penyajian kasus.docx

7/24/2019 Penyajian Kasus.docx

1/13

PENYAJIAN KASUS

1 Identitas Pasien:

Nama : An. Y

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir/Usia : Seluas, Juni !1"

Alamat# : Seluas, $engka%ang

Agama : &risten

Anak : Anak ke 1 dari 'ersaudara

Tanggal ()S : 1* Agustus !1+ 1*."!I$

Ayah Ibu

Nama Tn. N%. 0A

Umur + Tahun + tahun

Pendidikan Terakhir S(A S(A

Pekeraan S2asta I)T

&eluhan Utama:

Perkem'angan %ang terlam'at di'andingkan anak seusian%a.

" )i2a%at Pen%akit Sekarang:Pasien meru3akan ruukan dari )S 4in5ensius, datang ke )umah sakit A'dul A6i6 dengan

keluhan keterlam'atan 3erkem'angan anak. A2aln%a keterlam'atan 3erkem'angan ini disadari

7leh 7rangtua 3asien ketika 3asien 'erumur 8 'ulan dimana 3asien 'elum 'isa tengkura3.

9ingga saat ini 3asien masih 'elum 'isa 'erdiri dan 'er'i5ara.

$atuk -, 3ilek - mual -, muntah -, nasu makan 'aik. (enegakkan ke3ala ;, duduk ;,

'erdiri dan 'eralan -.


2/13

< )i2a%at Pen%akit ahulu:

- Pasien 3ernah mengalami keang saat usia " hari, " 'ulan, dan = 'ulan.

- Seak ke5il 3asien mengalami demam %ang hilang tim'ul

- Pasien 3ernah teratuh dan ke3alan%a ter'entur 3ada usia " 'ulan- Satu minggu S()S 3asien mengalami 'r7nk73neum7nia dan dira2at di )S 4in5entius.

+ )i2a%at Pen%akit &eluarga:

&eluarga men%angkal adan%a 3en%akit turunan di keluarga 3ihak a%ah atau i'u.

Tidak ada angg7ta keluarga %ang mengalami keterlam'atan 3erkem'angan 3ada saat anak-anak.

Tidak ada angg7ta keluarga %ang mengalami keang.

>am'ar 1. >en7gram

? )i2a%at Imunisasi:

9'!,1, ;, P7li7 1, , " ;, PT 1, ;, $@> -

Pem'erian itamin & saat lahir ;

Simpulan : Riwayat imunisasi tidak lengkap.

8 )i2a%at Pem'erian (akan dan Nutrisi:

23 thn

21 thn25

thn

33 thn

25

thn

1

bulan

2

thn


3/13

Pasien menda3atkan ASI hingga usia ? 'ulan, hingga sekarang 3asien mengk7nsumsi susu

7rmula dan 'u'ur. &eluarga mengaku 'ah2a 3asien tidak da3at 'an%ak mengk7nsumsi

makanan karena mem3un%ai gangguan untuk mengun%ah dan menelan dengan 'aik.

Simpulan : Riwayat pembeian nutisi kuang baik

* )i2a%at Pertum'uhan dan Perkem'angan:

$erat 'adan dan tinggi 'adan 3asien meningkat setia3 'ulan. Pasien mengalami keterlam'atan

3erkem'angan %ang sangat elas. A%ah 3asien 3ertama kali men%adari adan%a keterlam'atan

3erkem'angan saat 3asien 'erusia 8 'ulan %akni 3asien 'elum 'isa mengangkat ke3ala. Pada

usia le'ih dari 1 tahun 3asien 'elum da3at telungku3 sendiri, duduk, 'erdiri, 'eralan atau

'er'i5ara sendiri.

Saat ini 3asien 'elum 'isa 'erdiri dan 'er'i5ara.

Pasien 'erinteraksi dengan angg7ta keluarga lain mem3ergunakan suara tangisan atau gumaman.

Simpulan: Riwayat petumbuhan baik! iwayat pekembangan telambat.

= )i2a%at &ehamilan

I'u 3asien memeriksakan kehamilan "B selama hamil ke 'idan, selama hamil i'u 3asien

mengaku 3ernah demam dan 3ernah mengk7nsumsi 7'at 2arung selama hamil untuk meng7'ati

demamn%a. &7nsumsi alk7h7l, r7k7k, amu disangkal.

Simpulan : Riwayat kehamilan kuang baik.

