Download - Edit Refer At
-
7/22/2019 Edit Refer At
1/34
1
BAB I
PENDAHULUAN
Peripheral arterial disease (PAD) adalah semua penyakit yang terjadi pada
pembuluh darah non sindroma koroner akut setelah keluar dari jantung dan aortailiaka yang
disebabkan oleh perubahan struktur ataupun fungsi dari pembuluh darah arteri yang
memperdarahi otak, organ-organ viseral dan anggota tubuh meliputi keempat ekstremitas,
arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika, aorta abdominalis, dan semua percabangan
setelah keluar dari aortailiaka.1,2 PAD dapat mengenai arteri besar, sedang maupun kecil;
antara lain trombangitis obliteran (Buergers disease), fibromuscukar displasia, oklusi arteri
akut, penyakit Reynaud, artrtis Takayasu, frosbite dan lainnya. PAD sering kali merupakan
bagian dari proses penyakit sistemik yang berpengaruh terhadap kelainan arteri multiple.
Proses patologi dapat disebabkan oleh stenosis atau aneurisma, dapat juga disebabkan oleh
tromboemboli atau trombosis. Penyebab terbanyak pada usia diatas 40 tahun adalah
aterosklerosis. Insiden tertinggi pada dekade ke enam dan ke tujuh. Prevalensi meningkat
pada kasus hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, hiperhomosisteneimia, dan
perokok.2 Prevalensi PAD sekitar 8 juta laki-laki dan perempuan di US, laki-laki lebih
banyak dari perempuan, 12% populasi dewasa dan sampai 20 % pada orang lanjut usia.3,4
PAD merupakan marker resiko terjadinya penyakit koroner, serebrovaskuler,
hipertensi, penyakit aneurisma, dan beberapa kondisi lainnya. PAD dengan nilai Ankle
Brancial Indexs (ABI) < 0,90 berhubungan dengan peningkatan resiko morbiditas dan
mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler 2 sampai 3 kali dibandingkan orang normal.5
Pasien yang menderita penyakit ini mungkin memiliki gejala tetapi juga bisa asimptomatik.
Namun sebagian besar PAD sekitar 70%-80% asimptomatik.6,7 PAD simptomatik, gejala
yang paling sering adalah klaudikasio intermiten ditandai oleh nyeri dan kelemahan sewaktu
berjalan atau melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat. Pasien dengan
klaudikasio dapat menurunkan kualitas hidup disebabkan terbatasnya pegerakan atau
mobilisasi. Pasien dengan PAD menunjukkan 2 sampai 6 kali lipat meningkatkan resiko
kematian akibat penyebab vaskuler dan resiko besar amputasi ekstremitas daripada pasien-
pasien tanpa PAD. Individu dengan PAD juga memiliki angka kematian pertahun akibat
kardiovaskuler sekitar 2,5% dan peristiwa kardiovaskuler mayor (21,1%) disebabkan oleh
meningkatnya kejadian aterotrombus dibandingkan pasien dengan panyakit arteri coroner
-
7/22/2019 Edit Refer At
2/34
2
(1,9% dan 15,2% ) atau dengan beberapa penyakit serebrovaskuler (2,1% dan 14,5%).8,9
Oleh karena PAD merupakan marker aterosklerosis sistemik yang sewaktu-waktu dapat
mengancam morbiditas dan mortalitas seseorang sehingga diharapkan para klinisi memiliki
kemampuan mengenal dan mendiagnosis lebih awal terutama pada pasien-pasien yang
beresiko tinggi PAD sehingga komplikasi yang tidak diinginkan seperti amputasi ekstremitas
atau resiko kematian akibat aterotrombus dapat dicegah atau diturunkan, agar dapat mengenal
dan mendiagnosis dengan tepat PAD, diperlukan wawasan atau pengetahuan tentang PAD
sehingga penulis menganggap perlu mengangkat tema tentang PAD pada referat ini.
-
7/22/2019 Edit Refer At
3/34
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi pembuluh darah
Dinding arteri terdiri dari tiga tunika yakni tunika luar atau tunika adventisia, tunika
tengah atau tunika media. dan tunika dalam atau tunika intima. Tunika adventisia
mengandung serabut saraf dan pembuluh darah yang menyuplai dinding arteri serta terdiri
dari jaringan ikat yang memberi kekuatan penuh pada dinding arteri. Tunika media tersusun
dari kolagen, serat otot polos dan ellastin yang bertanggungjawab penuh dalam mengontrol
diameter pembuluh darah saat dilatasi dan kostriksi. Tunika intima adalah tunika halus sel-sel
endotel yang menyediakan permukaan nontrombogenik untuk aliran darah. Tunika intima
dan media mendapat makanan dari proses difusi aliran darah arteri. Tunika adventisia dan
bagian terluar tunika media mandapat makanan dari vasa vasorum, pembuluh di dalam
pembuluh yaitu pembuluh darah kecil yang masuk ke dalam dinding arteri terluar.10
Berdasarkan ukuran dan strukturnya, arteri dibagi manjadi yiga tipe: (1) arteri besar,
atau elastis termasuk aorta cabang besarnya (terutama inominata, subklavia, karotis komunis,
dan iliaka), dan arteri pulmonalis; (2) arteri ukuran sedang, atau muskular termasuk cabang
lain aorta (misal, arteri koronaria dan arteri renalis); dan (3) arteri kecil (garis tengah kurang
dari 2 mm) dan arteriol (garis tengah kurang 20 sampai 100 m), yang terletak di dalam
substansi jaringan dan organ.11
Dalam arteri elastik, media yang elastik dan kaya serat akan mengembang saat sistol;
recoil dinding vaskuler selama diastol mendorong darah ke sistem vaskuler perifer. Dalam
arteri muskular, arteri kecil, dan arteriol, media terutama terdiri atas sel otot polos. Dalam
pembuluh ini, aliran darah regional dan tekanan darah diatur oleh perubahan ukuran lumen
melalui kontraksi (vasokonstriksi) atau relaksasi (vasodilatasi) sel otot polos. Di arteriol,
kontraksi sel otot polos media menyebabkan perubahan drastis diameter lumen yang
mengendalikan tekanan darah arteri sistemik dan secara bermakna mempengaruhi distribusi
aliran darah di antara berbagai jaringan kapiler. Karena resistensi suatu aliran/tabung
terhadap aliran cairan berbanding terbalik dengan pangkat empat garis tengahnya (yaitu
mengurangi garis tengah menjadi separuhnya akan menyebabkan peningkatan resistensi 16
kali lipat), perubahan kecil dalam ukuran lumen arteri kecil akibat perubahan struktur atau
vasokonstriksi dapat menimbulkan efek mencolok pada aliran darah. Oleh karena itu, arteriol
-
7/22/2019 Edit Refer At
4/34
4
merupakan titik utama resistensi faali terhadap aliran darah, memicu penurunan tajam
tekanan dan kecepatan serta perubahan dari aliran berdenyut menjadi aliran tetap.11
Gambar 1. Perubahan Hemodinamik pada PAD. .Dikutip dari Hiatt W.R.3
2.2 Peripheral Arterial Disease (PAD)
2.2.1 Definisi
Peripheral Arterial Disease (PAD) adalah semua penyakit yang terjadi pada
pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aortailiaka meliputi ke empat ekstremitas,
arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika dan semua percabangan setelah keluar dari
aotailiaka. Hal ini disebabkan oleh perubahan struktur dan fungsi arteri-arteri yang
menyuplai darah ke daerah-daerah tersebut.
2
PAD dapat mengenai arteri besar, sedangmaupun kecil; antara lain trombangitis obliteran (Buergers disease), fibromuscukar
displasia, oklusi arteri akut, penyakit Reynaud, artrtis Takayasu, frosbite dan lainnya.2
2.2.2 Epidemiologi dan Jenis-jenis PAD.
Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama
dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. PAD terjadi pada penduduk Amerika hampir
mancapai 8-12 juta orang dan meningkat seiring dengan bertambhnya usia. Di Amerika
Serikat terdapat 4,3% individu usia diatas 40 tahun dan 14,5% diatas 70 tahun yang
-
7/22/2019 Edit Refer At
5/34
5
menderita PAD. Studi epidemiologi mendapatkan angka prevalensi PAD berkisar 1,6-12 %.
