normotension glaukoma

7/23/2019 normotension glaukoma

http://slidepdf.com/reader/full/normotension-glaukoma 1/23

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan,

yang memberi kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma

adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh pencekungan

(cupping) diskus optikus, pengecilan lapangan pandang, biasanya disertai

peningkatan tekanan intraokuler. Pada glaukoma akan terdapat melemahnya

fungsi mata dengan terjadinya cacat lapang pandang dan kerusakan anatomi

berupa ekskavasi (penggaungan) serta degenerasi papil saraf optik yang dapat

berakhir dengan kebutaan.,!

Glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan utama di duniasetelah katarak. "ata dari #$% (!&) menggambarkan bahwa saat ini terdapat

!' juta orang menderita gangguan penglihatan, * juta diantaranya mengalami

kebutaan, *&+ penderitanya berada di negara berkembang. edangkan menurut

data -iset esehatan "asar (-iskesdas) "epartemen esehatan -epublik

/ndonesia tahun !&&0, prevalensi nasional Glaukoma adalah &,+. 1erdapat

sembilan provinsi yang mempunyai prevalensi Glaukoma diatas prevalensi

nasional, yaitu 2anggroe 3ceh "arussalam, umatera 4arat, umatera elatan,

epulauan -iau, "/ 5akarta, 5awa 1imur, 2usa 1enggara 4arat, ulawesi

1engah, dan Gorontalo.

Pada sebagian besar kasus, glaukoma tidak disertai dengan penyakit mata

lainnya (glaukoma primer). Glaukoma primer sudut terbuka merupakan bentuk

yang tersering, bersifat kronik dan bersifat progresif, menyebabkan pengecilan

lapangan pandang bilateral progresif asimptomatik yang muncul perlahan dan

sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang

ekstensif. "iagnosa glaukoma primer sudut terbuka jika pada pemeriksaan

didapatkan adanya peningkatan tekanan intraokular, gambaran kerusakan diskus

optikus dan defek lapang pandang. 3dapun bentuk lain dari glaukoma yaitu

glaukoma primer sudut tertutup, glaukoma sekunder sudut terbuka, glaukoma

sekunder sudut tertutup, glaukoma kongenital dan glaukoma absolut.6

2ormal6tension glaucoma (21G) adalah bentuk glaukoma sudut terbuka

yang ditandai dengan neuropati optik glaukoma pada pasien dengan pengukuran

1/% konsisten lebih rendah dari ! mm$g. Beaver Dam Eye Study melaporkan

bahwa hampir sepertiga dari pasien glaukoma dapat diklasifikasikan sebagai

1



memiliki 21G. Penelitian lain menunjukkan bahwa sebanyak dua pertiga dari

pasien 5epang dengan glaukoma telah 21G.76'

21G ini juga diartikan sebagai 8ow tension glaucoma (81G) dan sering

disamakan dengan pseudoglaucoma. Glaukoma sudut terbuka dengan tekanan

intraokuler di bawah normal ini pertama kali diobservasi oleh 3lbrecht von

Grafes tahun '0. 4agi kebanyakan oftalmologis, 21G sulit didiagnosis karena

biasanya glaukoma ditandai dengan peningkatan tekanan intra okular.*

Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya terapi segera diberikan dan

efektivitasnya dinilai dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler

(tonometri), inspeksi diskus optikus, dan penurunan lapangan pandang secara

teratur.

Penatalaksanaan glaukoma sebaiknya dilakukan oleh ahli oftalmologi,

tetapi besar masalah dan pentingnya deteksi kasus6kasus asimptomatik

mengharuskan adanya kerjasama dan bantuan dari semua petugas kesehatan.

%ftalmoskopi dan tonometri harus merupakan bagian dari pemeriksaan fisik rutin

pada semua pasien yang berusia lebih dari tahun. Pemeriksaan6pemeriksaan

ini terutama penting pada pasien yang mempunyai riwayat glaukoma pada

keluarganya,*

. 9aka dari itu penting bagi kita sebagai dokter layanan primer untuk

dapat mendiagnosis glaukoma pada masyarakat agar dapat ditatalaksana sesegera

mungkin.

BAB II

2



TINJAUAN PUSTAKA

II.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI CORPUS SILIARIS

orpus siliaris secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang,

membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 7mm).

orpus siliaris terdiri dari suatu :ona anterior yang berombak6ombak, pars plana dan

:ona datar, pars plikata. Prosesus siliaris berasal dari kapiler6kapiler dan vena yang

bermuara ke vena6vena korteks.Prosesus siliaris dan epitel siliaris berfungsi sebagai

pembentuk akuos humor. 70

Gambar 1. Struktur s!m" a"tr#$r. %

3



Gambar & . #r#s 'a" s$r(us )#*#ar#s %

K$m($s#s# Hum$r Aku$s$umor 3kuos adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan

posterior mata. ;olumnya sekitar !& ml<men. 1ekanannya sedikit lebih tinggi dari

plasma. omposisi serupa dengan plasma tetapi cairan ini memiliki komposisi

askorbat,piruvat, dan laktat yang lebih tinggiu dan protein,urea, dan glukosa yang

lebih rendah.

