ananda refarat.doc

7/21/2019 ananda refarat.doc

http://slidepdf.com/reader/full/ananda-refaratdoc 1/32

LEMBAR PENGESAHAN

Refarat dengan judul

Perawakan Pendek

Telah dikoreksi, dibacakan dan disetujui pada tanggal, Maret 2015

Mengetahui,

Residen Pembimbing

dr. Dwi Riyant

Su!er"isr Pembimbing

dr. #i"ekenanda Pateda, S!. A $%&

%e!a'a Bagian ('mu %esehatan Anak

Pr). Dr. dr. Adrian *mbh, S!.A$%&

3



%A+A PENGAN+AR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas rahmat dan karunia-ya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul

!"erebral Palsy#

Referat ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk

mengikuti $epaniteraan $linik Madya %&lmu $esehatan 'nak( di R)* Prof*$andou*Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ungkapan terima kasih

yang sedalam-dalamnya atas bimbingan yang telah diberikan selama pembuatan

referat ini kepada dr* +iekenanda Pateda )p*' %$(

alam menyelesaikan penulisan referat ini, penulis menyadari bah.a tidak

luput dari kesalahan dan kekurangan baik dari segi materi dan bahasa yang

disajikan* /ntuk itu penulis memohon maaf atas segala kehilafan, serta dengan

tangan terbuka mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan referat ini*

'khirnya, penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi

penulis pada khususnya, serta semua pihak yang membutuhkan*

0ebruari 124

Penulis

5



DA+AR (S(

%A+A PENGAN+AR----------------------------------------------------------------

DA+AR (S(---------------------------------------------------------------------------/

BAB ( LA+AR BELA%ANG ------------------------------------------------------0

BAB (( +(N1A*AN P*S+A%A----------------------------------------------------2

A. De)inisi 3erebra' Pa'sy-----------------------------------------------------------2

B. isi'gi Pertumbuhan-----------------------------------------------------------2

3. %'asi)ikasi 3erebra' Pa'sy-------------------------------------------------------4

D. Diagnsis--------------------------------------------------------------------------/5

BAB ((( %ES(MP*LAN-----------------------------------------------------------06

DA+AR P*S+A%A---------------------------------------------------------------0

4



BAB (LA+AR BELA%ANG

Pera.akan pendek diakibatkan kurangnya hormon tiroid dalam tubuh*

6ormon tiroid diproduksi oleh kelenjar tiroid %gondok( terutama sel folikel tiroid*

Penyebab paling sering dari kekurangan hormon tiroid adalah akibat kurangnya

bahan baku pembuat* 7ahan baku terpenting untuk produksi hormon tiroid adalah

yodium yang biasanya terdapat pada garam yang beryodium* $retinisme dapat

terjadi bila kekurangan berat unsur yodium terjadi selama masa kehamilan hingga

tiga tahun pertama kehidupan bayi* 6ormon tiroid bekerja sebagai penentu utama

laju metabolik tubuh keseluruhan, pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta

fungsi saraf* )ebenarnya gangguan pertumbuhan timbul karena kadar tiroid yang

rendah mempengaruhi produksi hormon pertumbuhan, hanya saja ditambah

gangguan lain terutama pada susunan saraf pusat dan saraf perifer* 7ila kurangnya

hormon tiroid terjadi sejak janin, maka gejalanya adalah defisiensi mental %&8rendah( disertai salah satu gejala atau keduanya yaitu9 :angguan pendengaran

%kedua telinga dan nada tinggi( dan gangguan .icara, gangguan cara berjalan

%seperti orang kelimpungan( ,mata juling, cara berjalan yang khas, kurangnya

massa tulang, terlambatnya perkembangan masa pubertas dll*,1

Pera.akan pendek merupakan penyebab terbanyak dirujuk pada ahli

endokrinologi anak*7anyak dari pasien tersebut tidak teridentifikasi kelainan

mediknya dan dikategorikandalam kelambatan pertumbuhan dan pubertas

%":P(, pera.akan pendek familial %0))(atau pera.akan pendek idiopatik %&))(*

)ebagian besar, etiologi pera.akan pendeknyatidak diketahui, .alaupun

dipercayai bah.a yang mendasari kelainan ini adalah ariasigenetik* 1,3

":P ditandai dengan pera.akan pendek %tinggi badan diba.ah persentil 3

sesuai umur dan jenis kelamin(, kelambatan umur tulang paling sedikit satu

tahun,didapatkan ri.ayat keluarga dengan kelambatan pertumbuhan dan pubertas,

;



