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Disciplina de Urologia

Urgências Urológicas

Dr Wilmar Azal Neto

Pós Graduando da Unicamp Membro da Sociedade Brasileira de Urologia Membro da American Urological Association Membro da European Urological Association

Principais Temas para o Cirurgião Geral

• Priapismo

• Escroto agudo

• Fratura peniana

• Gangrena de Fournier

• Cólica nefrética

• Traumas urológicos

Priapismo

• Ereção parcial ou total, com pelo menos 4 horas de duração, com início relacionada ou não a atividade sexual.

• Classificação:

– Baixo fluxo

– Alto fluxo

– Intermitente (Stuttering priapism)

Priapismo de baixo fluxo

• Mais comum

• Muito doloroso

• Maior tumescência

• Etiologias:

Priapismo de alto fluxo

• Muito mais raro

• Pouco doloroso

• Menor tumescência

• Etlologia:

– Trauma -> Fístula espongio canvernosa

– Mais comum: queda a cavaleiro

– Outros: coito, chute, fratura da pelve, lacerações por agulhas, procedimentos, infiltração metastática de tumores.

Exames complementares

• Gasometria

• US doppler (suspeita de alto fluxo)

• Arteriografia do pênis (muito invasivo)

• Ressonância magnética (raras indicações)

Gasometria

Algoritmo:

Tratamento - isquêmico

1. Punção / Esvaziamento dos corpos cavernosos

1. Lateral ao Corpo cavernoso (Scalp 19)

2. Transglandar (Abocath 14)

2. Lavagem dos corpos cavernosos

1. Soro fisiológico

2. Soro fisiológico 1L + 1 amp de adrenalina

3. Simpatomiméticos

1. Fenilefrina 100 a 200 mcg/dose a cada 5-10 minutos repetidos até o máximo de 1000 mcg

Winter Al Ghorab

Quackels Shunt safena

Tratamento – não-isquêmico

• Observação (resolução espontânea 60% casos)

• Gelo + compressão

• Embolização endovascular (coágulos autológos e géis absorvíveis)

• Ligadura cirúrgica direta (fístulas sinusoidais ou pseudoaneurismas)

Escroto Agudo

Escroto agudo

Torção de Testículo Classificação

• Extravaginal:

– Torção proximal da túnica

– Período perinatal

– Migração do testículo

• Intravaginal:

– Fixação anormal da túnica

– Adolescência

– Pode ser precipitada por congestão vascular ou traumas

Quadro clínico

• Dor de início súbito, de grande intensidade

• Irradiada para região inguinal ou abdominal

• Precipitada pelo frio, movimento súbito, trauma

• Edema e hiperemia da bolsa testicular

• Náuseas e vômitos associados

• Sinal de Angel – Posição horizontalizada do testículo contralateral.

• Sinal de Prehn – Piora da dor com elevação do testículo afetado.

• Testis redux – Elevação do testículo por contração cremastérica.

• Sinal de Rabinowitz – Ausência de reflexo cremastérico.

Exame Físico

• US bolsa escrotal com doppler.

– Sensibilidade: 89,9%

– Especificidade: 98,9%

• Cintilografia testicular (padrão-ouro)

Tratamento

• Exploração cirúrgica da bolsa escrotal

– Destorção do testículo

– Avaliação da viabilidade

– Fixação do lado afetado (quando viável)

– Orquiectomia (quando não viável)

– Fixação do lado contralateral (orquidopexia)

Tempo de isquemia x cirurgia

Duração (horas) Recuperação (%)

