dr. enrique p. spandau docente uba. especialista en ginecología y obstetricia experto en...

Dr. Enrique P. Spandau  

Docente UBA. Especialista en Ginecología y Obstetricia Experto en Procreación Responsable. Secretario CD AASSER *

Entre Ríos 1165 – Bella Vista (1661) – Buenos Aires Tel. (54) (11) 4666 1931 e-mail: espandau@intramed.net

* * Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva

Anticoncepción HormonalAnticoncepción HormonalCombinadaCombinada

Dr. Enrique P. SpandauAASSER

Anticoncepción HormonalFuentesFuentes

• OMS Programa de Salud Reproductiva

• IPPF (Fed. Int. Planificación Familiar) Grupo Internacional para Asesoramiento Médico

• Univ. Johns Hopkins Facultad de Salud Pública

• Ministerio de Salud Nación Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación

Responsable

Biomédico Biomédico

Anticoncepción Hormonal Mecanismo de Acción

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISIS

OVARIO

GnRH

FSH LH

MOCO CERVICAL

Anticoncepción HormonalEfectos adversos

Cefaleas

Modificaciones de la libido

Alteraciones del sangrado

Molestias gástricas

Retención de agua y sodio

Tensión mamaria

Variaciones del peso

Intolerancia a los lentes de contacto

Cloasma

Anticoncepción HormonalContraindicaciones Absolutas

Embarazo

Procesos tromboembolicos o cardiovasculares

Trastornos severos de la función hepática

Carcinoma de mama

Cefalea migrañosa

Anticoncepción HormonalContraindicaciones Relativas

Edad

Tabaquismo

Hipertensión Arterial

Enfermedades Metabólicas

Dos asociadas = absoluta

No Sí

1. ¿Está su menstruación retrasada y cree usted que podría estar embarazada actualmente?

2. ¿Está actualmente amamantando a un bebé que tiene menos de seis meses de haber nacido?

3. ¿Fuma cigarrillos y tiene más de 35 años de edad?

4. ¿Tiene dolor de cabeza recurrente y severo, a menudo en un lado o pulsátil, que le causa náuseas y empeora con la luz, el ruido, o el movimiento?

5.¿Tiene presión sanguínea alta?

6. ¿Ha tenido alguna vez un derrame cerebral, un coágulo en las piernas o en los pulmones, o un ataque cardíaco?

7. ¿Tiene diabetes (azúcar en la sangre)?

8. ¿Tiene o ha tenido cáncer de mama?

9. ¿Tiene una enfermedad del hígado grave o ictericia (piel u ojos amarillentos)?

10.¿Toma con regularidad píldoras para la tuberculosis (rifampicina, rifabutin) o para convulsiones (ataques), para HIV (ritonavir) ?

Si la usuaria contesta NO a todas las preguntas, puede usar los

ACHC

Si la usuaria contesta SÍ a cualquiera de las preguntas, derive

a un profesional. Entregue condones para que los use

mientras tanto.

Lista de Verificación para el inicio de Anticonceptivos Hormonales Combinados

Por favor haga todas las siguientes preguntasa la clienta y marque la casilla correcta.

Anticoncepción Hormonal Combinada

Riesgo de muerte por diferentes causas (Gran Bretaña)

Diez cigarrillos diarios 1 en 200

Embarazo, parto, puerperio Embarazo, parto, puerperio 1 en 4600*1 en 4600*

Influenza 1 en 5 000

Accidente tránsito 1 en 8 000

Accidente en el hogar 1 en 26 000

Accidente laboral 1 en 43 500

Asesinato 1 en 100 000

Accidente ferroviario 1 en 500 000

ACH combinados 1 en 1/2 a 1 millón

British Medical Assoc.-The Practitioner

* OMS 2013

SuministroSuministro

Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable - ANEXO 1

Importancia de los procedimientos previos a la provisión de métodos anticonceptivos

Clase A: Indispensable para el uso seguro / inocuo del método anticonceptivo.

Clase B: En algunos casos, para optimizar el uso seguro/ inocuo del anticonceptivo, puede no ser apropiado en todas las

situaciones.

Clase C: Apropiado para acciones preventivas de salud, pero no se relaciona con el uso seguro / inocuo del método

anticonceptivo.

Clase D: Irrelevante para acciones preventivas en salud o para el uso seguro / inocuo del método anticonceptivo.

