Dr. Enrique P. Spandau*Dr. Enrique P. Spandau* Docente UBA. Especialista en Ginecología y Obstetricia

Experto en Procreación Responsable. Secretario CD AASSER *

* Entre Ríos 1165 – Bella Vista (1661) – Buenos Aires  Tel. (54) (11)  4666 1931    e-mail:  espandau@intramed.net

* * Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva

MenopausiaMenopausia

ClimaterioClimaterio

Dr. Enrique Spandau

2015

Menopausia Fuentes

• Sociedad Internacional de Menopausia

• Guía práctica clínica Soc. Española Gin /Ob  (SEGO) 

• Guía práctica clínica  Soc. Ob/Gin Canadá  (SOGC)

• Sociedad Norteamericana de Menopausia  (NAMS)

• Real Colegio Ob/Gin Gran Bretaña   (RCOG UK)

DefinicionesDefiniciones

• Menopausia

última menstruaciónltima menstruaciónCese de menstruación por 12 meses consecutivos

45-55 años, promedio 51 años

• Climaterio2-8 años antes y hasta 2-6 años después

de la última menstruación

Definiciones

• Menopausia precoz:antes de los 40 años

• Menopausia tardía:luego de los 55 años

• Premenopausia: 2 – 6 años previos a UM con/sin manifestaciones

• Perimenopausia:Período anterior (con manifestaciones)

y un año posterior a la UM

Menopausia¿ por que sobreviene ?

Disminución de la función ovárica

1 millón de folículos primordiales al nacer400 000 en la adolescencia(masa folicular semimadurante)

60 000 a los 35 años30 000 a los 45 años

ConsecuenciaDeficit estrogénicoDeficit estrogénico

Menopausia/Climaterio

   La  hembra homo sapiens es el único animalcon menopausia 

 Todos los otros animales se pueden reproducir hasta su  muerte 

   Siglo I  a.C. promedio de vida 33 años   A fines del Siglo XIX  promedio de vida 44 años  (*)

(*) Caplan-Sweeney – Avances en Gin/Ob

Menopausia/Climaterio

Síntomas – Tratamiento

o

Manifestaciones – Soluciones

MenopausiaMenopausia

ManifestacionesManifestaciones( Síntomas)

Manifestaciones

Premenopausia• Alteraciones del ciclo menstrual

Postmenopausia

• Inmediatas:   sofocos,  distimia

• Mediano plazo:  urogenitales, cardiovasculares,                                    cambios físicos,  piel y faneras

• Largo plazo:  osteoporosis 

PremenopausiaPremenopausia

Premenopausiaalteraciones menstruales

• Polimenorrea     (al inicio de  M)

• Oligomenorrea   (al progresar  la M)

• Menometrorragia • Hipermenorrea

•  y/o  combinaciones

Premenopausiaalteraciones menstruales

Tratamiento sintomáticoTratamiento sintomático

• Agudas     E2 + Prog  por tiempo breve

• Crónicas• Progestágeno

• Estrógeno + Progestágeno      (combinado-secuencial)

Premenopausiasangrado anormal y poscoito

CausasTrastornos funcionales -- Anticoncepción 

EmbarazoMiomas    (submucosos)

Pólipos  cuello / endometrioEctopía

Lesiones PreCa - Ca cuello uterino  Ca  de endometrio 

ITS:  clamidia - gonococcia (endometritis - endocervicitis)

 * BMJ 2013

Premenopausiasangrado anormal y poscoito *

Consejos para no especialistasConsejos para no especialistas

Durante los primeros 3-6 meses de uso de ACH es común y la mujer debe ser advertida de ello.

Derivación  Derivación  

> 45 años con sangrado intermenstrual frecuente < 45 años con síntomas persistentes (o factores de riesgo para Ca endometrio.)

* BMJ 2013

Premenopausia Premenopausia AnticoncepciónAnticoncepción

¿ Hasta cuando ?¿ Hasta cuando ?