namundiagnosis tidak dapat dibuat sebelum usia pubertas kecuali bilamana sudah

terbukti adakelambatan maturasi seksual* ,1,3

Pada pasien 0)), didapatkan ri.ayat keluarga

dengan pera.akan pendek, umur tulang dan maturasi seksual sesuai dengan usia

$ronologis* Pada kasus umur tulang dan tinggi badan orang tua dalam rentang

normal %.alaupunseringkali pada batas ba.ah(, maka dapat dibuat diagnosis &))*

idalam istilah klinisseseorang yang didiagnosis dalam kategori tersebut sering

kali tidak jelas perbedaanya,sehingga terjadi kombinasi diagnosis* )emua subtipe

tersebut istilah umumnya &))* 3

)ehingga pera.akan pendek idiopatik %&))( merupakan suatu diagnosis

yang kontroersi,terutama mengenai definisi dan pilihan pengobatannya 5,4*

<



BAB ((

+(N1A*AN P*S+A%A

A. De)inisi

isebut pera.akan pendek bila tinggi badan kurang dari -1 )

%kurang dari persentil ke-3( sesuai usia dan jenis kelamin anak, serta

populasi normal sebagai rujukan* apat pula didefinisikan pendek bila

tinggi badan kurang dari -1 ) dari tinggi badan target kedua orang tuanya

%midparental height (* )ehingga anak dengan tinggi badan pada persentil 14

sesuai usia dan jenis kelaminnya, kemungkinan klinis pera.akan pendek

bila pada potensi gentiknya pada persentil =2* 'tau jika terjadi perlambatan

laju pertumbuhan, abnormal yaitu kurang dari 4cm>tahun* 'tau bila

perlambatan kecepatan pertumbuhan terjadi penurunan pemotongan rentang

persentil pada grafik pertumbuhan* $eadaan ini terutama terjadi pada usia

lebih dari ? bulan* 1

B. isi'gi Pertumbuhan

?



Pertumbuhan normal merupakan hasil interaksi faktor genetik, nutrisi,

metabolik dan endokrin* )ekresi hormon pertumbuhan %:6( oleh kelenjar

hipofisis, dirangsang oleh Growth Hormone Releasing Hormone %:6R6(

dari hipotalamus, Growth Horomone Inhibit Hormone %:6&6( atau

somatostatin juga diproduksi di hipotalamus bekerja menghambat sekresi

:6 dengan umpan balik negatif* Pada saat :6 disekresikan secara pulsatil

ke dalam sirkulasi, maka dilepaskan Insulin-like Growth Factor I %&:0-&(,

ini yang menyebabkan pertumbuhan tulang* 3

i dalam sirkulasi :6 diikat oleh protein tertentu Growth Hormone

Binding Protein %:67P( yang bekerja pada reseptor :6 ekstraseluler*

)etelah berikatan dengan :67P akan menuju ke reseptor dimerisasi dan

mengaktifkan Tyrosine $inase dan @anus $inase 1 %@'$ 1( pada hepar*

@'$1 kemudian akan difosforilasi menjadi anggota-anggota keluarga )T'T

%Signal Transducers and Actiators o! Transcription( termasuk )T'T , 3,

4a dan 4b* Aalaupun bukan merupakan perantara tunggal regulasi gen :6,

fosforilasi )T'T mengaktifkan protein sitoplasma ke membran nukleus

tempat terjadinya regulasi gen yang berhubungan dengan kerja :6,

termasuk sintesis &:0-& dan dan &:0-binding protein %&:07P(* &:0 dalam

sirkulasi diikat oleh &:07P, dan yang sangat bergantung pada :6 yaitu

&:07P3* 3,5

Pertumbuhan tulang panjang yang menyebabkan penambahan tinggi

tubuh adalah efek paling besar dari :6 yaitu dengan merangsang baik jaringan lunak maupun tulang* Pertumbuhan jaringan lunak terjadi karena

