edit refer at

7/22/2019 Edit Refer At

1/34

1

BAB I

PENDAHULUAN

Peripheral arterial disease (PAD) adalah semua penyakit yang terjadi pada

pembuluh darah non sindroma koroner akut setelah keluar dari jantung dan aortailiaka yang

disebabkan oleh perubahan struktur ataupun fungsi dari pembuluh darah arteri yang

memperdarahi otak, organ-organ viseral dan anggota tubuh meliputi keempat ekstremitas,

arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika, aorta abdominalis, dan semua percabangan

setelah keluar dari aortailiaka.1,2 PAD dapat mengenai arteri besar, sedang maupun kecil;

antara lain trombangitis obliteran (Buergers disease), fibromuscukar displasia, oklusi arteri

akut, penyakit Reynaud, artrtis Takayasu, frosbite dan lainnya. PAD sering kali merupakan

bagian dari proses penyakit sistemik yang berpengaruh terhadap kelainan arteri multiple.

Proses patologi dapat disebabkan oleh stenosis atau aneurisma, dapat juga disebabkan oleh

tromboemboli atau trombosis. Penyebab terbanyak pada usia diatas 40 tahun adalah

aterosklerosis. Insiden tertinggi pada dekade ke enam dan ke tujuh. Prevalensi meningkat

pada kasus hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, hiperhomosisteneimia, dan

perokok.2 Prevalensi PAD sekitar 8 juta laki-laki dan perempuan di US, laki-laki lebih

banyak dari perempuan, 12% populasi dewasa dan sampai 20 % pada orang lanjut usia.3,4

PAD merupakan marker resiko terjadinya penyakit koroner, serebrovaskuler,

hipertensi, penyakit aneurisma, dan beberapa kondisi lainnya. PAD dengan nilai Ankle

Brancial Indexs (ABI) < 0,90 berhubungan dengan peningkatan resiko morbiditas dan

mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler 2 sampai 3 kali dibandingkan orang normal.5

Pasien yang menderita penyakit ini mungkin memiliki gejala tetapi juga bisa asimptomatik.

Namun sebagian besar PAD sekitar 70%-80% asimptomatik.6,7 PAD simptomatik, gejala

yang paling sering adalah klaudikasio intermiten ditandai oleh nyeri dan kelemahan sewaktu

berjalan atau melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat. Pasien dengan

klaudikasio dapat menurunkan kualitas hidup disebabkan terbatasnya pegerakan atau

mobilisasi. Pasien dengan PAD menunjukkan 2 sampai 6 kali lipat meningkatkan resiko

kematian akibat penyebab vaskuler dan resiko besar amputasi ekstremitas daripada pasien-

pasien tanpa PAD. Individu dengan PAD juga memiliki angka kematian pertahun akibat

kardiovaskuler sekitar 2,5% dan peristiwa kardiovaskuler mayor (21,1%) disebabkan oleh

meningkatnya kejadian aterotrombus dibandingkan pasien dengan panyakit arteri coroner


2/34

2

(1,9% dan 15,2% ) atau dengan beberapa penyakit serebrovaskuler (2,1% dan 14,5%).8,9

Oleh karena PAD merupakan marker aterosklerosis sistemik yang sewaktu-waktu dapat

mengancam morbiditas dan mortalitas seseorang sehingga diharapkan para klinisi memiliki

kemampuan mengenal dan mendiagnosis lebih awal terutama pada pasien-pasien yang

beresiko tinggi PAD sehingga komplikasi yang tidak diinginkan seperti amputasi ekstremitas

atau resiko kematian akibat aterotrombus dapat dicegah atau diturunkan, agar dapat mengenal

dan mendiagnosis dengan tepat PAD, diperlukan wawasan atau pengetahuan tentang PAD

sehingga penulis menganggap perlu mengangkat tema tentang PAD pada referat ini.


3/34

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi pembuluh darah

Dinding arteri terdiri dari tiga tunika yakni tunika luar atau tunika adventisia, tunika

tengah atau tunika media. dan tunika dalam atau tunika intima. Tunika adventisia

mengandung serabut saraf dan pembuluh darah yang menyuplai dinding arteri serta terdiri

dari jaringan ikat yang memberi kekuatan penuh pada dinding arteri. Tunika media tersusun

dari kolagen, serat otot polos dan ellastin yang bertanggungjawab penuh dalam mengontrol

diameter pembuluh darah saat dilatasi dan kostriksi. Tunika intima adalah tunika halus sel-sel

endotel yang menyediakan permukaan nontrombogenik untuk aliran darah. Tunika intima

dan media mendapat makanan dari proses difusi aliran darah arteri. Tunika adventisia dan

bagian terluar tunika media mandapat makanan dari vasa vasorum, pembuluh di dalam

pembuluh yaitu pembuluh darah kecil yang masuk ke dalam dinding arteri terluar.10

Berdasarkan ukuran dan strukturnya, arteri dibagi manjadi yiga tipe: (1) arteri besar,

atau elastis termasuk aorta cabang besarnya (terutama inominata, subklavia, karotis komunis,

dan iliaka), dan arteri pulmonalis; (2) arteri ukuran sedang, atau muskular termasuk cabang

lain aorta (misal, arteri koronaria dan arteri renalis); dan (3) arteri kecil (garis tengah kurang

dari 2 mm) dan arteriol (garis tengah kurang 20 sampai 100 m), yang terletak di dalam

substansi jaringan dan organ.11

Dalam arteri elastik, media yang elastik dan kaya serat akan mengembang saat sistol;

recoil dinding vaskuler selama diastol mendorong darah ke sistem vaskuler perifer. Dalam

arteri muskular, arteri kecil, dan arteriol, media terutama terdiri atas sel otot polos. Dalam

pembuluh ini, aliran darah regional dan tekanan darah diatur oleh perubahan ukuran lumen

melalui kontraksi (vasokonstriksi) atau relaksasi (vasodilatasi) sel otot polos. Di arteriol,

kontraksi sel otot polos media menyebabkan perubahan drastis diameter lumen yang

mengendalikan tekanan darah arteri sistemik dan secara bermakna mempengaruhi distribusi

aliran darah di antara berbagai jaringan kapiler. Karena resistensi suatu aliran/tabung

terhadap aliran cairan berbanding terbalik dengan pangkat empat garis tengahnya (yaitu

mengurangi garis tengah menjadi separuhnya akan menyebabkan peningkatan resistensi 16

kali lipat), perubahan kecil dalam ukuran lumen arteri kecil akibat perubahan struktur atau

vasokonstriksi dapat menimbulkan efek mencolok pada aliran darah. Oleh karena itu, arteriol


4/34

4

merupakan titik utama resistensi faali terhadap aliran darah, memicu penurunan tajam

tekanan dan kecepatan serta perubahan dari aliran berdenyut menjadi aliran tetap.11

Gambar 1. Perubahan Hemodinamik pada PAD. .Dikutip dari Hiatt W.R.3

2.2 Peripheral Arterial Disease (PAD)

2.2.1 Definisi

Peripheral Arterial Disease (PAD) adalah semua penyakit yang terjadi pada

pembuluh darah setelah keluar dari jantung dan aortailiaka meliputi ke empat ekstremitas,

arteri karotis, arteri renalis, arteri mesenterika dan semua percabangan setelah keluar dari

aotailiaka. Hal ini disebabkan oleh perubahan struktur dan fungsi arteri-arteri yang

menyuplai darah ke daerah-daerah tersebut.

2

PAD dapat mengenai arteri besar, sedangmaupun kecil; antara lain trombangitis obliteran (Buergers disease), fibromuscukar

displasia, oklusi arteri akut, penyakit Reynaud, artrtis Takayasu, frosbite dan lainnya.2

2.2.2 Epidemiologi dan Jenis-jenis PAD.

Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum tidak diketahui terutama

dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. PAD terjadi pada penduduk Amerika hampir

mancapai 8-12 juta orang dan meningkat seiring dengan bertambhnya usia. Di Amerika

Serikat terdapat 4,3% individu usia diatas 40 tahun dan 14,5% diatas 70 tahun yang


5/34

5

menderita PAD. Studi epidemiologi mendapatkan angka prevalensi PAD berkisar 1,6-12 %.

Sedangkan beberapa penelitian lain dengan mengunakan deteksi penyakit tersebut secara

noninvasif mendapatkan prevalensi sebesar 3,8-33%. Pada penelitian yang dilakukan Criqui

pada tahun 1985 terhadap 613 populasi laki-laki dan wanita didapatkan 11,7% populasi

menderita PAD pembuluh darah besar, 5,2% populasi menderita PAD pmbuluh darah kecil.

