01. ver pl & pd tn. saxena subham 29&30-12-2014 d.o.a.docx

8/19/2019 01. VER PL & PD Tn. Saxena Subham 29&30-12-2014 D.O.A.docx

1/6

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGALJL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 29 Desember 2014

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM VER/01/XII/2014/Reskrim

Saya yang bertanda tangan di bawah Dr. Budi Suhendar SpF. DFM,Dokter Sesia!is "orensik ada Insta!asi #edokteran "orensik dan $ediko!ega!%&'D R(mah Sakit 'm(m #ab(aten Serang, atas ermintaan dari ) #ea!a#eo!isian Resort Serang dengan s(ratnya tertangga! 29 Desember 2014 *d(a(!(h sembi!an Desember tah(n d(a rib( emat be!as+ No.Pol: LP II !II 2014Pol"# B#$%&$ '&o'% *l&+o$ KSKP B#$%&$ $emberikan keterangan tentangemeriksaan yang saya !ak(kan ada tangga! d(a (!(h sembi!an b(!an

Desember tah(n d(a rib( emat be!as, (k(! de!aan be!as !ewat emat !imamenit -akt( Indonesia %arat, bertemat di Insta!asi #edokteran "orensik dan$ediko!ega! %&'D R(mah Sakit 'm(m #ab(aten Serang ber(a emeriksaan!(ar .enaah di!an.(tkan dengan emeriksaan da!am .enaah atas seorangkorban yang men(r(t keterangan ada!ah sebagai berik(t

ama ) SAXENA SUBHAM enis ke!amin ) &aki!aki 3emat / 3g! !ahir ) 4 3ah(n 5eker.aan ) Engineer %angsa ) -arga egara 6sing

6gama ) 7ind( 6!amat ) Indian

HASIL PEMERIKSAAN AN! DI DAPATKAN

5E$ERI#S66 &'6R) 1 &abe! mayat ) 3idak ditem(kan 2 3(t( mayat)

a Sat( kantong .enaah terb(at dari tera! bewarna k(ning, dibagiantengah terdaat ris!eting bert(!iskan kantor kesehatan e!ab(hanke!as II %anten, serta ked(a sisi masingmasing terdaat tiga ta!i

tersangk(t bewarna hitam b Sat( se!im(t berwarna dasar bir( ada inggirannya terdaat

.ahitan kain terb(at dari kat(n 8 Sat( kain srei berwarna dasar (tih tana merek tana (k(ran d Sat( kant(ng mayat berbent(k kantong terb(at dari kan kanas

berwarna dasar krem ada bagian tengah terdaat res!etingbewara 8ok!at t(a ada ked(a sisi terdaat masingmasing tiga ta!iengangk(t

5erhiasan $ayat) 3idak ditem(kan 4 5akaian $ayat)

a Sat( 8e!ana endek bermerek :D; kotakkotak ada sisi kanan kiri atas, bawahdan be!akang masingmasing terdaat terdaat sat( kant(ngen(t( dan d(a kant(ng beren(t(

b Sat( kaos tana !engan tana kerah bermerek ?.o8key sort=ber(k(ran $ berwarna dasar hitam ada ked(a bah( berwarnaab(ab( ada sisi dean atas kiri terdaat t(!isan :sort= berwarnaab(ab(

%enda saming mayat


2/6





&an.(tano ) 2@/ VER / RS / XII / 20147a!aman ke 2 dari A ha!aman

B %enda disaming mayat ) a Sat( kant(ng !astik ersegi an.ang berwarna hitamb Sat( otongan !akban brewarna hi.a( da!am keadaan sa!ing

meneme!8 D(a otongan kain kassa berwarna dasar (tih dengan moti>

kotakkotak yang terikat ada erge!angan kaki dan ked(a ib( .ariC #ak( mayat) terdaat ada se!(r(h t(b(h, s(kar di!awan

&ebam mayat) 3erdaat ada se!(r(h (ngg(ng hingga bokong berwarnamerah ke(ng(an tidak hi!ang ada enekanan

@ $ayat ada!ah seorang !aki!aki warga negara asing ber(m(r k(rang !ebihtiga (!(h emat tah(n, k(!it sawo matang, gii sedang, an.ang t(b(hserat(s t(.(h (!(h t(.(h sentimeter, akar tidak dis(nat