peningkatan jumlah sel %hiperplasia( dengan merangsang pembelahan sel

dan peningkatan ukuran sel %hipertrofi( dengan mendorong sintesis protein,

komponen utama pada sel* Tulang bertambah panjang proliferasi sel tulang

ra.an di lempeng epifisis* )aat kondrosit baru sedang dibentuk di batas

epifisis, sel-sel tulang ra.an lama ke arah batas diafisis membesar*

=



$ombinasi proliferasi sel tulang ra.an baru dengan hipertrofi kondrosit

matang menyebabkan lempeng epifisis mengalami peningkatan ketebalan*

'pabila proses osifikasi %pembentukan tulang( telah selesai, tulang di

sisi diafisis telah bertambah panjang dan lempeng epifisis dan lempeng

epifisis telah kembali ke ketebalan semula* Tulang ra.an yang diganti oleh

tulang di ujung diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan

pertumbuhan tulang ra.an baru di ujung lempeng epifisis* engan

demikian, pertumbuhan tulang dimungkinkan dari pertumbuhan dan

kematian tulang ra.an untuk mendorong epifisis menjauh sementara

menyediakan kerangka untuk pembentukan tulang di ujung diafisis*4

6ormon pertumbuhan meningkatkan pertumbuhan tulang baik tebal

maupun panjangnya* 6ormon ini merangsang proliferasi tulang ra.an

epifisis sehingga menyediakan lebih banyak ruang untuk membentuk tulang

serta juga merangsang aktiitas osteoblas* 6ormon pertumbuhan dapat

meingkatkan perpanjangan tulang panjang selama lempeng epifisis tetap

berupa tulang ra.an atau terbuka* Pada akhir masa remaja, di ba.ah

pengaruh hormon-hormon seks, lempeng ini mengalami penulangan

sempurna atau tertutup sehingga tulang tidak lagi dapat bertambah panjang

hormon pertumbuhan masih terus diproduksi* engan demikian, setelah

lempeng epifisis tertutup, indiidu tidak dapat tumbuh lagi* 4

2



3. %'asi)ikasi

Pera.akan pendek dapat dibagi berdasarkan alogaritma diagnosis

pera.akan pendek di ba.ah ini*

1. PERA7A%AN PENDE% (D(8PA+(%

Pera.akan pendek idiopatik %PP&( adalah keadaan pada suatu

indiidu dimana tinggi badan lebih dari 1 ) diba.ah mean %kurang

dari persentil 3( sesuai umur, jenis kelamin dan kelompok populasi, serta

tidak didapatkan kelainan yang dapat diidentifikasi* Tidak didapatkan

penyakit sistemik, endokrin, kekurangan nutrisi maupun kelainankromosom yang mendasarinya* 'nak dengan PP& berat badan lahir dan

:6 normal* iperkirakan ;2-?2B anak dengan pera.akan pendek

merupakan PP&* ;

Pera.akan pendek idiopatik merupakan kelompok yang

heterogen, dengan pera.akan pendek yang tidak dapat dijelaskan

patologi yang mendasarinya, dengan gejala dan tanda9 <



i* Pada saat lahir berat dan panjang badan normal sesuai usia

kehamilan

ii* Proporsi tubuh normal

iii* Tidak didapatkan kelainan endokrin

i* Tidak ada penyakit organik kronis, gangguan emosional

berat maupun penyakit psikiatrik

* 'supan makanan normal

i* Caju pertumbuhan selama proses pertumbuhan mungkin

lambat atau normal

ii* Puncak respon dengan stimulasi standar kadar :6 lebih

dari 2 ng>ml

$etidakpekaan terhadap :6 merupakan salah satu penyebab PP&,

ditandai dengan resistensi perifer terhadap respon fisiologis :6,

gambaran klinis pera.akan pendek dengan kadar :6 dalam sirkulasi

tinggi dan &:0- dan &:07P3 rendah* :ambaran klasik ditandai dengan

hipoplasia mid!acial akibat tidak berkembangnya tulang spenoid dan

mandibula* 6idung kecil dengan depressed nasal bridge" dan dahi

menonjol* Rambut kasar dengan tulang frontal dan temporal lebih

kedalam* Pasien relatif obesitas, dengan rasio lean bod# mass dan lemak

berkurang* Pacu tumbuh saat pubertas tidak ada dan kadang pubertas

terhambat, tetapi pada kedua jenis kelamin dapat mengalami

perkembangan seksual penuh dengan fungsi seks dan reproduksi normal*

idapatkan juga kelainan metabolik antara lain !asting h#poglicaemia

disamping itu juga kadang didapatkan resistensi insulin sehingga

beberapa pasien dapat terjadi diabetes pada usia de.asa* Pada saatde.asa juga didapatkan dislipidemia dan hiperkolesterolemia* 5,<