PAD pembuluh darah besar berhubungan dengan penderita laki-laki dan hiperlipidemia,

sedangkan PAD pembuluh darah kecil tidak berhubungan dengan jenis kelamin dan umur

walaupun sering terjadi di bawah usia 60 tahun. Gejala klinis nyeri intermittent claudication

2,2% pada laki-laki dan 1,7% pada wanita, abnormalitas denyut nadi femoral atau tibia

20,3% pada laki-laki dan 22.1% pada wanita.5

Prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia dangan sekitar 20% penderita diatas

usia 70 tahun menderita penyakit ini. Sesudah 5 sampai 10 tahun menderita penyakit ini,

sepertiga pasien akan mengeluh nyeri intermittent claudication, kurang dari 20%

memerlukan tindakan pembedahan vaskuler dan kurang dari 10 % memerlukan amputasi.5

Menurut Ratschow Penyakit pembuluh darah perifer dibagi menjadi beberapa jenis.

(lihat tabel 1.)

Tabel 1. Pembagian Penyakit Pembuluh darah Perifer (Menurut Ratschow)15

1. Penyakit Pembuluh Arteria. Angioorganopati

- Penyakit oklusi Pembuluh darah akut (karena trombosis atau emboli)- penyakit Oklusi pembuluh darah kronik (Arteriosklerosis)- Penyakit Takayashu- Aneurisma- Fistel A-V

b. Angioneuropati- Sindroma Raynaud Primer- Sindroma Raynaud Sekunder

c. Angiolopati- Arteriosklerosis pada hipertoni- Angopati Diabetik- Angiopati Peradangan (Purpura Schoenlein- Henoch)- Gangguan aliran darah bukan vaskuler ( Aggregasi eritrosit, Krioglobulin,


6/34

6

Coldagglutinine)

2. Kelainan Bentuk dan Tumor Pembuluh Darah Perifer3. Penyakit Pembuluh Vena

- Varikosis- Tromboflebitis- Insufisiensi vena Kronis

4. Penyakit Pembuluh Limfatik perifer- Limfangitis Akut- Limfangiopati Kronis

2.2.3 Etiologi dan Faktor resiko

Penyebab PAD yang paling utama adalah aterosklerosis, proses lainnya adalah

aneurisma atau tromboemboli, sehingga konsekuensi klinisnya pun berhubungan dengan

faktor risiko yang ada (merokok, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga dan

keadaan postmenopause).1

PAD dapat juga disebabkan kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya

integritas struktural dan selanjutnya terjadi dilatasi dari dinding arteri. Patofisiologi dari

beberapa penyakit arteri degeneratif yang progresif ini sudah dapat dimengerti dengan baik

(misalkan kelainan kolagen yang mendasari sindrom Marfan dan Ehlers-Danlos). Sedangkan

defek pada pembuluh darah bertanggung jawab terhadap penyakit degeneratf lainnya seperti

Erdheim nekrosis medial sistik, arteriomegaly, neurofibromatosis, aneurisma aterosklerotik.

Degenerasi dinding arteri dapat menyebabkan aneurisma atau diseksi yang dapat

menghasilkan ruptur arteri atau oklusi. Displasia yang paling sering terjadi adalah

fibromuskular dysplasia (FMD), yang dapat mengenai arterial noncoronary beds, terutama

arteri renalis, karotis dan iliaka. 1

Penyakit vaskulitis juga dapat berefek pada arterial bed. Spektrum dari sindroma

klinik yang dihubungkan dengan vaskulitis adalah sangat luas. Pembuluh darah besar (aorta

dan cabang-cabangnya yang pertama atau kedua) dapat terlibat oleh karenagiantcell arteritis

(Takayasus disease),Behets syndrome, relapsing polychondritis, and vasculitis associated

with arthropathies. Pembuluh darah ukuran medium (arteri muskular konduit, beserta

cabang-cabangnya) secara klasik merupakan target dari poliarteritis nodosa atau arteritis

temporal (bentuk dari giant cell arteritis), walaupun granulomatosis limfoid Wegener,

sindrom Churg-Strauss dan penyakit Kawasaki bisa mengenai arteri dengan ukuran ini.


7/34

7

Arteritis yang terkait radiasi dapat mengenai pembuluh darah berbagai ukuran. Penyakit

pembuluh darah kecil (arteriol dan pembuluh darah mikro) terjadi paling sering berkaitan

dengan kelainan sistemik seperti rheumatoid arthritis, SLE, serum sickness dan berbagai

penyakit imun lainnya. Tromboangiitis obliterans adalah proses obliterasi dan trombosis

arteri yang paling sering terjadi pada usia muda.1

Penyakit protrombotik primer dapat disebabkan oleh:

1. Ketidaknormalan spesifik di sistem pembekuan darah (misalnya protein C, protein S,defisiensi antitrombin III, faktor V Leiden, atau mutasi protrombin;

hiperhomosisteinemia atau kelainan lain.

2. Kehadiran antikoagulan Lupus atau antibodi antikardiolipin.3. Keadaan protrombotik yang dihubungkan dengan banyak keganasan dan inflammatory

bowel disease. 1

Penyakit arteri tromboembolik oklusif dapat mengenai baik pembuluh darah besar

(makroemboli) ataupun pembuluh darah kecil (mikroemboli). Makroemboli biasanya

bersumber dari jantung (trombus di appendiks atrium kiri, atrial fibrilasi, trombus sekunder di

ventrikular akibat infark miokard atau gagal jantung. Sedangkan mikroemboli biasanya

disebabkan kelainan jantung (pada kelainan katup atau katup prostetik trombogenik) atau dari

arterial (paling sering suatu plak yang mengandung kolestrol yang ruptur, sehingga

menciptakan embolisasi distal.1


8/34

8

Faktor resiko PADFaktor resiko terjadinya PAD yaitu:

Tabel 2. Faktor Resiko PAD

Dikutip dariBartholomew J.R dkk.14

a. Faktor resiko tradisionaladanya aterosklerosis pada pembuluh arteri karotis, koroner dan pembuluh darah tepi.

Pada penelitianFamingham heart study, cardiovaskuler Health study, Pad awareness,

risk, dan Treatment New Resources for survival (PARTNERS) program, NHANES dan

atherosclerosis Risk In communities (ARIC) Study, menyatakan bahwa faktor resiko

utama PAD termasuk peningkatan usia, merokok, diabetes melitus, dislipidemia dan

hipertensi. Merokok dan diabetes melitus menempati urutan terbesar terjadi PAD.12,14

- UsiaPrevalensi PAD meningkat seiring dengan pertambahan usia. Pada Framingham

Heart Studydidapati usia 65 tahun meningkat resiko PAD. Hubungan yang kuat

antara bertambahnya usia ( 70 tahun) dan prevalensi PAD dilaporkan NHANES

dimana 4,35 usia 40 tahun atau lebih dibandingkan dengan 14,5% usia 70 tahun

atau lebih. Criqui dkk telah melaporkan pervalensi PAD (dengan ABI abnormal) 2-

3% pada individu usia 50 tahun dibanding 20% pada usia 75 tahun atau lebih,

PARTNERS programme mendapatkan prevalensi 29% pada individu diatas 70

tahun atau 50-69 tahun dengan riwayat merokok atau diabetes. Meskipun PAD

didapat juga pada usia 50 tahun tetapi jumlahnya sangat kecil.12,14

- Merokok


9/34

9

Merokok merupakan salah faktor resiko yang sangat penting terjadi PAD dan

komplikasinya yaitu: intermittent claudicatio dan critical limb ischemia. Merokok

meningkatkan resiko PAD 4 kali lipat dab onset terjadi PAD berhubungan denga

jumlah batang yang dihisap dan juga lamanya merokok. Perbandinngan merokok

dan tidak merokok pada PAD didapati dua kali lebih sering untuk dilakukanya

tinakan amputasi dan terjadi critical limb ischemia pada yang merokok. Hubungan

merokok dan Pad dua kali lebih kuat dibandingkan antara merokok dan penyakit

jantung koroner.12,14

- Diabetes MelitusDiabetes melitus akan meningkatkan resiko baik PAD asimptomatik ataupu PAD

