Download - Intervensi Nanda
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
1/15
13
N
o.Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
Hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
1 Bersihan jalan napas
tida e!eti!
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi
atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
- Batasan
Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan
suara nafas- Orthopneu
- Canosis
- Kelainan suara nafas
!rales, "hee#in$%
- Kesulitan berbi&ara
- Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
- 'ata melebar
- Produksi sputum- (elisah
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
)aktor-faktor an$
berhubun$an:
- *in$kun$an :
merokok, men$hirup
asap rokok, perokok
NOC "
+espirator status:
-entilation
+espirator status :
-ir"a paten&
-spiration Control
Kriteria asil:
-'endemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas an$
bersih, tidak ada
sianosis dan
dspneu !mampu
men$eluarkan
sputum, mampu
bernafas den$an
mudah, tidak ada
pursed lips%
-'enunjukkan jalan
nafas an$ paten
!klien tidak merasa
ter&ekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentan$ normal,
tidak ada suara
nafas abnormal%
NIC "
ir"a su&tion
- Pastikan kebutuhan
oral / tra&heal
su&tionin$
- uskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
su&tionin$.- 0nformasikan pada
klien dan keluar$a
tentan$ su&tionin$- 'inta klien nafas
dalam sebelum su&tion
dilakukan.
- Berikan O den$an
men$$unakan nasal
untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal- (unakan alat an$
steril sitiap melakukan
tindakan- njurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
- 'onitor status oksi$en
pasien- jarkan keluar$a
C. Intervensi
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
2/15
12
pasif-POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si
neuromuskular,
hiperplasia dindin$
bronkus, aler$i jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan
nafas : spasme jalan
nafas, sekresi
tertahan, banakna
mukus, adana jalan
nafas buatan, sekresi
bronkus, adana
eksudat di aleolus,
adana benda asin$ di
jalan nafas.
-'ampu
men$identifikasika
n dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat
men$hambat jalan
nafas
ba$aimana &ara
melakukan suksion
- entikan suksion dan
berikan oksi$en
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
penin$katan saturasi
O, dll.
ir"a 'ana$ement
- Buka jalan nafas,
$uanakan teknik &hin
lift atau ja" thrust bila
perlu- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
entilasi- 0dentifikasi pasien
perluna pemasan$an
alat jalan nafas buatan
- Pasan$ mao bila
perlu- *akukan fisioterapi
dada jika perlu- Keluarkan sekret
den$an batuk atau
su&tion- uskultasi suara nafas,
&atat adana suara
tambahan
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
3/15
14
- *akukan su&tion pada
mao
- Berikan bronkodilator
bila perlu- Berikan pelembab
udara Kassa basah
5aCl lembab- tur intake untuk
&airan
men$optimalkan
keseimban$an.- 'onitor respirasi dan
status O
#. $angguan pertuaran
gas
Definisi : Kelebihan atau
kekuran$an dalam
oksi$enasi dan atau
pen$eluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler aleoli
Batasan karakteristik :
(an$$uan pen$lihatan
- Penurunan CO
- 6akikardi- iperkapnia
- Keletihan
- 7omnolen- 0ritabilitas
- po8ia
- Kebin$un$an- Dspnoe
- 5asal farin$
NOC "
-+espirator 7tatus :
(as e8&han$e-+espirator 7tatus :
entilation-ital 7i$n 7tatus
Kriteria asil :
-'endemonstrasikan
penin$katan
entilasi dan
oksi$enasi an$
adekuat-'emelihara
kebersihan paru
paru dan bebas dari
tanda tanda
distress pernafasan-'endemonstrasikan
NIC "
ir"a 'ana$ement
- Buka jalan nafas,
$uanakan teknik &hin
lift atau ja" thrust bila
perlu- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
entilasi
- 0dentifikasi pasien
perluna pemasan$an
alat jalan nafas buatan- Pasan$ mao bila
perlu
- *akukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan sekret
den$an batuk atau
su&tion
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
4/15
19
- (D 5ormal
- 7ianosis
- arna kulit abnormal!pu&at, kehitaman%
- ipoksemia- iperkarbia
- 7akit kepala ketika
ban$un- )rekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
)aktor faktor an$
berhubun$an :
- Ketidakseimban$an
perfusi entilasi
- Perubahan membran
kapiler-aleolar
batuk efektif dan
suara nafas an$
bersih, tidak ada
sianosis dan
dspneu !mampu
men$eluarkan
sputum, mampu
bernafas den$an
mudah, tidak ada
pursed lips%-6anda tanda ital
dalam rentan$
normal
- uskultasi suara nafas,
&atat adana suara
tambahan
- *akukan su&tion pada
mao
- Berika bronkodilator
bial perlu- Barikan pelembab
udara- tur intake untuk
&airanmen$optimalkan
keseimban$an.