Menos de 6 horas 85 a 97%

6 a 12 horas 55 a 85%

12 a 24 horas 20 a 80%

Mais de 24 horas < 10%

Conclusão: exploração em até 6 horas

Torção de testículo

Orquiepididimite

• Dor escrotal

• Edema

• Hiperemia

• Disúria associada

• Febre e prostração

Orquiepididimite

• Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo

• Idosos: ITU/resíduo miccional elevado: Gram negativos

• US: aumento do fluxo, epidídimo espessado

• Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal

Comparação

Orquiepididimite Torção testicular

Dor progressiva súbita

Sintomas urinários presente ausente

Reflexo cremastérico

presente ausente

Sinal de Prehn presente ausente

US aumento do fluxo ausência de fluxo

Orquite

• Dor escrotal

• Progressivo

• Sinais flogísticos

• Infância

• Maioria de origem viral

• Analgesia, AINE

• Suspensório escrotal

Torção apêndice testicular

• Dor escrotal

• Início súbito

• Dor no polo superior do testículo

• Sinal da mancha azul – “blue dot sign”

• Tratamento conversador: AINE, analgésico

Fratura Peniana

Epidemiologia

• Rotura da túnica albugínea

– Espessura pênis flácido: 2mm

– Espessura pênis ereto: 0,5mm

– Geralmente ventral ou lateral (maior fragilidade)

• Fatores desencadeantes

– Estados Unidos -> 94% coito

– Iran -> 69% taghaandan

• Trauma de uretra associado

– 3% (Asia) a 20% (USA e Eur)

Quadro clínico

• Dor

• Estalido

• Detumescência

• Hematoma (“pênis em berinjela”)

• Uretrorragia (lesão de uretra associada)

• US: mais usado

• Cavernosografia: pouco usado

• Ressonância Magnética: maior acurácia

Tratamento

• Cirúrgico:

– Desenluvamento do pênis

– Sutura da albugínea

– Reparo da lesão uretral (quando houver)

• Conservador

– Raros casos.

Gangrena de Fournier (Fasceíte Necrotizante)

Etiologia

Características

• Quadro clínico variável

• Edema perineal

• Crepitação local

• Sepse

• Progressão rápida (2-3 cm/hora, fascia de Scarpa, Buck, Dartos)

• Mais comum em imunossuprimidos (DM, etilistas)

• Alta morbi-mortalidade

• Polimicrobiana

Quadro clínico

Tratamento

• Antibioticoterapia largo espectro

• Debridamento precoce

Tratamento

Trauma renal

Ureter 1%

Rim 67%

Uretra 3%

Bexiga 22%

Genitais 7%

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007

Traumas genitourinários

Órgãos acometidos – trauma contuso

• Baço: 26%

• Rim: 24%

• Intestino delgado: 16%

• Fígado: 15%

• Parede abdominal: 1-3%

• Diafragma: 1-3%

• Mesentério: 1-3%

• Pâncreas: 1-3%

Órgãos acometidos – trauma penetrante

• Fígado: 37% • Intestino delgado: 26% • Estomago: 19% • Colon: 14% • Omento: 10% • Baço: 7% • Rim: 3-5% • Pâncreas: 3% • Duodeno: 3% • Diafragma: 2%

Quadro Clínico

• Equimose em região lombar

• Massa palpável em flanco

• Fratura dos últimos arcos costais

• Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região lombar

• Hematúria

• Instabilidade hemodinâmica

• Choque hipovolêmico

Hematúria

• 95% dos pacientes

• Sinal mais comum

• Grau não se correlaciona com a gravidade

• Tomografia computadorizada com contraste arterial e fase excretora

• Outros:

– Urografia excretora

– Angiografia seletivas

– Pielografia retrógrada

– Ressonância magnética

Indicações - TC

• Ferimento penetrante de flanco ou dorso

• Hematúria macroscópica

• Hematúria microscópica e choque

• Mecanismo de trauma

• Crianças com hematúria – todos os graus

Classificação – trauma renal

• Grau I: contusão ou hematoma subcapsular

• Grau II: hematoma perirrenal, laceração cortical < 1 cm

• Grau III: laceração cortical > 1 cm

• Grau IV: – Lesão do sistema coletor

– Lesão segmentar da artéria ou veia renal c/ hematoma contido

• Grau V: – Rompimento renal

– Avulsão pedículo renal

– Trombose a. renal

Classificação – trauma renal

American Association for Surgery of Trauma

Grau V

Tratamento

• Grau I: conservador

• Grau II: conservador

• Grau III: conservador

• Grau IV

– Hemodinamicamente estável: conservador

– Hemodinamicamente instável: cirurgia

– Lesão vascular: cirurgia / procedimentos endovasculares

– Lesão sistema coletor: duplo J

• Grau V: cirurgia (exceção?: trombose a. renal)