•  AC  Hormonales  combinados•  AC  progestágeno sólo

 ( IM  trimestral  --  Implantes subdérmicos  --  SUIL/LNG  --  Píldora)

>>   Minipíldora   <<>>   Minipíldora   <<

• DIU  (Cu)• Barrera   (diafragma -- preservativo)

• MBCF  (sólosólo Billings y con límites )

• AC Emergencia

PosmenopausiaPosmenopausia

Posmenopausia Sofocos

• EE22  dependiente  dependientey del ap. neurovegetativo

Inestabilidad vasomotoraInestabilidad vasomotora disfunción Hipoth- hipof. (LH)disfunción Hipoth- hipof. (LH)

Oleada de calorOleada de calor   a veces ya en la premenopausia

   en el 75 % de las mujeres    variable de mujer en mujer y en cada una

Dura 1 – 5 años

Posmenopausia –- SofocosSofocosSoluciones

• Recomendaciones

Ejercicio físico,   descenso de peso,  evitar:  tabaco, comida picante,  alcohol,  situaciones de calor; 

 efectuar respiración rítmica

• Hormonales

E2 con / sin Prog  o  Tibolona *“dosis mínima eficaz,  el mínimo  tiempo posible”

* “ valorar riesgo/beneficio TH” - SEGO* “ valorar riesgo/beneficio TH” - SEGO

Son una molestia; no un síntomaSon una molestia; no un síntoma

Posmenopausia –- SofocosSofocosSoluciones

• Valor dudoso:Valor dudoso:Antidepresivos  - Clonidina - Gabapentide -

Fitoestrógenos   -   Vitamina  E    -     Homeopatía

Hierbas medicinales (onagra, ginseng, kava, ñame, dong quai, regaliza,

salvia, ginko biloba, valeriana, etc.)

• Segunda línea:Segunda línea: Veralipride -  cimífuga racemosa - sauzgatillo

Son una molestia; no un síntomaSon una molestia; no un síntoma

Menopausia Menopausia Aspectos emocionalesAspectos emocionales

Menopausia Menopausia Aspectos emocionalesAspectos emocionales

• TristezaTristeza• angustia

•   irritabilidad irritabilidad • insomnio 

• decaimiento decaimiento • disminución de la memoria 

• disminución del deseo sexualdisminución del deseo sexual

NONO  son  E  son  E2 2   dependiente  dependiente

Posmenopausia manifestaciones genitourinariasmanifestaciones genitourinarias

EE22 dependiente dependienteSequedad vaginal,  prurito, ardor

EE22 dudosa dudosaDisuria – urgencia,   I O E

DispareuniaDispareunia

EE22 NoNo dependiente dependienteProlapso

Posmenopausia tratamientotratamiento

Molestias urinariasMolestias urinarias

• estilos de vida,  ejercicios vesicalesestilos de vida,  ejercicios vesicales

• E2 vaginalesE2 vaginales  (conjugados,  estriol,  promestriene) *

• E2 orales acción periféricaE2 orales acción periférica      (estriol)(estriol) * *

• Antimuscarínicos

  

* En infecciones urinarias bajas: podrían tener un papel coadyuvante,coadyuvante, SEGO

Posmenopausia manifestaciones genitalesmanifestaciones genitales

Tratamiento *Tratamiento *(Sequedad, prurito, ardor)

• EE22 locales locales  (cremas, óvulos)(cremas, óvulos)• ácido policarbófilo ácido policarbófilo 

• Cremas vaginales hidrosolublesCremas vaginales hidrosolubles

Dispareunia **Dispareunia **.

* Preferir tratamiento hormonal local

Consenso Mundial , Abril 2013

** Realizar una valoración específica. TH no se recomienda como único recurso

Bonilla-Marín- Med. General- México 2012

Posmenopausia Manifestaciones cardiovascularesManifestaciones cardiovasculares

¿ Son  E2 dependientes  y/o  por  paso del tiempo ?¿ Son  E2 dependientes  y/o  por  paso del tiempo ?