simptomatik sebesar 1,5-4 kali lipatdan berhubungan dengan kejadian

kardiaovaskuler dan mortalitas pada individu dengan PAD. Pada penelitian

Framingham Heart Study didapat 20 % Pad yang simptomatik dilaporkan

mendapat diabetes melitus, sementara Edinburg arteri Study menggunakan

kwasioner WHO atau nilai ABI < 0,90 mendapati prevaleni PAD lebih tinggi

dengan diabetes atau intolerasi glukosa (20,6%) dibanding dengan glukosa

normal (12,5%). Multi Ethic Study of atherosclerosis (MESA) menjumpai 26 %

wanita dan 27,5% pria denga nilai ABI < 0,90 pada penderita diabetes.12,14

Tingkat keparahan diabetes berperan penting dalam terjadi PAD terdapat 28%

peningkatan resiko PAD pada setiap peningkatan HbA1c, dan lainnya menderita

hiperglikemi. Diabetes mempunyai yang sangat kuat dengan penyakit oklusi pada

arteri tibialis. Pasien diabetes dengan PAD lebih sering mendapat mikroangiopati

atau neuropati den terjadi gangguan penyembuhan luka dibanding PAD-nya

sendiri. Pasien diabetes yang menderita PAD mempunyai resiko lebih tinggi

terjadi ulkus iskemik dan gangren. Diabetes dipercayai merupakan kontribusi

terjadinya resiko peningkatan PAD.12,14

- HiperlipidemiaPada Framingham Heart Study didapati hubungan peningkatan kolesterol total

dengan dua kali peningkatan klaudikasio intermitten. NHANES melaporkan

lebih dari 60 % individu dengan PAD terdapat hiperkolesterolemia, sedangkan

PARTNERS menemukan prevalensi hiperlipidemia pasien dengan PAD sebesar

77%. Hiperlipidemia meningkat 10% setiap peningkatan 10 mg/dl kolesterol

total. Peningkatan total kolesterol, LDL kolesterol, very low density lipoprotein

(VLDL) kolesterol dan trigliserida merupakan faktor resiko independen terjadinya


10/34

10

PAD, dimana peningkatan high density lipoprotein (HDL) kolesterol dan

apolopoprotein A-1 berperan sebagai proteksi.

Bentuk dislipidemia paling sering pada pasien PAD adalah kombinasi penurunan

HDL kolesterol dengan peningkatan trigliseridayang sering didapati pada pasien

sindroma metabolik dan diabetes.12,14

- HipertensiHampir semua penelitian epidemiologi menunjukkan hubungan yang kuat antara

hipertensi dengan PAD, di mana 50-92% didapati PAD dengan hipertensi. Pada

penelitian NHANES pada PARTNERS melaporkan hubungan PAD dengan

hipertensi masing-masing 74% dan 92%. Cardiovaskuler Health Study

melaporkan 52% pasien dengan nilai ABI kurang dari 0,90 didapati tekanan darah

tinggi dan Framingham Study menunjukkan peningkatan 2,5-4 kali lipat resiko

klaudikasio intermitten pada pria dan wanita dengan hipertensi. Pada Systolic

Hypertension in Elderly (SHEP) melaporkan 25,5% partisipan dengan nilai ABI 0,966) dihubungkan dengan 1,7 kali lipat

peningkatan resiko PAD setelah di adjust dengan covarietanya.12,14

2.2.4 Patofisiologi

Konsep patofisiologi dari PAD adalah adanya keseimbangan antara ketersediaan

nutrien di sirkulasi ke otot skelet dan oksigen, dengan kebutuhan nutrisi. 17 Terdapat beberapa

patofisiologi yang berperan terhadap terjadinya PAD ini, tetapi secara umum proses

aterosklerosis masih menjadi penyebab yang paling sering. Apabila disebabkan oleh proses

aterosklerosis, maka akan terjadi pula kejadian yang sama di jantung dan otak sehingga ada

peningkatan resiko untuk terkena kejadian serebrovaskular, infark miokard dan kematian.1

Klaudikasio intermiten terjadi ketika kebutuhan oksigen dari otot skelet ini pada saat aktivitas

melebihi ketersediaan oksigen dalam darah yang menyebabkan teraktivasinya reseptor

sensoris lokal oleh akumulasi dari laktat atau metabolit lainnya.17

Pasien dengan iskemi tungkai kritis biasanya memiliki lesi oklusi multipel yang

sering mengenai arteri tungkai proksimal dan di distal, sehingga walaupun dalam keadaan

istirahat, ketersediaan darah akan berkurang dan tidak bisa memenuhi kebutuhan nutrisi

tubuh.17 Penentu utama dari inadekuatnya aliran darah ke ekstremitas adalah adanya lesi

sehingga membatasi aliran di arteri konduit. Aliran yang melewati arteri akan proporsional

dengan tekanan perfusi dan berbanding terbalik dengan resistensi vaskular. Bila

aterosklerosis menyebabkan stenosis, aliran yang melewati arteri akan berkurang. semakin

berat stenosis, aliran akan semakin menurun secara progresif. Perbedaan tekanan yang

melewati stenosis akan meningkat tidak secara linear, menunjukkan betapa besarnya

pengaruh stenosis terhadap peningkatan kecepatan aliran. Biasanya perbedaan tekanan akan

tetap muncul saat istirahat bila stenosis yang terjadi mengurangi diameter lumen lebih dari

50%, karena bila terjadi gangguan aliran, maka akan ada kehilangan energi kinetik. Stenosis

yang tidak menyebabkan perubahan tekanan saat istirahat, dapat terjadi dikarenakan aliran

darah yang meningkat sebagai konsekuensi dari peningkatan curah jantung dan penurunan


13/34

13

resistensi vaskular. Selanjutnya bila aliran yang melalui stenosis meningkat, tekanan perfusi

di distal menjadi tidak terjaga. Begitu pula, ketika kebutuhan metabolik dari otot yang

beraktivitas mulai melebihi ketersediaan oksigen, metabolit lokal seperti adenosine, nitrit

oksida, kalium dan ion hidrogen berakumulasi dan terjadi dilatasi pembuluh darah perifer. Ini

akan menghasilkan penurunan tekanan perfusi yang lebih jauh. Sebagai tambahan, tekanan

intramuskular meningkat selama aktivitas dan dapat melebihi tekanan arterial distal dari

oklusi, menyebabkan aliran darah meningkat. Aliran yang melewati pembuluh darah kolateral

juga dapat memenuhi kebutuhan metabolik akan tetapi tidak cukup saat aktivitas/olahraga. 17

Selain itu terjadi pula kelainan dalam reaktivitas vasomotor yang mempengaruhi

aliran darah. Kapabilitas vasodilator dari baik pembuluh darah konduit dan resistan, menurun

pada pasien aterosklerosis perifer. Pada keadaan normal, arteri akan berdilatasi sebagai

respon terhadap rangsang farmakologik dan biokimiawi seperti asetilkolin, serotonin,

thrombin atau bradikinin dan juga terhadap shear stress yang diinduksi peningkatan aliran

darah. Respon vasodilatasi ini dihasilkan dari pelepasan substansi biologis aktif dari

endothelium, terutama nitrit oksida. Vasodilatasi tergantung endotel akibat perangsangan

aliran atau farmakologik inilah yang terganggu pada arteri femoralis yang aterosklerotik. 17

Kelainan di mikrosirkulasi juga berkontribusi terhadap patofisiologi dari iskemi

tungkai kritis. Pasien dengan iskemi tungkai yang berat mengalami penurunan jumlah

kapiler kulit yang terperfusi. Penyebab potensial lain penurunan perfusi ini adalah penurunan

deformabilitas sel darah merah, meningkatnya adhesivitas lekosit, agregasi platelet,

fibrinogen, trombosis mikrovaskular, vasokonstriktif eksesif dan edema interstisial, seperti

ditunjukkan dalam tabel 3 berikut : 17

Tabel 3. Faktor-faktor penyebab iskemi tungkai kritis

Faktor yang meregulasi aliran darah ke tungkai

Lesi yang mengurangi aliran (beratnya stenosis, pembuluh darah kolateral yang

inadekuat)

Vasodilatasi yang terganggu (penurunan nitrit oksida dan penurunan respon terhadap

vasodilator)

Vasokonstriksi yang meningkat (tromboksan, serotonin, angiotensin II, endotelin,

norepinefrin)

Reologi yang abnormal (penurunan deformabilitas sel darah merah, peningkatan

adhesivitas leukosit, agregasi platelet, mikrotrombosis, peningkatan fibrinogen)


14/34

14

Struktur dan Fungsi otot skelet yang terganggu

Denervasi aksonal dari otot skelet

Hilangnya tipe II,glycolytic fast twist fibers

Aktivtas enzimatik mitokondrial yang terganggu

Dikutip dari Hirsch dkk. 1

Gambar 2. Patofisiologi Klaudikasio dan penurunan kapasitas Fungsional pada PAD.