Pmb"tuka" Aku$s Hum$r

3kuos humor diproduksi oleh korpus siliare. =ltrafitrat plasma yang

dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus

sekretorius epitel siliaris. etelah masuk ke kamera anterior ke jalinan trabekular di

sudut kamera anterior. elama periode ini terjadi pertukaran diferensial komponen6

komponen dengan darah dari iris.Peradangan atau trauma intraokuler menyebabkan

peningkatan konsentrasi protein (humor akuos plasmoid) dan sangat mirip serum

darah. 7

4



Gambar %. Pr$ss (mb"tuka" aku$s +um$r $*+ (#t* s#*#ar#s%

A*#ra" K*uar Aku$s Hum$r

%rgan yang berperan pada outflow akuos pada sudut >%3 disebut trabekulum

(trabecular meshwork ). truktur seperti ayakan terdiri dari tiga bagian yakni? uveal

meshwork,korneoskleral dan meshworkendothelial meshwork (ju@ta canalicullar).

5alinan trabekula terdiri dari berkas6berkas jaringan kolagen dan elastis yang

dibungkus oleh sel6sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran

pori6pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm. ontraksi otot

siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori6pori di

jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor akues juga meningkat. ejumlah

kecil humor akuos keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela6sela

sklera (aliran uvoskleral).

5



Gambar ,. S#rku*as# 'a" 'ra#"as Hum$r Aku$s ,

Glaukoma akan terjadi apabila cairan mata di dalam bola mata alirannya tidak

seimbang antara produksi akuos dan aliran akuos keluar bola mata (outflow )',*

Gambar -. A*#ra" Hum$r aku$s ab"$rma* ,

6



BAB III

II.&. DEFENISI

Glaukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai oleh

pencekungan (>upping) diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang,

biasana disertai peningkatan tekanan intraokular. ,

Low tension glaucoma atau disebut juga glaucoma normotension adalah

suatu varian dari glaukoma sudut terbuka (elainan drainase sudut bilik mata

depan), dimana terjadi kerusakan yang progresif terhadap syaraf<nervus opticus

dan terjadi kehilangan lapang pandangan meski tekanan di dalam bola matanya

tetap normal. 1ipe glaukoma ini diperkirakan ada hubungannya, meski kecil,dengan kurangnya sirkulasi darah di syaraf<nervus opticus, yang mana

mengakibatkan kematian dari sel6sel yang bertugas membawa impuls<rangsang

tersebut dari retina menuju ke otak. ondisi ini dikarakteristikan oleh kerusakan

syaraf optik yang progresif dan kehilangan penglihatan samping< peripheral

vision (visual field ) meskipun tekanan dalam mata (intraocular pressure) berada

dibatas6batas normal atau bahkan dibawah normal. 1ipe glaukoma ini dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan yang berulang6ulang oleh seorang dokter mata

untuk mendeteksi kerusakan syaraf atau kehilangan penglihatan bidang (visual

field ). Glaucoma normotension mendapat perhatian penelitian yang cukup

banyak karena penyebabnya dan perawatannya masih belum menentu. ',*

II.%. EPIDEMIOLOGI

"i 3merika erikat, lebih dari 6!+ pasien dengan glaukoma sudut

terbuka primer merupakan glaucoma normotension. 4erdasarkan Baltimore Eye

Study, &+ pasien dengan gambaran disc glaukomatous dan perubahan lapang

pandang memiliki tekanan intra okular dibawah ! mm$g pada kunjungan

pertama, dan + memiliki tekanan intra okular kurang dari ! mm$g pada !

kali pemeriksaan. Prevalensi glaucoma normotension meningkat di 5epang.

Glaucoma normotension lebih sering pada perempuan daripada laki6laki. =mur

rata6rata pasien dengan glaucoma normotension adalah 7& tahunA lebih tua

daripada pasien glaukoma sudut terbuka primer.0

7



II.,. FAKTOR RESIKO

angat penting untuk mengetahui faktor6faktor yang bisa mempengaruhi

insiden dan tingkat keparahan dari glaucoma normotension . 3dapun beberapa

faktor resiko yang mempengaruhi timbulnya glaucoma normotension adalah?

. Baktor resiko umum

Glaucoma normotension lebih sering terjadi pada orang6orang berusia

lebih dari 7& tahun dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria.

