelemahan ketika !-/ belum ditangai 5epresi jantung disebabkan oleh propilen glikol,

yang digunakan sebagai pelarut I fenitoin

=6-1@/A menit vs % mg > menit) =osphenytoin adalah prodrug yang

harus dikonversi ke fenitoin dan diberikan dalam dosis yang sama seperti fenitoin

6B< 9


4/7

.! bisa dipicu oleh operasi besar atau bersamaan dengan penyakit kgBB>hari), a+athioprine (7' mg > kg > hari), atau siklosporin (2, mg > kg dua kali

sehari) Untuk mengurangi kebutuhan untuk terapi imunosupresif jangka panjang,

thymectomy bedah sering disarankan pada pasien di ba0ah usia 8% tahun

5alam kasus khusus yang membutuhkan ventilasi mekanis, ada dua pilihan tatalaksana:

(a) plasmapheresis untuk membersihkan antibodi patologis dari aliran darah, atau (b)pemberian imunoglobulin ! (%,3 atau 2 gm > kg > hari I selama 2' hari) untuk

menetralisir antibodi patologis $edua pendekatan sama'sama efektif, tetapi

plasmapheresis memiliki respon yang lebih cepat

=itur klinis

.anifestasi $linis dari sindrom !uillain'BarrH adalah parestesia dan kelemahan tungkai

simetris yang berkembang selama beberapa hari sampai beberapa minggu 1erkembangankearah gagal napas terjadi pada 2* kasus, dan ketidakstabilan otonom dapat terjadi pada

kasus lanjut $ondisi ini sembuh secara spontan pada sekitar &%* kasus, tetapikebanyakan pasien memiliki gejala sisa defisit neurologis

5iagnosa

5iagnosis sindrom !uillain'BarrH didasarkan pada presentasi klinis (parestesia dan

kelemahan ekstremitas simetris), studi konduksi saraf, dan analisis cairan serebrospinal(protein meningkat dalam &%* kasus)


5/7

Trea!men!Trea!men! is mos!l, suppor!i/e+ bu! in a(/ane( ases 7i!0 respira!or,4ailure+ plasmap0aresis or in!ra/enous immunoglobulin G 28.- g9kg9(a,4or (a,s3 are e:uall, e44e!i/e in pro(uing s0or!&!erm impro/emen!2;3. Immunoglobulin G is o4!en pre4erre( beause i! is easier !o arr,ou!.

1engobatan

1engobatan sebagian besar hanya sebagai suportif, namun pada kasus lanjut dengan

kegagalan pernafasan, plasmapharesis atau imunoglobulin intravena ! (%,3 g > kg > hariselama hari) sama'sama efektif dalam memproduksi perbaikan jangka pendek

Immunoglobulin ! sering disukai karena lebih mudah untuk melaksanakan

ri!ial illness pol,neuropa!0,(CI1) dan ri!ial illness m,opa!0,(CI.)adalah gangguan sekunder, dan biasanya bersamaan dengan sepsis berat dan kondisi lain

yang terkait dengan peradangan sistemik progresif !angguan ini sering terjadi

bersamaan pada pasien yang sama, dan menjadi jelas ketika pasien gagal untuk berhentimemakai ventilasi mekanis

patogenesisCI1 adalah neuropati sensorik dan motorik aksonal difus yang ditemukan pada setidaknya

%* dari pasien dengan sepsis berat dan syok septik .emiliki 6nset bervariasi, terjadi

dari 2 hari sampai beberapa minggu setelah onset episode septik CI1 dianggap neuropatiperifer yang paling umum pada pasien sakit kritis CI. adalah miopati inflamasi difus

yang melibatkan kedua tungkai dan otot trunkal $ondisi predisposisi termasuk sepsis

berat dan syok septik, dan jangka 0aktu pemulihan yang lebih lama dari paralisis

neuromuskular akibat induksi obat, terutama bila dikombinasikan dengan terapi

kortikosteroid CI. juga telah dilaporkan pada sepertiga pasien dengan status asmatikusyang diobati dengan kortikosteroid dosis tinggi