Dikutip dari Hiatt W.R.3

a. Aterosklerosis dengan PADPAD sering kali merupakan proses sistemik yang berpengaruh terhadap sirkulasi

arteri multipel. Proses patofisiologi sistemik diantaranya aterosklerosis, penyakit generatif,

kelainan displasia, inflamasi vaskuler (arteritis), trombosis in situ dan tromboembolik.

Penyebab utama PAD yang terbanyak diseluruh dunia adalah aterosklerosis. Secara

epidemiologi dan konsekuensi klinis PAD sangat erat hubunganya dengan faktor resiko

aterosklerosis klasik yaitu: hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia,

genetik/riwayat keluarga, kondisi post menopause dan penyebab lain yaitu

hiperhomosistenemia dan inflamasi. Dapat juga disebabkan oleh penyakit degeneratif seperti

penyakit kolagen, sindroma Ehler-Danlos dan sindroma marfan. Penyakit displasia dapat

mengenai arteri renalis, arteri karotis, dan arteri iliaka. Penyakit vaskulitis dapat merusak

arteri besar, sedang dan kecil.12 PAD akibat aterosklerosis melibatkan beberapa faktor yang


15/34

15

berhubungan erat seperti gangguan lipid, aktivasi platelet, trombosis, disfungsi endotel,

inflamasi, stres oksidatif, aktivasi sel otot polos vaskuler, proses remodeling dan faktor

genetik.5

Menurut kelompok studi WHO (1958), aterosklerosis adalah suatu kombinasi

perubahan tunika intima pembuluh darah arteri yang bervariasi, yang terdiri dari penimbunan

setempat lemak, kompleks karbohidrat, darah dan produk darah, jaringan fibrosa,

penimbunan kalsium bersama-sama dengan perubahantunika media. Seperti diketahui

struktur normal dinding arteri terdiri dari tunika intima, tunika media dan tunika adventisia.

Pada proses aterosklerosis prinsipnya yang terlibat adalah tunika intima walaupun perubahan

sekunder dapat juga dijumpai pads tunika media. Tiga tipe lesi aterosklerosis klasik yang

dapat dijumpai adalah garis lemak, plak fibrosa dan lesi kompleks. Garis lemak ditandai oleh

penimbunan lemak setempat, sejumlah kecil sel otot polos intima dan tidak menyebabkan

obstruksi ataupun gejala. Garis lemak ini bersifat reversibel dan dapat menjadi plak fibrosa.

Plak fibrosa adalah lesi yang karakteristik, nampak keputihan dan menonjol ke dalam lumen

arteri. Plak fibrosa dapat berkembang menjadi lesi kompleks yaitu plak fibrosa yang berubah

karena adanya perdarahan, fibrosis dan kalsifikasi, ulserasi ataupun trombosis. Sifat khan lesi

ini adalah kalsifikasi dan sering dihubungkan dengan kejadian oklusi Aterosklerosis

merupakan spektrum dari reaksi arteri akibat beberapa faktor yang mempengaruhi dinding

pembuluh darah dan menyebabkan kelainan melalui mekanisme yang berbeda pada subyek

yang berbeda bahkan tempat yang berbeda pads subyek yang sama.

Teori dan mekanisme terbentuknya aterosklerosis :13

1. Mekanisme Infiltrasi LipidTeori ini menerangkan bahwa plasma protein termasuk LDL dan VLDL secara kontinu

masuk ke dalam pembuluh darah melalui endotel. LDL yang berlebihan akan tertimbun di

dalam dinding arteri. Produk dari metabolisme lipoprotein ini terutama kolesterol bebas;

kolesterol bebas dan kolesterol ester akan menyebabkan reaksi fibrokalsifikasi.

2. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel EndotelPerubahan permeabilitas tunika intima terhadap lipoprotein dan kerusakan sel endotel

merupakan faktor penting terbentuknya aterosklerosis. Dari percobaan diketahui bahwa

kerusakan endotel dapat disebabkan oleh panas, dingin, mekanik (kateter) yang

mempercepat proses aterosklerosis pads keadaan hiperkolesterolemi. Kerusakan endotel

ataupun perubahan permeabilitas juga dapat terjadi akibat aglutinasi platelet yang

melepaskan vasoaktif amin, dari area yang mengalami stres hemodinamik, hipertensi dan

kompleks antigen-antibodi.


16/34

16

3. Mekanisme TrombogenikPerkembangan lebih lan jut proses aterosklerostik dapat menyebabkan oklusi total yang

erat hubungannya dengan ruptur plak, agregasi platelet, terbentuknya trombus serta

vasospasme koroner. Ruptur plak akan menyebabkan pelepasan ATP dan

ADP dari sel-sel yang rusak. ATP dan ADP mengaktifkan platelet sehingga terjadi adesi.

Platelet kemudian melepaskan tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan

platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus

Gambar 3. Mekanisme Trombogenik. Dikutip dari Anwar T.B., dan Kasiman S.13

4. Mekanisme HemodinamikMekanisme ini menerangkan hubungan lokalisasi dan pembentukan aterosklerosis. Plak

ateroma terutama sering didapatkan di daerah percabangan pembuluh darah. Pada

pembuluh darah koroner, ateroma lebih jelas pads bagian proksimal dari

tiga cab ang utama epikardial arteri koronaria yang jelas bergerak pads setiap denyut

jantung. Arteri penderita hipertensi menunjukkan peningkatan permeabilitas terhadap

molekul lipoprotein. Faktor mekanis ini dapat mempengaruhi perubahan tunika intima dan


17/34

17

merangsang pembentukan mikrotrombi. tromboksan A2 dan terutama ADP yang

mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus.

5. Perdarahan KapilerTeori Wintemitz (1938) menerangkan bahwa lipid pads lesi aterosklerotik berasal dari

perdarahan berulang pads plak akibat ruptur kapiler lumen pembuluh darah maupun vasa

vasorum. Walaupun mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan permulaan

pembentukan lipid akan tetapi mekanisme ini dapat menambah penimbunan lipid dan

fibrosis pads plak yang sudah terbentuk.

6. Migrasi Lipofag (Makrofag)Teori ini diperkuat oleh Leary; penimbunan kolesterol pads arteri adalah akibat lipofag

yang beredar dalam darah melakukan penetrasi pads tunika intima. Sel ini diduga

melakukan penetrasi ke dalam endotelium atau melekat pads permukaan

sehingga menutupi endotelium.

2.2.5 Manifestasi Klinik

Kurang dari 50 % pasien dengan penyakit arteri perifer bergejala, mulai dari cara

berjalan yang lambat atau berat, bahkan seringkali tidak terdiagnosis karena gejala tidak khas.

Gejala Klinis tersering adalah klaudikasio intermiten pada tungkai yang ditandai dengan rasa

pegal, nyeri, kram otot, atau rasa lelah otot. Biasanya timbul sewaktu melakukan aktivitas

dan berkurang setelah beristirahat beberapa saat. Lokasi klaudikasio terjadi pada distal dari

tempat lesi penyempitan atau sumbatan. Pada penyakit aortailiaka (Sindrome Leriche)

memberikan gejala rasa tidak nyaman pada daerah bokong, pinggang dan paha. Klaudikasio

pada daerah betis timbul pada pasien dengan penyakit pada pembuluh darah daerah femoral

dan poplitea. Keluhan lebih sering terjadi pada tungkai bawah dibandingkan tungkai atas.

