P a g e | 1

PWD-T-5

काया�लय �जला म�ज� �ेट, ..........................................

हैिसयत �माण-प� 1. �ाथ� का नाम (� य��/फम�/स�ं था का नाम).......................................... 2. �पता/पित का नाम ...................................................... 3. िनवास � थान

(अ) � थाई पता दरूभाष स�हत ................................................ ................................................................................................ (ब) अ� थाई पता दरूभाष स�हत .............................................. ................................................................................................

4. � यवसाय .............................................................................. 5. स� प�� का �ववरण:- �जला म�ज� �ेट/कले� टर के �ारा चल/अचल स� प��/ हैिसयत के

सबंधं म� परूा �ववरण िन� न �कार स े�दया जाय।

i) अचल स� प�� – जमीन/भखू� ड/मकान/दकुान/� यवसाियक �ित� ठान/ उधोग ध� ध� आ�द का �ववरण। यह स� प�� ठेकेदार के नाम है अथवा �कसी अ� य � य�� के नाम स ेहै, इसका � प� ट उ� लखे �कया जाय। इस सबंधं म� स�म अिधकार� �ारा िनग�त �माण-प� सलं� न �कया जाय। स� प�� का म�ू याकंन/बाजार म�ू य तथा स� प�� ब�क अथवा �कसी �व� तीय स�ं था म� माग�ज हो तो उसका �ववरण भी �दया जाय।

ii) चल स� प�� – मोटर वाहन/िनमा�ण काय� म� �य�ु त मशीन� तथा अ� य चल स� प�� का परूा �ववरण �दया जाय। यह स� प�� ठेकेदार के नाम है अथवा �कसी अ� य � य�� के नाम स ेहै, इसका � प� ट उ� लखे �कया जाय। इस सबंधं म� स�म अिधकार� �ारा िनग�त �माण-प� सलं� न �कया जाय। स� प�� का म�ू याकंन/बाजार म�ू य �कतना है। यह स� प�� ब�क अथवा �कसी �व� तीय स�ं था म� माग�ज हो तो उसका �ववरण �दया जाय।

6. ब�क अथवा �व� तीय स�ं था म� कोई धनरािश हो तो इसके िलए ब�क का नाम/खाता स�ं या एव ंउसम� रखी धनरािश का �ववरण �दया जाय। इसके िलए ब�क अथवा �व� तीय स�ं था �ारा िनग�त �माण-प� सलं� न �कया जाय।

7. हैिसयत �माण प� के िलए हैिसयत के �प म� य�द ब�क म� जमा धनरािश दशा�यी जाती है तो वह धनरािश कम स ेकम तीन माह पहल ेस ेब�क म� जमा होनी चा�हए और काय� परूा होने तक ब�क म� अव� य जमा रहनी चा�हए।

8. �ाथ� का पनै न� बर ........................................... है।

मेरे �ारा �ी(यहॉ � य��/फम�/स�ं था आ�द का नाम िलखा जाय)................ क� चल और अचल स� प�� के बारे म� त� य� क� जानकार� कर ली गई है और उसका �ववरण िन� नवत �दया गया है।

P a g e | 2

म ै�मा�णत करता हूॅ �क मेर� जानकार� म� उपरो� त सभी त� य सह� है और त� या� मक �रपोट� के आधार पर यह �माण-प� िनग�त �कया जा रहा है।

�दनांक ........ ह� ता�र

�जला म�ज� �ेट/कले� टर (महुर स�हत)

नोट:- 1. �जला म�ज� �ेट/कल�े टर �ारा �माण-प� अपने � वय ं के ह� ता�र स े िनग�त �कया जायेगा। उसके � थान पर �कसी अ� य अिधकार� �ारा �माण-प� िनग�त नह� ं �कया जायेगा।

2. �माण-प� देने के पवू� वह आव� यकतानसुार तहसीलदार/एस0ड�0एम0/अपर �जला- िधकार�/ब�क अिधकार� अथवा �कसी अ� य अिधकार� स ेजॉच �रपोट� �ा� त कर सकत� है।

3. सबंिंधत � य�� स े� वघोषणा शपथ-प� भी ल ेसकत� है।

4. यह �माण-प� सामा� यत: दो वष� के िलए मा� य होगा। य�द इसस ेपवू� कोई मह� वपणू� �व�य आ�द होता है अथवा स� प�� म� प�रवत�न होता है या कमी आती है तो सबंिंधत � य�� का यह उ� तरदािय� व होगा �क इसक� सचूना वह �जला म�ज� �ेट/कल�े टर तथा सबंिंधत �वभाग के अिधका�रय� को देगा और �माण-प� म� सशंोधन जार� �कया जायेगा।

5. इन �माण-प�� क� ��व�� �जलािधकार� काया�लय म� एक अलग र�ज� टर म� �विधवत अ�ंकत क� जाय�गी और िनग�त �माण-प� क� एक �मा�णत फोटो �ित र�ज� टर म� अव� य रखी जायेगी।

6. इस �माण-प� के िनग�त करने अथवा िनर� त करने के सबंधं म� अ��तम िनण�य सबंिंधत �जला म�ज� �ेट/कले� टर का होगा।

7. सबंिंधत � य�� �ारा पासपोट� साइज का अपना नवीनतम फोटो�ाफ, जो राजप��त अिधकार� �ारा �मा�णत हो, हैिसयत �माण-प� के ऊपर िनधा��रत � थान पर च� पा �कया जायेगा।