1erdapat riwayat keluarga yang menderita glaucoma normotension dan

penyakit ini bersifat progresif.',*

a. Fakt$r rs#k$ $)u*ar

. 1ekanan intraocular

Pada kebanyakan kasus dari glaucoma normotension, tekanan intaokular

biasanya bervariasi, akan tetapi masih dalam batas normal. 1ekanan intraokular

menjadi faktor resiko penting untuk perkembangan dari glaucoma

normotension, sama seperti pada hipertensi okular. "engan menurunkan tekanan

intraokuler, terdapat penurunan angka insiden sebanyak & +.',*

!. Perdarahan diskus optikus

Perdarahan diskus optikus terdapat pada glaukoma sudut terbuka, baik

pada peningkatan atau normal tekanan intraokular. 3ngka kejadiannya kali

lebih sering pada glaucoma normotension. Perdarahan yang terjadi berbentuk

flameshaped hemorrage . "aerah yang biasa terkena adalah bagian temporal,

dengan kuadran superotemporal lebih sering dikenai dibanding kuadran

inferotemporal. 4iasanya hilang timbul, dan membaik selama C sampai 7

minggu. ',*

!lame shaped hemorrhage berhubungan dengan notching dari

neuroretinal rim, defek dari neuro fibre layer, dan perburukan dari lapangan

pandang. ',*

. Peri papillary defect

/ni merupakan atropik dari epithelium pigmen retina dan kapiler koroid di

daerah sekitar papil.',*

8



b. Fakt$r rs#k$ s#stm#k

a. pasme vaskuler perifer oleh udara dingin (-aynaudDs phenomenon)

b. 9igraine

c. $ipotensi sistemik nocturnal dan pengobatan berlebihan dari hipertensi sistemik

d.Penurunan dari kecepatan aliran darah pada arteri oftalmika, ketika diukur

menggunakan =G "oppler

e. risis hemodinamik, termasuk infark miokard dan hipotensi selama

perioperative ',*

II.-. ETIOPATOGENESIS

Penyebab neuropati glaukoma bisa dibagi atas ! yakni pressure dependent

causes dan pressure independent causes. 3liran tekanan intraokular pada

glaukoma tergantung pada aliran darah yang mendarahi papil nervus optikus.

3liran darah ini dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk tekanan darah,

tekanan intraokular, resistensi vaskular, dan mekanisme autoregulasi. ;iskositas

dan kekentalan darah juga memiliki pengaruh dalam perfusi jaringan. $al ini

penting diketahui untuk bisa menentukan terapi yang tepat pada glaucoma

normotension.

1erdapat ! mekanisme yang mempengaruhi pathogenesis dari 21G?

A. Pressure dependent mechanism

Pada beberapa kasus, 21G tidak dapat dibedakan dari glaucoma sudut terbuka

primer. 3kan tetapi, pada 21G, terdapat peningkatan sensitivitas terdapat tekanan

intraokuler yang normal.',*

1ekanan intraokuler bisa menjadi lebih tinggi pada 21G dari pada populasi

umum. Pada 21G, pasien dengan peningkatan tekanan intraokuler asimetrik, mata

dengan tekanan intraokuler yang lebih tinggi memiliki krusakan nervus optikus

yang lebih buruk.,7

$al ini didukung oleh studi 21G. tudi ini memperlihatkan bahwa kombinasi

tatalaksana dengan obat6obatan, laser, dan pembedahan menurunkan tekanan

intraokuler sebesar &+ disbanding tidak ada pengobatan yang diberikan, pada

pasien dengan 21G. Penurunan tekanan intraocular ini memperlambat rasio

timbulnya glaucomatous pada beberapa pasien.7

4urgoyne, pada tahun !&&&, mengatakan bahwa terdapat perubahan anatomi

dari papil nervus optikus pada 21G. 9ekanisme dari kerusakan nervus optikus

9



pada 21G, mirio dengan glaucoma sudut terbuka primer, seperti teori mekanik dan

iskemik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous .,0

"eori mekanik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous

9enurut teori ini, peningkatan tekanan intraocular mendistorsi lamina

cribrosa, melalui kompresi dari akson dan mempengaruhi aliran a@oplasmik. Pada

21G, terdapat kelemahan pada komponen structural dari saraf. "efek dari jaringan

ikat pada lamina atau pada jaringan penunjang glial meningkatkan kerusakan pada

saraf, walaupun pada tekanan yang normal.

"eori iskemik dari kerusakan nervus optikus glaucomatous

4erdasarkan teori ini, elevasi dari tekanan intraocular menyebabkan iskemia

relative dari papil nervus optikus, yang dapat merusak akson.',*

$ipoperfusi dari papil nervus optikus memainkan peranan utama dalam

perkembangan 21G. epertiga dari pasien 21G mempunyai riwayat episode

hipotensi akut (perdarakan gastro6intestinal dan uterus, serangan jantung, hipotensi

anestesi yang berat, gagal jantung kongestif, dan hipotensi postural. ',*

B. Pressure Independent mechanism

1erdapat beberapa kondisi yang mempengaruhi aliran darah ke papil nervus

optikus. 4entuk non progressive dari 21G terdapat pada keadaan shock atau

kehilangan darah, dan bentuk progressive terdapat pada vasospasme, hipotensi

sistemik dan pembekuan darah abnormal. "apat disimpulkan bahwa pada 21G,

terdapat kerusakan pembuluh darah yang dapat berakibat kurangnya perfusi ke papil

nervus optikus, retina, khoroid, atau pembuluh darah retrobulbar, sebagai akibat dari

vaso6sclerosis, penyakit pembuluh darah kecil, vasospasme atau disfungsi

autoregulasi.',*

Glaucoma normotension bisa disebabkan oleh?