- 'onitor respirasi dan
status O
+espirator 'onitorin$
- 'onitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi- Catat per$erakan
dada,amati
kesimetrisan,
pen$$unaan otot
tambahan, retraksi otot
supra&lai&ular dan
inter&ostal
- 'onitor suara nafas,
seperti den$kur- 'onitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
5/15
1;
hiperentilasi, &hene
stokes, biot
- Catat lokasi trakea- 'onitor kelelahan otot
dia$fra$ma !$erakan
paradoksis%
- uskultasi suara nafas,
&atat area penurunan/
tidak adana entilasi
dan suara tambahan
- 6entukan kebutuhansu&tion den$an
men$auskultasi
&rakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama- auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
men$etahui hasilna%. Ketidasei&'angan
nutrisi urang dari
e'utuhan tu'uh
Definisi : 0ntake nutrisi
tidak &ukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan < =
atau lebih di ba"ah
ideal
- Dilaporkan adana
NOC "
-5utritional 7tatus :
food and )luid
0ntake
Kriteria asil :
-dana penin$katan
berat badan sesuai
den$an tujuan-Berat badan ideal
sesuai den$an
tin$$i badan
-'ampu
NIC "
5utrition 'ana$ement
- Kaji adana aler$i
makanan- Kolaborasi den$an
ahli $i#i untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$
dibutuhkan pasien.
- njurkan pasien untuk
menin$katkan intake
)e
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
6/15
1>
intake makanan an$
kuran$ dari +D
!+e&omended Dail
llo"an&e%- 'embran mukosa dan
konjun$tia pu&at
- Kelemahan otot an$
di$unakan untuk
menelan/men$unah- *uka, inflamasi pada
ron$$a mulut- 'udah merasa
kenan$, sesaat
setelah men$unah
makanan
- Dilaporkan atau fakta
adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adanaperubahan sensasi
rasa- Perasaan
ketidakmampuan
untuk men$unah
makanan
- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB
den$an makanan
&ukup- Keen$$anan untuk
makan- Kram pada abdomen
men$identifikasi
kebutuhan nutrisi
-6idak ada tanda tanda
malnutrisi-6idak terjadi
penurunan berat
badan an$ berarti
- njurkan pasien untuk
menin$katkan protein
dan itamin C
- Berikan substansi $ula- ?akinkan diet an$
dimakan men$andun$
tin$$i serat untuk
men&e$ah konstipasi
- Berikan makanan an$
terpilih !sudah
dikonsultasikan
den$an ahli $i#i%
- jarkan pasien
ba$aimana membuat
&atatan makanan
harian.- 'onitor jumlah nutrisi
dan kandun$an kalori
- Berikan informasitentan$ kebutuhan
nutrisi- Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
5utrition 'onitorin$
- BB pasien dalam batas
normal- 'onitor adana
penurunan berat badan
- 'onitor tipe dan
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
7/15
1@
- 6onus otot jelek
- 5eri abdominal
den$an atau tanpa
patolo$i- Kuran$ berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilan$an rambut
an$ &ukup banak
!rontok%
- 7uara usus hiperaktif
- Kuran$na informasi,
misinformasi
)aktor-faktor an$
berhubun$an :
- Ketidakmampuan
pemasukan atau
men&erna makanan
atau men$absorpsi
#at-#at $i#i
berhubun$an den$an
faktor biolo$is,
psikolo$is atau
ekonomi.
jumlah aktiitas an$
biasa dilakukan
- 'onitor interaksi anak
atau oran$tua selama
makan
- 'onitor lin$kun$an
selama makan- Aad"alkan
pen$obatan dan
tindakan tidak selama
jam makan- 'onitor kulit kerin$
dan perubahan
pi$mentasi- 'onitor tur$or kulit
- 'onitor kekerin$an,
rambut kusam, dan
mudah patah
- 'onitor mual dan
muntah
- 'onitor kadar
albumin, total protein,
b, dan kadar t
- 'onitor makanan
kesukaan
- 'onitor pertumbuhan
dan perkemban$an- 'onitor pu&at,
kemerahan, dan
kekerin$an jarin$an
konjun$tia
- 'onitor kalori dan
-
7/25/2019 Intervensi Nanda
8/15