(1) con espéculo y bimanual

DIU

ACHormonal(Oral-IM)

Barrera

Abstinencia

ConsejeríaTENSIÓNARTERIAL

Examen deMAMAS

ExamenPELVIANO

(1)PAP

Laboratoriogeneral

Laboratoriopara ITS Asepsia

A

A

A

A

C

B

C

C

C

B

C

C

A

C

CDiafragma

A

C

C

C

C

C

D

D

D

D

B Por antec.: A

C

C

C

A

CImplantes e I.M.:

A

C

C

Modificado de OMS - Esc. Salud Pública - Johns Hopkins, por AASSER y CELSAM

ANTICONCEPCIÓN HORMONALExamen genital previo de rutina

Baja tasa para detección de enfermedades

Generan ansiedad y preocupación en las mujeres

Se convierten en barrera para solicitar

asesoramiento

Efectuar sólo cuando la historia médica lo sugiere

• OMS recomienda sólo medición de presión arterial

Boletín Médico IPPF - Febrero 2003

Suministro de Métodos Anticonceptivos

Proveedores capacitados, profesionales del equipo de salud y agentes de salud pueden iniciar

la administración y reabastecer a las usuarias ......usando listas de verificación...... (1)

DIU Pueden ser colocados por médicos tocoginecólogos,

obstétricas o cualquier otro profesional del equipo de salud previamente capacitado (1)

(1) Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, MS Nación. Febrero 2003. Anexo 1,

ACH con bajo contenido de Estrógenos

Elección Elección

InyectableInyectable

Anticonceptivos HormonalesAnticonceptivos Hormonales

Combinados - InyectablesCombinados - Inyectables

PAÍS ESTRÒGENO PROGESTAGENO LABORATORIONOMBRE

COMERCIAL

América Latina

España

Estradiol

Enantato 10 mg

Acetofenida de

dihidroxipr.

150 mg

SQUIBB

Deladroxato

Perlutal

Agurim

UnoCiclo

Tapasel

ChinaEstradiol

Valerato 5 mg

Caproato de 17 hidroxipr. 250 mg

SQUIBB

China

Inyectable Nº 1

Pupulation Reports K3- 1995

Anticonceptivos Inyectables Anticonceptivos Inyectables O.M.S.

ESTRÓGENO PROGESTAGENO LABORATORIO NOMBRE COMERCIAL

Cipionato de

Estradiol 5 mg DMPA 25 mg UPJOHN

Ciclofem

Ciclogeston

Valerato de

Estradiol 5 mg NET – En 50 mg SCHERING Mesigyna

Pupulation Reports K3-1995

HRP 102HRP 102

• Noretisterona Enantato 50mg

• Valerato de Estradiol 5mg • Embarazos x 100

mujeres/año: 0,08 • Aporte Hormonal total

55mg/ciclo• Muy buen control del

ciclo: 4-5 / 28-30 • Raro sangrado

intermenstrual• Respaldo de la OMS

• Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg y Enantato de Estradiol 10mg

• Embarazos x 100 mujeres/año: 0,30

• Aporte Hormonal total 160mg/ciclo (191% más)

• Menometrorragia e hipermenorrea en 8-26% de las mujeres (1)

• Muy pocas investigaciones acerca de los preparados en venta en América Latina (1)

DELADROXATODELADROXATO

(1) Population Reports K-3,1998

OralesOrales

Anticoncepción hormonal oral combinada (en mcg)

EE(Etinil Estradiol)

LNG(Levonorgestrel)

GSD(Gestodeno)

DRSP(Drospirenona)

DSG(Desorgestrel)

30 150 ---------- 3,0 mg ----------

20 --------- ------------ 3,0 mg -----------

20 100 ----------- --------------- ----------

30 ---------- 75 ----------- ----------

20 ---------- 75 ------------ ----------

15 ---------- 60 ------------- ----------

30 ---------- ---------- ---------- 150

20 ---------- ---------- ------------ 150

Anticoncepción Hormonal Selección para Programas de

Procreación Responsable

"No hay evidencia confiable que algún progestágeno

en particular sea clínicamente superior a otro" "La diferencia de precio debería ser un factor de

selección.

La píldora con EE 30 mcg y LNG 150 mcg es la La píldora con EE 30 mcg y LNG 150 mcg es la combinación para la cual se cuenta con más combinación para la cual se cuenta con más

información de seguridad, es la más usada y información de seguridad, es la más usada y debería ser la de primera elección."debería ser la de primera elección."

Federación Internacional de Planificación Familiar Declaración Grupo Internacional de Asesoramiento Médico.

Anticoncepción Hormonal Enfermedad Tromboembólica (ETE)

Riesgo anual - Por 100.000 mujeres - Gran BretañaRiesgo anual - Por 100.000 mujeres - Gran Bretaña

Nº casos

ETE con embarazo 60

ETE usando DRSP ETE usando DRSP (1)(1) 30 - 45

ETE usando DSG / GSD 30

ETE usando LNG 15

ETE no embarazo, no ACH 5-11

(1) FDA -Oct. 2011(1) FDA -Oct. 2011 www.fda.gov/Safety/MedWatch/www.fda.gov/Safety/MedWatch/

(1) COFA-ANMAT Oct. 2013- Boletin Actualiz..Cataluña 2014

LNG – GSD – DSG - DRSPLNG – GSD – DSG - DRSP

Marisol TouraineMinistro de Asuntos Sociales y Salud, FranciaMinistro de Asuntos Sociales y Salud, Francia

ha pedido que la píldora 2 ª generación sea

sistemáticamente privilegiada,

píldoras 3ra y 4ta generación ya no deberían ser ofrecidas píldoras 3ra y 4ta generación ya no deberían ser ofrecidas como primera opción. como primera opción.

