ca temprano recto (eva martínez 2016)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL CÁNCER TEMPRANO DE RECTO

Eva Martínez AmateUGC Digestivo Hospital de Poniente

CÁNCER TEMPRANO DE RECTO

IMPORTANCIA DEL TEMA

Epidemia de peste 1652 Epidemia de peste 1652

• Frecuente y mortal• CCR 1º causa de muerte por cáncer en países desarrollados (ambos sexos unidos)

• Recto: • localización más frecuente (37%)• más agresivo• connotaciones especiales por su anatomía (estadificación y tratamiento)

• Supervivencia en estadio I (95-100% a los 5 años)/5-15% E4.


IMPORTANCIA DEL TEMA

(Cáncer Temprano de Recto (CTR)

• variabilidad en conceptos• manejo multidisciplinar• avance de la endoscopio y la

cirugía

Candidato a cribado

Nuevo concepto

NECESIDAD DE UN CONSENSO


BIBLIOGRAFÍA

Asamblea Nacional en Paris, 1789.

La Revolución francesa

• Enfoque multidisplinar: endoscopistas, cirujanos, patólogos, radiólogos y radioterapeutas.

• Congreso Mundial de Cirugía Endoscópica en Abril de 2014.

• Objetivo: definir el cáncer precoz o temprano de recto (CTR) y su manejo.

Mayor evidencia científica


BIBLIOGRAFÍA

• Introducción

• Concepto de Cáncer Precoz de Recto

• Diagnóstico

• Papel de la endoscopista

• Papel de la histología

• Papel de las pruebas de imagen

• Tratamiento

• Endoscópico

• Quirúrgico

• Seguimiento


ÍNDICE

• “Pólipos malignos”: pólipo macroscópicamente benigno en cuyo estudio histológico se descubre carcinoma infiltrante.

• Clasificación TNM: tumores T1 en los que la infiltración tumoral está limitada a mucosa y submucosa.

• Sociedad Japonesa: presencia de células neoplásicas en mucosa o submucosa, independientemente de la presencia de metástasis ganglionares”


Japanese Society for cancer of colon and rectum.

Japanese classifica- tion of colorectal carcinoma: Tokyo: Kanehara & Co., LTD; 1997.

CONCEPTO AMBIGUOS

OBSOLETOS


CONCEPTO


CONCEPTO

Ca precozNeoplasia superficial

sm1

Ca precoz (neoplasia superficial)- No supera la muscular propia

- Invasión máxima Sm1NO ES TAN SIMPLE

< 1000micras

>1000micras

Ca. in situ(dispasia severa

DAG)Ca. intramucoso

Ca. Invasor Submucosa Sm1

Factores buen

pronóstico

• Tumor G1 o G2• No invasión linfovascular

o perineural• Tamaño (<4cm o <30% de

la circunferencia)• Resección en bloque

(margen 1mm)


CONCEPTO

• Introducción• Concepto de Cáncer Precoz de Recto• Diagnóstico

• Papel de la endoscopia• Papel de la histología• Papel de las pruebas de imagen

• Tratamiento• Endoscópico• Quirúrgico

• Seguimiento


• Identificar

• Localizar

• Describir

• Biopsiar/Resecar


PAPEL DE LA ENDOSCOPIA

LESIONES

Lesiones planas

Lesiones de extensión lateralLesiones polipoides

Crecimiento horizontal>10 mm

Lesiones excavadas

• Identificar

• Endoscopia convencional• Adecuada preparación colonica• Tiempo de retirada 8-10 minutos

• Cromoendoscopia +/- Magnificación

• Localizar

• Medidas aproximadas• Tacto Rectal y RSD rígida siempre

• Describir

• Morfología: clasificación actualizada de Paris• Tamaño: referencias• Cromoendoscopia +/- Magnificación


1/3 de la circunferencia

1,2 mm

2,5 mm7 mm

15 cm




Clasificación de Paris actualizada

MIXTAS1º, morfología predominante

Neoplasias superficialesClasificación de Borman

Peor pronóstico

¿BIOPSIAS o RESECCIÓN?


“Biopsias si el tumor no puede ser resecado endoscópicamente EN BLOQUE

sin comprometer otros posibles tratamientos”.