2. FAMILIAL SHORT STATURE (FSS)

Pera.akan pendek pada anak berasal dari faktor keturunan* 'nak

mengikuti kura pertumbuhan pendek tetapi mempunyai kecepatan

pertumbuhan normal dan umur tulang normal* $ura pertumbuhannya

sejajar dengan kura normal dan tinggi badan akhir sesuai dengan tinggi

1



badan midparental* Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan

penunjang lainnya dalam batas normal* 1

3. CONSTITUTIONAL GROWTH DELAY (CGD)

Maturasi tulang terlambat dibanding usia kronologik tetapi yang

lainnya dalam batas normal* ibanding teman sebaya dengan usia

kronologis yang sama, anak ini relatif pendek* $etertinggalan ini paling

menonjol pada masa prapubertas, teman sebayanya sudah mengalami

pubertas dan mengalami tumbuh kejar pubertas, anak ini masih dalam

kecepatan pertumbuhan prapubertas yang lambat* 'kan tetapi pada saat

teman lainnya sudah selesai masa pubertas dan lempeng pertumbuhan

sudah menutup, anak ini terus tumbuh dan mencapai tinggi badan

de.asa sesuai dengan midparental height * Tetapi kadang-kadang ":

tumpang tindih dengan 0)), sehingga anak ini masih tergolong pendek*1

3



*

. S(NDR8M 3*SH(NG $H(PER%8R+(S8L&

$elebihan kortisol dapat menyebabkan pera.akan pendek yang

frekuensinya lebih meningkat* Meskipun kortisol endogen %pada

)indrom "ushing( jarang ditemukan pada anak, tetapi kelebihan kortisol

iatrogenik akibat terapi glukokortikoid jangka panjang semakin banyak*

)indrom "ushing dapat merupakan akibat dari penyakit "ushing

%hiperkortisol yang bergantung pada kortikotropin %'"T6( dan

hiperkortisol yang tidak bergantung pada '"T6(* $elebihan kortisol

iatrogenik termasuk tipe kedua, akibat pemberian glukokortikoid dosis

tinggi dan berkepanjangan maka '"T6 tertekan* 1

:ambaran klinis )indrom "ushing dan kelebihan kortisol

iatrogenik kurang lebih sama atau disebut !0enotip "ushingoid#*

0enotip "ushingoid ditandai dengan deselarasi pertumbuhan linier

disertai pertambahan berat badan sehingga menyebabkan moon !ace"

5



obesitas trunkal dan bu!!alo hump$ :ambaran lain yang juga sering

ditemukan yaitu striae, plethora, ras, osteoporosis, atrofi otot, dan

hipertensi* )elain menghambat sintesis kolagen dan meningkatkan

katabolisme protein, glukokortikoid juga menekan pertumbuhan sentral

%menghambat sekresi :6 dengan meningkatkan kerja somatostatin dan

menekan sintesis :6( dan perifer %efek langsung pada lempeng epifisis,

menghambat proliferasi kondrosit, diferensiasi sel hipertrofik dan

mempengaruhi :6>&:0 lokal(* 1

iagnosis sindrom "ushing dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan supresi kortisol darah oleh deksametason dan pemberian

kortisol bebas dalam urin* Pemeriksaan MR& pituitari dapat mengetahui

kelainan anatomik setempat* ?

Pengobatan ditujukan terhadap penyebabnya termasuk

menghentikan terapi kortikosteriod dan operasi* Meskipun pertumbuhan

linier dapat meningkat jika sumber kelebihan kortisol dihilangkan, pada

kondisi kelebihan kortisol iatrogenik lebih sulit karena apabila terapi

dengan glukokortikoid dihilangkan atau dikurangi dosisnya dapat

mengakibatkan kekambuhan penyakit yang kadang jauh lebih

berbahaya dari pera.akan pendek* 1,?

