Download - Css Trauma Thorax- Word
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
1/42
CLINICAL SCIENCE SESSION
TRAUMA THORAKS
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan ProfesiDokter (P3D) SMF Bedah
Disusun oleh:
Aditya Pratama Lokesara
Fer!y aali
Perse"tor:
dr. Arief Guntara, Sp.B.
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL!IHSAN BANDUNG
"#$%
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
2/42
BAB I
&ENDAHULUAN
#rauma thora$ adalah %idera "ada &agian tu&uh antara leher dan diafragma
res"iratorius yang di&ungkus oleh iga'igaadi trauma toraks men%aku" area anatomis yang
da"at menye&a&kan kelainan "ada sistem res"irasi* sistem sirkulasi* dan sistem "en%ernaan
+ematian da"at &erlangsung segera (dalam hitungan detik hingga menit)* %e"at (hitungan
menit ke jam) dan lam&at (hitungan hari hingga minggu)
+ematian segera &iasanya diaki&atkan adanya disru"si "ada jantung atau injuri "ada
"em&uluh darah &esar* kematian yang %e"at sering diaki&atkan oleh o&struksi jalan nafas*
tension "neumotoraks* kontusio "aru atau"un tam"onade jantung Sedangkan kom"likasi
"aru* se"sis serta injuri yang tidak terdeteksi atau terleatkan &ertanggung jaa& terhada"
kematian yang lam&at ,nsiden trauma toraks juga meningkat seiring dengan meningkatnya
"enggunaan kendaraan &ermotor
Angka mortalitas "ada trauma toraks men%a"ai -./ Akan teta"i kematian aki&at
trauma toraks meru"akan -01 jumlah kematian total aki&at kasus'kasus trauma Banyak dari
"asien'"asien ini meninggal setelah sam"ai di rumah sakit Banyak dari kematian terse&ut
da"at di%egah dengan diagnosis dan "engo&atan yang %e"at dan te"at dan di&arengi dengan
"emahaman mengenai faktor "atofisiologi yang &erhu&ungan denagn trauma thoraks
+arena &anyak dari %idera terse&ut terjadi "ada tem"at yang jauh dari trauma %enter*
"engenalan terhada" %iri'%iri trauma thoraks yang mem&utuhkan "enanganan segera dan
mem"engaruhi trans"ortasi menjadi sangat "enting +urang dari -./ %idera tum"ul thoraks
mem&utuhkan o"erasi* dan -2/ ' 3./ dari trauma thoraks "enetrasi mem&utuhkan
torakotomi ter&uka Penatalaksanaan aal dari "asien trauma thora$ menjadi tanggung jaa&
dokter yang "ertama memeriksa "asien* &ukan dokter &edah trauma dimana "asien dirujuk
ANATOMI THORAKS
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
3/42
ongga toraks meru"akan struktur tu&uh yang sangat "enting &erkaitan dengan fungsi
"erna"asan serta melindungi struktur organ'organ "enting di dalamnya Selain itu &anyak
tindakan &edah yang &erkaitan dengan dinding toraks ini 4leh karena itu "emahaman
terhada" anatomi dinding toraks serta a"likasi klinisnya* &aik &erhu&ungan dengan kelainan
kongenital* kasus trauma* mau"un kasus klinis lainnya* sangat "erlu dikuasai oleh ahli &edah
THORACIC 'ALL
Ga()ar Thoracic Skeleton
(Sum&er:: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)-
Thorax adalah &agian atas &atang tu&uh yang terletak antara leher dan abdomen
Thoraxtersusun oleh -6 "asang ribs* breast bone(sternum)* costal cartilages * dan -6 "asang
thoracic vertebraee Struktur tulang dan kartilago ini yang menyusun thoracic cage (rib
cage) atau thoracic cavity yang mengelilingi thoracic cavity dan mendukung pectoral
(shoulder)girdle
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
4/42
Thoracic cage mem&entuk thoracic wall yang menyelu&ungi dan melindungi
thoracic cavity (jantung dan "aru) serta melindungi se&agian organ abdominal (liver dan
spleen)
Thoracic cagemenyediakan "erlekatan untuk otot leher* thorax* upper limb* abdomen dan
"unggung
4tot'otot thoraxmenaikkan dan menurunkan thoraxi% %age selama &erna"as Thorax
adalah salah satu &agian tu&uh yang "aling dinamis
Ga()ar
Thoracic Skeleton
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)-
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
5/42
Thoracic cagediselu&ungi oleh kulit*fascia* dan otot* termasuk yang menem"el ke
pectoral girdle sam"ai upper limbdan trunk
Fungsi thoracic wall:
' Melindungi isi thoracic cavity8
' Mem&antu fungsi mekanis "erna"asan
FASCIA OF THORACIC 'ALL
#erdiri dari 6 la"isan* yaitu:
- Subcutaneous tissue*superficial fascia, hypodermis+
La"isan yang tersusun oleh jaringan ikat longgar dan ireguler di &aah kulit yang
menem"el ke kulit oleh coarse bands(ligamen kulit0retinacula cutis)La"isan ini mengandung lemak* kelenjar keringat* "em&uluh darah* "em&uluh limfe*
cutaneous nervedan mammary gland
6 Deep fascia*investing fascia+
Meru"akan mem&ranfibrosayang ti"is* tan"a lemak* yang "adat dan &iasanya terikat
dengan longgar ke jaringan su&kutan dan kulit di atasnya
Deep fascia juga menyelu&ungi otot di &aahnya mem&entuk epimysium
(connective tissue envelope)Dee" fas%ia menem"el keperiosteumtulang
Fungsi: mem&antu mengokohkan &agian thorax&ersama'sama dan menjadi barrier
terhada" infeksi
SKELETON OF THORACIC 'ALL
Thoracic skeleton mem&entuk osteocartilaginous thoracic cage fungsi: melindungi
thoracic visceradan &e&era"a organ abdominal
Thoracic skeletonmeli"uti:
' -6 "asang ribs dan costal cartilages mem&entuk &agian ter&esar dari thoracic
cage' -6 thoracic vertebraeedan intervetebral disc
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
6/42
' Sternum
Ri) dan C-ta /artia0e
Ribs
' Curved*flat bonesyang mem&entuk se&agian &esar thoracic cage
' ingan* da"at meregang