1. Ga"!!ua" a*#ra" 'ara+

3liran darah yang abnormal ini dipengaruhi oleh adanya vasospasme dan

gangguan vasospastik yang mendarahi nervus opticus. 1erdapat beberapa contoh

penyakit akibat vasospasme ini contohnya pada migren dan fenomena -aynaud.

"rance dan kawan6 kawan menemukan terjadinya penurunan aliran kapiler pada

10



pasien glaucoma normotension yang dianggap akibat vasospasme dari etiologi

yang mendasarinya. ',*

4eberapa penelitian telah membuktikan bagaimana efek vasospasme. Efek

vasospasme bisa reversibel yaitu dengan pemberian calcium chanel blocker

#$$B% yang menyebabkan relaksasi pada pembuluh darah. ita:aw et al

membuktikan bahwa dengan penggunaan calcium antagonist , nifedipine selama 7

bulan pada pasien, sebagian kecilnya menunjukkan perbaikan lapangan pandang.

3ngiotensin adalah vasokonstriktor kuat dan hal ini menunjukkan bahwa

angiotensin converting en&ym (3>E) inhibitors dapat digunakan sebagai terapi

medikamentosa pada glaucoma normotension.',(

&. H#($t"s# s#stm#k

$ubungan mekanisme hipotensi sistemik dengan patogenesis terjadinya

neuropati optikus pada normal tension glaukoma sudah dilakukan oleh beberapa

peneliti diantaranya, $ayreh et al melakukan monitoring tekanan darah !C jam

pada pasien glaucoma normotension, ischemia optic neuropathy#)*+%, P%3G.

$asilnya yaitu terdapat penurunan tekanan diastolik malam hari yang lebih besar

pada pasien glaucoma normotension.',*

4eberapa penelitian diatas menunjukkan bahwa penurunan nocturnal blood

pressure pada pasien glaucoma normotension yang menggunakan obat hipotensi

oral harus lebih diperhatikan, dan hal tersebut harus dimodifikasi segera. ',*

%. Ga"!!ua" (mbkua" 'ara+

Penelitian tentang peranan gangguan pembekuan darah terhadap

glaukoma telah banyak dilakukan. ebuah penelitian dari %D4rain et al

menemukan adanya hubungan aktivasi cascade pembekuan darah dan jalur

fibrinolisis antara glaukoma sudut terbuka primer dan glaucoma normotension

yang terkontrol, walaupun penemuan ini lebih banyak dijumpai pada glaukoma

sudut terbuka primer. $amred et al menemukan penurunan aliran darah pada

glaucoma normotension dan juga peningkatan agregasi sel darah merah, pada

penilitiannya yang menggunakan "oppler laser.',*

,. Fakt$r *a#""a

11



"rance menemukan bahwa riwayat syok hipotensi atau kehilangan darah

hebat berkala ditemukan pada pasien glaucoma normotension. Golberg et al

menemukan bahwa pada pasien glaucoma normotension memiliki insiden

penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi dibandingkan kelompok ocular

hipertensive. %ng et al menemukan insiden infark serebral lebih tinggi pada

pasien glaucoma normotension dibandingkan kontrol seusianya. ,C

#alaupun 1/% pada glaucoma normotension dalam batasan normal,

tetapi masih dianggap bahwa 1/% adalah faktor risiko dalam perkembangan dan

progresifitas dari penyakit. %leh karena itu, menurunkan 1/% merupakan salah

satu pilihan terapi pada glaucoma normotension. 9enurut >hrichton et al

menemukan bahwa adanya perbedaan 1/% (6 mm$g) kedua mata,

menyebabkan kerusakan lapang pandang menjadi lebih buruk pada mata dengan

1/% yang lebih tinggi. ',*

Glaukoma terjadi ketika produksi dari cairan bola mata meningkat atau

cairan bola mata tidak mengalir dengan sempurna sehingga tekanan bola mata

tinggi, serabut6serabut saraf di dalam saraf mata menjadi terjepit dan mengalami

kematian. 4esarnya kerusakan tergantung pada besarnya dan lamanya tekanan,

maupun buruknya aliran darah disaraf optik.',*

1ekanan yang sangat tinggi akan menyebabkan kerusakan yang cepat,

sedangkan tekanan yang tidak tinggi akan menyebabkan kerusakan yang

perlahan6lahan dan akan menyebabkan kebutaan perlahan6lahan dan akan

menyebabkan kebutaan perlahan6lahan pula apabila tidak segera ditangani.',*

1ekanan intraokuler adalah keseimbangan antara produksi humor aFuous,

hambatan terhadap aliran aFueous dan tekanan vena episklera.

etidakseimbangan antara ketiga hal tersebut diatas dapat menyebabkan

peningkatan 1/%, akan tetapi hal ini lebih sering disebabkan oleh hambatanterhadap aliran humor aFueous. 2amun pada glaucoma normotension banyak

faktor yang mempengaruhi perkembangan tidak terjadinya peningkatan 1/%

bahkan selalu normal. 4anyak faktor yang mempengaruhi perkembangan

glaukoma jenis ini, namun penyebab pastinya tidak diketahui. etidaknormalan

perfusi nervus optik akan meningkatkan terjadinya kerusakan pada nervus optik.