4



5. H(P8+(R8(D

6ipotiroidisme dapat menghambat pertumbuhan sentral dan

perifer* Pada tingkat pusat hormon tiroid merangsang ekspresi gen :6

hipofisis* Pada tingkat perifer hormon tiroid merangsang ekspresi &:0-&

pada kondrosit, merangsang osifikasi endokondral dan diperlukan saat

inasi askuler saat sesorpsi lempeng pertumbuhan*

)eperti pada kelebihan kortisol, kegagalan pertumbuhan linier

pada hipotiroid juga disertai penambahan berat badan* 6ipotirodisme

sangat penting dalam ealuasi dan pengelolaan anak dengan pera.akan

pendek karena insiden hipotiroidisme primer jauh lebih tinggi daripada

defisiensi :6, selain itu banyak anak dengan defisiensi :6 biasanya

juga menderita disfungsi hormon hipofisis anterior lainnya, termasuk

T)6*1

6ipotiroidisme yang didapat setelah lahir menyebabkan

kegagalan pertumbuhan yang ditandai dengan kurangnya kecepatan

pertumbuhan, pera.akan pendek, kurangnya 7', rasio atas>ba.ah

%/pper>Co.er ratio( lebih besar, apatis, gerakan lambat, konstipasi,

bradikardi, .ajah dan rambut kasar, suara serak dan terlambatnya

perkembangan pubertas* iagnosis hipotirodisme kongenital, dipastikan

dari pemeriksaan T)6 dalam darah dari tumit>umbilikus yang lebih

besar dari 14 m/>l* /ntuk anak yang lebih besar diagnosis ditegakkan

dari rendahnya 0T5 dan tingginya T)6 serum* Pengobtan untuk bayi

adalah dengan leo-tiroksin 2-4 Dg>kg77>hari dan untuk anak yang

lebih besar 1-3 Dg>kg77>hari sampai tercapai kadar T)6 serum normal*

?

!. DE(S(ENS( GROWTH HORMONE $GH&

)ecara etipatogenesis, defisiensi :6 dapat terjadi akibat

gangguan terhadap poros hipotalamus pituitari :6 &:0-&*

efisiensi :6 idiopatik terjadi akibat defisiensi GH Releasing Hormone

;



%:6R6(* Pada tumur hipofisis dan agenesis hipofisis tidak terdapat

produksi :6* efek>mutasi atau tidak adanya gen-gen tertentu dapat

menyebabkan defisiensi :6* Pada defisiensi :6 terbagi menjadi

defisiensi :6 kongenital dan defisiensi :6 didapat* ?

Pasien dengan defisiensi :6 kongenital biasanya pendek,

gemuk, muka dan suara imatur, pematangan tulang terhambat, lipolisis

berkurang, terdapat peningkatan kolesterol total>CC dan hipoglikemia*

'pabila disertai defisiensi '"T6, gejala hipoglikemia lebih menonjol,

apabila disertai defisiensi T)6 akan didapat gejala-gejala

hipotiroidisme* 7iasanya &8 normal, kecuali apabila telah sering

mengalami serangan hipoglikemia berat* efisiensi :6 kongenital dapat

terjadi secara idiopatik %paling sering(, karena malformasi anatomi

%disgenesis hipofisis, displasia septo-optik, midline e!!ect (, mutasi

genetik, dan trauma lahir* ?

7iasanya defisiensi :6 didapat bermula pada penghujung masa

kanak-kanak atau pada masa pubertas, tersering akibat tumor-tumor pada

hipotalamus-hipofisis, sehingga sering disertai defisiensi hormon-hormon

tropik lainnya %gonadotropin, T)6, dll( bahkan dapat disertai defisiensi

hormon pituitari posterior*

Tumor-tumor tersebut antara lain adalah kraniofaringioma,

germinoma, glioma, histiositoma* Radiasi kronis terhadap hipotalamus-

hipofisis juga dapat menyebabkan defisiensi :6* ?

<



iagnosis defisiensi :6 ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

dan pemeriksaan laboratorium* Prinsip pengakan diagnosis secara

laboratorium adalah kurangnya respon sekresi :6 terhadap stimulus

prookatif %latihan jasmani, insulin, dll( serta rendahnya kadar &:0-& dan

&:07P3* Pemeriksaan yang banyak dilakukan adalah pemeriksaan kadar

:6 pada keadaan hipoglikemia setelah pemberian insulin* ?

Pengobatan pera.akan pendek karena defisiensi :6 pada

umumnya dengan suntikan :6 rekombinan satu kali dalam seminggu

atau preparat depot satu kali dalam 1-5 minggu* 7iasanya terlihat hasil

pertambahan T7 paling besar dalam tahun pertama setelah suntikan

diberikan* Makin dini terapi diberikan akan makin besar kemungkinan

tercapai tinggi akhir yang normal* ?