 Dislipidemia  (Colesterol, HDL, LDL, TG)(Colesterol, HDL, LDL, TG)  Tensión Arterial

MultifactorialMultifactorial

• Con TH con  E2  /  Prog.  no se ha encontrado aumento o disminución significativa alguna en la enfermedad coronaria *

• No se recomienda el uso de la TH  solamente  para prevenir  enfermedad cardiovascular.

* Consenso Mundial Abril 2013* Consenso Mundial Abril 2013

Terapia Hormonal Menopausia Terapia Hormonal Menopausia (THM)

Terapia Hormonal Terapia Hormonal (THM)

Indicaciones déficit estrogénicodéficit estrogénico

Vías de suministro• trasdérmica (parches, gel)

• oral  -  inyectable• Crema vaginal - óvulos

Composición• Estrógeno  solo

• Estrógeno + Progestágeno

THM - ContraindicacionesTHM - Contraindicaciones

• Tromboembolismo pasado o actual• Cáncer de mama: antecedente o sospecha

• Cáncer E2 dependiente (endometrio)•  Sangrado vaginal anormal 

•  Enfermedad hepática severa.•  Insuficiencia renal. Insuficiencia suprarrenal.

•  Hiperplasia de endometrio. •  Migraña vascular. Porfiria. 

•  Embarazo: sospecha / actual. 

Terapia Hormonal de ReemplazoTerapia Hormonal de Reemplazo (THR)

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Terapia Hormonal de la MenopausiaTerapia Hormonal de la Menopausia(THM)

Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia

¿ Que sucedió con la THR ?

HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)   WHI (Women's Health Initiative)

Congreso Mundial de Menopausia, Berlin, 2002

>> >> ligero incremento Ca mama ligero incremento Ca mama >> aumento riesgo ACV>> aumento riesgo ACV

(y otros eventos tromboembólicos)

Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia¿ que lugar ocupa ahora?¿ que lugar ocupa ahora?

 “La THM  presenta un patrón de riesgos y beneficios complejo.  Los hallazgos obtenidos de la intervención y del periodo de seguimiento ampliado de los dos ensayos sobre la terapia hormonal de WHI no avalan el uso de la misma para la prevención de las enfermedades crónicas, si bien resulta apropiada para el tratamiento de los síntomas en algunas mujeres”

JAMA 2013JAMA 2013

Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia Que lugar ocupa ahora Que lugar ocupa ahora

• No hay pruebas que cualquier forma de THM sea beneficiosa para otras indicaciones clínicas excepto el alivio de los síntomas menopausicos

• No es apropiado para la prevención de enfermedades crónicas.

• Hay fuertes pruebas que aumenta el riesgo de ACV y colecistopatías (1 a)*

* Real Colegio Ob / Gin * Real Colegio Ob / Gin Gran Bretaña 2013Gran Bretaña 2013

Terapia Hormonal MenopausiaTerapia Hormonal Menopausia ¿ Conclusiones ?¿ Conclusiones ?

Antes:Antes: TH  aa  todas,  todo el tiempo posible

Ahora:Ahora: mujer (paciente)  con manifestaciones  (síntomas)   

" la menor dosis posible, el menor tiempo posible;la menor dosis posible, el menor tiempo posible; no más de 4 años"no más de 4 años"

““El tiempo que lo necesite,   sin que existan efectos adversos”El tiempo que lo necesite,   sin que existan efectos adversos”(Congreso Mundial de Menopausia)

¡¿ “Traje a medida” ?!

OsteoporosisOsteoporosis

OsteoporosisOsteoporosis¿ E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?

Definición

Trastorno esquelético caracterizado por la disminución de la solidez ósea  que predispone a un mayor …………....  

riesgo de fracturariesgo de fractura  ** (vértebras, cadera, muñeca)(vértebras, cadera, muñeca)

Asintomática  Los primeros 5 años  de  posmenopausia  la masa ósea 

disminuye más rápido que en los  varones – luego ese descenso  se  estabiliza

* NAMS – NIH (Consenso)

Osteoporosis Osteoporosis Condiciones Condiciones para MO baja, fractura y caídaspara MO baja, fractura y caídas