=itur klinis

-eperti hanya disebutkan, CI1 dan CI. sering tidak terdeteksi sampai ada kegagalan yant

tidak terjelaskan ketika menghentikan ventilasi mekanik dari pasien 1ada pemeriksaanfisik ditemukan Fuadriparesis dengan hipo'refleksia atau arefleksia 5iagnosis CI1 dapat

dikonfirmasi oleh pemeriksaan konduksi saraf (yang menunjukkan konduksi melambat

dalam serat sensorik dan motorik) dan diagnosis CI. dapat dikonfirmasi olehelektromiografi (yang menunjukkan perubahan miopati) dan oleh biopsi otot (yang

menunjukkan atrofi , hilangnya filamen myosin, dan infiltrasi inflamasi

6B


6/7

gen penghambat neuromuskular bekerja dengan mengikat reseptor asetilkolin di sisi

postsynaptic dari taut neuromuskuler -etelah terikat, terdapat dua cara kerjanya yaitu: (a)

agen depolari+ing bertindak seperti asetilkolin dan menghasilkan depolarisasiberkelanjutan dari membran post'synaptic, dan (b) agen non'depolarisasi bertindak

dengan menghambat depolarisasi membran post'synaptic

suksinilkolin

-uksinilkolin adalah agen depolarisasi dengan onset cepat (8%'G% detik) dan 0aktu

pemulihan yang cepat (7%'72 menit) $arena alasan ini, succinylcholine digunakan untukmemfasilitasi intubasi endotrakeal

/=/$ -.1IA!: -uksinilkolin menginduksi depolarisasi otot rangka dengan cara

mempromosikan effluE kalium dari sel'sel otot @al ini dapat dikaitkan denganpeningkatan kalium serum sebesar %, m/F > 9, tetapi efek ini bersifat sementara dan

tanpa konsekuensi Aamun, hiperkalemia dapat terjadi ketika succinylcholine diberikan

kepada pasien dengan otot rangka mengalami 4cidera denervasi4 (misalnya, cedera kepalaatau cedera tulang belakang), atau pasien dengan rhabdomiolisis, luka bakar, atau

imobilitas kronis kibatnya, succinylcholine tidak disarankan untuk pasien dengan

kondisi ini

rocuronium

Docuronium adalah penghambat neuromuscular non'depolarisasi dengan onset cepat

(7,' menit) dan 0aktu pemulihan menengah (%'3% menit) $arena onset kerja yangcepat, rocuronium dapat digunakan untuk intubasi endotrakeal ketika succinylcholine

tidak disarankan Aamun, dosis yang lebih besar (7 mg > kg) diperlukan untuk intubasi,

dan ini akan memperpanjang 0aktu pemulihan Docuronium dapat diinfus dengankecepatan '7% mg > kg > menit untuk memperpanjang paralisis neuromuskuler 6bat ini

ditoleransi dengan baik, dan tidak memiliki efek samping kardiovaskular

)isa!raurium)isa!raurium is a non&(epolari min3 an( an ?in!erme(ia!e@ reo/er, !ime. I! is an isomero4 a!raurium 2ano!0er neuromusular bloker3+ an( 7as (e/elope( !oelimina!e !0e 0is!amine release assoia!e( 7i!0 a!raurium. )isa!raur&ium an be in4use( a! a ra!e o4 = Ag9kg9min 4or prolonge(neuromusular paral,sis+ an( !0e (rug is 7ell sui!e( 4or I)# pa!ien!sbeause bloo( le/els are no! in4luene( b, renal or li/er (,s4un!ion2;13.

Cisatracurium

Cisatracurium adalah agen non'depolarisasi dengan onset kerja lama ('? menit) dan0aktu pemulihan menengah Ini adalah isomer dari atrakurium, dan dikembangkan untuk

mencegah pelepasan histamin terkait dengan atracurium Cisatracurium dapat diinfus

dengan laju 2' mg > kg > menit untuk memperpanjang masa paralisis neuromuskuler dan

obat ini cocok untuk pasien ICU karena kadar pada darah tidak dipengaruhi olehdisfungsi ginjal atau hati (7)


7/7

.onitoring

.etode standar pemantauan paralisis diinduksi obat adalah memberikan empat rangkaian

arus listrik frekuensi rendah (2 @+) di nervus ulnaris bagianlengan ba0ah dan mengamatiadduksi jempol $etiadaan total aduksi jempol merupakan bukti blok berlebihan

movement marino

Documents