1! )i2a%at Persalinan:

Pasien lahir 5uku3 'ulan, $$ lahir "?!! gr, s37ntan, 3ersalinan dit7l7ng 'idan. &e3ala 'a%i

men7n7l, hilang dalam hari. Saat lahir, 3asien tidak langsung menangis dan menangis setelah

kurang le'ih am 3ersalinan.Simpulan : Pasien lahi sp"ntan! #aput sae#uadeum. Riwayat kelahian kuang baik.

11 )i2a%at S7sial dan 0k7n7mi:


4/13

Pasien adalah anak 3ertama dari dua 'ersaudara, I'u 3asien mengaku mengasuh 3asien dengan

3enuh kasih sa%ang dan tan3a keluhan uga menerima keadaan 3asien.. &eluarga mengaku

harm7nis dan tidak ada 3ermasalahan %ang 'erarti di keluarga.

Crang tua 3asien tinggal di rumah milik sendiri dan memiliki kendaraan r7da dua sendiri.

Peng7'atan 3asien mem3ergunakan $PJS

Simpulan: Keluaga pasien temasuk kel"mp"k ek"n"mi menengah.

1 Pemeriksaan Disik: dilakukan 3ada tanggal 1= Agustus !1+ I$

&eadaan umum: tam3ak sehat, 57m37s mentis, status gi6i 'aik

Tanda ital

>@S : 0


5/13


6/13

Perkusi: Tim3ani di sluruh la3ang a'd7men.

Pal3asi: he3ar dan lien tidak tera'a. Tidak ada n%eri tekan.

&elamin : Tidak ditemukan kelainan luar.

0kstremitas:

Angg7ta gerak atas kanan dan kiri: siku da3at ditekukkan, 'ahu da3at digerakkan le'ih

dari F


7/13

Ja2a'an Ya H !

Simpulan : Pekembangan anak kemungkinan ada penyimpangan

Skining 0en$eII


8/13

$erdasarkan

3emeriksaan

ener II

dida3atkan :

Pers

7nal

s7sial H " ela% (7t7rik halus H 1 ela%

$ahasa H " ela%

(7t7rik kasar H ela%

Inter3retasi ener II 3ada 3asien ini adalah A1N2R)A&


9/13

Pemeriksaan 9emat7l7gi

1= Agustus !1+

Hemoglobin 11,? gr/dl

Leukosit 1!.=!! u/L

Trombosit "

Hematokrit "+

Eritrosit +,!" B 1!? u/L

MCV ?=,?

MCH ",1

MCHC "",

BT +1!

CT 1+!

Simpulan : pemeiksaan hemat"l"gi dalam batas n"mal

Pemeriksaan radi7l7gi kranial: @T-S5an


10/13

E3PER4ISE 546S5AN

&esim3ulan :


11/13

1. Su'dural h%gr7ma 3ada r7ntal sinistra, kemungkinan inantile su'dural h%gr7ma %ang

dise'a'kan karena 3erdarahan %ang 'erulang se'elumn%a.. &alsiikasi 'asal ganglia, 'isa karena h%37Bia/ hi37glikemia se'elumn%a / saat

dilahirkan.

". Saat ini tidak tam3ak: intra3aren5h%m haem7rrage 3ada 5ere'rum/5ere'ellum,e3idural/su'dural hemat7m mau3un su'ara5hn7id hem7rrage.

1< atar (asalah

- &eterlam'atan 3erkem'angan

- )i2a%at imunisasi tidak lengka3

- @a3ut su55edaneum- )i2a%at kelahiran kurang 'aik, tidak langsung menangis

- (ikr7seal, $ra5h%5e3hal, 'en7lan 3ada dahi se'elah kiri

- Tali3es eGuanus

- &PSP < 'ulan : 3erkem'angan men%im3ang

- Test ener II : a'n7rmal

- @T s5an : su'dural h%gr7ma, kalsiikasi ganglia 'asal

1+ iagn7sis

>l7'al ela%ed eel73mental

(issed C337rtunit% Immuni6ati7n

Su'dural 9%gr7ma dan Agenesis Tem37ral L7'e &iri

1? iagn7sis $anding

@ere'ral Pals%

Autism S3e5trum is7rder

18 Penatalaksanaan:

N7nmedikament7sa:

Disi7tera3i

Tera3i 'i5ara


12/13

0dukasi &eluarga

(edikament7sa:

@at5h u3 immuni6ati7n

Su'dural rainage

Pr7gn7sis:

Ad 4itam : $7nam

Ad Dun5ti7nam : u'ia ad (alam

Ad Sana5ti7nam: u'ia ad (alam


13/13

penyajian kasus.docx

Documents