Sedangkan beberapa penelitian lain dengan mengunakan deteksi penyakit tersebut secara
noninvasif mendapatkan prevalensi sebesar 3,8-33%. Pada penelitian yang dilakukan Criqui
pada tahun 1985 terhadap 613 populasi laki-laki dan wanita didapatkan 11,7% populasi
menderita PAD pembuluh darah besar, 5,2% populasi menderita PAD pmbuluh darah kecil.
PAD pembuluh darah besar berhubungan dengan penderita laki-laki dan hiperlipidemia,
sedangkan PAD pembuluh darah kecil tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan umur
walaupun sering terjadi di bawah usia 60 tahun. Gejala klinis nyeri intermittent claudication
2,2% pada laki-laki dan 1,7% pada wanita, abnormalitas denyut nadi femoral atau tibia
20,3% pada laki-laki dan 22.1% pada wanita.5
Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia dangan sekitar 20% penderita diatas
usia 70 tahun menderita penyakit ini. Sesudah 5 sampai 10 tahun menderita penyakit ini,
sepertiga pasien akan mengeluh nyeri intermittent claudication, kurang dari 20%
memerlukan tindakan pembedahan vaskuler dan kurang dari 10 % memerlukan amputasi.5
Menurut Ratschow Penyakit pembuluh darah perifer dibagi menjadi beberapa jenis.
(lihat tabel 1.)
Tabel 1. Pembagian Penyakit Pembuluh darah Perifer (Menurut Ratschow)15
1. Penyakit Pembuluh Arteria. Angioorganopati
- Penyakit oklusi Pembuluh darah akut (karena trombosis atau emboli)- penyakit Oklusi pembuluh darah kronik (Arteriosklerosis)- Penyakit Takayashu- Aneurisma- Fistel A-V
b. Angioneuropati- Sindroma Raynaud Primer- Sindroma Raynaud Sekunder
c. Angiolopati- Arteriosklerosis pada hipertoni- Angopati Diabetik- Angiopati Peradangan (Purpura Schoenlein- Henoch)- Gangguan aliran darah bukan vaskuler ( Aggregasi eritrosit, Krioglobulin,
-
7/22/2019 Edit Refer At
6/34
6
Coldagglutinine)
2. Kelainan Bentuk dan Tumor Pembuluh Darah Perifer3. Penyakit Pembuluh Vena
- Varikosis- Tromboflebitis- Insufisiensi vena Kronis
4. Penyakit Pembuluh Limfatik perifer- Limfangitis Akut- Limfangiopati Kronis
2.2.3 Etiologi dan Faktor resiko
Penyebab PAD yang paling utama adalah aterosklerosis, proses lainnya adalah
aneurisma atau tromboemboli, sehingga konsekuensi klinisnya pun berhubungan dengan
faktor risiko yang ada (merokok, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga dan
keadaan postmenopause).1
PAD dapat juga disebabkan kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya
integritas struktural dan selanjutnya terjadi dilatasi dari dinding arteri. Patofisiologi dari
beberapa penyakit arteri degeneratif yang progresif ini sudah dapat dimengerti dengan baik
(misalkan kelainan kolagen yang mendasari sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos). Sedangkan
defek pada pembuluh darah bertanggung jawab terhadap penyakit degeneratf lainnya seperti
Erdheim nekrosis medial sistik, arteriomegaly, neurofibromatosis, aneurisma aterosklerotik.
Degenerasi dinding arteri dapat menyebabkan aneurisma atau diseksi yang dapat
menghasilkan ruptur arteri atau oklusi. Displasia yang paling sering terjadi adalah
fibromuskular dysplasia (FMD), yang dapat mengenai arterial noncoronary beds, terutama
arteri renalis, karotis dan iliaka. 1
Penyakit vaskulitis juga dapat berefek pada arterial bed. Spektrum dari sindroma
klinik yang dihubungkan dengan vaskulitis adalah sangat luas. Pembuluh darah besar (aorta
dan cabang-cabangnya yang pertama atau kedua) dapat terlibat oleh karenagiantcell arteritis
(Takayasus disease),Behets syndrome, relapsing polychondritis, and vasculitis associated
with arthropathies. Pembuluh darah ukuran medium (arteri muskular konduit, beserta
cabang-cabangnya) secara klasik merupakan target dari poliarteritis nodosa atau arteritis
temporal (bentuk dari giant cell arteritis), walaupun granulomatosis limfoid Wegener,
sindrom Churg-Strauss dan penyakit Kawasaki bisa mengenai arteri dengan ukuran ini.
-
7/22/2019 Edit Refer At
7/34
7
Arteritis yang terkait radiasi dapat mengenai pembuluh darah berbagai ukuran. Penyakit
pembuluh darah kecil (arteriol dan pembuluh darah mikro) terjadi paling sering berkaitan
dengan kelainan sistemik seperti rheumatoid arthritis, SLE, serum sickness dan berbagai
penyakit imun lainnya. Tromboangiitis obliterans adalah proses obliterasi dan trombosis
arteri yang paling sering terjadi pada usia muda.1
Penyakit protrombotik primer dapat disebabkan oleh:
1. Ketidaknormalan spesifik di sistem pembekuan darah (misalnya protein C, protein S,defisiensi antitrombin III, faktor V Leiden, atau mutasi protrombin;
hiperhomosisteinemia atau kelainan lain.
2. Kehadiran antikoagulan Lupus atau antibodi antikardiolipin.3. Keadaan protrombotik yang dihubungkan dengan banyak keganasan dan inflammatory
bowel disease. 1
Penyakit arteri tromboembolik oklusif dapat mengenai baik pembuluh darah besar
(makroemboli) ataupun pembuluh darah kecil (mikroemboli). Makroemboli biasanya
bersumber dari jantung (trombus di appendiks atrium kiri, atrial fibrilasi, trombus sekunder di
ventrikular akibat infark miokard atau gagal jantung. Sedangkan mikroemboli biasanya
disebabkan kelainan jantung (pada kelainan katup atau katup prostetik trombogenik) atau dari
arterial (paling sering suatu plak yang mengandung kolestrol yang ruptur, sehingga
menciptakan embolisasi distal.1
-
7/22/2019 Edit Refer At
8/34
8
Faktor resiko PADFaktor resiko terjadinya PAD yaitu:
Tabel 2. Faktor Resiko PAD
Dikutip dariBartholomew J.R dkk.14
a. Faktor resiko tradisionaladanya aterosklerosis pada pembuluh arteri karotis, koroner dan pembuluh darah tepi.