". MALN*+R(S(

'supan nutrisi kurang merupakan penyebab pera.akan pendek

hampir di seluruh dunia* 7erkurangnya nutrisi akan mengurangi sintesis

asam amino untuk pembentukan protein sehingga hipertrofi dan

hiperplasi sel-sel tulang terhambat* 'nak akan mengalami kegagalan

pertumbuhan*

Tanda telah terjadinya gagal tumbuh dan kekurangan nutrisi

adalah turunnya kura berat badan yang terjadi sebelum penurunan kura

tinggi badan* Pemberian nutrisi yang adekuat dapat mengembalikan kejar

tumbuh anak baik berat bdan maupun tinggi badan* 1

#. PEN9A%(+ %R8N(S DAN S(S+EM(% Pera.akan pendek seringkali merupakan manifestasi a.al dari

penyakit sistemik dan kronis* 6ampir semua penyakit kronis akan

menyebabkan gangguan pertumbuhan dan jika penyakit yang mendasari

ini disembuhkan secara optimal maka akan terjadi tumbuh kejar*

a* &nfeksi

?



Pera.akan pendek merupakan komplikasi paling sering

akibat infeksi pada masa perinatal dan anak* 7eberapa penelitian

meunjukkan adanya penurunan kadar &:0- meskipun kadar :6

normal, penelitian lain meunjukkan adanya resistensi terhadap &:0-

&* ilaporkan juga terjadi perubahan aksis tiroid dan adrenal,

terutama akibat infeksi oportunistik yang mengenai kelenjar* 1

b* Penyakit @antung

Penyakit jantung ba.aan kadang merupakan bagian dari

sindrom genetik seperti )indrom o.n, oona, Turner dan delesi

kromosom 11F* aum pera.akan pendek dapat terjadi akibat

penyakit jantung ba.aan itu sendiri* $ebutuhan energi yang tinggi

akibat penyakit jantung ini menyebabkan lenih rentan terhadap

nutritional dwar!" .alaupun asupan kalori cukup adekuat sesuai

umur* 6ipoksemia kronik juga menyebabkan pera.akan pendek,

sehingga anak dengan penyakit jantung ba.aan tipe sianotik

terutama dengan hipertensi pulmonal, pertumbuhan lebih terhambat

dibandingkan dengan tipe asianotik* 1

c* :agal ginjal

7ayi dan anak dengan disfungsi ginjal, contohnya Renal

Tubular Acidosis %RT'( seringkali datang karena pera.akan pendek*

)elain itu insufisiensi ginjal kronik %"R&( juga memberikan

manifestasi pera.akan pendek sebagai salah satu komplikasi*

Pera.akan pendek pada gagal ginjal kronik karena uremia

penyebabnya multifaktor, antara lain malnutrisi, gangguan

keseimbangan air dan elektrolit, asidosis metabolik, anemia dangangguan hormonal yang menyangkut aksis gonadotropik dan

somatotropin*1,=

:agal tumbuh dapat terjadi pada kadar :6 normal atau

meningkat* 6al ini menunjukkan bah.a pada gagal ginjal kronik

terjadi ketidakpekaan terhadap :6 di perifer, kemungkinan karena

mekanisme molekuler kurangnya densitas reseptor :6 pada organ

=



target dalam keadaan uremia, namun sampai saat ini pengukuran

reseptor :6 pada jaringan manusia masih belum memungkinkan,

tetapi dapat secara tidak langsung diukur melalui kadar :67P* Pada

manusia, afinitas yang tinggi :67P pada sirkulasi dapat

menggambarkan ekspresi reseptor :6, karena berasal dari ekspresi

domain ekstraseluler resptor :6 dari pembelahan proteolitik* Pada

penelitian terhadap 1; anak dengan gagal ginjal kronik, <<B kadar

:67P rendah*

Pada anak dengan gagal ginjal kronik juga terdapat banyak

gangguan pada aksis :6-&:0* Aalaupun kadang kadar &:0 serum

pada anak tersebut normal, namun aktifitas biologiknya rendah, hal

ini disebabkan karena berlebihnya unsaturated &:0 yang terikat

pada binding site* =

Pada model tikus dengan uremia non asidosis, pera.akan

pendek akibat "R& disebabkan oleh resistensi :6 dan gangguan

fungsi @'$>)T'T* 7ioaktiitas &:0 mengalami penurunan akibat

gangguan clearance &:07P di ginjal* Meskipun mengalami

resistensi :6, anak dengan "R& memberikan respon terapi yang

baik terhadap pemberian :6 eksogen ditandai dengan terjadinya

kecepatan tumbuhan dan tercapainya tinggi de.asa yang lebih baik*=

d$ %#stic Fibrosist &%F'