Insiden tertinggi arteri obstruksi sering terjadi pada tungkai bawah, seringkali menjadi berat

sehingga timbul iskemia kritis tungkai bawah (critical limb ischemia). Denga gejala klinis

saat istirahat dan dingin pada kaki. Seringkali gejala tersebut muncul pada malam hari ketika

sedang tidur dan membaik setelah posisi dirubah. Jika iskemia berat nyeri dapat menetap

walaupun sedang istirahat. Kira-kira 25% kasus iskemia akut disebabkan oleh emboli.

sumber emboli biasanya dapat diketahui. Emboli paradoksikal merupakan salah satu

penyebab yang tidak dapat terlihat dengan cara angiografi disebabkan lesi ulseratif yang kecil


18/34

18

atau karena defek septum atrial. penyebab terbanyak kedua penyakit arteri iskemia akut

adalah trombus. Pemeriksaan fisik yang terpenting pada penyakit arteri perifer adalah

penurunan atau hilangnya perabaan nadi pada diastal obstruksi, terdengar bruit pada daerah

arteri yang menyempit dan atrofi otot. Jika lebih berat dapat terjadi bulu rontok, kuku

menebal, kulit menjadi licin dan mengkilap, suhu kulit menurun, pucat atau sianosis

merupakan penemuan fisik yang tersering kemudian dapat terjadi gangren dan ulkus. Jika

tungkai diangkat atau dielavasi dan dilipat, pada daerha betis dan telapak kaki, akan menjadi

pucat.2

Tabel 4. Klasifikasi Fontaine untuk Penyakit Arteri Perifer

Derajat Gejala

I Asimptomatik

Iia Klaudikasio Intermiten

IIb Tak ada nyeri, kaludikasio jika berjalan > 200 meter

III Nyeri istirahat dan Nokturnal

IV Nekrosis, gangren

Dikutip dari Antono D., dan Ismail D.2

Secara klinis penyakit arteri perifer dibagi menjadi:

1. Insufisiensi arterial akutIskemia arterial akut disebabkan oleh emboli atau trombosis akut mengikuti obstruksi

parsial kronik. Emboli dapat berasal dari jantung atau bukan jantung. Penyebab oklusi

arterial akut dapat dilihat ditabel

Tabel 5. Etiologi Insufisiensi Arterial Akut

Emboli

Fibrilasi atrium Penyakit jantung katup (Penyakit jantung rematik,atau endokarditis) Infark miokard (dengan atau tanpa aneurisma ventrikel) Katup jantung prostetik Miksoma atrium kiri Embolus paradoksik Kardiomiopati kongestif


19/34

19

Kardiomiopati hipertropik Kalsifikasi annulus katup mitral

Perifer

Lesi ulkus arteriosklerosis

Aneurisma (Aorta, femoral, iliaka, poplitea, subclavia dan axillaris) Komplikasi kateterisasi arterial.

Trombosis

Aterosklerosis pada segmen penyempitan (dengan atau tanpa gangguan aliran) Perdarahan intraplak Penyalahgunaan obat

Dikutip dari Antono D., dan Ismail D.2

Embolus yang menyangkut pada arteri akan membentuk trombus yang

menyumbat aliran darah, distal dari sumbatan menjadi spasme. terbentuk bekuandarah

pada proksimal sumbatan. Hal ini terjadi tergantung dari adekuat dan tidaknay

kolateral. Pada bagian distal yang spasme dalam 8 jam akan terbentuk bekuan darah

menjalar ke bawah menyumbat seluruh kolaterla yang ada, memperburuk iskemia,

akhirnya kulit menjadi biru, kaku dan licin. Otot skeletal dan saraf perifer dapat

bertahan 8 jam iskemia tanpa kerusakan permanen. Kulit dapat bertahan dengan

iskemia berat selama 24 jam. Kerusakan jaringan tergantung dari sirkulasi kolateral

yang adekuat, keadaan fungsi jantung, viskositas darah, kadar oksigen darah,

menjalarnya bekuan arah sampai ke mikrosirkulasi, dan efektivitas dan ketepatan

pengobatan. Jika skemia pada otot berkembang menjadi nekrosis, otot menjadi

paralisis, mengeras dan konsistensi kaku. Pada saraf perifer penurunan fungsi dan

menjadi anestesia. kulit menjadi sianosis, pucat dengan ditekan, dan terjadi gangren.2

2. Insufisiensi arterial kronikManifestasi klinis yang paling sering adalah kaludikasio, dengan definisi serangan

nyeri otot dan kelemahan karena iskemia berulang. Klaudikasio biasanya timbul

setelah aktivitas fisik dan berkurang atau menghilang setelah beberapa saat.

Timbulnya nyeri berhubungan dengan aliran darah yang tidak adekuat. Klaudikasio

intermiten adalah tanda insufisiensi arteri. Penumpukan asam laktat dan metabolisme


20/34

20

lain pada otot yang iskemia menyebabkan nyeri kram pada otot. lokasi yang paling

sering terkena adalah daerah betis, tetapi juga pada daerah paha jika terjadi obstruksi

pada arteri iliaka eksterna atau arteri femoralis komunis, atau pada daerah bokong

karena ada penyempita pada aorta atau arteri ilika komunis. Gejala klaudikasio

atipikal bisa muncul yaitu berupa nyeri pada telapak kaki atau rasa terbakar.2

2.2.6 Diagnosis

Untuk diagnosis yang akurat diperlukan anamnese yang baik. Adanya faktor resiko

terjadi aterosklerosis memerlukan anamnese yang baik untuk mengetahui keadaan pasien.

Pada pasien yang asimptomatik diperlukan pemeriksaan fisik atau tes non-invasif.

Klaudikasio intermitten yang klasik terjadi bila timbulnya rasa nyeri saat istirahat, dan atau

adanya gangguan fungsi. banyaknya penyebab alternatif nyeri tungkai saat berjalan termasuk

stenosis spinal, tetapi ini harus disingkirkan. Tingkatan PAD berdasarkan keparahanya mulai

dengan tanpa gejala, claudicatio intermitttent, nyeri saat istirahat, sampai luka yang tidak

sembuh dan adanya gangren.12

Pada pemeriksaan fisik ada dua komponen yang penting yaitu inspeksi kaki dan

palpasi denyut nadi perifer. Pada inspeksi diamati adanya tanda-tanda rubor, palor, tidak

adanya bulu kaki, distropia kuku ibu jari kaki dan rasa dingin pada tungkai bawah, kulit yang

kering, fissura pada kulit, hal ini merupakan tanda insufisiensi vaskuler, Diantara jari-jari

diamati adanya fissura, ulserasi dan infeksi. Pada palpasi denyut nadi merupakan komponen

rutin yang harus dinilai. Penilaian meliputi arteri femoralis, poplitea, dan dorsalis pedis.

Pulsasi dicatat dengan angka 0-2, dimana tidak ada pulsasi, berkurang /lemah dan normal.

Lemah atau tidak adanya pulsasi merupakan petanda PAD. Denyut arteri dorsalis akan

menghilang pada 8,1% populasi normal, sedangkan arteri tibialis posterior pada 2,0%

populasi normal. Bila tidak dijumpai kedua denyut nadi pada kaki tersebut diduga kuat

adanya penyakit vaskuler. Khan dkk menyimpulkan pemeriksaan fisik haruslah dibarengi

dengan tes diagnostik dalam skrining adanya PAD.2,12

Kuesioner di bawah ini dikenal sebagai kuesioner Rose yang dikenal juga Kuesioner

WHO dimana sangat berguna dalam mengidentifikasi penyakit arteri perifer, Klaudikasio

intermitten dianggap positif bila semua jawaban sesuai yang disediakan.19


21/34

21

Tabel 6. Kuesioner Rose untuk klaudikasio Intermitten

No Pertanyaan Jawaban yang diharapkan

bila Diagnosis (+)

1 Apa perrnah merasa sakit pada kaki ketika berjalan? Ya

2 Apa rasa sakit mulai ketika berdiri atau duduk? Tidak

3 Apa rasa sakitnya pada satu betis atau keduanya Ya

4 Apakah rasa sakitnya dialami ketika berjalan posisi

menaik atau buru-buru?

Ya

5 Apakah rasa sakit yang dialami ketika berjalan pada

permukaan yang datar

Ya/Tidak

6 Apa rasa sakit itu menghilang ketika tidak berjalan? Tidak

7 Apakah yang dilakukan ketika mendapatkan rasa sakit

ini ketika berjalan?

Stop atau jalan lebih lambat

8 Apakah yang terjadi pada rasa sakitjika berhenti

berjalan dan hanya berdiri?

Membaik kurang lebih 10

menit

Dikutip dari Sihombing B.19

a. Pemeriksaan NoninvasifDiagnosis untuk menegakkan panyakit arteri perifer haruslah akurat, murah , diterima

secara luas, mudah dan non-invasif. Variabel teknik yang tersedia untuk mendeteksi adanya

penyakit arteri perifer yaitu menilai adanya stenosis, tingkat keparahan, evaluasi pasien

terhadap progesivitas penyakit, atau respon dari terapi. Beberapa teknik dapat digunakan

pada rawat jalan, sebagai fasilitas yang cepat dan akurat untuk melinai gejala dan deteksi dini

pada individu yang mempunyai resiko penyakit arteri perifer.12

Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar oksigen darah, fungsi

ginjal, fungsi jantung, dan kerusakan otot. Diperiksa foto thorax untuk melihat kardiomegali,

hematokrit melihat adanya polisitemia, analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk

melihat mioglobin di urine. Kreatinin fosfokinase untuk melihat nekrosis otot.