Pada penelitianFamingham heart study, cardiovaskuler Health study, Pad awareness,
risk, dan Treatment New Resources for survival (PARTNERS) program, NHANES dan
atherosclerosis Risk In communities (ARIC) Study, menyatakan bahwa faktor resiko
utama PAD termasuk peningkatan usia, merokok, diabetes melitus, dislipidemia dan
hipertensi. Merokok dan diabetes melitus menempati urutan terbesar terjadi PAD.12,14
- UsiaPrevalensi PAD meningkat seiring dengan pertambahan usia. Pada Framingham
Heart Studydidapati usia 65 tahun meningkat resiko PAD. Hubungan yang kuat
antara bertambahnya usia ( 70 tahun) dan prevalensi PAD dilaporkan NHANES
dimana 4,35 usia 40 tahun atau lebih dibandingkan dengan 14,5% usia 70 tahun
atau lebih. Criqui dkk telah melaporkan pervalensi PAD (dengan ABI abnormal) 2-
3% pada individu usia 50 tahun dibanding 20% pada usia 75 tahun atau lebih,
PARTNERS programme mendapatkan prevalensi 29% pada individu diatas 70
tahun atau 50-69 tahun dengan riwayat merokok atau diabetes. Meskipun PAD
didapat juga pada usia 50 tahun tetapi jumlahnya sangat kecil.12,14
- Merokok
-
7/22/2019 Edit Refer At
9/34
9
Merokok merupakan salah faktor resiko yang sangat penting terjadi PAD dan
komplikasinya yaitu: intermittent claudicatio dan critical limb ischemia. Merokok
meningkatkan resiko PAD 4 kali lipat dab onset terjadi PAD berhubungan denga
jumlah batang yang dihisap dan juga lamanya merokok. Perbandinngan merokok
dan tidak merokok pada PAD didapati dua kali lebih sering untuk dilakukanya
tinakan amputasi dan terjadi critical limb ischemia pada yang merokok. Hubungan
merokok dan Pad dua kali lebih kuat dibandingkan antara merokok dan penyakit
jantung koroner.12,14
- Diabetes MelitusDiabetes melitus akan meningkatkan resiko baik PAD asimptomatik ataupu PAD
simptomatik sebesar 1,5-4 kali lipatdan berhubungan dengan kejadian
kardiaovaskuler dan mortalitas pada individu dengan PAD. Pada penelitian
Framingham Heart Study didapat 20 % Pad yang simptomatik dilaporkan
mendapat diabetes melitus, sementara Edinburg arteri Study menggunakan
kwasioner WHO atau nilai ABI < 0,90 mendapati prevaleni PAD lebih tinggi
dengan diabetes atau intolerasi glukosa (20,6%) dibanding dengan glukosa
normal (12,5%). Multi Ethic Study of atherosclerosis (MESA) menjumpai 26 %
wanita dan 27,5% pria denga nilai ABI < 0,90 pada penderita diabetes.12,14
Tingkat keparahan diabetes berperan penting dalam terjadi PAD terdapat 28%
peningkatan resiko PAD pada setiap peningkatan HbA1c, dan lainnya menderita
hiperglikemi. Diabetes mempunyai yang sangat kuat dengan penyakit oklusi pada
arteri tibialis. Pasien diabetes dengan PAD lebih sering mendapat mikroangiopati
atau neuropati den terjadi gangguan penyembuhan luka dibanding PAD-nya
sendiri. Pasien diabetes yang menderita PAD mempunyai resiko lebih tinggi
terjadi ulkus iskemik dan gangren. Diabetes dipercayai merupakan kontribusi
terjadinya resiko peningkatan PAD.12,14
- HiperlipidemiaPada Framingham Heart Study didapati hubungan peningkatan kolesterol total
dengan dua kali peningkatan klaudikasio intermitten. NHANES melaporkan
lebih dari 60 % individu dengan PAD terdapat hiperkolesterolemia, sedangkan
PARTNERS menemukan prevalensi hiperlipidemia pasien dengan PAD sebesar
77%. Hiperlipidemia meningkat 10% setiap peningkatan 10 mg/dl kolesterol
total. Peningkatan total kolesterol, LDL kolesterol, very low density lipoprotein
(VLDL) kolesterol dan trigliserida merupakan faktor resiko independen terjadinya
-
7/22/2019 Edit Refer At
10/34
10
PAD, dimana peningkatan high density lipoprotein (HDL) kolesterol dan
apolopoprotein A-1 berperan sebagai proteksi.
Bentuk dislipidemia paling sering pada pasien PAD adalah kombinasi penurunan
HDL kolesterol dengan peningkatan trigliseridayang sering didapati pada pasien
sindroma metabolik dan diabetes.12,14
- HipertensiHampir semua penelitian epidemiologi menunjukkan hubungan yang kuat antara
hipertensi dengan PAD, di mana 50-92% didapati PAD dengan hipertensi. Pada
penelitian NHANES pada PARTNERS melaporkan hubungan PAD dengan
hipertensi masing-masing 74% dan 92%. Cardiovaskuler Health Study
melaporkan 52% pasien dengan nilai ABI kurang dari 0,90 didapati tekanan darah
tinggi dan Framingham Study menunjukkan peningkatan 2,5-4 kali lipat resiko
klaudikasio intermitten pada pria dan wanita dengan hipertensi. Pada Systolic
Hypertension in Elderly (SHEP) melaporkan 25,5% partisipan dengan nilai ABI 0,966) dihubungkan dengan 1,7 kali lipat
peningkatan resiko PAD setelah di adjust dengan covarietanya.12,14
2.2.4 Patofisiologi
Konsep patofisiologi dari PAD adalah adanya keseimbangan antara ketersediaan
nutrien di sirkulasi ke otot skelet dan oksigen, dengan kebutuhan nutrisi. 17 Terdapat beberapa
patofisiologi yang berperan terhadap terjadinya PAD ini, tetapi secara umum proses
aterosklerosis masih menjadi penyebab yang paling sering. Apabila disebabkan oleh proses
aterosklerosis, maka akan terjadi pula kejadian yang sama di jantung dan otak sehingga ada
peningkatan resiko untuk terkena kejadian serebrovaskular, infark miokard dan kematian.1
Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada saat aktivitas
melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan teraktivasinya reseptor
sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit lainnya.17
Pasien dengan iskemi tungkai kritis biasanya memiliki lesi oklusi multipel yang
sering mengenai arteri tungkai proksimal dan di distal, sehingga walaupun dalam keadaan
istirahat, ketersediaan darah akan berkurang dan tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi
tubuh.17 Penentu utama dari inadekuatnya aliran darah ke ekstremitas adalah adanya lesi
sehingga membatasi aliran di arteri konduit. Aliran yang melewati arteri akan proporsional
dengan tekanan perfusi dan berbanding terbalik dengan resistensi vaskular. Bila
aterosklerosis menyebabkan stenosis, aliran yang melewati arteri akan berkurang. semakin
berat stenosis, aliran akan semakin menurun secara progresif. Perbedaan tekanan yang
melewati stenosis akan meningkat tidak secara linear, menunjukkan betapa besarnya
pengaruh stenosis terhadap peningkatan kecepatan aliran. Biasanya perbedaan tekanan akan
tetap muncul saat istirahat bila stenosis yang terjadi mengurangi diameter lumen lebih dari
50%, karena bila terjadi gangguan aliran, maka akan ada kehilangan energi kinetik. Stenosis
yang tidak menyebabkan perubahan tekanan saat istirahat, dapat terjadi dikarenakan aliran
darah yang meningkat sebagai konsekuensi dari peningkatan curah jantung dan penurunan
-
7/22/2019 Edit Refer At
13/34
13
resistensi vaskular. Selanjutnya bila aliran yang melalui stenosis meningkat, tekanan perfusi
di distal menjadi tidak terjaga. Begitu pula, ketika kebutuhan metabolik dari otot yang
beraktivitas mulai melebihi ketersediaan oksigen, metabolit lokal seperti adenosine, nitrit
oksida, kalium dan ion hidrogen berakumulasi dan terjadi dilatasi pembuluh darah perifer. Ini
akan menghasilkan penurunan tekanan perfusi yang lebih jauh. Sebagai tambahan, tekanan
intramuskular meningkat selama aktivitas dan dapat melebihi tekanan arterial distal dari
oklusi, menyebabkan aliran darah meningkat. Aliran yang melewati pembuluh darah kolateral
juga dapat memenuhi kebutuhan metabolik akan tetapi tidak cukup saat aktivitas/olahraga. 17
Selain itu terjadi pula kelainan dalam reaktivitas vasomotor yang mempengaruhi
aliran darah. Kapabilitas vasodilator dari baik pembuluh darah konduit dan resistan, menurun
pada pasien aterosklerosis perifer. Pada keadaan normal, arteri akan berdilatasi sebagai
respon terhadap rangsang farmakologik dan biokimiawi seperti asetilkolin, serotonin,
thrombin atau bradikinin dan juga terhadap shear stress yang diinduksi peningkatan aliran
darah. Respon vasodilatasi ini dihasilkan dari pelepasan substansi biologis aktif dari
endothelium, terutama nitrit oksida. Vasodilatasi tergantung endotel akibat perangsangan
aliran atau farmakologik inilah yang terganggu pada arteri femoralis yang aterosklerotik. 17
Kelainan di mikrosirkulasi juga berkontribusi terhadap patofisiologi dari iskemi
tungkai kritis. Pasien dengan iskemi tungkai yang berat mengalami penurunan jumlah
kapiler kulit yang terperfusi. Penyebab potensial lain penurunan perfusi ini adalah penurunan
deformabilitas sel darah merah, meningkatnya adhesivitas lekosit, agregasi platelet,
fibrinogen, trombosis mikrovaskular, vasokonstriktif eksesif dan edema interstisial, seperti
ditunjukkan dalam tabel 3 berikut : 17
Tabel 3. Faktor-faktor penyebab iskemi tungkai kritis
Faktor yang meregulasi aliran darah ke tungkai
Lesi yang mengurangi aliran (beratnya stenosis, pembuluh darah kolateral yang
inadekuat)
Vasodilatasi yang terganggu (penurunan nitrit oksida dan penurunan respon terhadap
vasodilator)
Vasokonstriksi yang meningkat (tromboksan, serotonin, angiotensin II, endotelin,
norepinefrin)
Reologi yang abnormal (penurunan deformabilitas sel darah merah, peningkatan
adhesivitas leukosit, agregasi platelet, mikrotrombosis, peningkatan fibrinogen)
-
7/22/2019 Edit Refer At
14/34
14
Struktur dan Fungsi otot skelet yang terganggu
Denervasi aksonal dari otot skelet
Hilangnya tipe II,glycolytic fast twist fibers
Aktivtas enzimatik mitokondrial yang terganggu
Dikutip dari Hirsch dkk. 1
Gambar 2. Patofisiologi Klaudikasio dan penurunan kapasitas Fungsional pada PAD.