' Mem"unyai struktur s"on di dalamnya yang mengandung bone marrow yang
&efungsi mem"roduksi sel'sel darah
Tipe!tipe ribs1
- True*vertebrocostal+ ribs
' -st'9thribs
' Melekat langsung kesternummelalui costal cartilage'nya masing'masing
6 False*vertebrochondral+ ribs
' th'-.thribs
' Costa cartilage'nya menyatu dengan rib di atasnya* jadi hu&ungan dengan
sternumnya tidak langsung
3 Floating*vertebrael,free+ ribs
' --th'-6thribs
' Aal kartilago ribs ini tidak melekat alau"un se%ara tidak langsung "ada
sternum
' Ribsini &erakhir "ada "osteriorabdominal vasculature Costal cartilage
' Per"anjangan rib ke arah anterior dan &erkontri&usi dalam keelastisitasan
thoracic wall
' Panjangnya meningkat "ada 9 rib"ertama* lalu "anjangnya menurun
' -st'9thcostal cartilage&erlekatan langsung dengansternum
' th'-.thcostal cartilage&erartikulasi dengan costal cartilagedi atasnya
' --th'-6thcartilagemem&entuk caps(to"i) di ujung anterior
Intercostal spacememisahkan antara ribsdan costal cartilage* &erisi intercostal
muscle* vessels* dan nerves
T2-ra/i/ erte)rae
5iri umummemiliki vertebrael arches(neural arches) dan tujuhprocessusuntuk
"erlekatan otot dan sendi
5iri khusus:
- Demifacets/costal facets letak: body of vertebrae* untuk artikulasi dengan
head ofribs
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
7/42
6 Costal facet letak: transverse processes* untuk artikulasi dengan tubercle of
ribs* ke%uali "ada inferior 603 thoracic vertebrae
3 Spinosus processesyang "anjang
Sternu(
#ulang "i"ih dan memanjang yang mem&entuk &agian tengah anterior thoracic cage
#erdiri dari: manubrium* bodydanxiphoid process
Angulus Ludo;i%i yang ter&entuk antara manu&rium dan kor"us da"at tera&a dan
meru"akan "atokan dalam mem"al"asi iga ke'6 di lateralnya Se%ara em&riologi sternum ter&entuk dari fusi kedua setengah &agian lateralnya
+egagalan fusi ini menyisakan %elah atau foramen di garis midsternal yang &ila
terda"at infeksi eksternal da"at meluas ke dalam men%a"ai mediastinum
THORACIC A&ERTURE
- Superi-rthoracic aperture/thoracic inlet
' Thoracic cavity&erhu&ungan dengan leher
' Bentuk: oblique* kidney-shaped
' Struktur yang meleatinya trachea* esophagus* saraf dan "em&uluh yang
menyu"lai dan mengalir ke ke"ala* leher dan upper limb
'
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
8/42
Ga()ar
Thoracic Aperturs
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)-
MUSCLE OF THORACIC 'ALL
Be&era"a otot upper limb(pectoralis ma!or*pectoralis minor*subclaviusdanserratus
anterior)* otot'otot anterolateral abdominal(external oblique" rectus abdominis)* dan
&e&era"a otot'otot "unggung dan leher ikut menem"el ke ribs
#ectoralis muclesmenutu"i anterolateral thoracic wall
#ectoralis ma!or dan otot lain accessory muscles res"irasi mem&antu
mengangkat thoracic cavityketika ins"irasi dalam danforcefull
Serratus anterior "ermukaan lateral thorax* mengelilingi scapula dan
memanta"kan "osisinya terhada" thoracic wallaccesory muscleelevate ribs
Scalene muscle &erasal dari leher ke -st dan 6nd ribs accessory respiratory
musclesmengangkat ribssaat ins"irasi kuat
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
9/42
Ga
()ar Ot-t Dindin0 Thorax
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
10/42
Ga()ar
Ot-t, &e()uu2 Dara2, dan &erarafan pada Dindin0 Thorax
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
11/42
ASCULATURE OF THORACIC 'ALL
Arter3
Pemasokan darah arterialuntuk dinding thorax&erasal dari:' Thoracicaortamelalui "osterior intercostal arterydansubcostal artery
' Subclavian arterymelalui internal thoracicdan su"erior intercostal artery
' $xillary arterymelalui su"erior dan lateral thoracic artery
Setia" intercolis spacedisu"lai oleh 3 arteri:
' 6 large"osterior intercostala
' Small "air of anterior intercostala
$rcus aorta
%rachiocephalic
trunk
Subclaviakiri a
(idem dengankanan)
Common carotid
a
Thoracic aorta
Subcostal a
(inferior -6thribs)
Subclavia kanan Common carotid
kanan a 4tot'otot
anterolateral
abdominal wall,nternal thoracic
(-st'7th,5S)
&ntercostal
su"erior a
(-st'6th,5S)
&ntercostal
anterior a
'usculophrenic a
(9st'=th,5S)
Anastomosis &ntercostalis
"osterior a
&ntercostalis muscledan kulit yang mela"isinya serta mem"erdarahiparieta
pleura
S4e(a &erdara2an Arteri Dindin0 Dada
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)-
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
12/42
Ta)e
&erdara2an Arteri Dindin0 Thorax
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)-
ein
Posterior
intercostal;
Anterior
intercostal;
Subcostal; ,nternal thoracic
;
Anastomosis
%rachiocephalic ;
$(ygos venous system
Su"erior vena cava
S4e(a &erdara2an ena Dindin0 Dada
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
13/42
Biasanya terda"at -- "osterior intercostal; dan - su&%ostal ; "ada tia" sisi
,nternal thoracic; mengiringi internal thoracica
Ga()ar
&erdara2an ena Dindin0 Thorax
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)-
&LEURA
Pleura adalah mem&rana aktif serosa dengan jaringan "em&uluh darah dan limfatik
Di sana selalu ada "ergerakan %airan* fagositosis de&ris* menam&al ke&o%oran udara dan
ka"iler Pleura ;iseralis menutu"i "aru dan sifatnya tidak sensiti;e Pleura ini &erlanjut
sam"ai ke hilus dan mediastinum &ersama dengan "leura "arietalis* yang mela"isi dinding