Elektrokardiografi untuk menilai aritmia atau infark lama. Ekokardiografi 2 dimensi untuk

menilai ukuran ruang jantung, fraksi ejeksi, kelainan katup, evaluasi gerak dinding ventrikel,

mencari trombus atau tumor, defek septum arterial. Ultrasonografi abdomen untuk mencari

aneurisma aorta abdominal. Arteriografi dapat mengetahui dengan jelas tempat sumbatan dan

penyempitan.2

Variasi untuk diagnosis dan evaluasi penyakit arteri perifer:


22/34

22

-Ankle Brakial indexTest ini mudah dan murah dalam mendeteksi penyakit arteri perifer dengan menghitung

rasio TD sistolik pembuluh darah arteri pergelangan kaki dibanding pembuluh darah arteri

lengan. Pengukuran ABI dilakukan sesudah pasien berbaring 5-10 menit. 12 Test ini

mencatat TD sistolik kedua arteri bracialis dan kedua arteri dorsalis pedis serta arteri

tibialis posterior. Normal tekanan sistolik disemua ekstremitas sama. Jika terjadi stenosis

yang signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio

tekanan arteri pergelangan kaki dan tangan atau ABI, pada keadaan normal ABI 1,

dengan kelainan PAD ABI < 1, dan dengan iskemia berat ABI < 0,4. ABI dihitung pada

masing-masing tungkai dengan pembagian nilai tertinggi TD sistolik pergelangan kaki

dibagi nilai tertinggi TD sistolik lengan, yang dicatat nilai dengan 2 angka desimal. 2

Gambar 4. Pengukuran Ankle- Brachial Index (ABI). Dikutip dari Hiatt W.R9

Interpretasi nilai ABI menurut:

1. American Collage of Cardiology / American Diabetes Association (ACC/ADA)12 > 1,3 : Dugaan kalsifikasi arteri 0,91-1,3 : Normal 0,9-0,8 : Ringan 0,79-0,5 : Sedang

< 0,5 : Berat2. Hiatt dkk12


23/34

23

> 1,30 : Dugaan kalsifikasi arteri 0,91-1,30: Normal 0,41-0,90: ringan-sedang

0,00-0,5 : Berat

ABI dapat mendeteksi lesi stenosis paling sedikit 50% pada tungkai. Pembuluh darah

yang kaku ditandai dengan adanya kalsifikasi arteri. Hal ini sering dijumpai pada pasien

diabetes, orang tua, GGK dengan HD reguler dan pasien yang mendapat terapi steroid kronis.

Pada studi kohort oleh Sikkin dkk, melaporkan 154 pasien yang diikuti 5 year cumulative

survival rates dilakukan ABI didapat hasil: 63% ABI < 0,50; 71% ABI 0,50-0,69%; 91% ABI

0,70-0,89. Bila ABI tidak dapat mendeteksi penyakir arteri perifer karena pembuluh darah

yang kaku, maka digunakan test toe-brachial index. Test ini lebih baik untuk menilai perfusi

ke tungkai bawah bila nilai ABI 1,30. Nilai teo-brachial index < 0,70 dapat menegakkan

adanya gangguan pembuluh darah arteri perifer. American Diabetes Association (ADA)

menyarankan skrining ABI dilakukan pada penderita DM dengan usia < 50 tahun yang

mempunyai faktor resiko penyakit arteri perifer seperti merokok, hipertensi, hiperlipodemia,

dan lamanya menderita DM > 10 tahun.12

-Segmental Limb Pressure dan Pulse Volume RecordingSegmental Limb Pressure dapat menilai adanya penyakit arteri perifer serta lokasinya yang

dicatat dengan alat doppler dari Plaethysmographic Cuffs yang ditempatkan pada arteri

brakialis dan daerah tungkai bawah termasuk diatas paha, dibawah lutut dan pergelangan

kaki. Test ini mempunyai balasan yang sama dengan ABI tentang adanya pembuluh darah

yang kaku. Segmental Limb Pressure dapat diukur tersendiri, tetapi umumnya digunakan

bersamaan. Pulse Volume recording, dimana kombinasi kedua pengukuran ini

mempunyai akurasi diagnostik 97%. Pulse volume recording digunakan dengan sistem

cuffs, dimana Pneumo Plaethysmograph mendeteksi perubahan volume pada tungkai

melalui siklus jantung. Perubahan kontur nadi dan amplitudo juga dapat dianalisis.

Gelombang normal bila kenaikannya yang tinggi, puncak sistolik yang menajam, pulsasi

yang menyempit, adanya dicrotic notch sampai dasar. Pada gangguan arteri perifer,

terdapat gambaran gelombang yang mulai landai, puncak yang melingkar, pulsasi yang

melebar, dicrotic notch yang menghilang dan melengkung ke bawah.12

-Exercise Stress Testing


24/34

24

Pengukuran ABI dilakukan dengan kombinasi pre dan post aktivitas yang dapat digunakan

untuk menilai gejala tungkai bawah yang disebabkan gangguan pembuluh darah arteri atau

pseudo-cladication dan menilai status fungsi pasien dengan gangguan pembuluh darah

arteri. Metode ini baik dan non invasif dalam memdeteksi gangguan pembuluh darah arteri

perifer, dimana digunakan bila nilai ABI saat istirahat normal, tetapi secara klinis diduga

mengalami gangguan.12

-Duplex UltrasonographyAlat ini berguna dalam mendeteksi PAD pada tungkai bawah yang juga sangat berguna

dalam menilai lokasi penyakit dan membedakan adanya lesi stenosis dan oklusi, selain itu

juga dapat sebagai persiapan pasien yang akan dilakukan tindakan/intervensi. Duplex

Ultrasonography merupakan kombinasi analisa gelombang doppler dan kecepatan aliran

(Velocity) doppler.12

-Magnetic Resonance Angiography (MRA)MRA khusus digunakan sebagai diagnosis radiologi penyakit arteri perifer. MRA

dilakukan sebagai tindakan lanjutan persiapan evaluasi re-vaskularisasi.12

-Computed Tomographic AngiographyCTA digunakan sabagai alat sebagai alat terbaru diagnostik penyakit arteri perifer, dengan

kemampuan resolusi tampilan gambar lebih baik dan tiap scanning menampilkan 64

channel menggunakan multidetector scanner. ACC/AHA merekomendasikan CTA dipakai

dalam perencanaan tindakan revaskularisasi, yang mempunyai kemampuan menampilkan

gambar lebih cepat dan ketepatan lebih baik dibanding MRI.12


25/34

25

Gambar 5. Algoritma Evaluasi pasien yang dicurigai menderita Penyakit Arteri Perifer.

Dikutip dari Hiatt W.R.9

2.2.7 PenatalaksanaanMacam-macam terapi terdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non

operasi dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih

dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang

ukuranya pas dari bahan sintesis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik

karena menurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat

menyebabkan aterosklerosis harus diberikan, berhenti merokok, merubah gaya hidup,

mengontrol hipertensi tetapi jangan sampai terjadi hipotensi.2

Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. Hal tesebut telah dibuktikan

pada lebih dari 20 penelitian. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya

klaudikasio. Setiap latihan fisik berupa jalan kaki kira-kira 30 sampai 45 menit atau terasa

sampai mendekati nyeri maksimal. program ini dilakukan selama 6-12 bulan. Hal ini

disebabkan karena peningkatan aliran darah kolateral, perbaikan fungsi vasodilator


26/34

26

endotel, respons inflamasi, metabolisme muskuloskeletal dan oksigenasi jaringan lebih

baik dengan perbaikan viskositas darah.2

Terapi farmakologis dapat diberikan aspirin, klopidogrel, pentoksifilin, cilostazol, dan

tiklopidin. Obat-obat tersebut dalam penelitian dapat memperbaiki jarak berjalan dan

menurangi penyempitan. mengelolah faktor resiko, menghilangkan kebiasaan merokok,

mengatasi diabetes melitus, hiperlipidemia, hipertensi, hiperhomosisteinemia dengan

baik.2

Gambar 6. Algoritma evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan penyakit

arteri perifer. Dikutip dari Hiatt W.R.9

Tujuan dari pengobatan PAD termasuk menurunkan morbiditas dan mortalitas,

memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan

menjaga viabilitas tungkai. Klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi. Manajemen

yang optimal dari iskemi tungkai kritisbiasnaya mencakup intervensi endovaskular atau

rekonstruksi bedah untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai.

