��ం.�/ /2014. తహ�ీల�� � �ా�ా�లయమ�

ల���ట�� !",$ే&': .03.2014.

�*ట+సు

.షయమ�:- క2ట3ంబ సభ��ల (7ా�89 :;ంబ�� ) దృ?కరణ ల���ట�� !" మండలమ�

.........................CDా మ EFా�ి HD........................ తంIJK....................

CారL క2ట3ంబ సభ��ల దృ?కరణ MN ందుటక2 సమ�OPంQన దర�ాసుS Tౖ

తమ�O అ�MKా యమ� $ెల2పYట గ��OంQ.

*****

Tౖ .షయమ�ను అనుస�Oంచు�]E ల���ట�� !" మండలమ� ల^E .................................

CDా మ EFా�ి అ_న HD / HDమ` ...................................................... తంIJK / భరS..........................

CారL మరణaంQనందున క2ట3ంబ సబ��ల (7ా�89 :;ంబ�� ) దృ?కరణ MN ందుటక2 ఈ �cDంద చూ ింQన

FారL క2ట3ంబ సభ��ల2Cా ఉనfట3g దర�ాసుS ల^ సూQంQ�hరL.

వరLస

��ంబరL

క2ట3ంబ సభ��ల !రLg వయసు� మరణaంQన ఇంట� యజమ�E

$l సంబందమ�

Tౖన చూ ిసుS నf FారL క2ట3ంబ సభ��ల2 ఇట�� .షయమ�ల^ ఏ:;nన ఆpqపనుల2 ఉనfrs

FారL ఈ �*ట+సు జt�u అ_న 15 �swలల^ 9xత పyరzకమ�Cా తహ�ీల�� � �ా�ా�లయమ� ల���ట�� !" ల^

సమ�OPంచవల�ిం&' Cా $9ెయపరచ��నౖ&'.

తహ�ీల�� �

ల���ట�� !"

HDమ`/ HD ..................................................

తంIJK /భరS .................................................

EFాసం ……………………………………….

అ�����ర� �� � ��ం�

అ�u|&hరLE MాసుM} రL�

�Tౖw M} ట~ CDా �

అంట�ంచవల�ను

�!�" :;ం" ఆ� HDమ`/ HD........................................................ తంIJK / భరS ....................

...................................................................... EFాసమ� .....................................................................

��ను Tౖ $ె9Pన QరL�hమల^ Eవ�ిసుS �hfను, �h వయసు� .......................... సంవత�రమ�ల2.

�h తంIJK / భరS / క2మ�రLడ� / క2మ���S అ_న ......................................................... అనుFారL $దే .........

.................... &'న మరణaంQ�hరL సదరL వ��cS మరణhంతరమ� తనక2 �ావల�ిన పKభ�తz పర:;nన

MN ందుటక2 Cాను 7ా�89 :;ంబ�� స�O��ి�q" అవసర:;nయ�నf&' . �h క2ట3ంబ సభ��ల .వరమ�ల2 ఈ

�cDం&' $ె9 ిన .దమ�Cా వYనf. .

వరLస

సంఖ�

క2ట3ంబ సభ��E !రLg వయసు� బందుతzమ�

ఇందు F�ంట �*ట�u దృ?క�OంQన �h Fాగ��లమ� పK�ారమ� క2ట3ంబసభ��ల దృ?కరణ పతKమ�

మం�రL rయేవల�ిం&'Cా ��రLచునfను. ఈ �!�" :;ం" ల^ $ె9 ని .షమ�ల2 FాసSవమ�లE

$ె9యజqయ�చునfను. భ.ష�త�S ల^ ��ను $9ెPన సమ�rhరమ�ల^ MN రMాట3వYనf _�డల పKభ�తzమ� FారL

�సు�]ను చర�లక2 బ�ధుడను/ ��దు� �ాలను. ఇ&' ��ను FKా _ంQఇQ�నf �!�" :;ం" మ�Oయ� ఇరLగ� MN రLగ�

Fా�O rేత �!�" :;ం" �ద సంతకమ� rే_ంQ`E చ&'.�hను / చదువగ.�hfను స�OCా వYనf&' .

