morfologi aneurisma
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
1/12
Morfologi, Hemodinamik, dan Klinis Faktor Resiko Independen
pada Aneurisma Arteri Komunikans Anterior
Latar Belakang dan TujuanPatogenesis dari aneurisma serebral masih
menimbulkan beberapa kontroversi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi morfologi, hemodinamik, dan klinis faktor resiko independen
pada pembentukan aneurisma arteri komunikans anterior (ACoA).
MetodePemeriksaan Computed tomography angiography dan transcranial
color-coded sonographydilakukan pada 77 pasien dengan aneurisma ACoA non
perdarahan dan pada 7 kontrol. !imetri dari arteri serebral anterior segmen A",
berada di antara segmen A" dan A#, berliku$liku, diameter, mean velocity (%m),
indeks pulsatilitas, dan nilai aliran volume pada kedua segmen A" telah
dipastikan. !elanjutn&a, semua partisipan penelitian men&elesaikan sebuah survei
pada ri'a&at medis mereka. Analaisa pemunduran logistik retrospektif multivariat
dilakukan untuk mengidentifikasi faktor resiko untuk pembentukan aneurisma
ACoA.
Hasilerokok, hipertensi, segmen A" &ang asimentris, sudut antara segmen A"
dan A#, %m, indeks pulsatilitas, dan nilai aliran volume menjadi berkaitan dengan
kejadian aneurisma ACoA pada analisa univariat. Analisa multivariat
mengidentifikasi merokok (rasio odd, #.*+ - interval keper/a&aan, ".##7$
.#0-), asimetri dari segmen A" 10 (rasio odd, #.-#0+ - interval
keper/a&aan, ".#7-$0.*), indeks pulsatilitas (rasio odd, .0+ - interval
keper/a&aan, #.#07$.*27) sebagai faktor resiko independen &ang kuat untukpembentukan aneurisma ACoA.
Kesimpulan3esiko dari pembentukan aneurisma A/oA tergantung oleh
beberpa faktor klinis, morfologis, serta hemodinamik &ang independen. 4aktor
resiko independen &ang terkuat termasuk merokok, asimetris dari segmen A" 1
0, pulsatilitas laju darah &ang rendah, serta sudut antara segmen A" dan A#
&ang 5 "o. (Stroke. 2!"#"$%2&'(2&!!).
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
2/12
Kata Kun)i6 arteri serebral anterior hemodinamik aneurisma intrakranial
multidetector computed tomography faktror resiko ultrasonografi, doppler,
transkranial
8erdasarkan pengetahuan sebelumn&a, aneurisma serebral merupakan lesi
degeneratif didapat &ang mun/ul akibat stress hemodinamik. Penelitian pada
he'an /oba &ang dihubungkan oleh 9ashimoto dkk dan 9a:ama dkk se/ara jelas
menunjukkan bah'a paparan terhadap stress hemodinamik dihubungkan dengan
sebuah peningkatan aliran darah &ang mengakibatkan perubahan degeneratif pada
lamina elastis dan muskularis media pada dinding arteri se/ara /epat berdekatan
dengan apeks bifurkasi dan pembentukan aneurisma. 8agaimanapun, kami masih
tidak mengetahui kenapa aneurisma intrakranial berkembang terutama pada arteri
bifurkasi tertentu, &aitu pada arteri karotid internal (;CA)
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
3/12
Metode
*opulasi *enelitian, Kriteria Inklusi dan +ksklusi
Penelitian ini terdiri atas pasien konsekutif &ang didiagnosa dengan
aneurisma ACoA berdasarkan pada temuan computed tomography angiography
(CTA) dan juga kontrol &ang tidak menunjukkan adan&a kelainan patologis pada
pemeriksaan CTA. >riteria eksklusi untuk penelitian ini adalah (") berusia kurang
dari "2 tahun atau berusia lebih dari 7- tahun, (#) kehamilan, () adan&a kelainan
patologis pada sistem saraf pusat, seperti tumor otak atau malformasi
serebrovaskuler selain aneurisma ACoA, (0) pen&akit jaringan konektif, seperti
sindroma ?hlers$=anlos dan sindroma arfan atau keadaan lain &ang mendasari
berkembangn&a aneurisma serebral, seperti pen&akit ginjal polikistik dominan
autosom, (-) kelainan sistemik parah &ang lain, sebagai /ontoh, pen&akit
neoplastik &ang aktif, gagal jantung parah, atau kegagalan multi$organ, (*)
stenosis karotid ekstrakranial &ang signifikan se/ara hemodinamik, atau
perdarahan subaraknoid, dan (2) ri'a&at keluarga dengan aneurisma serebral.