Dikutip dari Hiatt W.R.3
a. Aterosklerosis dengan PADPAD sering kali merupakan proses sistemik yang berpengaruh terhadap sirkulasi
arteri multipel. Proses patofisiologi sistemik diantaranya aterosklerosis, penyakit generatif,
kelainan displasia, inflamasi vaskuler (arteritis), trombosis in situ dan tromboembolik.
Penyebab utama PAD yang terbanyak diseluruh dunia adalah aterosklerosis. Secara
epidemiologi dan konsekuensi klinis PAD sangat erat hubunganya dengan faktor resiko
aterosklerosis klasik yaitu: hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia,
genetik/riwayat keluarga, kondisi post menopause dan penyebab lain yaitu
hiperhomosistenemia dan inflamasi. Dapat juga disebabkan oleh penyakit degeneratif seperti
penyakit kolagen, sindroma Ehler-Danlos dan sindroma marfan. Penyakit displasia dapat
mengenai arteri renalis, arteri karotis, dan arteri iliaka. Penyakit vaskulitis dapat merusak
arteri besar, sedang dan kecil.12 PAD akibat aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang
-
7/22/2019 Edit Refer At
15/34
15
berhubungan erat seperti gangguan lipid, aktivasi platelet, trombosis, disfungsi endotel,
inflamasi, stres oksidatif, aktivasi sel otot polos vaskuler, proses remodeling dan faktor
genetik.5
Menurut kelompok studi WHO (1958), aterosklerosis adalah suatu kombinasi
perubahan tunika intima pembuluh darah arteri yang bervariasi, yang terdiri dari penimbunan
setempat lemak, kompleks karbohidrat, darah dan produk darah, jaringan fibrosa,
penimbunan kalsium bersama-sama dengan perubahantunika media. Seperti diketahui
struktur normal dinding arteri terdiri dari tunika intima, tunika media dan tunika adventisia.
Pada proses aterosklerosis prinsipnya yang terlibat adalah tunika intima walaupun perubahan
sekunder dapat juga dijumpai pads tunika media. Tiga tipe lesi aterosklerosis klasik yang
dapat dijumpai adalah garis lemak, plak fibrosa dan lesi kompleks. Garis lemak ditandai oleh
penimbunan lemak setempat, sejumlah kecil sel otot polos intima dan tidak menyebabkan
obstruksi ataupun gejala. Garis lemak ini bersifat reversibel dan dapat menjadi plak fibrosa.
Plak fibrosa adalah lesi yang karakteristik, nampak keputihan dan menonjol ke dalam lumen
arteri. Plak fibrosa dapat berkembang menjadi lesi kompleks yaitu plak fibrosa yang berubah
karena adanya perdarahan, fibrosis dan kalsifikasi, ulserasi ataupun trombosis. Sifat khan lesi
ini adalah kalsifikasi dan sering dihubungkan dengan kejadian oklusi Aterosklerosis
merupakan spektrum dari reaksi arteri akibat beberapa faktor yang mempengaruhi dinding
pembuluh darah dan menyebabkan kelainan melalui mekanisme yang berbeda pada subyek
yang berbeda bahkan tempat yang berbeda pads subyek yang sama.
Teori dan mekanisme terbentuknya aterosklerosis :13
1. Mekanisme Infiltrasi LipidTeori ini menerangkan bahwa plasma protein termasuk LDL dan VLDL secara kontinu
masuk ke dalam pembuluh darah melalui endotel. LDL yang berlebihan akan tertimbun di
dalam dinding arteri. Produk dari metabolisme lipoprotein ini terutama kolesterol bebas;
kolesterol bebas dan kolesterol ester akan menyebabkan reaksi fibrokalsifikasi.
2. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel EndotelPerubahan permeabilitas tunika intima terhadap lipoprotein dan kerusakan sel endotel
merupakan faktor penting terbentuknya aterosklerosis. Dari percobaan diketahui bahwa
kerusakan endotel dapat disebabkan oleh panas, dingin, mekanik (kateter) yang
mempercepat proses aterosklerosis pads keadaan hiperkolesterolemi. Kerusakan endotel
ataupun perubahan permeabilitas juga dapat terjadi akibat aglutinasi platelet yang
melepaskan vasoaktif amin, dari area yang mengalami stres hemodinamik, hipertensi dan
kompleks antigen-antibodi.
-
7/22/2019 Edit Refer At
16/34
16
3. Mekanisme TrombogenikPerkembangan lebih lan jut proses aterosklerostik dapat menyebabkan oklusi total yang
erat hubungannya dengan ruptur plak, agregasi platelet, terbentuknya trombus serta
vasospasme koroner. Ruptur plak akan menyebabkan pelepasan ATP dan
ADP dari sel-sel yang rusak. ATP dan ADP mengaktifkan platelet sehingga terjadi adesi.
Platelet kemudian melepaskan tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan
platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus
Gambar 3. Mekanisme Trombogenik. Dikutip dari Anwar T.B., dan Kasiman S.13
4. Mekanisme HemodinamikMekanisme ini menerangkan hubungan lokalisasi dan pembentukan aterosklerosis. Plak
ateroma terutama sering didapatkan di daerah percabangan pembuluh darah. Pada
pembuluh darah koroner, ateroma lebih jelas pads bagian proksimal dari
tiga cab ang utama epikardial arteri koronaria yang jelas bergerak pads setiap denyut
jantung. Arteri penderita hipertensi menunjukkan peningkatan permeabilitas terhadap
molekul lipoprotein. Faktor mekanis ini dapat mempengaruhi perubahan tunika intima dan
-
7/22/2019 Edit Refer At
17/34
17
merangsang pembentukan mikrotrombi. tromboksan A2 dan terutama ADP yang
mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus.
5. Perdarahan KapilerTeori Wintemitz (1938) menerangkan bahwa lipid pads lesi aterosklerotik berasal dari
perdarahan berulang pads plak akibat ruptur kapiler lumen pembuluh darah maupun vasa
vasorum. Walaupun mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan permulaan
pembentukan lipid akan tetapi mekanisme ini dapat menambah penimbunan lipid dan
fibrosis pads plak yang sudah terbentuk.
6. Migrasi Lipofag (Makrofag)Teori ini diperkuat oleh Leary; penimbunan kolesterol pads arteri adalah akibat lipofag
yang beredar dalam darah melakukan penetrasi pads tunika intima. Sel ini diduga
melakukan penetrasi ke dalam endotelium atau melekat pads permukaan
sehingga menutupi endotelium.
2.2.5 Manifestasi Klinik
Kurang dari 50 % pasien dengan penyakit arteri perifer bergejala, mulai dari cara
berjalan yang lambat atau berat, bahkan seringkali tidak terdiagnosis karena gejala tidak khas.
Gejala Klinis tersering adalah klaudikasio intermiten pada tungkai yang ditandai dengan rasa
pegal, nyeri, kram otot, atau rasa lelah otot. Biasanya timbul sewaktu melakukan aktivitas
dan berkurang setelah beristirahat beberapa saat. Lokasi klaudikasio terjadi pada distal dari
tempat lesi penyempitan atau sumbatan. Pada penyakit aortailiaka (Sindrome Leriche)
memberikan gejala rasa tidak nyaman pada daerah bokong, pinggang dan paha. Klaudikasio
pada daerah betis timbul pada pasien dengan penyakit pada pembuluh darah daerah femoral
dan poplitea. Keluhan lebih sering terjadi pada tungkai bawah dibandingkan tungkai atas.