Enero 2013

www.marisoltouraine.frL’Express 30/01/2013

Acetato de Ciproterona *Acetato de Ciproterona *

• Antiandrogénico

Indicado en:Indicado en:

• Cutis graso – Seborrea - Acné• Alopecia androgénica

• Hirsutismo leve

ETE: 6 -7 veces mayor al LNG

* Diane 35; Mileva* Diane 35; Mileva

Anticoncepción HormonalPREGUNTAS

• Olvidos

• Sangrado irregular

• Descansos

• Interacciones

Anticoncepción Hormonal

CON PROGESTÁGENO SOLOCON PROGESTÁGENO SOLO

Anticoncepción Hormonal PROGESTÁGENO

SOLO

Minipíldora

Píldora

Inyectable

Implantes

MinipildoraMinipildora(PPS)(PPS)

Levonorgestrel 0.03 mgr

Método Lactancia - Amenorrea(MELA)

Lactancia:IntensivaIntensiva: intervalo máximo 4-6 hs

Exclusiva:Exclusiva: 90%

Amenorrea

RN < 6 meses

Fracaso: 1 %

LNGLNG

Minipíldora (PPS) Mecanismo de Acción

Minipíldora (PPS)ContraindicacionesContraindicaciones

• Lactancia < 6 semanas posparto

• Cáncer de Mama

• Enfermedad hepática severa• Rifampicina

•ETE actual (no el antecedente)

Minipíldora (PPS)

VentajasVentajas

• Sin estrógenos

• Inicio en cualquier momento

• No modifica el ciclo menstrual

• Eficacia similar ACH Combinados

Minipíldora (PPS)

DesventajasDesventajas

Sangrado irregular ocasional

Cumplir instrucciones

Pildora Desorgestrel 0,075 mg *Desorgestrel 0,075 mg *

AnovulatorioSin ciclo menstrual

Sangrado – manchado irregular Progestágeno de 3ª generación

(ETE doble que con LNG)(ETE doble que con LNG)

* Cerazette, Carmin,Camelia* Cerazette, Carmin,Camelia

AnticonceptivosFracasos Fracasos (por 100 parejas/año)(por 100 parejas/año)

Método Mejor observ. usual

Esterilización 0.2%

Inyectable 0.3%

DIU medicado Cu < 1%

ACH Combinados 1 % 7 %

Minipildora 1 % 7 %

Diafragma 2% 15%

Espermicida 3 % 15 %

Condon 2 % 20 %

MBCF 10 % 20 %

Coito interrumpido 15 % 20 %

¡ Muchas gracias !¡ Muchas gracias !

Acetato de medroxiprogesterona Depot * (DMPA 150 mg)

Depo Provera (Upjohn) 1967 IM trimestral

FDA 2004: Depo – sub Q provera 104 (DMPA-SC)

Mecanismo acción:Mecanismo acción: Inhibición ovulación Espesa moco cervical

Efectos adversosEfectos adversos: Sangrado irregular/amenorrea Osteoporosis uso muy prolongado

IndicacionesIndicaciones:: Lactancia En toda ocasión – contextocontexto

ConsejeríaConsejería

Anticoncepción Hormonal Selección para

Programas de Procreación Responsable

"Se recomienda que se cuente con dos a lo sumo tres

formulaciones de píldoras combinadas de baja dosis “

"Las diferencias de precio deberían ser un factor de selección“

"La píldora con EE 30 mcg y LNG 150 mcg es la más utilizada y para la cual se cuenta con más

información"Boletín Médico - Octubre 2008

Federación Internacional de Planificación FamiliarDeclaración Grupo Internacional de Asesoramiento Médico.

Anticoncepción Hormonal Combinada

Riesgo de muerte por diferentes causas (Gran Bretaña)

Diez cigarrillos diarios 1 en 200

Embarazo, parto, puerperio

(Argentina)

1 en 4600*

1 en 560*

Influenza 1 en 5 000

Accidente tránsito 1 en 8 000

Leucemia 1 en 12 500

Accidente en el hogar 1 en 26 000

Accidente laboral 1 en 43 500

Asesinato 1 en 100 000

Accidente ferroviario 1 en 500 000

ACH combinados 1 en 1/2 a 1 millón British Medical Assoc.-The Practitioner

*OMS, Ginebra -, año 2010