7/25/2019 s u r a t p e r n y a t a a n

1/1

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan di bawah ini :----------------------------------------------

Nama Lengkap : Arifin

KTP/NIK : 3509!"05#9000

$m%r : !# Tah%n L / P& '()ret *g tdk per+%,

Pekeraan : .%r%h .at%

A+amat : + Ag%1 2a+im 1n Kraan 00"/00! 1 Panti Kab ember

4%b%ngan Ke+%arga : A*ah

engan ini men*atakan dengan 1ebenarn*a bahwa 1a*a be+%m pernah men(atatkanKe+ahiran ata1 nama :

Data yang membuat

Akta Kelahiran : ------------------------------------------------------

Nama : 2)ni Andriawan

Tmpt/Tg+Lahir : ember / " %ni 99"

Anak ke : '", L /P,&

Data orang tua : ------------------------------------------------------

AYA4Nama +engkap : Arifin

Tempat Tg+Lahir / $m%r : ember " 6ei 9#9 / !#

A+amat : + Ag%1 2a+im 1n Kraan 00"/00! 1 Panti Kab ember

I.$

Nama +engkap : 6%nir)h

Tempat Tg+Lahir / $m%r : ember 0! Apri+ 97! / !

A+amat : + Ag%1 2a+im 1n Kraan 00"/00! 1 Panti Kab ember

2a*a men*adari bahwa apabi+a memberikan keterangan tidak benar dan pa+1% akan

dit%nt%t 1e1%ai dengan h%k%m *ang ber+ak%

emikian 2%rat Pern*ataan ini dib%at %nt%k diperg%nakan 1ebagaimana me1tin*a

ember 3 e1ember "05

Yang 6emb%at Pern*ataan

6aterai 8p#000-

A8IIN