Tratamento conservador

• Repouso • Antibioticoterapia

– se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina

• Colocação de DJ – Casos selecionados

• Ht / Hb seriados • Controle hemodinâmico • Tomografias seriadas

Indicações cirúrgicas - absolutas

• Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão

durante cirurgia (zona 2)

Indicações cirúrgicas - relativas

• Extravasamento de contraste na fase excretora

– Duplo-J

• Tecido não-viável

• Estadiamento incompleto

• Trombose arterial

• Trauma renal contuso associado a lesões de outros órgãos

Tratamento cirúrgico

• Angiografia + embolização: estabilidade hemodinâmica e sangramento persistente

• Duplo J

• Renorrafia • Patch de omento • Nefrectomia parcial • Nefrectomia radical

Trauma de bexiga

Mecanismo de trauma

• Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia -> distorção do anel pélvico -> lesão antero-lateral da bexiga

• Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal fechado, em hipogástrio -> lesão da cúpula

• Iatrogenias

– procedimentos ginecológicos: cesáreas, histerectomia

– procedimentos urológicos: sling, RTU de bexiga

Quadro Clínico

• Dor abdominal

• Distensão abdominal

• Hematúria

• Anúria

• Aumento U e Cr séricos

• Equimose em baixo ventre

e cristas ilíacas

Exames

• Uretrocistografia (UCM)

• Cisto-tomografia

• Uro-tomografia (URO TC)

Classificação – trauma vesical

• Grau I: hematoma, contusão intramural

• Grau II: laceração da parede vesical < 2 cm extraperitoneal

• Grau III: laceração da parede vesical > 2 cm extraperitoneal ou < 2 cm intraperitoneal

• Grau IV: laceração da parede vesical > 2 cm intraperitoneal

• Grau V: laceração extendendo-se até colo vesical ou trígono vesical

Tratamento

• Ruptura extraperitoneal: SVD

• Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD

• Tempo de SVD?

Trauma de uretra

Mecanismo do trauma

• Uretra anterior: fratura peniana

• Uretra posterior:

– Bulbar: queda a cavaleiro, trauma de sondagem

– Membranosa: fratura de uretra

Quadro clínico

• Uretrorragia

• Hematúria

• Equimose perineal em asa de borboleta

• Retenção urinária

• TR: próstata elevada

Exames

• Uretrocistografia (UCM)

Classificação – trauma uretral

• Grau I: contusão, uretrografia normal

• Grau II: estiramento, sem extravasar contraste

• Grau III: ruptura parcial, extravasa contraste, contraste na bexiga

• Grau IV: ruptura completa, <2cm, sem contraste na bexiga

• Grau V: ruptura completa, >2cm

Tratamento

• Dúvida

Cistostomia

* Tentativa de sondagem pode transformar lesão parcial em total

Cólica nefrética

Cólica nefrética • Dor lombar + flanco • Irradiação para FI e escrotal/grandes lábios • Náuseas e vômitos • Leucocitúria • Leucocitose • Rx: cálculo ureteral • US/TC: Cálculo + Hidronefrose

• CD: Analgesia, hidratação, Ao Urologista

Pielonefrite obstrutiva

• Quadro clínico anterior

• Febre, Prostação, Giordano

• Leucocitúria (?)

• > Leucocitose

• Rx: cálculo ureteral

• US/TC: Cálculo + Hidronefrose + borramento de gordura perirrenal

• CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte)

Pielonefrite obstrutiva

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