0ibrosis kistik merupakan penyakit autosomal resesif yang

ditandai dengan penyakit paru obstruksi kronis dan defisiensi

eksokrin pankreas yang disebabkan mutasi regulator transmembran

fibrosis kistik %"0TR(, yaitu sebuah kanal klorida yang diaktifasioleh c'MP* $elambatan pertumbuhan biasanya merupakan gejala

a.al sebelum munculnya komplikasi pada paru dan gastrointestinal

atau seringkali ditemukan dengan gejala khas lainnya*

Pera.akan pendek pada "0 disebabkan karena kurangnya

asupan nutrisi dan meningkatnya kebutuhan energi, malabsorpsi

akibat insufisiensi pankreas, inflamasi jalan nafas kronis akibat

infeksi berulang, terapi glukokortikoid berkepanjangan dan akibat

12



defek "0TR itu sendiri %"0TR diekspresi di thalamus, hipothalamus

dan nukleus amygdala, pusat yang mengatur nafsu makan,

kebutuhan energi dan maturasi seksual(* alam sebuah penelitian

longitudinal didapatkan jika rasio tinggi badan terhadap usia, kurang

dari persentil ke-4 untuk usia 4 dan < tahun merupakan suatu

indikator buruknya progonosis tingkat surial pada kedua jenis

kelamin, namun deteksi dini dapat meningkatkan pertumbuhan* 1

e$ In!lamator# Bowel (isease &IB('

iagnosis penyakit inflamasi usus %&7( lebih sulit

ditegakkan karena biasanya pera.akan pendek muncul beberapa

tahun sebelum timbulnya gejala klasik &7 seperti nyeri abdomen,

diare disertai darah atau manifestasi klinis lainnya* Pera.akan

pendek pada &7 disebabkan karena malabsorpsi protein dan kalori,

inflamasi yang terus berlangsung, resistensi :6, dan efek obat yang

terus diberikan* Pada &7 kadar &:0-& serum rendah dan pasien

dalam keadaan katabolik sehingga seringkali sulit menegakkan

diagnosis* Pada anak dengan hanya pera.akan pendek diagnosis

dapat keliru dengan diagnosis defisiensi :6 dan mendapat terapi

:6 sebelum akhirnya gejala klasik saluran cerna muncul* Terapi

medis, operatif dan nutrisi yang optimal dapat memperbaiki

pertumbuhan dan peningkatan kadar &:0-& pada penyakit "hron

meskipun pada beberapa pasien tetap mengalami kelambatan

pertumbuhan* 1

!$ %eliac)s (isease

Penyakit "eliac merupakan suatu penyakit autoimun yangdisebabkan oleh intoleransi gliadin dan prolamin gandum* Peptida

gluten dipresentasikan secara efisien oleh 'P" yang mengandung

6C'-81 dan 6C'-8? positif yang akan memicu respon imun

terhadap lamina propria intestinal* )elama inflamasi sel-sel

melepaskan transaglutaminase jaringan yaitu sebuah autoantigen

endomysial yang sangat spesifik* :ejala klasik yaitu steatore dan

malnutrisi, sprektrum gejala klinis penyakit ini sangat luas mulai

1



dari asimptomatik sampai pera.akan pendek* /ntuk terapi yang

efektif disarankan terapi diet bebas gluten, sehingga menurunkan

inflamasi intestinal dan merangsang tumbuh kejar* 1

$. (N+RA *+ER(NE GR87+H RES+R(3+(8N $(*GR&

)ekitar 32B bayi lahir denan prematuritas dan retardasi

pertumbuhan intrauterin, tidak dapat mengejar ketinggalan

pertumbuhannya setelah -1 tahun lahir, akhirnya tidak mencapai tinggi

de.asa yang normal* Penyebabnya banyak sekali, antaralain genetik

%kecebolan Russel-)iler(, toGoplasma gondii, irus rubella,

cytomegaloirus, herpes, 6&+, bayi dari ibu pengguna kokain, heroin,

dan fenetoin* Pemberian :6 dapat meningkatkan kecepatan pertumbuhan

sehingga terapi ini direkomendasikan untuk pengobatan retardasi

pertumbuhan intrauterin* ?