@ntungn&a, seban&ak "- pasien &ang sesuai dengan kriteria di atas
berhasil dikumpulkan antara ktober #7 dan Bovember #", di antaran&a 77
pasien dengan aneurisma ACoA (- laki$laki dan 0# perempuan) dan 7 kontrol
(# laki$laki dan 00 perempuan). 8aik pasien maupun kontrol diarahkan untuk
pemeriksaan CTA pas/a pemeriksaan CT konvensional, untuk men&ingkirkan
keberadaan aneurisma ACoA, untuk menjalani pemeriksaan medis dari gejala
minor pada otak, seperti sakit kepala atau vertigo, atau untuk skrining tanpa
adan&a indikasi medis &ang jelas. !etelah mendapatkan informed consenttertulis,
semua partisipan melengkapi survei &ang meliputi usia, jenis kelamin, tinggi
badan dan berat badan (untuk perhitungan indeks massa tubuh), status merokok,
dan faktor komorbid (hipertensi, diabetes mellitus, pen&akit jantung, dan
hiperkolesterolemia). >eberadaan faktor komorbid ini dapat dikonfirmasi
berdasarkan analisa dokumentasi klinis. 9ipertensi dipertimbangkan bila pasien
mendapat terapi anti$hipertensif atau memiliki ri'a&at hipertensi &ang tidak stabil
dan hipertensi &ang tidak diterapi dengan tekanan darah sistolik 5 "0 mm 9g
atau tekanan darah diastolik 5 mm 9g. 9iperkolesterolemia dipertimbangkan
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
4/12
bila pasien sedang diterapi dengan agen antihiperlipidemik atau memiliki level
kolesterol total 5 ## mg
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
5/12
lika$liku dari segmen A", kurvatura terbesar dari segmen A" dan A# &ang terletak
di dekat ACoA, dan sirkumferensi dari segmen A" di titik kurvatura terbesar dari
A". =iameter segmen A" (d) dikalkulasikan berdasarkan rumur untuk menghitung
sirkumferensi dari sebuah lingkaran6 dHC!, dimana C adalah sirkumferensi.
Permukaan potong lintang (s) dikalkulasikan dengan rumus6 S" IE(d#)#.
>oefisien ketidaksimetrisan vaskuler (%AC) digunakan untuk menilai
kesimetrisan, asimetri, dan hipoplasia dari segmen A". %AC menunjukkan
perbedaan antara diamter rata$rata dari segmen pembuluh darah, digambarkan
sebagai persentase dari pembuluh darah &ang lebih lebar dengan respek terhadap
diameter ma&or. >etika %AC J ", segmen A" diklasifikasikan sebagai simetris,
ketika %AC 1" dan J 0, segmen A" diklasifikasikan sebagai asimetris dan
ketika %AC 10, segmen A" diklasifikasikan sebagai hipoplastik. >emudian
garis tengah pembuluh darah dikirim ke aplikasi #-matic, dimana sudut antara
segmen A" dan A# dikalkulasikan. Penjuluran dari sudut digambarkan melalui
titik dari kurvatura terbesar dari A" dan A#, &ang terletak di dekat ACoA, dan
verteks dari sudut ditempatkan pada titik terdapatn&a hubungan garis tengah
segmen A" dan A# (Dambar "). =alam kasus aplasia dari segmen A", penilaian
ini diaplikasikan han&a untuk segmen A" &ang lebih besar (dominan). !emua
penilaian morfologis dilakukan oleh penulis &ang sama (P..).