BIOPSIAS/ RESECCIÓN

Limitaciones de la biopsia• Son superficiales• Baja sensibilidad• Variación interobservador del grado de diferenciación

tumoral• Causan fibrosis y dificultan la resección endoscópica en

los 21 días siguientes.


Limitaciones de la resección• Indicaciones estrictas según técnica:

polipectomía, mucosectomía, disección

ImportanciaResección en

bloqueHeterogeneidad de las lesiones

Diagnóstico: análisis de toda la lesión

Adenocarcinoma

Adenoma tubulo-velloso


¿Biopsias o Resección?en que nos basamos para

decidir


• Por morfología:

• Clásicamente, las lesiones planas o levemente deprimidas

• Actualmente es posible mediante ERM o DSM con ciertos limites

¿CUÁLES NO PODEMOS RESECAR?

• Por tamaño:

• Engloban dos o más haustras

• Más de 1/3 de la circunferencia

• >4 cm

• Consistencia dura

• Pólipo sobre pólipo

• Ulceración en la punta

• Pequeños puntos blancos satélites

• Puntos sangrantes, Sangrado local

• Pérdida del patrón capilar de la mucosa

• Deformación local de la pared

• Pérdida del movimiento en bloque de la lesión y mucosa vecina

• Mucosa en piel de pollo

• Convergencia de pliegues



CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICASMACROSCÓPICAS

DE INFILTRACIÓN SUBMUCOSA

Pólipo sobre pólipoulceración en la puntaPuntos blancos

• Papel de la elevación submucosa: “no lifting sing”



Kobayashi N, Saito Y, Sano Y, Uragami N, Michita T, Nasu J, Matsuda T, Fu KI, Fujii T, Fujimori T, Ishikawa T, Saito D (2007) Determining the treatment

strategy for colorectal neo- plastic lesions: endoscopic assessment or the non-lifting sign for diagnosing invasion depth? Endoscopy 39:701–705

30. Kudo S, Hirota S, Nakajima T, Hosobe S, Kusaka H, Kobayashi T, Himori M, Yagyuu A (1994) Colorectal tumours and pit pattern. J Clin Pathol 47:880–885

Un paso más en la endoscopia… MAGNIFICACIÓN, CROMOENDOSCOPIA

Y ENDOSCOPIA CONFOCAL



MÉTODOS DE ENDOSCOPIA AVANZADA

• Cromoendoscopia tradicional• Técnicas de magnificación y alta resolución• Cromoendoscopia + Magnificación• Cromoendoscopia virtual (+/- Magnificación):

• Narrow Band Imaging/FICE• Endomicroscopia confocal


Cromoendoscopia tradicional


• Azul de metileno• Absortiva• No se tiñe lo neoplásico

• Índigo Carmín• Contraste• Se deposita en las irregularidades del

epitelio

• Con o sin magnificación• Directa o indirectamente• Baratas, accesibles• Antes y después del tratamiento endoscópico (lesión residual)


Magnificación


• Endoscopios de magnificación• Aumentan los pixels • Aumento de la visualización en detalle hasta 1100 veces


Magnificación +/- Cromoendoscopia


Cromoendoscopia convencional + MagnificaciónSENSIBILIDAD del 90% para distinguir entre lesiones neoplásicas

y no neoplásicas.


NBI y FICE

CROMOENDOSCOPIA VIRTUAL

Filtros de luz—-banda estrechaContraste de superficie del epitelio

Patrón glandular y red vascularNo permite ver directamente la infiltración submucosa

Narrow Band Imaging (NBI)Olympus

FICEFujinon

Vasos superficiales: marrón oscuroVasos submucosos: cian


NBI y FICE

CROMOENDOSCOPIA VIRTUAL


ENDOMICROSCOPIA CONFOCAL

Láser de baja potenciaDetalles microscópicos superficiales y subsuperficiales de alta resolución

Doble monitor (imagen endoscópica y microscópica)Siempre dirigida


Clasificación de Kudo

CLASIFICACIONES ENDOSCÓPICAS

Precisión para diferenciar entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas 99,1% y una estimación de invasión submucosa hasta en el 98,8%