1ipe glaukoma ini diperkirakan ada hubungannya, meski kecil, dengan

kurangnya sirkulasi darah di syaraf<nervus opticus, yang mana mengakibatkan

kematian dari sel6sel yang bertugas membawa impuls<rangsang tersebut dari

12



retina menuju ke otak. ebagai tambahan, kerusakan yang terjadi karena

hubungannya dengan tekanan dalam bola mata juga bisa terjadi pada yang masih

dalam batas normal tinggi (high normal), jadi tekanan yang lebih rendah dari

normal juga seringkali dibutuhkan untuk mencegah hilangnya penglihatan yang

lebih lanjut. Glaukoma bertekanan normal ini paling sering terjadi pada orang6

orang yang memiliki riwayat penyakit pembuluh darah, orang 5epang atau pada

wanita. 4eberapa penelitian menebak peningkatan viskositas dan

hiperkoagubilitas darah, dan peningkatan 1/% berada diatas normal dipengaruhi

oleh variasi diurnal postural sangat berpengaruh. ,

II./ GEJALA KLINIS

Pasien dengan low tension glaucoma memperlihatkan peningkatan perubahan

glaukomatosa pada diskus optik dan defek lapangan pandang tanpa peningkatan

tekanan intraokular. amal dan $itchings menetapkan beberapa kriteria yaitu?

1ekanan intraokular rata6rata adalah ! mm$g dan tidak pernah melebihi !C

mm$g.

Pada pemeriksaan gonioskopi didapatkan sudut bilik mata depan terbuka.

Gambaran kerusakan diskus optikus dengan cupping glaumatosa yang disertai

defek lapangan pandang.

erusakan glaumatosa yang progresif.

1idak ada kelainan ocular atau sistemik lain yang dapat menyebabkan

galukoma.

Glaukoma 2ormotension juga merupakan variasi dari -rimary +pen )ngle

Glaucoma. 4isa juga disebut -seudoglaucoma/, -osterior Glaucoma/, -ara

Glaucoma/, atau Lowtension Glaucoma/0,1,2

II.0 PEMERIKASAAN OFTALMOLOGI

A. P"!ukura" Tka"a" I"tra$ku*ar

-entang tekanan intraokular normal adalah &6! mm$g. Pada usia

lanjut, rerata tekanan intraokularnya lebih tinggi sehingga batas atasnya adalah !C

mm$g. 1ekanan bola mata untuk satu mata tak selalu tetap, tetapi dapat

dipengaruhi seperti pada saat bernapas mengalami fluktuasi 6! mm$g dan pada

13



jam 60 pagi paling tinggi, siang hari menurun, malam hari naik lagi. $al ini

dinamakan variasi diurnal dengan fluktuasi mm$g.,

9enurut 8angley dan kawan6kawan, pada glaukoma primer sudut terbuka

terdapat empat tipe variasi diurnal yaitu ) !lat type, 1/% sama sepanjang hariA !)

!alling type, puncak 1/% terdapat pada waktu bangun tidurA ) 3ising type,

puncak 1/% didapat pada malam hariA C) Double variationA puncak 1/%

didapatkan pada jam * pagi dan malam hari. 9enurut "owney, jika pada sebuah

mata didapatkan variasi diurnal melebihi mm$g ataupun selalu terdapat

perbedaan 1/% sebesar C mm$g atau lebih maka menunjukan kemungkinan suatu

glaukoma primer sudut terbuka, meskipun 1/% normal.!,C

Pada glaukoma sudut terbuka primer, !6&+ individu yang terkena akan

memperlihatkan tekanan intraokular yang normal saat pertama kali diperiksa.ebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata tidak selalu diartikan bahwa

pasien mengedap glaukoma sudut terbuka primerA untuk menegakkan diagnosis

diperlukan bukti6bukti lain seperti adanya diskus optikus glaukomatosa atau

kelainan lapangan pandang. 3pabila tekanan intraokular terus6menerus meninggi

sementara diskus optikus dan lapangan pandang normal (hipertensi okular),

pasien dapat diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.,!,

3da empat macam tonometer yang dikenal yaitu tonometer schiot:,

tonometer digital, tonometer aplanasi dan tonometeri 9ackay69arg. Pengukuran

tekanan intraokular yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi

Goldmann, yang dilekatkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan

untuk meratakan daerah kornea tertentu.,!,

1onometer aplanasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur

tekanan bola mata dan tidak dipengaruhi oleh faktor kekakuan sklera. 1onometer

schiot: merupakan alat yang paling praktis sederhana. Pengukuran tekanan bola

mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan melihat daya tekan alat padakornea, karna itu dinamakan juga tonometri indentasi schiot:. "engan tonometer