Insiden tertinggi arteri obstruksi sering terjadi pada tungkai bawah, seringkali menjadi berat
sehingga timbul iskemia kritis tungkai bawah (critical limb ischemia). Denga gejala klinis
saat istirahat dan dingin pada kaki. Seringkali gejala tersebut muncul pada malam hari ketika
sedang tidur dan membaik setelah posisi dirubah. Jika iskemia berat nyeri dapat menetap
walaupun sedang istirahat. Kira-kira 25% kasus iskemia akut disebabkan oleh emboli.
sumber emboli biasanya dapat diketahui. Emboli paradoksikal merupakan salah satu
penyebab yang tidak dapat terlihat dengan cara angiografi disebabkan lesi ulseratif yang kecil
-
7/22/2019 Edit Refer At
18/34
18
atau karena defek septum atrial. penyebab terbanyak kedua penyakit arteri iskemia akut
adalah trombus. Pemeriksaan fisik yang terpenting pada penyakit arteri perifer adalah
penurunan atau hilangnya perabaan nadi pada diastal obstruksi, terdengar bruit pada daerah
arteri yang menyempit dan atrofi otot. Jika lebih berat dapat terjadi bulu rontok, kuku
menebal, kulit menjadi licin dan mengkilap, suhu kulit menurun, pucat atau sianosis
merupakan penemuan fisik yang tersering kemudian dapat terjadi gangren dan ulkus. Jika
tungkai diangkat atau dielavasi dan dilipat, pada daerha betis dan telapak kaki, akan menjadi
pucat.2
Tabel 4. Klasifikasi Fontaine untuk Penyakit Arteri Perifer
Derajat Gejala
I Asimptomatik
Iia Klaudikasio Intermiten
IIb Tak ada nyeri, kaludikasio jika berjalan > 200 meter
III Nyeri istirahat dan Nokturnal
IV Nekrosis, gangren
Dikutip dari Antono D., dan Ismail D.2
Secara klinis penyakit arteri perifer dibagi menjadi:
1. Insufisiensi arterial akutIskemia arterial akut disebabkan oleh emboli atau trombosis akut mengikuti obstruksi
parsial kronik. Emboli dapat berasal dari jantung atau bukan jantung. Penyebab oklusi
arterial akut dapat dilihat ditabel
Tabel 5. Etiologi Insufisiensi Arterial Akut
Emboli
Fibrilasi atrium Penyakit jantung katup (Penyakit jantung rematik,atau endokarditis) Infark miokard (dengan atau tanpa aneurisma ventrikel) Katup jantung prostetik Miksoma atrium kiri Embolus paradoksik Kardiomiopati kongestif
-
7/22/2019 Edit Refer At
19/34
19
Kardiomiopati hipertropik Kalsifikasi annulus katup mitral
Perifer
Lesi ulkus arteriosklerosis
Aneurisma (Aorta, femoral, iliaka, poplitea, subclavia dan axillaris) Komplikasi kateterisasi arterial.
Trombosis
Aterosklerosis pada segmen penyempitan (dengan atau tanpa gangguan aliran) Perdarahan intraplak Penyalahgunaan obat
Dikutip dari Antono D., dan Ismail D.2
Embolus yang menyangkut pada arteri akan membentuk trombus yang
menyumbat aliran darah, distal dari sumbatan menjadi spasme. terbentuk bekuandarah
pada proksimal sumbatan. Hal ini terjadi tergantung dari adekuat dan tidaknay
kolateral. Pada bagian distal yang spasme dalam 8 jam akan terbentuk bekuan darah
menjalar ke bawah menyumbat seluruh kolaterla yang ada, memperburuk iskemia,
akhirnya kulit menjadi biru, kaku dan licin. Otot skeletal dan saraf perifer dapat
bertahan 8 jam iskemia tanpa kerusakan permanen. Kulit dapat bertahan dengan
iskemia berat selama 24 jam. Kerusakan jaringan tergantung dari sirkulasi kolateral
yang adekuat, keadaan fungsi jantung, viskositas darah, kadar oksigen darah,
menjalarnya bekuan arah sampai ke mikrosirkulasi, dan efektivitas dan ketepatan
pengobatan. Jika skemia pada otot berkembang menjadi nekrosis, otot menjadi
paralisis, mengeras dan konsistensi kaku. Pada saraf perifer penurunan fungsi dan
menjadi anestesia. kulit menjadi sianosis, pucat dengan ditekan, dan terjadi gangren.2
2. Insufisiensi arterial kronikManifestasi klinis yang paling sering adalah kaludikasio, dengan definisi serangan
nyeri otot dan kelemahan karena iskemia berulang. Klaudikasio biasanya timbul
setelah aktivitas fisik dan berkurang atau menghilang setelah beberapa saat.
Timbulnya nyeri berhubungan dengan aliran darah yang tidak adekuat. Klaudikasio
intermiten adalah tanda insufisiensi arteri. Penumpukan asam laktat dan metabolisme
-
7/22/2019 Edit Refer At
20/34
20
lain pada otot yang iskemia menyebabkan nyeri kram pada otot. lokasi yang paling
sering terkena adalah daerah betis, tetapi juga pada daerah paha jika terjadi obstruksi
pada arteri iliaka eksterna atau arteri femoralis komunis, atau pada daerah bokong
karena ada penyempita pada aorta atau arteri ilika komunis. Gejala klaudikasio
atipikal bisa muncul yaitu berupa nyeri pada telapak kaki atau rasa terbakar.2
2.2.6 Diagnosis
Untuk diagnosis yang akurat diperlukan anamnese yang baik. Adanya faktor resiko
terjadi aterosklerosis memerlukan anamnese yang baik untuk mengetahui keadaan pasien.
Pada pasien yang asimptomatik diperlukan pemeriksaan fisik atau tes non-invasif.
Klaudikasio intermitten yang klasik terjadi bila timbulnya rasa nyeri saat istirahat, dan atau
adanya gangguan fungsi. banyaknya penyebab alternatif nyeri tungkai saat berjalan termasuk
stenosis spinal, tetapi ini harus disingkirkan. Tingkatan PAD berdasarkan keparahanya mulai
dengan tanpa gejala, claudicatio intermitttent, nyeri saat istirahat, sampai luka yang tidak
sembuh dan adanya gangren.12
Pada pemeriksaan fisik ada dua komponen yang penting yaitu inspeksi kaki dan
palpasi denyut nadi perifer. Pada inspeksi diamati adanya tanda-tanda rubor, palor, tidak
adanya bulu kaki, distropia kuku ibu jari kaki dan rasa dingin pada tungkai bawah, kulit yang
kering, fissura pada kulit, hal ini merupakan tanda insufisiensi vaskuler, Diantara jari-jari
diamati adanya fissura, ulserasi dan infeksi. Pada palpasi denyut nadi merupakan komponen
rutin yang harus dinilai. Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea, dan dorsalis pedis.
Pulsasi dicatat dengan angka 0-2, dimana tidak ada pulsasi, berkurang /lemah dan normal.
Lemah atau tidak adanya pulsasi merupakan petanda PAD. Denyut arteri dorsalis akan
menghilang pada 8,1% populasi normal, sedangkan arteri tibialis posterior pada 2,0%
populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut nadi pada kaki tersebut diduga kuat
adanya penyakit vaskuler. Khan dkk menyimpulkan pemeriksaan fisik haruslah dibarengi
dengan tes diagnostik dalam skrining adanya PAD.2,12
Kuesioner di bawah ini dikenal sebagai kuesioner Rose yang dikenal juga Kuesioner
WHO dimana sangat berguna dalam mengidentifikasi penyakit arteri perifer, Klaudikasio
intermitten dianggap positif bila semua jawaban sesuai yang disediakan.19
-
7/22/2019 Edit Refer At
21/34
21
Tabel 6. Kuesioner Rose untuk klaudikasio Intermitten
No Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
bila Diagnosis (+)
1 Apa perrnah merasa sakit pada kaki ketika berjalan? Ya
2 Apa rasa sakit mulai ketika berdiri atau duduk? Tidak
3 Apa rasa sakitnya pada satu betis atau keduanya Ya
4 Apakah rasa sakitnya dialami ketika berjalan posisi
menaik atau buru-buru?