Variabilidad intra e interobservador 72-86%

Matsuda T, Am J Gastroenterol 2008Huang Q, Gastrointest endosc 2004

Cromoendoscopia + magnificación



Clasificación de SANO Clasificación correcta de lesiones NO neoplásicas (CP I)-precisión 95,3% con magnificación

-91% sin magnificación

Sano Y, Gastrointest endosc 2009Henry ZH, Gastrointest endosc 2010



Clasificación de NICE

-

Katagiri A, Fu KI, Sano Y, Ikematsu H, Horimatsu T, Kaneko K,

Muto M, Yoshida S (2008) Narrow band imaging with

magnifying colonoscopy as diagnostic tool for predicting his-

tology of early colorectal neoplasia. Aliment Pharmacol Ther

27:1269–1274


• Papel de la endoscopia

• Papel de la histología• Papel de las pruebas de imagen

• Tratamiento• Endoscópico• Quirúrgico

• Seguimiento



• Margen de resección libre: 1 mm

• Grado de diferenciación tumoral:• Bien diferenciado (G1)• Moderadamente diferenciado (G2)

• Ausencia de invasión vascular, linfática y perineural

• Grado de invasión submucosa

PAPEL DE LA HISTOLOGÍA

CARACTERÍSTICAS DE BUEN PRONÓSTICO

Propuesta de 3 mm por artefacto del aumento artificial de espacio submucoso con la inyección sbumucosa en la resección

endoscópica.

Novedad


LESIONES POLIPOIDES: CLASIFICACIÓN DE HAGGIT

CLASFICACIONES HISTOLÓGICAS

• Grado O: Invasión mucosa por encima de la muscular de la mucosa (ca in situ, ca intramucoso)

• Grado 1: invasión de la submucosa limitado a la cabeza• Grado 2: invasión de la submucosa del cuello• Grado 3: invasión de la submucosa de parte del tallo• Grado 4: invasión de la submucosa por debajo del tallo sin

alcanzar la muscular propia.


CLASFICACIONES HISTOLÓGICAS

LESIONES PLANAS: CLASIFICACIÓN DE KIKUCHI


VALOR DE LA INVASIÓN SUBMUCOSA

• Kikuchi SM1: riesgo de metástasis ganglionares 1-3%

• Kikuchi Sm2: hasta un 8%

• Kikuchi SM3: hasta un 23%

Correlación con riesgo de metástasis ganglionares


• Papel de la endoscopia• Papel de la histología

• Papel de las pruebas de imagen• Tratamiento

• Endoscópico• Quirúrgico

• Seguimiento



PAPEL DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN

• ECO endorectal• RMN pélvica• USE endorectal

No utilidad en el CTR

Estadificación del CTR

PRETRATAMIENTOTécnicas de cromoendoscopia +/-

magnificación

POST-TRATAMIENTOTÉCNICAS DE ESCISIÓN LOCALMejor técnica de estadificación

Intención curativa RME/DSE/Cirugía local

Salvo USE con minisondas- no estandarizada

- futuro prometedor


PAPEL DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN

Es obligado solicitar RM y EER tras resección endoscópica para valorar validez del tratamiento endoscópico definitivo

Ortiz Hurtado H, Armendariz Rubio P. Cáncer de recto. En: Parrilla Paricio P, Landa García JI.

Cirugía AEC. Madrid: Panamericana; 2009. p. 519-30

Riesgo de sobreestadificación: aumenta si antes se realiza escisión local por la inflamación locorregional y la reacción

desmoplástica (T1—T3 hasta en un 25-30%)

Un T3 es candidato a neoadyuvancia y escisión radical del mesorecto!!!

¡OJO CON LA ESTADIFICACIÓN TRAS ESCISIÓN LOCAL!

ESTADIFICACIÓN POST-TRATAMIETNO: ARTEFACTUADA

OBLIGA, ANTE LA DUDA, A MAYOR AGRESIVIDAD EN EL TRATAMIENTO

• Introducción


• Diagnóstico




• Tratamiento• Endoscópico

• Quirúrgico

• Seguimiento


• “Es la resección total (en bloque) de la lesión,”

• Curativo en CTR ( T1sm1 con características de buen pronóstico)

• Su fracaso como tratamiento con intención curativa, la convierte en el mejor procedimiento de estadiaje

• No incluye escisión de mesorecto

• Limitación principal: ausencia de linfadenectomía

• Se asume riesgo de metástasis ganglionar

• 0-3%: T1 sm1

• Incluye técnicas endoscópicas y quirúrgicas.