Revaskularisasi juga diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu

yang tetap ada walau dengan terapi olahraga dan farmakoterapi.17

A. Modifikasi faktor risiko


27/34

27

Terapi penurunan lemak dapat menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien

dengan PJK. The National Cholestrol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP

ATP III) menyatakan bahwa PAD adalah coronary risk equivalent dimana target Low

density lipoprotein (LDL) adalah kurang dari 100.17

1. Berhenti MerokokDari penelitian terbukti pasien PAD yang berhenti merokok mempunyai angka 5-year

survival rate dua kali lebih baik dibandingkan pasien PAD yang meneruskan merokok.

Intervensi farmakologis yang paling efektif adalah nicotine replacement therapy,

bupropion dan varenicline.17

2. Terapi DiabetesGuideline terbaru merekomendasikan pasien dengan PAD dan diabetes diobati dengan

agen menurunkan glukosa untuk mencapat target HbA1c lebih rendah dari 7%.17

3. Kontrol Tekanan darahTerapi antihipertensi menurunkan risiko stroke, kematian akibat PJK dan vaskular.

Guideline terbaru merekomendasikan pasien PAD dengan hipertensi agar menurunkan

tekanan darahnya hingga 140/90 atau 130/80 pada pasien dengan diabetes.17

4. Terapi antiplateletAntikoagulan oral dengan warfarin tidak direkomendasikan karena tidak lebih efektif

dari terapi antiplatelet dan malah menambah risiko perdarahan.17

5. FarmakoterapiPengembangan farmakoterapi yang efektif untuk mengobati gejala-gejala PAD banyak

tertinggal bila dibandingkan dengan penemuan dan penelitian untuk penanganan PJK.

Banyak penelitian tentang vasodilator gagal menunjukkan efikasi pada pasien dengan

klaudikasio intermiten. Salah satu penjelasan patofisiologinya adalah karena saat

istirahat pembuluh darah resistan yang terletak di distal dari stenosis akan berdilatasi

sebagai respon terhadap iskemia. Vasodilator kalaupun berefek, hanya akan minimal saja

terhadap dilatasi pembuluh ini ini, tetapi malah akan menurunkan resistensi di pembuluh

darah lainnya dan menciptakansteal phenomenon, menurunkan aliran darah dan tekanan

perfusi ke kaki yang terkena. Selain itu, berlawanan dengan efeknya terhadap penurunan

konsumsi oksigen di miokard pada pasien-pasien PJK (karena menurunkan afterload),

vasodilator disini tidak menurunkan kebutuhan oksigen dari otot skelet.17


28/34

28

Agen antiplatelet penting diberikan pada pasien dengan klaudikasio untuk

menurunkan kejadian stroke, infark miokard dan kematian kardiovaskular. Aspirin (75-

162mg) per hari diberikan terutama kepada semua penderita koroner atau serebrovaskular.

Clopidogrel (75 mg/hari) terbukti dapat sedikit meningkatkan efikasi dibandingkan Aspirin

berdasarkan hasil penelitian CAPRIE.18

Berdasarkan guideline dari ACC/AHA untuk penyakit arteri perifer, penggunaan

medikamentosa dalam hal penanganan klaudikasio intermiten adalah sebagai berikut :1

Kelas I

Cilostazol, 2x100 mg per hari, diindikasikan sebagai terapi yang efektif untuk meningkatkan

gejala dan meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan PAD ekstremitas bawah

dan klaudikasio intermiten (dalam keadaan absennya gagal jantung) [A].

Kelas IIb

Pentoxyfilline (3x400 mg) dapat dipertimbangkan sebagai alternatif kedua setelah Cilostazol

untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten [A].

Efektifitas klinis dari pentoxyfilline sebagai terapi klaudikasio adalah terbatas, dan belum

teruji dengan baik [C]. Efektifitas dari L-arginine dengan klaudikasio intermiten belum teruji

dengan baik [B]. Efektifitas dari propionyl L-carnitine atau ginko biloba sebagai terapi untuk

meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermiten belum teruji

dengan baik [B].

Kelas III

Vasodilator oral (prostaglandin) seperti Beraprost dan Iloprost adalah medikasi yang tidak

efektif untuk meningkatkan jarak tempuh berjalan pada pasien dengan klaudikasio intermitten

[A]. Vitamin E tidak direkomendasikan sebagai terapi pada pasien klaudikasio intermitten

[C]. Zat kelasi (asam etilendiamintetraasetat) tidak diindikasikan untuk penanganan

klaudikasio intermiten dan dapat memberikan efek berbahaya [C].

Cilostazol adalah selectivephosphodiesterase inhibitor yang dapat meningkatkan

cyclic AMP dan berefek vasodilator dan penghambatan platelet, sedangkan Pentoxyfilline

adalah obat untuk meningkatkan deformabilitas dari sel darah putih dan merah sehingga

dapat memperbaiki keluhan klaudikasio pada beberapa pasien. Selain itu, dari bagan

penanganan iskemi tungkai akut dan kritis, terdapat salah satu pilihan tindakan yaitu

Trombolisis. Berikut panduan penggunaan trombolitik tersebut menurut guuideline

ACC/AHA:1

Kelas I


29/34

29

Trombolisis dari kateter adalah terapi yang berguna dan efektif dan diindikasikan untuk

pasien dengan iskemi tungkai akut kurang dari 14 hari.

Kelas IIa

Peralatan trombektomi medikal dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk iskemi

tungkai akut karena oklusi arteri perifer

Kelas IIb

Trombolisis dari kateter atau trombektomi dapat dipertimbangkan pada pasien dengan iskemi

tungkai akut dengan durasi lebih dari 14 hari.

B. Exercise rehabilitation

Supervised exercise rehabilitation dapat memperbaiki gejala klaudikasio pada pasien

dengan PAD. Hasil meta analisis menujukkan exercise rehabilitation ini meningkatkan

kemampuan berjalan sebanyak 180%. Keuntungan terbesar terjadi ketika bila satu sesi

berlangsung dalam durasi 30 menit, 3 kali seminggu selama 6 bulan dan berjalan sebagai

modus olahraga. Keuntungan ini pada pasien PAD sebagai akibat perubahan dari fungsi otot

skelet, seperti peningkatan aktivitas enzim mitokondria, rate produksi ATP, dan produksi

laktat. Pada pasien PAD, perbaikan peformans berkaitan dengan penurunan konsentrasi asil-

karnitin rantai pendek di otot skelet dan plasma, yang mengindikasikan perbaikan

metabolisme oksidatif dan peningkatan konsumsi oksigen puncak. Olahraga juga

meningkatkan performasns biomekanik, memungkinkan pasien untuk berjalan lebih efeisien

dengan pengeluaran energi yang lebih rendah.17

C. Percutaneus Transluminal Angioplasty and Stents

Intervensi dengan kateter perifer diindikasikan untuk pasien klaudikasio yang masih

simptomatik walau dengan exercise rehabilization atau dengan farmakoterapi. Intervensi

endovaskular ini juga diindikasikan untuk pasien dengan iskemi tungkai kritis yang secara

anatomi memungkinkan.17

Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1

Kelas IIa

Stent (dan teknik tambahan lainnya seperti laser, cutting balloon, alat aterektomi dan termal)

dapat berguna pada arteri femoral, popliteal dan tibial sebagai terapi penyelamatan setelah

kegagalan dilatasi balon (misalkan terjadinya perbedaan tekanan translesi yang persisten,

residu diameter stenosis lebih dari 50% atau diseksi yang membatasi aliran).1

Kelas IIb


30/34

30

Efektivitas dari stent, aterektomi, cutting balloon, alat termal dan laser untuk penanganan lesi

di arteri femoralis dan poplitea belum teruji dengan baik (kecuali untuk penyelamatan setelah

gagal dengan dilatasi balon)

D. Peripheral Arterial Surgery

Revaskularisasi secara bedah diindikasikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien

dengan klaudikasio yang mengganggu walau dengan terapi medikal yang maksimal dan

untuk menghilangkan nyeri saat istirahat dan menjaga viabilitas tungkai pada pasien dengan

iskemi tungkai kritis yang tidak memungkinkan dilakukan intervensi perkutan. Tindakan

yang paling sering dilakukan adalah aorta-bifemoral bypass.1

Menurut guideline ACC/AHA, rekomendasi dari stent adalah sebagai berikut :1

Kelas I

Intervensi bedah diindikasikan untuk orang dengan gejala klaudikasio yang memiliki

gangguan fungsi secara signifikan yang membatasi gaya hidup atau berkaitan dengan

pekerjaannya, yang tidak berespon dengan olahraga atau farmakoterapi, dan yang mempunyai

kemungkinan perbaikan simtomatik. (B)

Kelas IIb

Karena adanya penyakit aterosklerotik yang lebih agresif pada pasien berusia dibawah 50

tahun, efektivitas intervensi bedah pada populasi ini dengan klaudikasio intermiten belum

jelas.