Antecedentes  

• Personales / familiares de fractura • Menopausia precoz / temprana

• Etnia Blanca• Historia de caídas

OsteoporosisOsteoporosisCondiciones para MO baja, fractura y caídasCondiciones para MO baja, fractura y caídas

Factores de Riesgo

• Bajo peso -  • Mala nutrición (Ca- Vit.D) -  

• Edad   > 80•   Deterioro funcional/sensorial,  obstáculos ambientales 

• Tabaco  -  Alcohol  - Café• medicamentos (CC) - Inmovilización• La baja  masa  ósea  es un factor másLa baja  masa  ósea  es un factor más

Osteoporosis Osteoporosis Pruebas de detección de cambios en la MO *Pruebas de detección de cambios en la MO *

• NO    Rx convencional (sólo si hay fracturas vertebrales)

• NO    ecografía de  talón 

• NO    marcadores óseos 

• SI    DXA  (1)  cadera y región lumbar  

* SEGO(1) Densitometría por absorciometría

de rayos X de energía doble

Osteoporosis Osteoporosis DXADXA

  NONO   rastreorastreo   habitual  < 65  *  Control de tratamiento o rastreo:  c/ 2 años o más *

DXA indicada: DXA indicada: ****

  posmenopausia con causas médicas de pérdida de MO todas las mujeres > 65 años 

* SEGO ** The North American Menopause Society

Osteoporosis Osteoporosis Rastreo con Rastreo con DXA DXA **

Posmenopausia 50 - 65 años con Posmenopausia 50 - 65 años con factores de riesgo como:factores de riesgo como:::

 Fractura previa(NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie)

  Delgadez

 Historia de fractura de cadera en un padre

  Fumadora

 Artritis reumatoide

 Consumo excesivo de alcohol

* The North American Menopause Society.

OsteoporosisOsteoporosisPrevención - Estilos de vida *Prevención - Estilos de vida *

 Dieta rica en calcio  (desde premenopausia)

 Ejercicio físico aeróbico  (caminar, correr, bicicleta)

 Exposición moderada al sol 

NoNo  tabaco

 Moderar la ingesta de alcohol y de cafeína

* SEGO* SEGO

OsteoporosisOsteoporosisIntervenciones farmacológicasIntervenciones farmacológicas

• Ca y vit. D    en  > 65 años  con  riesgo elevado 

• Bifosfonatos  (X)

• 2ª línea: TH  es eficaz;  su efecto no es duradero 

((balance riesgo-beneficio)balance riesgo-beneficio)

Calcitonina (2ª línea) 

No indicadosNo indicados: Fluor y tibolona: Fluor y tibolona

(X) Antiresortivos; diferente calidad óseaAntiresortivos; diferente calidad ósea

OsteoporosisOsteoporosisIntervenciones farmacológicasIntervenciones farmacológicas

• Tratamiento    biológico:**(Antic.Monocl.Humano IgG2 – ADN mamífero)

DenosumabDenosumab (Prolia) *Agregar Vit D y Ca

• Inhibe resorción ósea• Subcutánea c/6m

• Poca experiencia en su uso

** Forum Clinic - Barcelona* Glaxo Smith Kline

¡ Muchas gracias !¡ Muchas gracias !

Osteoporosis Osteoporosis DXADXA

Rastreo Rastreo (cribado):(cribado):**

 posmenopausia 50 - 65 años con posmenopausia 50 - 65 años con

1 o 2 factores de riesgo como:1 o 2 factores de riesgo como::

 Fractura previa(NO  cráneo,  huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie) 

  Delgadez  Historia de fractura de cadera en un padre

  Fumadora  Artritis reumatoide

 Consumo excesivo de alcohol

* The North American Menopause Society.

Osteoporosis Osteoporosis DXADXA

se debe considerar en:se debe considerar en:**

 posmenopausia > 50 años con factores de riesgo como:posmenopausia > 50 años con factores de riesgo como::

 Fractura previa(NO  cráneo,  huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie) 

  Delgadez  Historia de fractura de cadera en un padre

  Fumadora  Artritis reumatoide

 Consumo excesivo de alcohol

* The North American Menopause Society.