Ya
5 Apakah rasa sakit yang dialami ketika berjalan pada
permukaan yang datar
Ya/Tidak
6 Apa rasa sakit itu menghilang ketika tidak berjalan? Tidak
7 Apakah yang dilakukan ketika mendapatkan rasa sakit
ini ketika berjalan?
Stop atau jalan lebih lambat
8 Apakah yang terjadi pada rasa sakitjika berhenti
berjalan dan hanya berdiri?
Membaik kurang lebih 10
menit
Dikutip dari Sihombing B.19
a. Pemeriksaan NoninvasifDiagnosis untuk menegakkan panyakit arteri perifer haruslah akurat, murah , diterima
secara luas, mudah dan non-invasif. Variabel teknik yang tersedia untuk mendeteksi adanya
penyakit arteri perifer yaitu menilai adanya stenosis, tingkat keparahan, evaluasi pasien
terhadap progesivitas penyakit, atau respon dari terapi. Beberapa teknik dapat digunakan
pada rawat jalan, sebagai fasilitas yang cepat dan akurat untuk melinai gejala dan deteksi dini
pada individu yang mempunyai resiko penyakit arteri perifer.12
Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar oksigen darah, fungsi
ginjal, fungsi jantung, dan kerusakan otot. Diperiksa foto thorax untuk melihat kardiomegali,
hematokrit melihat adanya polisitemia, analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk
melihat mioglobin di urine. Kreatinin fosfokinase untuk melihat nekrosis otot.
Elektrokardiografi untuk menilai aritmia atau infark lama. Ekokardiografi 2 dimensi untuk
menilai ukuran ruang jantung, fraksi ejeksi, kelainan katup, evaluasi gerak dinding ventrikel,
mencari trombus atau tumor, defek septum arterial. Ultrasonografi abdomen untuk mencari
aneurisma aorta abdominal. Arteriografi dapat mengetahui dengan jelas tempat sumbatan dan
penyempitan.2
Variasi untuk diagnosis dan evaluasi penyakit arteri perifer:
-
7/22/2019 Edit Refer At
22/34
22
-Ankle Brakial indexTest ini mudah dan murah dalam mendeteksi penyakit arteri perifer dengan menghitung
rasio TD sistolik pembuluh darah arteri pergelangan kaki dibanding pembuluh darah arteri
lengan. Pengukuran ABI dilakukan sesudah pasien berbaring 5-10 menit. 12 Test ini
mencatat TD sistolik kedua arteri bracialis dan kedua arteri dorsalis pedis serta arteri
tibialis posterior. Normal tekanan sistolik disemua ekstremitas sama. Jika terjadi stenosis
yang signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio
tekanan arteri pergelangan kaki dan tangan atau ABI, pada keadaan normal ABI 1,
dengan kelainan PAD ABI < 1, dan dengan iskemia berat ABI < 0,4. ABI dihitung pada
masing-masing tungkai dengan pembagian nilai tertinggi TD sistolik pergelangan kaki
dibagi nilai tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka desimal. 2
Gambar 4. Pengukuran Ankle- Brachial Index (ABI). Dikutip dari Hiatt W.R9
Interpretasi nilai ABI menurut:
1. American Collage of Cardiology / American Diabetes Association (ACC/ADA)12 > 1,3 : Dugaan kalsifikasi arteri 0,91-1,3 : Normal 0,9-0,8 : Ringan 0,79-0,5 : Sedang
< 0,5 : Berat2. Hiatt dkk12
-
7/22/2019 Edit Refer At
23/34
23
> 1,30 : Dugaan kalsifikasi arteri 0,91-1,30: Normal 0,41-0,90: ringan-sedang
0,00-0,5 : Berat
ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai. Pembuluh darah
yang kaku ditandai dengan adanya kalsifikasi arteri. Hal ini sering dijumpai pada pasien
diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler dan pasien yang mendapat terapi steroid kronis.
Pada studi kohort oleh Sikkin dkk, melaporkan 154 pasien yang diikuti 5 year cumulative
survival rates dilakukan ABI didapat hasil: 63% ABI < 0,50; 71% ABI 0,50-0,69%; 91% ABI
0,70-0,89. Bila ABI tidak dapat mendeteksi penyakir arteri perifer karena pembuluh darah
yang kaku, maka digunakan test toe-brachial index. Test ini lebih baik untuk menilai perfusi
ke tungkai bawah bila nilai ABI 1,30. Nilai teo-brachial index < 0,70 dapat menegakkan
adanya gangguan pembuluh darah arteri perifer. American Diabetes Association (ADA)
menyarankan skrining ABI dilakukan pada penderita DM dengan usia < 50 tahun yang
mempunyai faktor resiko penyakit arteri perifer seperti merokok, hipertensi, hiperlipodemia,
dan lamanya menderita DM > 10 tahun.12
-Segmental Limb Pressure dan Pulse Volume RecordingSegmental Limb Pressure dapat menilai adanya penyakit arteri perifer serta lokasinya yang
dicatat dengan alat doppler dari Plaethysmographic Cuffs yang ditempatkan pada arteri
brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk diatas paha, dibawah lutut dan pergelangan
kaki. Test ini mempunyai balasan yang sama dengan ABI tentang adanya pembuluh darah
yang kaku. Segmental Limb Pressure dapat diukur tersendiri, tetapi umumnya digunakan
bersamaan. Pulse Volume recording, dimana kombinasi kedua pengukuran ini
mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse volume recording digunakan dengan sistem
cuffs, dimana Pneumo Plaethysmograph mendeteksi perubahan volume pada tungkai
melalui siklus jantung. Perubahan kontur nadi dan amplitudo juga dapat dianalisis.
Gelombang normal bila kenaikannya yang tinggi, puncak sistolik yang menajam, pulsasi
yang menyempit, adanya dicrotic notch sampai dasar. Pada gangguan arteri perifer,
terdapat gambaran gelombang yang mulai landai, puncak yang melingkar, pulsasi yang
melebar, dicrotic notch yang menghilang dan melengkung ke bawah.12
-Exercise Stress Testing
-
7/22/2019 Edit Refer At
24/34
24
Pengukuran ABI dilakukan dengan kombinasi pre dan post aktivitas yang dapat digunakan
untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan gangguan pembuluh darah arteri atau
pseudo-cladication dan menilai status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah
arteri. Metode ini baik dan non invasif dalam memdeteksi gangguan pembuluh darah arteri
perifer, dimana digunakan bila nilai ABI saat istirahat normal, tetapi secara klinis diduga
mengalami gangguan.12
-Duplex UltrasonographyAlat ini berguna dalam mendeteksi PAD pada tungkai bawah yang juga sangat berguna
dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi stenosis dan oklusi, selain itu
juga dapat sebagai persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan/intervensi. Duplex
Ultrasonography merupakan kombinasi analisa gelombang doppler dan kecepatan aliran
(Velocity) doppler.12
-Magnetic Resonance Angiography (MRA)MRA khusus digunakan sebagai diagnosis radiologi penyakit arteri perifer. MRA
dilakukan sebagai tindakan lanjutan persiapan evaluasi re-vaskularisasi.12
-Computed Tomographic AngiographyCTA digunakan sabagai alat sebagai alat terbaru diagnostik penyakit arteri perifer, dengan
kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scanning menampilkan 64
channel menggunakan multidetector scanner. ACC/AHA merekomendasikan CTA dipakai
dalam perencanaan tindakan revaskularisasi, yang mempunyai kemampuan menampilkan
gambar lebih cepat dan ketepatan lebih baik dibanding MRI.12
-
7/22/2019 Edit Refer At
25/34
25
Gambar 5. Algoritma Evaluasi pasien yang dicurigai menderita Penyakit Arteri Perifer.