A Identitas kh(s(s) a 5ada ii kiri !ima koma !ima sentimeter dibawah s(d(t mata !(ar

terdaat bintik kehitaman berbent(k b(!at dengan diameter no!koma tiga sentimeter

b 5ada t(ngkai atas kanan sisi da!am terdaat warna hitam yangtidak menon.o! *tahi !a!at+ ber(k(ran sat( sentimeter ka!i no! komade!aan sentimeter

9 Ramb(t berwarna hitam, t(mb(hnya !ebat ika!, an.ang sembi!ansentimeter 6!is mata berwarna hitam, t(mb(hnya !(r(s, an.ang no! koma de!aansentimeter%(!( mataberwarna hitam, t(mb(hnya !entik, an.ang no! koma de!aan sentimeter#(mis ter8(k(renggot ter8(k(r

10$ata kanan terb(ka no! koma tiga mi!imeter dan mata kiri tert(t(

Se!a(t bening mata kanan dan kiri (tih ker(he!ebaran emb(!(h darahdiserat ber8ak darah3e!eng $ata kanan dan kiri, se!ebar no! koma !ima sentimeter -arna tirai mata kanan dan kiri 8ok!at (tih ker(h Se!a(t bo!a mata kanan dan kiri berwarna (tih ker(hSe!a(t ke!oak mata kanan dan kiri berwarna kemerahan

11 7id(ng ) man8(ng3e!inga berbent(k oa! $(!(t tert(t(, !idah tidak ter.(!(r dan tidak tergigit

12igi ge!igi) a 5ada rahang atas kanan, gigi ke de!aan tidak ditem(kan *missing

ante mortem+ b 5ada rahang bawah kanan, gigi ke de!aan tidak ditem(kan

*Extrudite+ 8 (m!ah gigi terdaat tiga (!(h gigi ge!igid Staine rahang atas *ada kebiasaan merokok+ e 5ada rahang atas kanan gigi ke sat(, rahang atas kiri gigi ke tiga,

rahang bawah kiri gigi ke tiga, rahang bawah kanan gigi ke tigaterdaat o!a atrisi *o!a terkikis bagian ok!(sa!+

1Dari !(bang m(!(t tidak ke!(ar aaaa Dari !(bang hid(ng tidak ke!(ar aaaa


3/6





Dari !(bang te!inga kanan tidak ke!(ar aaaa Dari !(bang te!inga kiri tidak ke!(ar aaaa

Dari !(bang kema!(an tidak ke!(ar aaaa Dari !(bang e!eas tidak ke!(ar aa aa

14&(ka !(ka) 3idak ditem(kan aaaa1B5atah t(!ang ) 3idak ditem(kan aa aa

&ain !ain

&an.(tano ) 2@/ VER / RS / XII / 2014

7a!aman ke dari C ha!aman

1C&ain!ain )

a 5ada dada atas hingga wa.ah tamak warna !ebih ge!adibandingkan bagian t(b(h !ainnya

b 3erdaat warna kemerahan dari dada atas kanan dan kiri hinggawa.ah

8 5ada k(k( .ari .ari tangan kanan dan kiri berwarna kebir(an d 5ada k(k( .ari .ari kaki kanan dan kiri berwarna kebir(an

5E$ERI#S66 D6&6$ ) 1@aringan !emak bawah k(!it berwarna k(ning, daerah dada seteba! !ima

be!as mi!!imeter dan daerah er(t emat (!(h mi!!imeter, otot otot

berwarna merah 8oke!at, 8(k( teba!, sekat rongga badan kanan setinggise!a iga ke emat, kiri setinggi iga ke emat 3(!ang dada) 't(h 5ada t(!ang dada kanan emat, !ima, dan enam

3amak atah ada angka!nya Iga iga ) 't(h 3erdaat resaan darah ada bagian kanan sisi da!am Da!am rongga dada kanan, terdaat kosong, sebe!ah kiri kosong #and(ng .ant(ng tamak d(a .ari di antara ked(a ar(, %erisi 8airan en8er

berwarna merah kek(ningan 1Aaringan ikat bawah k(!it daerah !eher, tidak terdaat resaan darah

Ftot !eher ) tidak terdaat resaan darah 19Se!a(t dinding er(t (tih kemerahan

Ftot dinding er(t saming kanan terdaat resaan darah Da!am rongga er(t kanan terdaat 8airan berwarna merah kehitaman

sebanyak tiga (!(h mi!i!iter, ada rongga abdomen kiri kosong 20&idah berwarna 8oke!at, enamang 8oke!at kemerahan