*rotokol Transcranial Color-Coded Sonography
!etelah prosedur, semua pasien disubjekan terhadap transcranial color-coded
sonographydengan %ivid Pro (D?Helathcare, Pittsburgh, PA) &ang dilengkapi
dengan pemeriksaan transkranial multifrekuensi (".-$.* 9:), berdasarkan
standar &ang telah digambarkan sebelumn&a. !emua pemeriksaan sonograficolor-coded transkranial &ang dilaksanakan oleh pemeriksa &ang sama (F.>.).
>oreksi sudut dari %elositas aliran darah rata$rata ($m) telah diukur untuk kedua
segmen A" pada ACA. ;ndeks pulsatilitas (P;) pada tiap$tiap pembuluh darah
telah dikalkulasikan sebagai %psK%ed
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
6/12
bagian ujung distal dari segmen A" (Dambar #). >e/epatan aliran volume (%43)
dikalkulasikan berdasarkan rumus6 %43H$m%S. >edua penulis, baik (F.>.) &ang
melakukan pemeriksaan sonografi color-codedtranskranial dan mengkalkulasikan
parameter hemodinamik dan juga peneliti (P..) &ang melakukan kalkulasi
morfologis tidak mengetahui hasil akhirn&a.
+tika
Panel lembaga peninjau (&he Medical 'nversity of Silesia,!osno'ie/, Polandia)
men&etujui protokol pemeriksaan pada pasien &ang dilibatkan pada penelitian ini.
-tatistik
=istribusi normal dari variabel berkelanjutan telah diuji dan homogenitas dari
perbedaan tiap$tiap sampel telah diverifikasi dengan tes evine. >arakteristik
statistikal dari variabel berkelanjutan ditampilkan sebagai rata$rata aritmetik dan
standar deviasi (!=) atau nilai median serta rentang interLuartal. Student t test dan
Mann-(hitney ' testdigunakan untuk perbandingan antar kelompok. =istribusi
dari parameter kualitatid pada kelompok penelitian dibandingkan dengan tes M#
atau tes pasti 4isher. 9ubungan antara pasangan dari variabel$variabel &ang adatelah ditentukan pada dasar nilai dari koefisien !pearmen dari korelasi ranking
()).
!emua variabel demografis (usia, jenis kelamin), tinggi dan berat badan,
ri'a&at merokok, ri'a&at medis pasien, dan variabel morfologik serta
hemodinamik dinilai sebagai faktor resiko potensial untuk pembentukan
aneurisma ACoA. Analisis univariat pertama kali dilaksanakan untuk menilai
variabel mana &ang berhubungan dengan kejadian aneurisma ACoA. >orelasi
antara parameter &ang diidentifikasi sebagai suatu hal &ang penting pada analisa
univariat &ang diperiksa menggunakan uji korelasi Pearson. %ariabel &ang
membedakan antara pasien dengan ACoA dan kontrol dengan nilai P univariat
N." dimasukkan dalam analisa regresi retrospektif multivariat untuk
mengidentifikasi faktor resiko independen untuk keberadaan atau ketiadaan
aneurisma ACoA (luaran dichotomous). 4aktor resiko dengan nilai P N.-
dipertimbangkan se/ara statistik signifikan. >alkulasi dan analisa statistikal
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
7/12
dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Statistica". (!tat!oft, Tulsa,
>).
Hasil
>arakteristik klinis dan morfologis dari pasien dengan aneurisma ACoA dan
kontrol ditampilkan dalam Tabel ". Pada kelompok &ang terdiri atas pasien
(0) didiagnosa dengan aneurisma ACoA dan hipoplasia pada salah satu segmen
A". >elompok ini terdiri atas pasien dengan aplasia pada salah satu segmen A".
=iantara # pasien (0") dengan segmen A" asimetris (%AC 1" dan J0),
terdapat " dan * orang, se/ara respektif, dengan sebuah aneurisma ACoA pada sisi
dari segmen A" &ang lebih ke/il (non dominan). 9an&a " pasien dari kelompok
kontrol &ang menunjukkan aplasia pada salah satu segmen A".