toraks dan diafragma Pleura "arietalis menda"at "ersarafan dari ujung saraf (ner;e ending)*
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
14/42
sehingga ketika terjadi "enyakit atau %edera maka tim&ul nyeri Pleura sedikit mele&ihi te"i
"aru "ada tia" arah dan se"enuhnya terisi dengan eks"ansi "aru'"aru normal
Pleura "arietalis ham"ir semua meru"akan la"isan dalam* diikuti oleh tiga la"is
muskulus'muskulus yang mengangkat iga selama res"irasi tenang >ena*arteri* dan ner;us
dari tia" rongga interkostal &erada di &elakang te"i &aah iga +arenanya* jarum
torakosentesis atau klem yang digunakan untuk masuk ke "leura harus di"asang meleati
&agian atas iga yang le&ih &aah dari sela iga yang di"ilih
Ga()ar &eura dan &aru!&aru
(Sum&er: 5lini%ally 4riented Anatomy* 6..7)
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
15/42
DIAFRAGMA
Bagian muskular "erifer &erasal dari &agian &aah iga keenam dan kartilago kosta*
dari ;erte&ra lum&alis* dan dari lengkung lum&okostal* sedang &agian mus%ular melengkung
mem&entuk tendo sentral Sera&ut ototnya &erhu&ungan dengan mtrans;ersus a&dominis di
&atas %ostae Diafragma menem"el di &agian &elakang %ostae melalui serat'serat yang &erasal
dari ligamentum ar%uata dan %rura?er;us frenikus mem"ersarafi motorik* dan interkostal
&aah mem"ersarafi sensorik Diafragma turut &er"eran sekitar 92/ "ada ;entilasi "aru'"aru
selama res"irasi tenang +u&ah kanan diafragma le&ih tinggi dari kiri Di sisi de"an
diafragma menem"el "ada sendi $i"histernalis 5rus adalah tendon kuat yang menem"el "ada
kor"us ;erte&rae* %rus dekstra menem"el "ada ;erte&rae L3* %rus sinistra menem"el "ada
;erte&rae L6 Ligamentum ar%uata medial meru"akan "ene&alan fasia "soas* &ermula dari
&agian &aah %or"us ;erte&rae L- menuju "ermukaan anterior dari "rosessus trans;ersus
Dari daerah terse&ut* ligamentum ar%uata lateral &erjalan melintasi iga ke'-6 >ena %a;a
inferior (>5,) melintasi diafragma di &agian kanan dari &agian sentral diafragma
Pada diafragma di"erdarahi oleh lima arteri interkostal ter&aah dan arteri su&%ostal*
sedangkan "ada "ermukaan a&dominal di"erdarahi oleh afreni%us inferior dekstra dan
sinistra
Diafragma &agian kanan dan kiri di"ersarafi nfrenikus (53*1*2) ?er;us frenikus dekstra
menem&us diafragma "ada lu&ang >5,* sedangkan nfrenikus sinistra menem&us diafragma
"ada sera&ut otot %rus sinistra di de"an tendon sentral Di rongga a&dominal ner;us terse&ut
akan &er%a&ang menjadi anterior* lateral* dan "osterior +arena itu insisi diafragma dilakukan
se%ara radier atau "ada &agian "erifer untuk men%egah %ederanya ner;us terse&ut
FISIOLOGI &ERNA&ASAN
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
16/42
@erakan dinding dada Seaktu ins"irasi terjadi "em&esaran dinding dada ke arah
;entrodorsalis dan lateralis Pengem&angan dada ini dimungkinkan karena mo&ilitas
artikulasio kosto;erte&ralis* elastisitas raan iga* dan karena sedikit &ertam&ahnya kifosis
kolumna ;erte&ralis Sedangkan otot'otot yang &er"eran dalam ins"irasi adalah diafragma
(otot "rimer ins"irasi)* mminter%ostalis eksterna (otot kom"lementer ins"irasi)* dan otot'otot
leher* yakni: mskalenus dan msternokleidomastoideus* keduanya &er"eran "ada ins"irasi
"aksa dengan mengangkat sternum dan dua iga "ertama* dengan kata lain mem"er&esar
&agian atas rongga toraks
ks"irasi terjadi aki&at "roses "asif dengan melemasnya otot'otot ins"irasi sehingga
rongga dada dan "aru kem&ali ke ukuran "rains"irasi Pada eks"irasi "aksa* otot'otot yang
&er"eran adalah otot'otot a&domen dan mminter%ostalis interna
@aya yang menggerakkan rangka dada se%ara umum oleh mm ,nter%ostals dan mm
S%alene 4tot'otot terse&ut meru"akan otot metametrik "rimiti;e yang harus dimasukkan ke
dalam golongan otot auto%hthonus dada #ermasuk "ula mm #ran;ersus thora%is dan
mmsu&%ostales 4tot'otot terse&ut disarafi oleh rami anteriores ?s"inalis dan
?,nter%ostalis
BAB II
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
17/42
TRAUMA THORA5
#rauma thora$ sering ditemukan sekitar 62/ dari "enderita multi'trauma =./ dari
"enderita dengan trauma thora$ ini da"at diatasi dengan tindakan yang sederhana oleh dokter
di umah Sakit (atau "aramedik di la"angan)* sehingga hanya -./ yang memerlukan
o"erasi
KLASIFIKASI
#rauma toraks da"at di&agi dalam dua kelom"ok &esar* yaitu trauma tem&us atau
tum"ul
- #rauma tem&us (tajam)
#erjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung aki&at "enye&a&
trauma
#erutama aki&at tusukan &enda tajam ("isau* ka%a* ds&) atau "eluru
Sekitar -.'3./ memerlukan o"erasi torakotomi
6 #rauma tum"ul
#idak terjadi diskontinuitas dinding toraks
#erutama aki&at ke%elakaan lalu'lintas* terjatuh* olahraga* %rush atau &last
injuries
+elainan tersering aki&at trauma tum"ul toraks adalah kontusio "aru
Sekitar -./ yang memerlukan o"erasi torakotomi
MEKANISME
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
18/42
Akselerasi
+erusakan yang terjadi meru"akan aki&at langsung dari "enye&a& trauma @aya
"erusak &er&anding lurus dengan massa dan "er%e"atan (akselerasi) Sesuai dengan
hukum ?eton ,, (+erusakan yang terjadi juga &ergantung "ada luas jaringan tu&uh
yang menerima gaya "erusak dari trauma terse&ut
Pada luka tem&ak "erlu di"erhatikan jenis senjata dan jarak tem&ak8 "enggunaan
senjata dengan ke%e"atan tinggi se"erti senjata militer high velocity )*+,,, ftsec.