• Endoscópicas: polipectomía/mucosectomía/Disección submucosa

• Quirúrgicas: TEM/TAMIS/Escisión transanal


ESCISIÓN LOCAL

POLIPECTOMÍA= MUCOSECTOMÍADSE=TEM=TAMIS


ESCISIÓN LOCAL

TEM/TAMIS

ESCISIÓN TRANSANALCa intramucoso

Ca in situ

curativo

CurativasTécnicas de estiaje

MUCOSECTOMÍA

DISECCIÓNSUBMUCOSA


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Escisión transanalbaja

Cirugía Tradicional Cirugía Mínimamente Invasiva

TEM TAMIS

Distintos aparatajeEscisión completa de

la pared del recto

• Lesiones pediculadas

• Polipectomía endoscópica

• En Bloque

• En piecemeal

• Lesiones planas

• Mucosectomía endoscópica

• En bloque

• En piecemeal

• Disección submucosa


TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Polipectomía en bloque

Polipectomía en piecemeal

Mucosectomía en bloqueMucosectomía en piecemealDSE (en bloque)


TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Piecemeal/ Electrocoagulación con gas Argón

NO INDICADAS EN CTR

• No permite estatificación• Dificulta la escisión local

posterior• Se asocia a mayor tasa de

recurrencia• Obliga a tratamientos radicales

Ortiz AM, Patham B, Zuckerman M, et al.

Recurrence rate of colorectal polyps after endoscopic mucosal resection: a systematic review and meta-analysis.

DDW 2013, mayo 18-21m irkabdim FL. Sa 1511..

• DSE/TEM• TEM estandarizado


ARGUMENTOS PARA EVITAR PIECEMEAL Y ARGÓN


ARGUMENTOS PARA RECOMENDAR TEM Y DSE

Park SU, Min YW, Shin JU, Choi JH, Kim YH, Kim JJ, Cho YB, Kim HC, Yun SH, Lee WY, Chun HK, Chang

DK (2012) Endoscopic submucosal dissection or transanal endoscopic microsurgery for nonpolypoid rectal high

grade dysplasia and submucosa-invading rectal cancer. Endoscopy 44:1031–1036 Kawaguti FS, Nahas CS, Marques CF, da Costa Martins B, Retes FA, Medeiros RS, Hayashi T, Wada Y, de Lima MS, Uemura RS,

Nahas SC, Kudo SE, Maluf-Filho F (2014) Endo- scopic submucosal dissection versus transanal endoscopic microsurgery for the

treatment of early rectal cancer. Surg En- dosc 28:1173–1179

Arezzo A, Passera R, Saito Y, Sakamoto T, Kobayashi N, Sa- kamoto N, Yoshida N, Naito Y, Fujishiro M,

Niimi K, Ohya T, Ohata K, Okamura S, Iizuka S, Takeuchi Y, Uedo N, Fusaroli P, Bonino MA, Verra M,

Morino M (2014) Systematic review and meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus

transanal endoscopic microsurgery for large noninvasive rectal lesions. Surg Endosc 28:427–438

• Revisión sistemática y meta-análisis • Compara eficacia y seguridad de DSE y “full-thickness” con TEM en el CTR• 11 DSE y 10 TEM (series)

DES TEMResección en

bloque 87,8 % 98,7 %R0 74,6 % 88,5 %

Morbilidad post-procedimiento 8 % 8,4 %

Recurrencia 2,6 % 5,2 %Necesidad de

cirugía posterior 8,4 % 1,8 %


INDICACIONES DE POLIPECTOMÍA Y MUCOSECTOMÍA

<1cm

< 2cm

Factores buen pronóst

ico• Tumor G1 o G2• No invasión

linfovascular o perineural

• Tamaño (<4cm o <30% de la circunferencia)

• Resección en bloque (margen 1mm)

¿cuándo es CURATIVO?