Parameter morfologik dan hemodinamik dari pasien dengan aneurisma
serta kontrol ditampilkan dalam Tabel #. Pada kasus dimana pasien dengan
aneurisma ACoA, hasil dari pengukuran fungsi morfologis dan hemodinamik dari
segmen A" munvul pada kedua sisi &ang berkaitan dengan aneurisma dan pada
sisi kontralateral. Pada kelompok kontrol, hasil dari pengukuran morfologis dantemuan hemodinamik diklasifikasikan sebagai sesuatu &ang berkaitan dengan
segmen A" &ang lebih besar dan segmen A" &ang lebih ke/il.
Analisa ni/ariat dan Multi/ariat
angkah pertama adalah untuk mengidentifikasi faktor &ang berkaitan dengan
keberadaan maupun ketiadaan aneurisma ACoA pada analisa univariat. Analisa
meliputi variabel demografik pada kelompok penelitian dan kontrol, sebagaimana
variabel morfologis dan hemodinamis6 untuk segmen A" pada sisi aneurisma pada
kelompok dari pasien dengan aneurisma ACoA dan pada kontrol dengan segmen
A" &ang dominan. Pilihan dari sisi segmen A" &ang dominan pada keompok
kontrol didikte oleh perhatian akan ke/o/okan dari kontrol terhadap kelompok
penelitian dalam bahasan morfologi dari segmen A". Pada kelompok pasien
dengan aneurisma ACoA, semua ke/uali 7 aneurisma terletak pada sisi dari
segmen A" &ang dominan. erokok, hipertensi, asimetri dari segmen A", sudut
antara segmen A" dan A", diameter segmen A", $m, P;, dan %43 pada segmen A"
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
8/12
berubah se/ara signifikan berkaitan dengan keberadaan aneurisma ACoA pada
analisa univariat (Tabel ). >orelasi antara faktor &ang terbukti signifikan pada
analisa univariat telah diuji menggunakan uji Pearson. >orelasi signifikan &ang
kuat, telah didokumentasikan antara diameter segmen A" dan %43, sebagaimana
antara $mdan P;. !elanjutn&a, han&a %43 dan P; &ang termasuk dalam analis
regresi logistik retrospektif multivariat. Parameter &ang tersisa digunakan dalam
model multivariat dan karakteristikn&a ditampilkan dalam Tabel 0. erokok
(rasio odd, #.*+ - interval keper/a&aan, ".#77$.#0-), asimetri dari segmen
A" 1 0 (rasio odd, #.-#0+ - interval keper/a&aan, ".#7-$0.*), P; (rasio
odd, .0+ - interval keper/a&aan, .$."#0), dan sudut antara segmen A"
dan A# J"o(rasio odd, 0.**-+ - interval keper/a&aan, #.#07$.*27) berubah
menjadi faktor resiko independen terkuat pada pembentukan aneurisma ACoA.
*em0a1asan
9ipertensi dan merokok sangat dikenal sebagai salah satu faktor resiko &ang dapat
dimodifikasi pada pembentukan aneurisma. 9ashimoto dkk menunjukkan bah'a
peningkatan aliran darah akibat dari hipertensi arterial &ang diinduksi se/ara
eksperimen berakibat pada pembentukan aneurisma serebral dari jalur sirkulasi
kolateral. !tress hemodinamik berakibat pada degradasi dari lamina elastis
internal &ang diikuti oleh penipisan pada lamina media akibat penurunan dari sel
otot halus medial. erokok dapat memi/u respon inflamasi endotelial pada sel
otot halus vaskuler dan kemudian mengikuti terbentukn&a formasi aneurisma.
%lak dkk mendemonstrasikan bah'a resiko sendi pada kebiasaan merokok dan
hipertensi pada pembentukan aneurisma adalah lebih besar daripada jumlah dari
resiko lain.
Tekanan hemodinamik, terutama *all shear stress (F!!) &ang tinggi,
memainkan peran &ang krusial dalam menginisiasi pembentukan aneurisma.