"ada jarak dekat akan mengaki&atkan kerusakan dan "eronggaan yang jauh le&ih luas
di&andingkan &esar lu&ang masuk "eluru
Deselerasi
+erusakan yang terjadi aki&at mekanisme deselerasi dari jaringan Biasanya terjadi
"ada tu&uh yang &ergerak dan ti&a'ti&a terhenti aki&at trauma +erusakan terjadi oleh
karena "ada saat trauma* organ'organ dalam yang mo&ile (se"erti &ronkhus* se&agian
aorta* organ ;isera* ds&) masih &ergerak dan gaya yang merusak terjadi aki&at
tum&ukan "ada dinding toraks0rongga tu&uh lain atau oleh karena tarikan dari
jaringan "engikat organ terse&ut
#orsio dan rotasi
@aya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diaki&atkan oleh adanya deselerasi
organ'organ dalam yang se&agian strukturnya memiliki jaringan "engikat0fiksasi*
se"erti ,sthmus aorta* &ronkus utama* diafragma atau atrium Aki&at adanya deselerasi
yang ti&a'ti&a* organ'organ terse&ut da"at ter"ilin atau ter"utar dengan jaringan
fiksasi se&agai titik tum"u atau "oros'nya
Blast injury
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
19/42
+erusakan jaringan "ada &last injury terjadi tan"a adanya kontak langsung dengan
"enye&a& trauma Se"erti "ada ledakan &om
@aya merusak diterima oleh tu&uh melalui "enghantaran gelom&ang energi
&at-fii--0i
Pada trauma toraks da"at terjadi 6 keadaan serius yang mem&utuhkan "enanganan
segera :
- Pernafasan yang tidak adekuat* diaki&atkan "neumotoraks* o"en "neumotoraks*
tension "neumotoraks* flail %hest* %ontusio "ulmonal atau as"irasi
6 Syok "erdarahan* aki&at hemotoraks atau hemomediastinum
ongga toraks di&atasi oleh 6 struktur utama* yaitu struktur rigid %ostae* kla;ikula dan
s%a"ula serta struktur kedua yaitu otot'otot "ernafasan #erjadinya ;entilasi dan oksigenasi
yang adekuat sangat tergantung dari dinding dada yang intak #rauma yang menye&a&kan
fraktur serta kerusakan otot da"at menagki&atkan trauma langsung ke jantung* "aru*
"em&uluh darah &esar serta ;isera a&domen &agian atas yang terletak di &aahnya
Manifestasi utama "ada trauma "enetrans "ada "leura "arietalis dan ;iseralis adalah
hilangnya tekanan negatif intra"leura yang menye&a&kan tim&ulnya "neumotoraks Penting
disadari &aha setia" trauma "enetrans "ada inter%ostalis ,> ke &aah da"at meleati
diafragma sehingga kemungkinan trauma organ intraa&dominal harus di"ikirkan
#rauma tum"ul toraks mengaki&atkan kerusakan leat 3 mekanisme : rapid
deceleration" direct impactserta kom"resi Deselerasi %e"at sering diaki&atkan ke%elakaan
"ada se"eda motor ke%e"atan tinggi serta aki&at jatuh dari ketinggian #rauma langsung
mengaki&atkan fraktur iga* sternum atau s%a"ula dengan kerusakan "aru di &aahnya*
%ontusion jantung atau "neumotoraks +om"resi "ada dinding dada oleh o&jek yang &erat
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
20/42
mengaki&atkan gangguan res"irasi dengan "eningkatan tekanan darah "ada ;ena*
menye&a&kan traumati% as"hy$ia
Ci"oksia jaringan* hi"erkar&ia dan asidosis sering kali terjadi aki&at dari chest in!ury/
Ci"oksia jaringan dise&a&kan oleh "engiriman oksigen ke jaringan yang tidak adekuat yang
dise&a&kan oleh hi"o;olemia (kehilangan darah)*pulmonary ventilation perfusion mismarch
)contusion" hematoma" alveolar collapse.dan "eru&ahan dari tekanan intrathoraks (tension
pneumothorax" open pneumothorax./ Asidosis res"iratori dise&a&kan oleh ;entilasi yang
tidak adekuat* "eru&ahan dari tekanan intrathora$* dan "enurunan kesadaran Asidosis
meta&olik dise&a&kan oleh hi"o"erfusi ke jaringan (sho%k)
Se&agian &esar "enderita trauma toraks ditera"i se%ara konser;atif atau non o"eratif
#era"i meli"uti analgetik yang adekuat* hygiene "aru atau"ulmonary toilet* intu&asi
endotra%heal serta insersi 5hest #u&e #hora%ostomy (5##) Canya -.'-2/ "enderita dengan
trauma "ada dada mem&utuhkan torakotomi atau sternotomi
&EMBAGIAN TRAUMA TORAKS
A TRAUMA DINDING TORAKS
- Fraktur iga dan sternum
6 0lail chest
3 mfisema su&kutis
B. TRAUMA &ADA &LEURA DAN &ARU
- Pneumothora$
6 Cemothora$
3 +ontusio Paru1 Laserasi Paru
C. RU&TUR DIAFRAGMA
D. TRAUMA ESOFAGUS
E. TRAUMA 6ANTUNG
&ENANGANAN TRAUMA TORAKS
- Manajemen "asien harus terdiri dari:
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
21/42
a Primary sur;ey
& esusitasi fungsi'fungsi ;ital
% Se%ondary Sur;ey se%ara mendetail
d Pengo&atan definiti;e
6 +arena hi"oksia adalah masalah yang sangat serius "ada trauma toraks* inter;ensi dini
"erlu dilakukan untuk "en%egahan dan mengkoreksinya
3 #rauma yang &ersifat mengan%am nyaa se%ara langsung dilakukan teta"i se%e"at
dan sesederhana mungkin
1 +e&anyakan kasus trauma toraks yang mengan%am nyaa ditera"i dengan
mengontrol airay atau melakukan "emasangan selang toraks atau dekom"resi toraks