ini dilakukan penekanan terhadap permukaan kornea menggunakan sebuah beban

tertentu. 9akin rendah tekanan bola mata, makin mudah bola mata ditekan, yang

pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. 1ansformasi pembacaan

skala tonometer ke dalam tabel akan menunjukan tekanan bola mata dalam

mm$g. elemahan alat ini adalah mengabaikan faktor kekakuan sklera.,!,

1onometer digital adalah cara yang paling buruk dalam penilaian terhadap

tekanan bola mata oleh karena bersifat subjektif. "asar pemeriksaannya adalah

14



dengan merasakan reaksi kelenturan bola mata (balotement ) pada saat melakukan

penekanan bergantian dengan kedua jari tangan. 1ekanan bola mata dengan cara

digital dinyatakan dengan nilai 2, 2!, 2, dan sebaliknya 26 sampai

seterusnya.,!,

Pada penderita tersangka glaukoma, harus dilakukan pemeriksaan serial

tonometri. ;ariasi diurnal tekanan intraokular pada pada orang normal berkisar 7

mm$g dan pada pasien glaukoma variasi dapat mencapai & mm$g.,!,

B. Pmr#ksaa" Su'ut B#*#k Mata D(a"

9erupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata

depan. 8ebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan

oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan

kedalaman bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp, yang umumnya

digunakan yaitu teknik ;an $erick. "engan teknik ini, berkas cahaya langsung

diarahkan ke kornea perifer, menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran

yang berlebihan dan terjadinya miosis. Pada teknik ini, kedalaman sudut bilik

mata depan (P3>) dibandingkan dengan ketebalan kornea (>1) pada limbus

kornea temporal dengan sinar sudut 7&H.,!,

3kan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi

yang memungkinkan visualisasi langsung struktur6struktur sudut. "engan

gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut

terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer

ke bagian depan.,!,

3pabila keseluruhan anyaman trabekular, taji sklera dan processus iris

dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. 3pabila hanya garis chwalbe atau

sebagian kecil dari anyaman trabekular yang terlihat, sudut dinyatakan sempit.

3pabila garis cwalbe tidak terlihat, sudut dinyatakan tertutup.,!,

C. P"#*a#a" D#skus O(t#kus

"iskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya yang

ukurannya bervariasi bergantung pada jumlah relative serat yang menyusun

saraf optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati oleh serat6

serat tersebut.,C,

Pada glaukoma mula6mula terjadi pembesaran konsentrik cekungan optik

yang diikuti oleh pencekungan superior dan inferior serta disertai

pembentukan takik (notching ) fokal di tepi diskus optikus. $asil akhir proses

15



pencekungan pada glaukoma adalah apa yang disebut sebagai cekungan Ibean

pot J, yang tidak memperlihatkan jaringan saraf di bagian tepinya.,C,

-asio cekungan diskus adalah cara yang digunakan untuk mencatat

ukuran diskus optikus pada pasien glaukoma. 4esaran tersebut adalah

perbandingan antara ukuran cekungan terhadap garis tengah diskus misalnya

cawan kecil rasionya &, dan cawan besar &,*. 3pabila terdapat kehilangan

lapangan pandang atau peningkatan tekanan intraokular, rasio cawan diskus

lebih dari &, atau terdapat asimetri yang bermakna antara kedua mata

diindikasikan adanya atrofi gluakomatosa. C

Gambar /. D#skus $(t#kus a"! mmbsar '"!a" )u((#"! a"! m*bar.

'"!a" k+#*a"!a" ba!#a" #"r#$r 'a" "asa*

Pada galukoma normotension, gambaran klinis dari kerusakan nervus

optikus sama dengan Glaukoma dengan peningkatan 1/%. -asio cup<disc pada

21G lebih besar dibandingkan pada Galukoma dengan peningkatan 1/%.

Gambaran cup pada 21G lebih pucat dan landai dengan pinggir diskus optikus

lebih tipis pada daerah inferior dan inferotemporal. "efek lapangan pandang pada

21G lebih terlokalisasi. emudian tampak defek serabut papilomakular difus

dengan pinggir yang curam. Pada retinal nerve fiber layer ditemukan perubahan

yang lebih awal pada 21G dan defek inferior yang terlokalisasi. Perdarahan

diskus juga sering muncul pada 21G yang dapat meningkatkan progresifitas

kehilangan lapangan pandang yaitu ',! + per tahun dibandingkan tanpa

perdarahan diskus yang hanya ,7+ per tahun. Pada 21G juga ditemukan area

parapapiler avaskular dan :ona beta yang lebih luas dibandingkan pada glaukoma

dengan peningkatan 1/%. Pemeriksaan $entral $orneal "hickness (>>1) pada

21G lebih kecil dibandingkan pada Glaukoma sudut terbuka primer.0

D. Pmr#ksaa" La(a"!a" Pa"'a"!

8apangan pandang adalah bagian ruangan yang terlihat oleh suatu mata

dalam sikap diam memandang lurus ke depan. 8apangan pandang normal adalah

*& derajat temporal, & derajat atas, & derajat nasal dan 7 derajat bawah. ,,C

16



4erbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah

automated perimeter (misal $umphrey, %ctopus, atau $enson), perimeter

Goldmann, !riedmann field analy&er , dan layar tangent . ,C,

Perimeter berupa alat berbentuk setengah bola dengan jari6jari & cm, dan

pada pusat parabola ini mata penderita diletakkan untuk diperiksa. %bjek digeser

perlahan6lahan dari tepi ke arah titik tengah kemudian dicari batas6batas pada

seluruh lapangan pada saat benda mulai terlihat.,C,

Penurunan lapangan akibat glaukoma sendiri tidak spesifik karena

gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada

semua penyakit saraf optikus. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma

terutama mengenai & derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling

dini adalah semakin nyatanya skotoma relative atau absolut yang terletak pada &derajat sentral.. Pada stadium akhir penyakit, ketajaman penglihatan sentral

mungkin normal tetapi hanya derajat lapangan pandang di tiap6tiap mata. Pada

glaukoma lanjut, pasien mungkin memiliki ketajaman penglihatan !&<!& tetapi

secara legal buta. ,C,

II. 2 DIAGNOSIS BANDING

2ormal tension Glaucoma dapat mirip dengan banyak kondisi, sehinggadiagnosis 21G merupakan sebuah ekslusi. "alam menegakkan diagnosis 21G ini

harus betul6betul jeli untuk memisahkan berbagai jenis diagnosis banding tersebut,

karena pengobatan masing6masing diagnosis ataupun etiologi tersebut sangat berbeda.

Pemeriksaan6pemeriksaan khusus seperti pengukuran tekanan intraokuler diurnal dan

$entral $ornel "hickness (>>1) dapat dilakukan pada pasien6pasien yang dicurigai

dengan 21G. "iagnosis banding dari normal tension glaucoma dapat dilihat dalam

tabel dibawah ini? ,C,

"iagnosis banding 2ormal 1ension Glaukoma

17



$igh tension glaucoma yang tak terdeteksi

Galukoma sudut terbuka primer dengan variasi 1/% diurnal

Peningkatan 1/% intermitten

Glaukoma sudut tertutup

risis glaukomatosiklitis

Peningkatan 1/% sebelumnya

-iwayat glaucoma sekunder (seperti corticosteroid inducedglaucoma, uveitis

glaucoma, pigmentary glaucoma dan riwayat trauma)

9ata dengan 1/% normal namun punya riwayat peningkatan 1/%

Penggunaan obat6obatan yang befek penurunan 1/%

1onometric error

Penyakit nervus optikus non6glaukomatosa

elainan congenital

8esi akibat penekanan nervus optikus dan >hiasma optikum

hock optis neuropathy

2europati iskemik optic anterior

elainan retina

II.3 PENATALAKSANAAN

riteria untuk melakukan terapi 21G berdasarkan studi yang dilakukan oleh

$olaborative ormal"ension Galucome Study yaitu ancaman timbulnya

kehilangan lapangan pandang, pendarahan diskus dan catatan perkembangan

lapangan pandang dan nervus optikus. 1ujuan terapi adalah untuk menurunkan

tekanan intra okular serendah mungkin. 9enurut "eborah amal, terapi tidak

disarankan pada pasien dengan 21G yang stabil. 1erapi diberikan kepada pasien

21G yang progresif, yaitu pada pasien dengan perburukan lapang pandangan

sehingga memperbaiki kualitias hidupnya dan efek samping pengobatan dapat

dihindari.7,0,'

1erapi medikamentosa pada 21G diantaranya menggunakan $alcium $hannel

Blocker #$$Bs% karena potensinya untuk meningkatkan perfusi pada nervus

18



optikus. 2amun perlu diwaspadai munculnya efek samping dari penggunaan

terapi ini diantaranya hipotensi sistemik.7,'

Pengunaan obat6obatan topikal juga sering dilakukan pada kasus 21G ini

sama seperti kasus glaukoma sudut terbuka primer. Pengobatan dilakukan pada

satu mata, dimana mata yang lain menjadi kontrol respon terapi.7,'

Penggunaan analog prostaglandin dapat membantu menurunkan tekanan

intraocular, bahkan dapat lebih rendah dari tekanan vena episkleral. elain itu

penggunaan beta bloker topikal, carbonic anhidrase inhibitor dan K!6agonist

dapat ikut membantu menurunkan tekanan intra okular. 2amun efek lain seperti

proteksi neuron dan peningkatan sirkulasi okuler belum dapat ditunjukkan.,C,

5ika terapi medikamentosa tidak memberikan hasil maka laser trabeculoplasti

dapat digunakan untuk pilihan terapi selanjutnya. Glaucoma filtering surgery

digunakan untuk mendapatkan tekanan intra okular terendah yang

dikombinasikan dengan penggunaan antifibrotic agent seperti 6fluorourasil atau

mitomicyn > untuk meningkatkan tingkat kesuksesan operasinya.,C,

19



D#a!ram 1 . E4a*uas# Pas#" '"!a" NTG

1/% yang tidak bisa ditoleransi oleh nervus optikus akan tetap menjadi faktor

resiko utama glaukoma, mengesampingkan tipe dari glaukoma tersebut. Penelitian

mengenai faktor6faktor yang menyebabkan seseorang LsensitifD terhadap tekanan

intraocular tertentu masih tetap dilanjutkan, dengan fokus pada trabecular meshwork,