Alfano dkk menunjukkan bah'a hubungan &ang signifikan antara bifurkasi
pembuluh darah dimana aneurisma sering terjadi (sebagai /ontoh, kompleks
ACoA, bifurkasi arteri serebral tengah, dan junction dari arteri komunikans
posterior
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
9/12
terhadap sudut bifurkasi dan asimetri dari diameter /abang. ;ngebrigtsen dkk
menganalisa "7 kasus bifurkasi pada arteri serebral medial, ;CA distal, dan arteri
basilar, rekonstruksi &ang didasarkan pada angiografi substraksi digital = dan
demonstrasi dimana sudut /abang pada bifurkasi dengan aneurisma se/ara
signifikan lebih besar daripada &ang tanpa aneurisma. !udut berubah menjadi
satu$satun&a prediktor independen pada kejadian aneurisma pada analisa regresi
logistik. 8or dkk membandingkan gambaran dari CTA orisinil
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
10/12
u dkk menggunakan model simulasi numerik = dari kompleks ACoA
untuk mendemonstrasikan bah'a F!! pada daerah A"$ACoA dominan
meningkat se/ara proporsional untuk menurunkan diameter dari segmen A" &ang
tidak dominan. 8erdasarkan teori aliran tinggi, F!! &ang tinggi beraksi se/ara
langsung pada endotelium vaskuler men&ebabkan pelemahan pada dinding
pembuluh darah dan membentuk aneurisma. >ami nenunjukkan bah'a $m, %43,
diameter segmen A", dan asimetri dari segmen A" se/ara signifikan berkaitan
dengan keberadaan aneurisma ACoA (Tabel ). 9iplopasia atau aplasia dari salah
satu segmen A" berubah menjadi salah satu faktor resiko independen terkuat
untuk kejadian aneurisma ACoA (Tabel 0).
?fek pulsatilitas pada bentuk gelombang aliran darah diperkirakan
memiliki peran penting dalam pembentukan serta rupturn&a aneurisma.
9ol:s/huh dkk menemukan bah'a P; pada arteri intrakranial di pasien dengan
sindroma ?hlers$=anlos dan sebuah aneurisma arteri serebral medial lebih rendah
daripada P; pada kelompok rujukan. ereka menghipotesiskan bah'a P; &ang
rendah berkaitan dengan resiko &ang tinggi dari pembentukan aneurisma. Pada
analisa dinamika /airan komputerisasi, e dkk menemukan bah'a nilai F!!
&ang tinggi pada daerah leher dari aneurisma sakuler berhubungan se/ara erat
pada rendahn&a pulsatilitas bentuk gelombang aliran dalam pembuluh darah. Pada
P; &ang rendah, variasi temporal F!! dapat se/ara lokal menghambat tinggin&a
frekuensi dari osilasi dan gradien temporal besar, men&ebabkan kerusakan sel
endotelial dan pembentukan aneurisma. Bilai P; ditentukan oleh beberapa faktor,
&akni aliran darah pada pembuluh darah terkait, resistensi perifer, elastisitas pada
dinding pembuluh darah, dan kaliber dari pembuluh darah. Pembuluh darah
hipoplastik ditandai oleh tinggin&a P;. >ami menemukan bah'a P; &ang rendah
adalah sebuah faktor resiko independen untuk pembentukan aneurisma (Tabel 0).
Bilai P; pada segmen A" berkaitan dengan aneurisma ACoA berubah menjadi
lebih rendah se/ara signifikan daripada nilai P; pada segmen A# pada sisi non
aneurisma dan se/ara signifikan lebih rendah pula dari nilai P; pada segmen A"
&ang dominan dan non dominan dari pasien kontrol (Tabel #). =iameter dari
segmen A" berkaitan dengan aneurisma ACoA &ang se/ara signifikan lebih tinggi
dariada diameter dari segmen A" pada sisi non aneurisma dan diameter dari
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
11/12
segmen A" pada kelompok kontrol (Tabel #). >emudian, kami menemukan bah'a
diameter dari segmen A" dapat mempengaruhi perbedaan nilai P;.