dengan jarum
2 Se%ondary sur;ey mem&utuhkan riayat trauma dan keas"adaan yang tinggi
terhada" adanya trauma'trauma yang &ersifat khusus
A !rimary Survey of "ife#Threatening In$uries
Air7a3
- Menilai untuk "atensi jalan nafas dan "ertukaran udara dengan mendengarkan
"ergerakan jalan na"as "ada hidung dan mulut "asien
6 Menilai adanya retraksi otot interkostal dan su"rakla;ikular
3 Menilai orofaring untuk adanya o&struksi &enda asing* terutama "ada "asien yang
tidak sadar
Breat2in0
- Mema"arkan keseluruhan dada "asien dan menge;aluasi "ernafasan
6 Menilai "ergerakan dan kualitas "ernafasan dengan ins"eksi* "al"asi dan auskultasi
3 #anda dari chest in!uryatau hi"oksia sering kali menunjukan "eningkatan ke%e"atan
"ernafasan dan "eru&ahan "ola "ernafasan* terutama "eru&ahan ke"ada "ernafasan
yang le&ih dangkal se%ara "rogresif1 Sianosis meru"akan tanda akhir dari hi"oksia "ada "asien trauma Akan teta"i tidak
adanya sianosis tidak mengindikasikan oksigenasi jaringan yang adekuat atau jalan
nafas yang adekuat
Cir/uati-n
- Menilai kualitas* ke%e"atan dan regularitas denyut nadi Denyut nadi arteri radialis
dan dorsalis "edis da"at menghilang "ada "asien hi"o;olemik
6 Menilai tekanan darah "asien
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
22/42
3 Mengins"eksi dan mem"al"asi kulit untuk melihat arna dan tem"eratur kulit untuk
menilai kondisi sirkulasi "erifer
1 Menge%ek a"akah terda"at distensi ;ena di leher atau tidak >ena di leher da"at tidak
terdistensi "ada "asien hi"o;olemik dengan tam"onade jantung2 Memasang monitor jantung "ada "asien
Pasien yang mengalami trauma thoraks* terutama di daerah sternum atau mengalami
rapid deceleration in!ury* rentan terjadi kontusio miokardial dan0atau s"asma arteri
koroner yang nantinya menye&a&kan terjadinya disritmia Disritmia yang "aling
sering terjadi adalah premature ventricular contraction +ondisi ini memerlukan
"engo&atan dengan "em&erian segera lido%aine &olus (-mg0kgBB) yang diikuti
dengan lido%aine dri" (6 sam"ai dengan 1 mg0menit)
1lectromechanical dissociation )1'D. dimanifestasikan dengan adanya ritme "ada
elektrokardiogram (+@) "ada "asien dengan denyut nadi yang tidak da"at
teridentifikasi MD da"at terjadi "ada "asien dengan cardiac tamponade" tension
pneumothorax" hi"o;olemia &erat* atau le&ih "arah "ada cardiac rupture/
Tinda4an Intu)ai
,ndikasi dilakukan intu&asi :
Penderita dalam keadaan syok atau &ila terda"atnya res"iratory distress se"erti :
Pernafasan yang terganggu dan mem&utuhkan otot "ernafasan tam&ahan
32$0menit atau $0menit
Saturasi 46=./* Pa467.mmCg
Pa54622mmCg
T2-ra/-t-(3
,dentifikasi indikasi untuk dilakukannya o"erasi segera (torakotomi)* yaitu :
Cemotoraks massif (-2..mL darah inisial dari "emasangan 5##)
2ngoing bleedingdari rongga dada (6..mL0jam* dinilai selama 1 jam)
#am"onade jantung
Peru&ahan* kondisi umum yang %e"at aki&at trauma "enetrans
transmediastinal
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
23/42
Disru"si dinding dada
+e&o%oran udara massif dari 5## atau adanya mayor tra%heo&ron%hial injuri
,njuri ;as%ular "ada thora%i% outlet dengan hemodinamik yang tidak sta&il
,njuri eso"hagus
#emuan radiologist adanya trauma "em&uluh darah &esar
Dugaan terda"atnya em&oli udara
Luka tusuk atau tem&ak di dada
% "ife threatening chest in$uries identified in the primary survey
#erdiri dari:
$. TENSION &NEUMOTHORA5
Adalah "neumotoraks yang disertai "eningkatan tekanan intra toraks yang semakin
lama semakin &ertam&ah ("rogresif) Pada "neumotoraks tension ditemukan mekanisme
;entil (udara da"at masuk dengan mudah* teta"i tidak da"at keluar)
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
24/42
Ciri1
#erjadi "eningkatan intra toraks yang "rogresif* sehingga terjadi : kola"s total "aru*
mediastinal shift ("endorongan mediastinum ke kontralateral)* de;iasi trakhea E
venous return E hi"otensi G respiratory distress&erat
#anda dan gejala klinis: respiratory distress* takikardi* hi"otensi* de;iasi trakea* tidak
adanya suara nafas unilateral* distensi ;ena di leher* sianosis (manifestasi akhir)
@ejala tension pneumothorax menyeru"ai tam"onade jantung 4leh karena itu*
"er&edaannya adalah "ada tension pneumothorax terda"at hyperresonant percusion
"ada dada i"silateral
Meru"akan keadaan life-threateningE tdk "erlu foto
&enataa4anaan1
- Dekom"resi segera: large-bore needle insertion(sela iga ,,* linea mid'kla;ikula)
6 HSD (di "asang di sela iga >* sejajar dengan ni"el* linea mid'aksilari)
". O&EN &NEUMOTHORA5
#erjadi karena luka ter&uka yang %uku" &esar* diameter luka men%a"ai 603 dimater
trakea* "ada dada sehingga udara da"at keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah
#ekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar Dikenal juga se&agai sucking-
wound Pada kondisi ini terjadi kola"s total "aru
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
25/42
&enataa4anaan1
- Luka tidak &oleh ditutu" ra"at (da"at men%i"takan mekanisme ;entil) 4leh karena itu
kasa yang digunakan untuk menutu" luka dan di"lester hanya "ada 3 sisi
6 Pasang HSD dahulu &aru tutu" luka
3 Singkirkan adanya "erlukaan0laserasi "ada "aru'"aru atau organ intra toraks lain
1
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
26/42
Foto toraks (yang &oleh dilakukan &ila keadaan "asien sta&il)
#erlihat &ayangan difus radio'o"ak "ada seluruh la"angan "aru
Bayangan air'fluid le;el hanya "ada hemato"neumotoraks
&enataa4anaan
#ujuan:
;akuasi darah dan "engem&angan "aru se%e"atnya
Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi
#indakan Bedah : HSD ("ada =./ kasus) atau o"erasi torakotomi cito (eks"lorasi)
untuk menghentikan "erdarahan
Indi4ai Operai
Adanya "erdarahan masif (setelah "emasangan HSD)
Ditemukan jumlah darah inisial 92. %%* "ada "emasangan HSD 1 jam setelah
kejadian trauma
Perdarahan 3'2 %%0kgBB0jam dalam 3 jam &erturut'turut
Perdarahan 2' %%0kgBB0jam dalam 6 jam &erturut'turut
Perdarahan %%0kgBB0jam dalam - jam
Bila &erat &adan diangga" se&agai 7. kg* maka indikasi o"erasi* &ila "roduksi HSD:
I 6.. %%0jam dalam 3 jam &erturut'turut
I 3.. %%0jam dalam 6 jam &erturut'turut
I 2.. %% dalam J - jam
8. FLAIL CHEST
Definii
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
27/42
Adalah area toraks yang KmelayangK (flail) oleh se&a& adanya fraktur iga multi"el
&erurutan I 3 iga * dan memiliki garis fraktur I 6 (segmented) "ada tia" iganya
Aki&atnya adalah ter&entuk area KflailK yang akan &ergerak "aradoksal (ke&alikan)
dari gerakan mekanik "erna"asan dinding dada Area terse&ut akan &ergerak masuk saat
ins"irasi dan &ergerak keluar "ada eks"irasi
Kara4teriti4
@erakan K"aradoksalK dari (segmen) dinding dada saat ins"irasi0eks"irasi8 tidak
terlihat "ada "asien dalam ;entilator
Menunjukkan trauma he&at
Biasanya selalu disertai trauma "ada organ lain (ke"ala* a&domen* ekstremitas)
+om"likasi utama adalah gagal na"as* se&agai aki&at adanya ineffective air
movement* yang seringkali di"er&erat oleh edema0kontusio "aru* dan nyeri Pada "asien
dengan flail chest tidak di&enarkan melakukan tindakan fiksasi "ada daerah flail se%ara
eksterna* se"erti melakukan splintbandage yang melingkari dada* oleh karena akan
mengurangi gerakan mekanik "erna"asan se%ara keseluruhan
&enataa4anaan
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
28/42
#era"i aal meli"uti ;entilasi adekuat* "em&erian oksigen dan resusitasi %airan
Se&aiknya "asien diraat intensif &ila ada indikasi atau tanda'tanda kegagalan
"erna"asan atau karena an%aman gagal na"as yang &iasanya di&uktikan melalui
"emeriksaan A@D &erkala dan taki"neu
#ain control* dengan "em&erian analgesik
esusitasi %airan
Sta&ilisasi areaflail chest(memasukkan ke ;entilator* fiksasi internal melalui o"erasi)
%ronchial toilet
Fisiotera"i agresif
#indakan &ronkosko"i untuk bronchial toilet
Indi4ai Operai
,ndikasi o"erasi (sta&ilisasi) "adaflail chest" yaitu:
- Bersamaan dengan #orakotomi karena se&a& lain (%th: hematotoraks masif* ds&)
6 @agal0sulit weaning;entilator
3 Menghindariprolong &C3 stay(indikasi relatif)
1 Menghindariprolong hospital stay(indikasi relatif)
2 Menghindari %a%at "ermanen
#indakan o"erasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak dida"atkan lagi area
KflailK
) Cardiac Tamponade
Suatu kondisi adanya akumulasi %airan "eri%ardial di &aah tekanan tinggi*
mengaki&atkan "eningkatan kom"resi "ada ruang jantung* dan terjadi "engurangan
"engisian "ada ruang'ruang jantung
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
29/42
Mengaki&atkan "engurangan Stroke >olume dan 5ardia% 4ut"ut* &er"otensi akan
menye&a&kan hy"otensi;e sho%k dan kematian
Hit-r3 and p23i/a findin0
Pasien dengan "eri%ardial tam"onade yang &ukan %ardiogeni% sho%k memiliki
sym"toms fatigue dan shortness of &reath
Memiliki ta%hy%ardia* &iasanya sinus ta%hy%ardia* aki&at dari refle$ sym"atheti%
stimulation karena rendahnya 5ardia% 4ut"ut
Blood Pressure &iasanya rendah dengan "ulse "ressure yang lemah* teta"i systemi%
"ressure terkadang da"at ditandai se%ara normal* karena ;aso%onstri%tion dari arterial
Pulsus "arado$us terjadi "ada %ardia% tam"onade* mengaki&atkan "enurunan
;entri%ular filling "ada left ;entri%le dengan ins"iration* aki&atnya "enurunan 5ardia%
4ut"ut dan "engurangan &lood "ressure selama ins"iration
ugular ;enous "ressure akan meningkat "ada %ardia% tam"onade
Cini/a feature1
ugular ;enous distention
Systemi% hy"otension