(సంతకమ�)

�ా�ల2 :

1.

2.

3.

4.

STATEMENT OF THE VILLAGE REVENUE OFFICER……………………………………. MANDAL

LUXETTIPET, DIST: ADILABAD.

………………………………తంIJK / భరS .................................................. వయసు�

............ ?రL ................................................. ల^ EFాసం వYంట3�hfరL. ?రL తన తంIJK/భరS/ క2మ�రLడ�

/క2మ���S .......................................................$ే .................................&'న మరణaంQన�ాEయ�. సదరL

వ��cS మరణhనంతరమ� తనక2 �ావల�ని పKభ�తz పర:;nన బ�ా_ల2 MN ందుటక2 Cాను 7ా�8§ :;ంబ��

స�O��ి�q" అవసర:;nయ�నfదEయ�. �ావYన తనక2 క2ట3ంబ సభ��ల దృ?కరణ పతKమ� మం�రL

rేయవల�ని&'Cా ��రLత¨ HDయ�త తః�లీ�� � Cా�O�c అ�u|&hఖల2 పరQన .షయ:;n .rh�OంQ �h EF�&'కను ఈ �cDం&'

$ె9 ని .దమ�Cా సమ�OPంచ��ౖన&'.

సదరL అ�u|&hరL ....................................................... QరL�hమ�ల^ �ాపYరమ�నfరL ?�O

తంIJK /భరS /క2మ�రLడ� /క2మ���S ......................................................... అనుFారL $ే ....................&'న

మరణaంQ�hరL మరణaంQన వ��cS ªక« క2ట3ంబ సభ��ల .వరమ�ల2 ఈ �cDం&' .దమ�Cా వYనf. .

వరLస

సంఖ�

క2ట3ంబ సభ��E !రLg వయసు� బందుతzమ�

సదరL మరణaంQన వ��cS �c �ావల�ని పKబ�తz పర:;nన బ�ా_ల2 MN ందుటక2 Cాను 7ా�8§

:;ంబ�� స�O���ిq" మం�రL rేయ�టక2 �ి7ారL� rయేద:;nన&' .

?రL �*ట�u అ�డి." ,మరణ దృ?కరణ పతKమ� మ�Oయ� సంబం&'త Ihక2�:;ంట3g

జతపరQయ�నfరL. �ావYన HDమ`/ HD.................................................................. Cా�O�c క2ట3ంబ సభ��ల

దృ?కరణ పతKమ� మం�రL rేయ�టక2 �ి7ారL� rయేడ:;nన&'. ఇ&' ��ను గ�రLS ఎ�OCO FKా �ి ఇQ�నf �!�" :;ం" .

$ే&­ : CాD మ ��F�నూ� అ&'�ా�O సంతకమ�

స�లమ�: CాD మ ��F�నూ� అ&'�ా�O !రL

ENQURY REPORT SUBMITTED TO THE TAHSILDAR, LUXETTIPET

(Proposals for issuing family Members Certificate/ Proper person Certificate)

By Mandal/Revenue Inspector:

Name of the MRI :

1. Name of the Applicant :

2. Address of Applicant :

Door No. :

Building Name :

Street Name :

Village / Ward :

3. Name of the deceased :

4. Relationship of with deceased:

5. Date of death :

6. Place of Birth :

7. Details of family members :

Sl.No. Name of the Family Member Age Sex Relationship

8. Purpose for which the certificate is needed :

9. Whether Notary Affidavit is filed or not :

10. Details of evidences produced : 1.Death Certificate Yes/No

2.Ration Card Yes/No

11. Recommendation of the enquiry Officer:

Date: Signature

Place: Name of the Revenue Inspector