3(!ang !idah (t(h Rawan gondok (t(h Rawan 8in8in (t(h #e!en.ar

gondok berwarna merah 8oke!at, erabaan kenya!, enamang merah

8oke!at, #e!en.ar ka8angan tidak ditem(kan #erongkongan berisi !endir

berwarna 8oke!at merah kehi.a(an Se!a(t !endir merah ke(ng(an

%atang tenggorok berisi !endir berwarna bening berb(sa, Se!a(t !endir

merah ke8oke!atan 5ada angka! batang tenggorok tamak berwarna

merah ke(ng(an21ant(ng sebesar sat( ka!i tin.( kanan mayat, berwarna 8oke!at

kemerahan, erabaan kenya!, (k(ran !ingkaran kat(b serambi kanan

se(!(h koma !ima sentimeter, kiri sembi!an sentimeter, emb(!(h nadi

ar( enam sentimeter, dan batang nadi enam sentimeter, teba! otot bi!ik

kanan de!aan mi!!imeter dan kiri emat be!as mi!!imeter 5emb(!(h nadi

.ant(ng tidak mengeras, sekat .ant(ng tidak ditem(kan, berat tiga rat(s

gram 5ada dinding (ngg(ng .ant(ng be!akang kanan terdaat

erdarahan 5ada otot .ant(ng kiri terdaat tanda in>ark !ama 5ada kat(

serambi kiri teraba engerasan 5ada otot dinding .ant(ng kiri terdaat

ber8ak erdarahan 5ada kat( batang nadi teraba engerasan


4/6





22 5ar( kanan terdiri atas tiga baga, berwarna merah kehitaman, erabaan

sons kenya!, enamang berwarna merah kehitaman, ada emi.atan

ke!(ar 8airan merah kehitaman, berat enam rat(s gram

5ar( kiri

&an.(tano ) 2@/ VER / RS / XII / 2014

7a!aman ke 4 dari C ha!aman

5ar( kiri terdiri atas d(a baga, berwarna merah kehitaman, erabaan

sons kenya!, enamang berwarna (ngg( kehitaman, ada emi.atan

ke!(ar 8airan merah kehitaman, berat emat rat(s gram 2&ima berwarna ab( ab( ke(ng(an, erm(kaan keri(t, erabaan

kenya!, enamang berwarna merah kehitaman, gambaran !ima .e!as

dan ada engikisan .aringan terik(t, berat serat(s !ima (!(h gram 247ati berwarna merah ke(ngg(an, erm(kaan !i8in, tei t(m(!, erabaan

kenya!, enamang berwarna merah ke8ok!atan, gambaran hati .e!as,

berat serib( de!aan rat(s gram 2B#e!en.ar emed( berisi 8airan kek(ningan, se!a(t !endir seerti be!(dr(,

sa!(ran emed( tidak ters(mbat 2C#e!en.ar !i(r er(t berwarna k(ning ke8ok!atan, erm(kaan berbagabaga,

erabaan kenya!, enamang berwarna k(ning 8oke!at, gambaran

ke!en.ar .e!as 2@&amb(ng berisi 8airan kenta! berwarna 8oke!at kemerahan, se!a(t !endir

terdaat e!ebaran emb(!(h darah

's(s d(a be!as .ari terdaat e!ebaran emb(!(h darah

's(s ha!(s terdaat e!ebaran emb(!(h darah

's(s besar terdaat e!ebaran emb(!(h darah 2A#e!en.ar anak gin.a! kanan berbent(k traei(m, warna k(ning 8oke!at,

enamang ber!ais

#e!en.ar anak gin.a! kiri berbent(k b(!an sabit, warna k(ning 8oke!at,

enamang ber!ais 29in.a! kanan simai !emak tiis, simai gin.a! m(dah di!eas, erm(kaan

gin.a! !i8in, warna merah 8oke!at enamang berwarna merah 8oke!at

kehitaman, gambaran gin.a! .e!as, ia!a gin.a! tidak ditem(kan resaan

darah, sa!(ran kemih tidak ters(mbat, berat serat(s gram

in.a! kiri simai !emak tiis, simai gin.a! m(dah di!eas, erm(kaan

gin.a! !i8in warna merah 8oke!at enamang berwarna merah 8oke!at

kehitaman gambaran gin.a! .e!as, ia!a gin.a! tidak ditem(kan resaan

darah, sa!(ran kemih tidak ters(mbat, berat serat(s gram 0#and(ng kemih berisi 8airan k(ning ker(h , se!a(t !endir (tih

kemerahan

1 Ind(ng te!(r kiri tidak ditem(kan, Ind(ng te!(r kanan tidak ditem(kan,

Rahim tidak ditem(kan 2#(!it kea!a bagian da!am ) tidak tamak ber8ak erdarahan 3(!ang tengkorak ) (t(h

