सदस्यता फार्मसंपर्क र्करने संबंधी जानर्कारी

श्री /सुश्रीनार्म

जन्र्म र्की तारीख: ____________________Sex: पुरुष/ र्महि�ला ____________________________

सदस्यता संख्या___________________

पता:_____________________________________________________________________________________________________

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घर र्का पता: _________________________________________________________________________________________________________

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श�र:________________________________ राज्य / प्रांत:_______________________________डार्क र्काहिपनर्कोड:____________

र्मोबाइल:_____________________________ टेलीफोन:_________________________

ई-र्मेल:__________________________________________________________________________________________________

र्मैं / �र्मस्वीर्कार र्करते �ैं, हिर्क�र्महिनयर्म औरसर्मझौतेपढ़ा �ैऔरऊपर हिनधारिरतजानर्कारी स�ी �ै

दिदनांर्क:____________________�स्ताक्षर:_______________ प्राधिधरृ्कत:________________

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