Bunyi jantung yang terdengar ke%il "ada saat "emeriksaan fisik* meru"akan efek dari
%ardia% effusion
Sinus ta%hy%ardia
Pulsus "arado$us
Dys"nea dan ta%hy"nea karena "ulmonary %ongestion dan "enurunan "engiriman
oksigen ke jaringan "erifer
Dia0n-ti/ Appr-a/2
5@
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
30/42
edu%e ;oltage Gele%tri%al alterans
Mengurangi ;oltage yang tidak s"esifik dan da"at dise&a&kan oleh &e&era"a kondisi
lainnya #ermasuk em"hysema* infiltrati;e myo%ardial disease* dan "neumothora$
5hest radiogra"hy
5ardia% silhouette se%ara normal "ada saat "eri%ardial effusion dengan &esar yang
moderate
Moderate dan larger effusion* jantung terlihat &ulat dan &er&entuk se"erti &otol
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
31/42
+etika dilakukan "eri%ardial diam&il* selain untuk tera"i* juga untuk
mendiagnosa* %ontohnya mengkultur &akteri* fungi* a%id fast &a%illi* dan 5B5
ika terjadi "eningkatan "rotein "eri%ardial terhada" serum .*2 0"eri%ardial
LDC terhada" serum LDC .*7* &erarti itu e$udates
+etika sus"e%ted #B: kadar adenosine deaminase "ada "eri%ardial fluid*
menurut &e&era" studies mengatakan &aha "eningkatan adenosine deaminase
itu meru"akan indikasi unutk #B* hal ini sangat sensiti;e dan s"esifik
ika %ardia% tam"onade ini &erulang* maka "enanganannya* yaitu lakukan
"eri%ardio%entesis
Pada &e&era"a kasus* dilakukan definiti;e surgi%al* untuk remo;al &agian atau
semua &agian dari "eri%ardiumnya
C !otentially "ethal Chest In$uries Identified in the Secondary Survey
#erdiri dari:
$. &ULMONAR9 CONTUSION
#erjadi terutama setelah trauma tum"ul toraks
Da"at "ula terjadi "ada trauma tajam dengan mekanisme "erdarahan dan edema
"arenkim E konsolidasi
Patofisiologi : kontusio0%edera jaringan E edema dan reaksi inflamasi E lung
compliance E ventilation-perfusion mismatchE hi"oksia Gwork of breathing
Dia0n-i
Foto toraks dan "emeriksaan la& (Pa46 )
Manifestasi klinis da"at tim&ul atau mem&uruk dalam 61'96 jam setelah trauma
&enataa4anaan
#ujuan:
Mem"ertahankan oksigenasi
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
32/42
Men%egah0mengurangi edema
#indakan :
bronchial toilet* &atasi "em&erian %airan (iso0hi"otonik)* 46* pain control* diuretika* &ila
"erlu ;entilator dengan tekanan "ositif (PP 2)
". M9OCARDIAL CONTUSION
+e%urigaan akan adanya trauma jantung :
#rauma tum"ul di daerah anterior
Fraktur "ada sternum
#rauma tem&us0tajam "ada area "rekordial ("arasternal kanan* sela iga ,, kiri* grs
mid'kla;ikula kiri* arkus kosta kiri)
Dia0n-ti4
#rauma tum"ul : +@* "emeriksaan en!im jantung (5+'5+MB 0 #ro"onin #)
Foto toraks : "em&esaran mediastinum* gam&aran dou&le %ontour "ada mediastinum
menunjukkan ke%urigaan efusi "erikardium
1chocardiographyuntuk memastikan adanya effusi atau tam"onade
&enataa4anaan
- Adanya luka tem&us "ada area "rekordial meru"akan indikasi dilakukannya
torakotomi eks"lorasi emergency
6 Adanya tam"onade dengan riayat trauma toraks meru"akan indikasi dilakukannya
torakotomi eks"lorasi
3 Adanya ke%urigaan trauma jantung mengharuskan "eraatan dengan o&ser;asi ketat
untuk mengetahui adanya tam"onade
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
33/42
K-(pi4ai
Salah satu kom"likasi adanya kontusio jantung adalah ter&entuknya aneurisma ;entrikel
&e&era"a &ulan0tahun "as%a trauma
:. AORTIC DISRU&TION
u"tur aorta sering menye&a&kan kematian "enderitanya* dan lokasi ru"tura tersering
adalah di &agian "roksimal arteri su&kla;ia kiri dekat ligamentum arteriosumN
Canya kira'kira -2/ dari "enderita trauma toraks dengan ru"tura aorta ini da"at
men%a"ai rumah sakit untuk menda"atkan "ertolongan +e%urigaan adanya ru"tur aorta dari foto toraks &ila dida"ati
a) Mediastinum yang mele&ar
&) Fraktur iga - dan 6
%) #rakea terdorong ke kanan
d) @am&aran aorta ka&ur dan terda"at "enekanan &ronkus utama kiri
f) @am&aran "i"a lam&ung (?@#) "ada esofagus yang terdorong ke kanan
#enatalaksanaan
Diagnosis da"at ditegakkan dengan melakukan aortografi dan ekokardiorgrafi
e"arasi o"eratif dilakukan dengan torakotomi dan dengan &antuan cardiopulmonaru
bypass/
%. TRAUMATIC DIA&HRAGMATIC RU&TURE
u"tur diafragma "ada trauma toraks &iasanya dise&a&kan oleh trauma tum"ul "ada
daerah toraks inferior atau a&domen atas
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
34/42
#rauma tum"ul di daerah toraks inferior akan mengaki&atkan "eningkatan tekanan
intra a&dominal mendadak yang diteruskan ke diafragma u"tur terjadi &ila
diafragma tidak da"at menahan tekanan terse&ut
Da"at "ula terjadi ru"tur diafragma aki&at trauma tem&us "ada daerah toraks inferior
Pada keadaan ini trauma tem&us juga akan melukai organ'organ lain (intratoraks ata
intraa&dominal)