Dikutip dari Hiatt W.R.9
2.2.7 PenatalaksanaanMacam-macam terapi terdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non
operasi dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih
dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang
ukuranya pas dari bahan sintesis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik
karena menurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat
menyebabkan aterosklerosis harus diberikan, berhenti merokok, merubah gaya hidup,
mengontrol hipertensi tetapi jangan sampai terjadi hipotensi.2
Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. Hal tesebut telah dibuktikan
pada lebih dari 20 penelitian. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya
klaudikasio. Setiap latihan fisik berupa jalan kaki kira-kira 30 sampai 45 menit atau terasa
sampai mendekati nyeri maksimal. program ini dilakukan selama 6-12 bulan. Hal ini
disebabkan karena peningkatan aliran darah kolateral, perbaikan fungsi vasodilator
-
7/22/2019 Edit Refer At
26/34
26
endotel, respons inflamasi, metabolisme muskuloskeletal dan oksigenasi jaringan lebih
baik dengan perbaikan viskositas darah.2
Terapi farmakologis dapat diberikan aspirin, klopidogrel, pentoksifilin, cilostazol, dan
tiklopidin. Obat-obat tersebut dalam penelitian dapat memperbaiki jarak berjalan dan
menurangi penyempitan. mengelolah faktor resiko, menghilangkan kebiasaan merokok,
mengatasi diabetes melitus, hiperlipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia dengan
baik.2
Gambar 6. Algoritma evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan penyakit
arteri perifer. Dikutip dari Hiatt W.R.9
Tujuan dari pengobatan PAD termasuk menurunkan morbiditas dan mortalitas,
memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan
menjaga viabilitas tungkai. Klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi. Manajemen
yang optimal dari iskemi tungkai kritisbiasnaya mencakup intervensi endovaskular atau
rekonstruksi bedah untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai.
Revaskularisasi juga diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu
yang tetap ada walau dengan terapi olahraga dan farmakoterapi.17
A. Modifikasi faktor risiko
-
7/22/2019 Edit Refer At
27/34
27
Terapi penurunan lemak dapat menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien
dengan PJK. The National Cholestrol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP
ATP III) menyatakan bahwa PAD adalah coronary risk equivalent dimana target Low
density lipoprotein (LDL) adalah kurang dari 100.17
1. Berhenti MerokokDari penelitian terbukti pasien PAD yang berhenti merokok mempunyai angka 5-year
survival rate dua kali lebih baik dibandingkan pasien PAD yang meneruskan merokok.
Intervensi farmakologis yang paling efektif adalah nicotine replacement therapy,
bupropion dan varenicline.17
2. Terapi DiabetesGuideline terbaru merekomendasikan pasien dengan PAD dan diabetes diobati dengan
agen menurunkan glukosa untuk mencapat target HbA1c lebih rendah dari 7%.17
3. Kontrol Tekanan darahTerapi antihipertensi menurunkan risiko stroke, kematian akibat PJK dan vaskular.
Guideline terbaru merekomendasikan pasien PAD dengan hipertensi agar menurunkan
tekanan darahnya hingga 140/90 atau 130/80 pada pasien dengan diabetes.17
4. Terapi antiplateletAntikoagulan oral dengan warfarin tidak direkomendasikan karena tidak lebih efektif
dari terapi antiplatelet dan malah menambah risiko perdarahan.17
5. FarmakoterapiPengembangan farmakoterapi yang efektif untuk mengobati gejala-gejala PAD banyak
tertinggal bila dibandingkan dengan penemuan dan penelitian untuk penanganan PJK.
Banyak penelitian tentang vasodilator gagal menunjukkan efikasi pada pasien dengan
klaudikasio intermiten. Salah satu penjelasan patofisiologinya adalah karena saat
istirahat pembuluh darah resistan yang terletak di distal dari stenosis akan berdilatasi
sebagai respon terhadap iskemia. Vasodilator kalaupun berefek, hanya akan minimal saja
terhadap dilatasi pembuluh ini ini, tetapi malah akan menurunkan resistensi di pembuluh
darah lainnya dan menciptakansteal phenomenon, menurunkan aliran darah dan tekanan
perfusi ke kaki yang terkena. Selain itu, berlawanan dengan efeknya terhadap penurunan
konsumsi oksigen di miokard pada pasien-pasien PJK (karena menurunkan afterload),
vasodilator disini tidak menurunkan kebutuhan oksigen dari otot skelet.17
-
7/22/2019 Edit Refer At
28/34
28
Agen antiplatelet penting diberikan pada pasien dengan klaudikasio untuk
menurunkan kejadian stroke, infark miokard dan kematian kardiovaskular. Aspirin (75-
162mg) per hari diberikan terutama kepada semua penderita koroner atau serebrovaskular.
Clopidogrel (75 mg/hari) terbukti dapat sedikit meningkatkan efikasi dibandingkan Aspirin
berdasarkan hasil penelitian CAPRIE.18
Berdasarkan guideline dari ACC/AHA untuk penyakit arteri perifer, penggunaan
medikamentosa dalam hal penanganan klaudikasio intermiten adalah sebagai berikut :1
Kelas I
Cilostazol, 2x100 mg per hari, diindikasikan sebagai terapi yang efektif untuk meningkatkan
gejala dan meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan PAD ekstremitas bawah
dan klaudikasio intermiten (dalam keadaan absennya gagal jantung) [A].
Kelas IIb
Pentoxyfilline (3x400 mg) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif kedua setelah Cilostazol
untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten [A].
Efektifitas klinis dari pentoxyfilline sebagai terapi klaudikasio adalah terbatas, dan belum
teruji dengan baik [C]. Efektifitas dari L-arginine dengan klaudikasio intermiten belum teruji
dengan baik [B]. Efektifitas dari propionyl L-carnitine atau ginko biloba sebagai terapi untuk
meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten belum teruji
dengan baik [B].
Kelas III
Vasodilator oral (prostaglandin) seperti Beraprost dan Iloprost adalah medikasi yang tidak
efektif untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermitten
[A]. Vitamin E tidak direkomendasikan sebagai terapi pada pasien klaudikasio intermitten
[C]. Zat kelasi (asam etilendiamintetraasetat) tidak diindikasikan untuk penanganan
klaudikasio intermiten dan dapat memberikan efek berbahaya [C].
Cilostazol adalah selectivephosphodiesterase inhibitor yang dapat meningkatkan
cyclic AMP dan berefek vasodilator dan penghambatan platelet, sedangkan Pentoxyfilline
adalah obat untuk meningkatkan deformabilitas dari sel darah putih dan merah sehingga
dapat memperbaiki keluhan klaudikasio pada beberapa pasien. Selain itu, dari bagan
penanganan iskemi tungkai akut dan kritis, terdapat salah satu pilihan tindakan yaitu
Trombolisis. Berikut panduan penggunaan trombolitik tersebut menurut guuideline
ACC/AHA:1
Kelas I
-
7/22/2019 Edit Refer At
29/34
29
Trombolisis dari kateter adalah terapi yang berguna dan efektif dan diindikasikan untuk
pasien dengan iskemi tungkai akut kurang dari 14 hari.
Kelas IIa
Peralatan trombektomi medikal dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk iskemi
tungkai akut karena oklusi arteri perifer
Kelas IIb
Trombolisis dari kateter atau trombektomi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan iskemi
tungkai akut dengan durasi lebih dari 14 hari.
B. Exercise rehabilitation
Supervised exercise rehabilitation dapat memperbaiki gejala klaudikasio pada pasien
dengan PAD. Hasil meta analisis menujukkan exercise rehabilitation ini meningkatkan
kemampuan berjalan sebanyak 180%. Keuntungan terbesar terjadi ketika bila satu sesi
berlangsung dalam durasi 30 menit, 3 kali seminggu selama 6 bulan dan berjalan sebagai
modus olahraga. Keuntungan ini pada pasien PAD sebagai akibat perubahan dari fungsi otot
skelet, seperti peningkatan aktivitas enzim mitokondria, rate produksi ATP, dan produksi
laktat. Pada pasien PAD, perbaikan peformans berkaitan dengan penurunan konsentrasi asil-
karnitin rantai pendek di otot skelet dan plasma, yang mengindikasikan perbaikan
metabolisme oksidatif dan peningkatan konsumsi oksigen puncak. Olahraga juga
meningkatkan performasns biomekanik, memungkinkan pasien untuk berjalan lebih efeisien
dengan pengeluaran energi yang lebih rendah.17
C. Percutaneus Transluminal Angioplasty and Stents
Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang masih
simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan farmakoterapi. Intervensi
endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai kritis yang secara
anatomi memungkinkan.17
Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1
Kelas IIa
Stent (dan teknik tambahan lainnya seperti laser, cutting balloon, alat aterektomi dan termal)
dapat berguna pada arteri femoral, popliteal dan tibial sebagai terapi penyelamatan setelah
kegagalan dilatasi balon (misalkan terjadinya perbedaan tekanan translesi yang persisten,
residu diameter stenosis lebih dari 50% atau diseksi yang membatasi aliran).1
Kelas IIb
-
7/22/2019 Edit Refer At
30/34
30
Efektivitas dari stent, aterektomi, cutting balloon, alat termal dan laser untuk penanganan lesi
di arteri femoralis dan poplitea belum teruji dengan baik (kecuali untuk penyelamatan setelah
gagal dengan dilatasi balon)
D. Peripheral Arterial Surgery
Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien
dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang maksimal dan
untuk menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas tungkai pada pasien dengan
iskemi tungkai kritis yang tidak memungkinkan dilakukan intervensi perkutan. Tindakan
yang paling sering dilakukan adalah aorta-bifemoral bypass.1
Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1
Kelas I
Intervensi bedah diindikasikan untuk orang dengan gejala klaudikasio yang memiliki
gangguan fungsi secara signifikan yang membatasi gaya hidup atau berkaitan dengan
pekerjaannya, yang tidak berespon dengan olahraga atau farmakoterapi, dan yang mempunyai
kemungkinan perbaikan simtomatik. (B)
Kelas IIb
Karena adanya penyakit aterosklerotik yang lebih agresif pada pasien berusia dibawah 50
tahun, efektivitas intervensi bedah pada populasi ini dengan klaudikasio intermiten belum
jelas.