Kelas III

Intervensi bedah tidak diindikasikan untuk pencegahan progresifitas dari iskemi tungkai yang

mengancam pada pasien dengan klaudikasio intermiten.


31/34

31

BAB III

KESIMPULAN

PAD sering kali merupakan proses sistemik yang berpengaruh terhadap sirkulasi

arteri multipel. Proses patofisiologi sistemik diantaranya aterosklerosis, penyakit generatif,

kelainan displasia, inflamasi vaskuler (arteritis), trombosis in situ dan tromboembolik.

Penyebab utama PAD yang terbanyak diseluruh dunia adalah aterosklerosis. Secara

epidemiologi dan konsekuensi klinis PAD sangat erat hubunganya dengan faktor resiko

aterosklerosis klasik yaitu: hipertensi, diabetes melitus, merokok, hiperlipidemia,

genetik/riwayat keluarga, kondisi post menopause dan penyebab lain yaitu

hiperhomosistenemia dan inflamasi. Prevalensi PAD sesungguhnya pada populasi umum

tidak diketahui terutama dikarenakan tidak ada data PAD simptomatik. PAD terjadi pada

penduduk Amerika hampir mancapai 8-12 juta orang dan meningkat seiring dengan

bertambahnya usia. Pasien yang menderita penyakit ini mungkin memiliki gejala tetapi juga

bisa asimptomatik. Namun sebagian besar PAD sekitar 70%-80% asimptomatik. PAD

simptomatik, gejala yang paling sering adalah klaudikasio intermiten ditandai oleh nyeri dan

kelemahan sewaktu berjalan atau melakukan aktivitas dan berkurang bila beristirahat.

Pasien dengan klaudikasio dapat menurunkan kualitas hidup disebabkan terbatasnya

pegerakan atau mobilisasi. Pasien dengan PAD juga menunjukkan 2 sampai 6 kali lipat

meningkatkan resiko kematian akibat penyebab vaskuler dan resiko besar amputasi

ekstremitas daripada pasien-pasien tanpa PAD.

Diagnosis PAD dapat diperoleh dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang lainnya. Dari Anamnesis dapat diperoleh adanya faktor resiko

aterosklerosis, dan gejala kaudikasio. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

inspeksi dan palpasi denyut nadi perifer untuk mencari tanda-tanda insufisiensi vaskuler.

Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis

noninvasif yaitu dengan ankle- brachial indices (ABI), pengukuran tekanan segmental,

perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler waveform analysis dan test

olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan MRA (Magnetic

Resonance Angiography) dan CTA (Computed Tomography Angiography) dan teknik yang

lebih invasif. ABI merupkan tes yang mudah dan murah dalam mendeteksi penyakit arteri

perifer. Normal tekanan sistolik disemua ekstremitas sama. Jika terjadi stenosis yang

signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Jika dibandingkan rasio tekanan


32/34

32

arteri pergelangan kaki dan tangan atau ABI, pada keadaan normal ABI 1, dengan

kelainan PAD ABI < 1, dan dengan iskemia berat ABI < 0,4.

Macam-macam terapi PAD terdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non

operasi dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih

dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang

ukuranya pas dari bahan sintesis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik karena

menurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua faktor yang dapat menyebabkan

aterosklerosis harus diberikan, berhenti merokok, merubah gaya hidup, mengontrol

hipertensi. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya klaudikasio. Terapi

farmakologis dapat diberikan aspirin, klopidogrel, pentoksifilin, cilostazol, dan tiklopidin,

dimana klaudikasio dapat membaik dengan farmakoterapi ini. Manajemen yang optimal dari

iskemi tungkai kritis biasnaya mencakup intervensi endovaskular atau rekonstruksi bedah

untuk memperbaiki aliran darah dan menjaga viabilitas tungkai. Revaskularisasi juga

diindikasikan pada beberapa pasien dengan gejala yang mengganggu yang tetap ada walau

dengan terapi olahraga dan farmakoterapi. Tujuan dari pengobatan PAD termasuk

menurunkan morbiditas dan mortalitas, memperbaiki kualitas hidup, menurunkan gejala

klaudikasio, menghilangkan rasa nyeri, dan menjaga viabilitas tungkai.


33/34

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. 2005. ACC/AHA 2005 Guidelines for theManagement of Patients With Peripheral Arterial. Journal of the American College of

Cardiology (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1, dikases 06 Januari

2012).

2. Antono D., Ismail D.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam Jilid III Penyakit ArteriPerifer. Jakarta: Departemen Penyakit Dalam FKUI

3. Hiatt W.R. 2006. Pathophysiology of Intermittent Claudication in Peripheral ArterialDisease. Cardiology Rounds, 10 (1): 1

4. McDermott M.M. 2006. The magnitude of the problem of peripheral arterial disease:Epidemiology and clinical significance. Clevelend Clinic Journal of Medicine, 73(4)

: 1

5. Tapiheru L.A. 2008. Hubungan nilai Ankle Brachial Indexs (ABI) dengan Skor MiniMental State Examination (MMSE) dan Clock Drawing test (CDT) pada Penderita

Peripheral Arterial Disease (PAD). Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran

USU.

6. Norman P.E., Eikelboom J.W., Hankey G. 2004. Peripheral arterial disease:prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications. The

Medical Journal of Australia, 181 (3): 150-154.

7. Kanjwal M.K., Cooper C., Bashir R. 2004. Peripheral Arterial DiseaseThe SilentKiller. JK-PRACTITIONER, 11(4): 225-232

8. Cimminiello C. dkk.2010. Prevalence of peripheral arterial disease in patients at non-high cardiovascular risk. Rationale and design of the PANDORA study.

(http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35, diakses 16 Januari 2012)

9. Hiatt W.R. 2001. Medical Treatmen of Peripheral Arterial Disease and Cladicatio.The New England Journal of Medicine, 344 (21): 1-14.

10.Price S.A., Wilson L.M.2005. PatofisiologiKonsp Klinis Konsep-konsep Penyakit.Jakarta: EGC.

11.Kumar V., Contran R.S., Robbin S.L.2007. Buku Ajar Patologi Ed. 7. Jakarta: EGC.12.Rangkuti D.M. 2008. Hubungan Kejadian Penyakit Arteri Perifer Dengan Lamanya

Menjalani Hemodialisis. Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas Kedokteran USU.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://www.biomedcentral.com/1471-2261/10/35http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/47/6/e1


34/34

13. Anwar T.B., Kasiman S. 1992. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung.Cermin Dunia Kedokteran.

(http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJa

ntungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.html,

diakses 22 Januari 2012)

14.Bartholomew J.R., Olin J.W. 2006. Pathophysiology of peripheral arterial disease andrisk factors for its development. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 73 (4): 8-11.

15.Hanafy M.1998. Buku Ajar Kardiologi . Jakarta: FKUI.16.Criqui M.H. 2001. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vascular

Medicine, 6 (1): 37

17.Creager MA et al. 2008. Branunwalds heart disease. A textbook of cardiovascularmedicine. Philadelphia: Saunders Elsevier.

18.Mohler ER, Clement DL, Saperia GM. 2008. Medical management of Claudicatio.(http://www.upptodate.com, diakses 22 Januari 2012).

19.Sihombing B. 2008. Prevalensi Penyakit Arteri Perifer Pada Populasi PenyakitDiabetes Melitus di Puskesmas Kota Medan. Tesis diterbitkan. Medan: Fakultas

Kedokteran USU.

20.Premalatha G. dkk. 2000. Prevalence and Risk Factors of Peripheral Vascular Diseasein a Selected South Indian Population. Diabetes Care, 23 (9):1295-3000
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.upptodate.com/http://www.upptodate.com/http://www.upptodate.com/http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.pdf/44_PatofisiologidanPenatalaksanaanPenyakitJantungKoroner.html

edit refer at

Documents