u"tur umumnya terjadi di K"un%akK ku&ah diafragma (sentral)
+ejadian ru"tur diafragma se&elah kiri le&ih sering dari"ada diafragma kanan
Akan terjadi herniasi organ ;iseral a&domen ke toraks
Da"at terjadi ru"tur ke intra "erikardial
Dia0n-ti4
iayat trauma tum"ul toraks inferior atau a&domen
#anda dan gejala klinis (sesak0respiratory distress)* mual'muntah* tanda a&domen
akut)
Foto toraks dengan ?@# ter"asang ("endorongan mediastinum kontralateral* terlihat
adanya organ ;iseral di toraks)
5# s%an toraks
&enataa4anaan
#orakotomi eks"lorasi (da"at diikuti dengan la"arotomi)
;. TRACHEOBRONCHIAL DISRU&TION
$. Lar3n,,,',,
+e%urigaan adanya trauma traktus neuro;askular utama ekstremitas atas dan ke"ala
("leksus &rakhialis* a0; su&kla;ia* ds&)* &ila terda"at fraktur "ada iga ,',,, atau fraktur
kla;ikula
&enataa4anaan
- Fraktur -'6 iga tan"a adanya "enyulit0kelainan lain : konser;atif (analgetika)
6 Fraktur 6 iga : as"adai kelainan lain (edema "aru* hematotoraks* "neumotoraks)
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
37/42
3 Penatalaksanaan "ada fraktur iga multi"el tan"a "enyulit "neumotoraks*
hematotoraks* atau kerusakan organ intratoraks lain* adalah:
Analgetik yang adekuat (oral0 i; 0intercostal block)
%ronchial toilet
5ek La& &erkala : C&* Ct* Leko* #rom&* dan analisa gas darah
5ek Foto Foto &erkala
Penatalaksanaan fraktur iga multi"el yang disertai "enyulit lain (se"erti:
"neumotoraks* hematotoraks ds&)* ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengan%am
jia se%ara langsung* diikuti oleh "enanganan "as%a o"erasi0tindakan yang adekuat
(analgetika* bronchial toilet* %ek la& dan foto &erkala)* sehingga da"at menghindari
mor&iditas0kom"likasi
+om"likasi tersering adalah tim&ulnya atelektasis dan "neumonia* yang umumnya
aki&at manajemen analgetik yang tidak adekuat
6 FRAKTUR KLAIKULA
5uku" sering sering ditemukan (isolated* atau disertai trauma toraks* atau disertai
trauma "ada sendi &ahu )
Lokasi fraktur kla;ikula umumnya "ada &agian tengah (-03 tengah)
Deformitas* nyeri "ada lokasi taruma
Foto ontgen tam"ak fraktur kla;ikula
&enataa4anaan
- +onser;atif : K>er&and figure of eightK sekitar sendi &ahu disertai dengan "em&erian
analgetika
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
38/42
6 4"eratif : fiksasi internal
K-(pi4ai
#im&ulnya malunion fracture da"at mengaki&atkan "enekanan "leksus &rakhialis dan
"em&uluh darah su&kla;ia
3 FRAKTUR STERNUM
,nsidens fraktur sternum "ada trauma toraks %uku" jarang* umumnya terjadi "ada
"engendara se"eda motor yang mengalami ke%elakaan
Biasanya diaki&atkan trauma langsung dengan gaya trauma yang %uku" &esar
Lokasi fraktur &iasanya "ada &agian tengah atas sternum
Sering disertai fraktur ,ga
Adanya fraktur sternum da"at disertai &e&era"a kelainan yang serius* se"erti:
kontusio0laserasi jantung* "erlukaan &ronkhus atau aorta
Tanda Dan Ge=aa
?yeri terutama di area sternum* kre"itasi
&e(eri4aan
Seringkali "ada "emeriksaan Foto toraks lateral ditemukan garis fraktur* atau
gam&aran sternum yang tum"ang tindih
Pemeriksaan +@ : 7-/ kasus mem"erlihatkan adanya "eru&ahan +@ (tanda
trauma jantung)
&enataa4anaan
-
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
39/42
6
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
40/42
Adalah "neumotoraks yang tidak disertai "eningkatan tekanan intra toraks yang
"rogresif
Ciri1
Paru "ada sisi yang terkena akan kola"s ("arsial atau total)
#idak ada mediastinal shift
PF: &unyi na"as * hyperresonance("erkusi)* "engem&angan dada
&enataa4anaan
Melakukan "emasangan water seal drainage )HSD)
+AT,- S,A",D D-AI.A,(HSD)
HSD &erfungsi se&agai alat:
- Diagnostik
6 #era"etik
+/ 0ollow-up
#ujuan:
- ;akuasi darah0udara
6 Pengem&angan "aru maksimal
+/ 'onitoring
,ndikasi "emasangan:
Pneumotoraks
Cematotoraks
m"iema
ffusi "leura lainnya
Pas%a o"erasi toraks
Monitoring "erdarahan* ke&o%oran "aru atau &ronkhus* ds&
#indakan :
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
41/42
Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan "osterior "ada sela iga > atau >,
Pemasangan dengan teknik digital tan"a "enggunaan trokar
,ndikasi "en%a&utan HSD :
- #er%a"ai kondisi: "roduksi 2. %%0hari selama 3 hari &erturut'turut* dan undulasi
negatif atau minimal* dan "engem&angan "aru maksimal
6 Fungsi HSD tidak efektif lagi (misal: adanya sum&atan* %lot "ada selang* ds&)
DAFTAR &USTAKA
- Moore +L* Dalley AF 6..7 Clinically 2riented $natomy/ 4th edition
-
7/24/2019 Css Trauma Thorax- Word
42/42
1 Sjamsuhidajat* *De ong* Him-==95%uku $!ar &lmu %edah 1disi Revisi6/ Pener&it
@5 : akarta
2 CA aymond* Pro%tor C Ad;an%ed #rauma Life Su""ort Student Manual 5hi%ago:
Ameri%an 5ollege 4f Surgeon