status imunologi, variasi genetik, aliran darah, dan apoptosis. "engan penelitian ini

diharapkan nantinya perbedaan antara 21G dengan Glaukoma primer sudut terbuka

akan lebih jelas. C

II.15 KOMPLIKASIehilangan penglihatan yang permanen dapat muncul jika 21G tidak

terdeteksi lebih awal.C

II.11 PENCEGAHAN

21G tidak bisa dicegah, tetapi dengan pemeriksaan reguler oleh spesialis

mata, progresifitas penyakit diharapkan dapat dihindari.C

II.1& PROGNOSIS

3pabila terdeteksi dini, sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani

20



dengan baik secara medis. 3pabila obat tetes antiglaukoma dapat mengontrol

tekanan intaokular pada mata yang belum mengalami kerusakan glaukomatosa

luas, prognosis akan baik (walaupun penurunan lapangan pandang dapat terus

berlanjut).,C

BAB IIIPENUTUP

Ks#m(u*a"

ormotension glaucoma adalah neuropati optik kronik yang terjadi pada orang

dewasa dengan gambaran karakteristik cupping optic disc dan kehilangan lapang

pandang yang mirip dengan Glaukoma sudut terbuka primer tekanan intraokuler yang

normal secara konsisten, yaitu kurang dari ! mm$g.

21



Patofisiologi dan patogenesis 21G belum diketahui secara pasti, namun

diyakini ada beberapa teori yang dapat menjelaskannya yaitu teori mekanis dan teori

vaskular. etidaknormalan perfusi nervus optik akan meningkatkan terjadinya

kerusakan pada nervus optik. 1ipe glaukoma ini diperkirakan ada hubungannya

dengan kurangnya sirkulasi darah di nervus optikus, yang mana mengakibatkan

kematian dari sel6sel yang bertugas membawa impuls<rangsang tersebut dari retina

menuju ke otak. ebagai tambahan, kerusakan yang terjadi karena hubungannya

dengan tekanan dalam bola mata juga bisa terjadi pada yang masih dalam batas

normal tinggi (high normal), jadi tekanan yang lebih rendah dari normal juga

seringkali dibutuhkan untuk mencegah hilangnya penglihatan yang lebih lanjut. 21G

ini paling sering terjadi pada orang6orang yang memiliki riwayat penyakit pembuluh

darah, orang 5epang atau pada wanita.

"iagnosis 21G merupakan diagnosis ekslusi karena begitu banyaknya

diagnosis banding untuk penyakit ini. 1atalaksana 21G dapat bersifat konvensional

berupa medikamentosa dengan prostaglandin, analog prostaglandin, >alcium >hannel

4locker. Penggunaan beta blocker dan agonis alpha adrenergik masih terdapat

perbedaan pendapat, dan terapi operatif dengan indikasi6indikasi tertentu.

9aka dari itu penting bagi kita untuk mempelajari Glaukoma sebagai dokter

layanan primer untuk dapat mendiagnosis glaukoma dengan melakukan screening

dengan pengukuran 1/% berkala pada masyarakat agar dapat ditatalaksana sesegera

mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

. ;aughan, "aniel G. 3sbury, 1aylor. 3sylor. -iordan, Paul. ( !&&) Glaukoma4

+ftalmologi 5mum. Penerbit edokteran EG>. 5akarta. !!&6 !'.

22



!. 9undrof. 1homas. (!&&) ormo "ension Glaucoma. $linical -athway of

Glaucoma. 1hieme. 2ew York.060'

. /lyas, . (!&&0) Glaukoma4 *lmu -enyakit 6ata. Bakultas edokteran

$asanudin. 5akarta. &6.

C. http?<<emedicine.medscape.com<article<!&&'6followupMa!7C*. Glaucoma,

Low "ension !ollow5p. "iunduh tanggal %ktober !&!.

. 4abar, 1ariF farooF, dkk. ormal "ension Glaucoma. Pak 5 %phthalmol !&&7,

;ol. !! 2o. !

7. 3:uara, 3gusto. 7andbook of Glaucoma. ormal "ension Glaucoma 08208(.

=nited ingdom. !&&!.

0. -iset esehatan "asar 6 "epartemen esehatan -epublik /ndonesia, diakses

dari www.ppid.depkes.go.id9inde:.php;option<com=docman pada tanggal &

5uli !&. '. "eborah amal, -oger $itchings. 4r 5 %phthalmol **'. 2ormal tension

glaucoma6a practical approach A'!?'6'C&.

*. Basic and $linical Science $ourse, ection & 4 Glaucoma. +pen)ngle

Glaucoma, >hapter C (*76&&). )merican )cademy of +phthalmology. an

Bransisco .!&!.

http://emedicine.medscape.com/article/1205508-followup#a2649


http://www.ppid.depkes.go.id/index.php?option=com_docman

http://www.ppid.depkes.go.id/index.php?option=com_docman


normotension glaukoma

Documents