INDICACIONES DISECCIÓN SUBMUCOSA

No límite de tamaño>5 cm, aumenta tasa de

fragmentación, no resección en bloque y +

recurrencia

Factores buen

pronóstico

• Tumor G1 o G2• No invasión linfovascular

o perineural• Tamaño (<4cm o <30% de

la circunferencia)• Resección en bloque

(margen 1mm)

¿CUÁNDO ES CURATIVO?


• Constituyen la mejor técnica de estadificación• Alternativa a técnicas de cromoendoscopia y magnificación

en centros no especializado

• Se deben completar con tratamiento quirúrgico• Esta estrategia no empeora los resultados oncológicos

siempre que la resección haya sido en bloque• En pacientes añosos con comorbilidades, pueden plantearse

como alternativa a la cirugía asociados a adyuvancia

Y SI NO ES CURATIVO, ¿QUÉ HACEMOS?TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

106. Baron PL, Enker WE, Zakowski MF, Urmacher C (1995) Immediate vs. salvage resection after local treatment for early

rectal cancer. Dis Colon Rectum 38:177–181 106. Gagliardi G, Newton TR, Bailey HR (2013) Local excision of

rectal cancer followed by radical surgery because of poor prognostic features does not compromise the long term onco- logic outcome. Colorectal Dis 15:e659–e664

cTNM—pTNM

• Introducción


• Diagnóstico




• Tratamiento

• Endoscópico

• Quirúrgico

• Seguimiento• Endoscópico


The doctor. Sir Samuel Luke Fildes.

1891

• Tras la resección endoscópica como tratamiento único con una colonoscopia completa normal previa

• Control de recidiva local.

• RSD en 1-3 meses tras la resección• RSD cada 3-6 meses durante los 2 primeros

años• Control de lesiones metacrónicas.

• Colonoscopia completa al año



Entonces, ¿qué hacemos si nos encontramos

esto?DE LAS GUÍAS

A LA PRÁCTICA CLÍNICA


0-IIa, granular, 18 mmrectal

1. IDENTIFICAR

Cromoendoscopia

2. DESCRIBIR Y CLASIFICAR

Cromoendoscopia- Mejor

identificación- No utilizadas para

clasificaciones predictivas de invasión submucosa

Azul de Metileno

Índigo Carmín

FICE + magnificación

CLASIFICACIÓN DE KUDO

Mejorar la preparación colónica

No olvidar tiempo de retirada

¿Biopsias o Resección?


¿Si no se cumplen estas condiciones? Escisión local quirúrgica

(TEO)NO TEM NI

TAMIS

Cirugía radical

NO DSE

• RSD rígida• EER• RMN

Cirugía

Biopsias

RESECCIÓN• Indicación de mucosectomía en bloque

• 0-Ip, IIa, y IIb<2 cm, IIc <1cm• Personal entrenado y material disponible

Epidemia de peste 1652

1. El CCR es una patología frecuente y grave y el CTR, por sus particularidades anatómicas y su breve historia plantea controversia en su manejo.


Conclusiones

1. ES LÓGICO DUDAR

2. Manejo multidisciplinar: importancia del digestivo.3. Basado en documentos de consenso con evidencia

científica que todos debemos conocer.4. Un error en la estadificación y tratamiento puede

tener consecuencias fatales.


Conclusiones

El Senado en la Grecia Clásica

Bienvenida a la Democracia

La Medicina es un arte, pero ante todo, una ciencia

1. SE PUEDE CURAR si se identifica y trata a tiempo


Conclusiones

1. Las nuevas técnicas terapéuticas van encaminadas a la “mínima invasión” (preservación de órganos, aumento de calidad de vida)

2. Siempre que garanticen la seguridad del tratamiento (ENFERMEDAD ONCOLÓGICA Y MORTAL)

El mejor tratamiento es aquel que permita una escisión COMPLETA de la lesión, SEGURA (sin compromiso de la

supervivencia) y mínimamente invasiva (preservación de órganos y aumento de calidad de vida).


ENTONCES,¿CIRUGÍA O ENDOSCOPIA?


Conclusiones

Disponemos de la mejor herramienta para diagnosticar, estadificar y tratar el CTR del modo mínimamente invasivo.

El límite está en nosotros

Continuará…

ca temprano recto (eva martínez 2016)

Health & Medicine