Kelas III
Intervensi bedah tidak diindikasikan untuk pencegahan progresifitas dari iskemi tungkai yang
mengancam pada pasien dengan klaudikasio intermiten.
-
7/22/2019 Edit Refer At
31/34
31
BAB III
KESIMPULAN
PAD sering kali merupakan proses sistemik yang berpengaruh terhadap sirkulasi
arteri multipel. Proses patofisiologi sistemik diantaranya aterosklerosis, penyakit generatif,
kelainan displasia, inflamasi vaskuler (arteritis), trombosis in situ dan tromboembolik.
Penyebab utama PAD yang terbanyak diseluruh dunia adalah aterosklerosis. Secara
epidemiologi dan konsekuensi klinis PAD sangat erat hubunganya dengan faktor resiko
aterosklerosis klasik yaitu: hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia,
genetik/riwayat keluarga, kondisi post menopause dan penyebab lain yaitu
hiperhomosistenemia dan inflamasi. Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum
tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. PAD terjadi pada
penduduk Amerika hampir mancapai 8-12 juta orang dan meningkat seiring dengan
bertambahnya usia. Pasien yang menderita penyakit ini mungkin memiliki gejala tetapi juga
bisa asimptomatik. Namun sebagian besar PAD sekitar 70%-80% asimptomatik. PAD
simptomatik, gejala yang paling sering adalah klaudikasio intermiten ditandai oleh nyeri dan
kelemahan sewaktu berjalan atau melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat.
Pasien dengan klaudikasio dapat menurunkan kualitas hidup disebabkan terbatasnya
pegerakan atau mobilisasi. Pasien dengan PAD juga menunjukkan 2 sampai 6 kali lipat
meningkatkan resiko kematian akibat penyebab vaskuler dan resiko besar amputasi
ekstremitas daripada pasien-pasien tanpa PAD.
Diagnosis PAD dapat diperoleh dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang lainnya. Dari Anamnesis dapat diperoleh adanya faktor resiko
aterosklerosis, dan gejala kaudikasio. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
inspeksi dan palpasi denyut nadi perifer untuk mencari tanda-tanda insufisiensi vaskuler.
Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis
noninvasif yaitu dengan ankle- brachial indices (ABI), pengukuran tekanan segmental,
perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler waveform analysis dan test
olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan MRA (Magnetic
Resonance Angiography) dan CTA (Computed Tomography Angiography) dan teknik yang
lebih invasif. ABI merupkan tes yang mudah dan murah dalam mendeteksi penyakit arteri
perifer. Normal tekanan sistolik disemua ekstremitas sama. Jika terjadi stenosis yang
signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio tekanan
-
7/22/2019 Edit Refer At
32/34
32
arteri pergelangan kaki dan tangan atau ABI, pada keadaan normal ABI 1, dengan
kelainan PAD ABI < 1, dan dengan iskemia berat ABI < 0,4.
Macam-macam terapi PAD terdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non
operasi dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih
dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang
ukuranya pas dari bahan sintesis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik karena
menurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat menyebabkan
aterosklerosis harus diberikan, berhenti merokok, merubah gaya hidup, mengontrol
hipertensi. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya klaudikasio. Terapi
farmakologis dapat diberikan aspirin, klopidogrel, pentoksifilin, cilostazol, dan tiklopidin,
dimana klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi ini. Manajemen yang optimal dari
iskemi tungkai kritis biasnaya mencakup intervensi endovaskular atau rekonstruksi bedah
untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai. Revaskularisasi juga
diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu yang tetap ada walau
dengan terapi olahraga dan farmakoterapi. Tujuan dari pengobatan PAD termasuk
menurunkan morbiditas dan mortalitas, memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala
klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan menjaga viabilitas tungkai.
-
7/22/2019 Edit Refer At
33/34
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. 2005. ACC/AHA 2005 Guidelines for theManagement of Patients With Peripheral Arterial. Journal of the American College of
Cardiology (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1, dikases 06 Januari
2012).
2. Antono D., Ismail D.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid III Penyakit ArteriPerifer. Jakarta: Departemen Penyakit Dalam FKUI
3. Hiatt W.R. 2006. Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral ArterialDisease. Cardiology Rounds, 10 (1): 1
4. McDermott M.M. 2006. The magnitude of the problem of peripheral arterial disease:Epidemiology and clinical significance. Clevelend Clinic Journal of Medicine, 73(4)
: 1
5. Tapiheru L.A. 2008. Hubungan nilai Ankle Brachial Indexs (ABI) dengan Skor MiniMental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing test (CDT) pada Penderita
Peripheral Arterial Disease (PAD). Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran
USU.
6. Norman P.E., Eikelboom J.W., Hankey G. 2004. Peripheral arterial disease:prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications. The
Medical Journal of Australia, 181 (3): 150-154.
7. Kanjwal M.K., Cooper C., Bashir R. 2004. Peripheral Arterial DiseaseThe SilentKiller. JK-PRACTITIONER, 11(4): 225-232
8. Cimminiello C. dkk.2010. Prevalence of peripheral arterial disease in patients at non-high cardiovascular risk. Rationale and design of the PANDORA study.
(http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35, diakses 16 Januari 2012)
9. Hiatt W.R. 2001. Medical Treatmen of Peripheral Arterial Disease and Cladicatio.The New England Journal of Medicine, 344 (21): 1-14.
10.Price S.A., Wilson L.M.2005. PatofisiologiKonsp Klinis Konsep-konsep Penyakit.Jakarta: EGC.
11.Kumar V., Contran R.S., Robbin S.L.2007. Buku Ajar Patologi Ed. 7. Jakarta: EGC.12.Rangkuti D.M. 2008. Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya
Menjalani Hemodialisis. Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran USU.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1 -
7/22/2019 Edit Refer At
34/34
13. Anwar T.B., Kasiman S. 1992. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung.Cermin Dunia Kedokteran.
(http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJa
ntungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.html,
diakses 22 Januari 2012)
14.Bartholomew J.R., Olin J.W. 2006. Pathophysiology of peripheral arterial disease andrisk factors for its development. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 73 (4): 8-11.
15.Hanafy M.1998. Buku Ajar Kardiologi . Jakarta: FKUI.16.Criqui M.H. 2001. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vascular
Medicine, 6 (1): 37
17.Creager MA et al. 2008. Branunwalds heart disease. A textbook of cardiovascularmedicine. Philadelphia: Saunders Elsevier.
18.Mohler ER, Clement DL, Saperia GM. 2008. Medical management of Claudicatio.(http://www.upptodate.com, diakses 22 Januari 2012).
19.Sihombing B. 2008. Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi PenyakitDiabetes Melitus di Puskesmas Kota Medan. Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas
Kedokteran USU.
20.Premalatha G. dkk. 2000. Prevalence and Risk Factors of Peripheral Vascular Diseasein a Selected South Indian Population. Diabetes Care, 23 (9):1295-3000
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.upptodate.com/http://www.upptodate.com/http://www.upptodate.com/http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.html