Se!a(t keras otak ) 't(h Se!a(t !(nak otak ) 3idak ditem(kan ke!ainan Ftak besar ) tamak erdarahan ada erm(kaan otak, sembab otak

Ftak ke8i! ) terdaat edema %atang otak) tidak ditem(kan bintik erdarahan


5/6





%i!ik otak berisi bek(an darah %erat Ftak) serib( tiga rat(s gram

5emeriksaan &aboratori(m

&an.(tano ) 2@/ VER / RS / XII / 2014

7a!aman ke B dari C ha!aman

45emeriksaan !aboratori(m )

3oksiko!ogi)

a 3es aa hasi!nya negati> b 7istoato!ogi)

1 5ada sediaan otak besar) Didaatkan 2 5ada sediaan otak ke8i!) Didaatkan

5ada sediaan batang otak) Didaatkan 4 5ada sediaan ar( kiri) Didaatkan B 5ada sediaan ar( kanan) Didaatkan C 5ada sediaan otot .ant(ng kiri) Didaatkan @ 5ada sediaan otot sekat) Didaatkan

A 5ada sediaan batang nadi) Didaatkan 9 5ada sediaan otot er(t saming kanan) Didaatkan 105ada sediaan same! darah da!am er(t) Didaatkan 11 5ada sediaan 8airan !amb(ng) Didaatkan

125ada sediaan hati) Didaatkan 15ada sediaan &ima) Didaatkan 145ada sediaan gin.a! kanan) Didaatkan 1B5ada sediaan gin.a! #iri) Didaatkan 1C5ada sediaan (rin) Didaatkan

#ESI$5'&6 ) 5ada emeriksaan mayat &aki !aki ini yang men(r(t keterangan ber(sia tiga(!(h emat tah(n, ditem(kan 5ada dada atas hingga wa.ah tamak warna !ebihge!a dibandingkan bagian t(b(h !ainnya 3erdaat warna kemerahan dari dadaatas kanan dan kiri hingga wa.ah 5ada k(k( .ari .ari tangan dan kaki berwarnakebir(an 5ada emeriksaan da!am ditem(kan da!am rongga er(t kanan terdaat 8airan

berwarna merah kehitaman sebanyak tiga (!(h mi!i!iter #erongkongan berisi

!endir berwarna 8oke!at merah kehi.a(an Se!a(t !endir merah ke(ng(an

%atang tenggorok berisi !endir berwarna bening berb(sa, Se!a(t !endir merah

ke8oke!atan5ada angka! batang tenggorok tamak berwarna merah ke(ng(an5ada dinding (ngg(ng .ant(ng be!akang kanan terdaat erdarahan 5ada otot

.ant(ng kiri terdaat tanda in>ark !ama 5ada kat( serambi kiri teraba

engerasan 5ada otot dinding .ant(ng kiri terdaat ber8ak erdarahan 5ada

kat( batang nadi teraba engerasan 5ar( berwarna merah kehitaman, ada

emi.atan ke!(ar 8airan merah kehitaman &amb(ng berisi 8airan kenta!

berwarna 8oke!at kemerahan, se!a(t !endir terdaat e!ebaran emb(!(h darah

's(s d(a be!as .ari terdaat e!ebaran emb(!(h darah 's(s ha!(s terdaat

e!ebaran emb(!(h darah 's(s besar terdaat e!ebaran emb(!(h darah

5ada Ftak besar tamak erdarahan ada erm(kaan otak, sembab otak 5ada

Ftak ke8i! terdaat edema %i!ik otak berisi bek(an darah 5erkiraan saat


6/6





kematian !ebih dari d(a hari dan k(rang dari t(.(h hari sebe!(m di!ak(kan

emeriksaan

Demikian is(m

&an.(tano ) 2@/ VER / RS / XII / 2014

7a!aman ke C dari C ha!aman

Demikian Vis(m Et Reert(m ini di b(at dengan dengan se.(.(r .(.(rnyamengingat s(mah abatan dan ses(ai dengan #itab 'ndang (ndang 7(k(m

68ara 5idana * #'765 +

Dokter terseb(t diatas,

Dr.Budi Suhendar" DFM" Sp.F NIP # $%&&$'$( '))*)' $ ))$

01. ver pl & pd tn. saxena subham 29&30-12-2014 d.o.a.docx

Documents