>ami /ukup 'aspada bah'a bias seleksi dapat membentuk limitasi prinsippada penelitian ini. >ami men/oba untuk menghalau bias ini untuk menganalisa
semua pasien konsekutif &ang dirujuk untuk pemeriksaan CTA oleh karena alasan
&ang ragam. Penggunaaan kriteria eksklusi bertujuan untuk mengeliminasi
pembias potensial, seperti pen&akit &ang mempengaruhi sirkulasi serebral ataupun
ri'a&at keluarga dengan aneurisma intrakranial. Penting untuk diingat bah'a
daftar dari indikasi untuk CTA tidak termasuk diantaran&a tiap$tiap faktor resiko
untuk pembentukan aneurisma &ang dianalisa dalam penelitian kami (seperti,
hiperkolesterolemia). >emungkinan ini men/egah representasi &ang berlebihan
dari individu dengan faktor resiko ini di sampel penelitian kami. !atu pembatasan
potensial mungkin dikaitkan dengan fakta bah'a aneurisma ke/il tidak dapat
dideteksi dengan CT konvensional &ang merupakan satu$satun&a pemeriksaan
&ang dilakukan pada pasien &ang sebelumn&a telah memenuhi s&arat. >emudian,
tidak dapat dikesampingkan bah'a beberapa individu dengan aneurisma ke/il
tetap tidak dapat diidentifikasi sehingga tidak terdaftar. Akar pembatasan lanjutan
dari fakta bah'a kelompok penelitian terdiri atas pasien &ang telah didiagnosa
dengan aneurisma ACoA. !elanjutn&a, parameter hemodinamik pada saat inisiasi
aneurisma dapat berbeda tipis daripada &ang didapat ketika memulai penelitian
ini. !elebihn&a, keberadaan aneurisma dapat mempengaruhi morfologi dari
kompleks ACoA. 8agaimanapun, pembatasan terakhir ini terlihat menjadi kurang
signifikan ketika aneurisma ACoA pada pasien kami relatif ke/il (0.7Q#. mm+
rentang, #.$"". mm). Pembatasan potensial lain men&inggung fakta bah'a
parameter reologis dan humoral tidak termasuk dalam penelitian kami.
8erbeda dari protokol standar dan membutakan peneliti dengan tetap
menghormati pasien, juga se/ara relatif, ukuran &ang besar serta homogenitas dari
kelompok subjek dengan aneurisma ACoA, &ag sufisien untuk tujuan dari analisis
resiko multivariat, seharusn&a dipertimbangkan sebagai kekuatan dari penelitian
ini. ebih lanjut, harus di/atat bah'a kelompok$kelompok &ang dibandingkan
tidak berbeda se/ara signifikan dalam ukuran karakteristik statistik dari usia dan
-
7/25/2019 Morfologi Aneurisma
12/12
jenis kelamin, sehingga memun/ulkan bias dari penelitian hemodinamik serebral.
Falaupun hal ini bukan konsekuensi dari tindakan bertujuan kami, namun
ketimbang menghasilkan seleksi &ang simultan dari pasien dan kontrol &ang
berasal dari area pengumpulan &ang sama, hal ini se/ara meragukan
meningkatkan reliabilitas dari temuan &ang ada. Akhirn&a, aturan prospektif dari
data klinis dan imaging&ang telah berhasil dikumpulkan membuat kami mampu
menghindari bias seleksi potensial &ang lain, &akni eksklusi dari pasien &ang
aneurisman&a diterapi dengan embolisasi maupun kliping.
!ebagai kesimpulan, penelitian kami menghasilkan poin a'al untuk
analisa lanjutan dalam keterkaitan antara F!!, faktor resiko &ang mendasari
pembentukan aneurisma, dan dengan ini mendiskusikan faktor hemodinamik dan
morfologis.
*eng1argaan
>ami ingin berterima kasih pada Arkadius: 8ad:inski untuk
pendampingan dalam persiapan serta penerjemahan artikel ini.