10. PERA7A%AN PENDE% PS(%8L8G(S

0aktor psikososial dapat disebabkan penyiksaan, penelantaran

atau kondisi-kondisi yang menyebabkan anak dalam gangguan emosional

berat* $ondisi-kondisi tersebut dapat mengganggu pemenuhan intake

makanan sehingga anak tersebut mengalami defisiensi :6 sementara*

)eperti diketahui bah.a keadaan stress berkepanjangan akan

memicu sekresi kortisol berlebihan* $ortisol sendiri memiliki efek

antipertumbuhan yang kuat seperti meningkatkan penguraian protein,

menghambat pertumbuhan tulang panjang dan menghambat sekresi :6* 4

11



)ecara klinis anak akan terlihat pertumbuhan anak yang kurang,

perut buncit dan imatur* Terapinya adalah menghindarkan anak tersebut

dari kondisi yang membahayakan atau kurang menyenangkan bagi anak*

7iasanya setelah itu akan terjadi tumbuh kejar dengan sendirinya, tanpa

harus mendapatkan terapi hormonal* ?

11. A%8NDR8PLAS(A DAN H(P8%8NDR8PLAS(A

Penyakit ini disebabkan oleh mutasi reseptor faktor pertumbuhan

fibroblas %0:0R3(, merupakan kelainan genetik yang langsung

berpengaruh pada perkembangan tulang* 'kondroplasia diturunkan

secara autosomal dominan atau akibat mutasi de noo* 'ngka kejadian

akondroplasia yaitu 9 4*222* $arena 0:0R3 diekspresikan di

kondrosit artikuler, maka kelainan ini menyebabkan disproporsi yaitu

ekstremitas pendek tetapi tulang kraniofasial relatif normal, dengan dahi

menonjol, hidung pesek dan lain-lainnya normal termasuk intraligensia

serta terdapat pemendekan tulang ertebra* 6iponkondroplasia relatif

kurang parah dibandingkan akondroplasia, sedangkan displasia

thanatropik bersfiat lebih berat, beberapa bayi akan meninggal beberapa

saat setelah lahir akibat gagal nafas* 1,?

)ecara genetik terdapat tiga keadaan yang terjadi akibat mutasi

pada regio yang berbeda dari gen 0:0R3, yaitu akondroplasia akibat

mutasi domain transmembran, hipokondroplasia akibat mutasi domain

tirosin kinase proksimal, dan displasi thanatropik akibat mutasi domain

13



tirosin kinase distal* Pengobatan dengan pembedahan tulang dapat

menambah tinggi badan, sedangkan pemberian :6 justru memperburuk

disproporsi* 1

12. S(NDR8M +*RNER

)indrom Turner merupakan sindrom genetik dengan ciri

pertumbuhan terhambat akibat gangguan pertumbuhan tulang postnatal

dan tidak ada tumbuh kejar pubertas* 'nak dengan sindrom Turner

biasanya lahir dengan tinggi dan panjang badan - ) populasi normal*

$ecepatan pertumbuhan pada 3 tahun pertama normal, selanjutnya

mengalami penurunan yang bermakna* 'nak tersebut juga mengalami

disgenesis gonad, bila tidak mendapatkan terapi estrogen maka tidak

akan terjadi tumbuh kejar pubertas yang merupakan efek estrogen pada

sekresi :6 di hipofisis* 1

)elain ditemukan pra.akan pendek, juga ditemukan

mikrognatia, lipatan epikantus, telinga letak rendah, mulut ikan, ptosis,

leher pendek &webbed neck'" dada perisai, dan lain-lain*?

Aalaupun umumnya anak dengan sindrom Turner akan

mengikuti pola pertumbuhan sesuai dengan pola sindromnya, tetapi

sifat genetik masih berpengaruh terhadap pertumbuhan* Hleh karena itu,

15



persentil tinggi badan anak ini pada kura pertumbuhan masih

berkolerasi terhadap tinggi badan orang tuanya pada kura

pertumbuhan populasi normal dan tinggi akhir .anita dengan sindrom

Turner sangat berariasi tergantung pada tinggi badan populasi umum* 1

)indrom Turner disebabkan oleh hilangnya kromosom I

%kariotipe 54,I(, tetapi berbagai kelainan kromosom I misalnya

mosaik juga dapat mengakibatkan fenotip Turner* Pera.akan pendek

pada pasien ini disebabkan oleh haploinsufisiensi gen SH*+ & untuk

pera.akan pendek homeoboG atau disebut juga )6H: atau

pseusosomal homeobo,-containing osteogenic gene'$ Aalaupun

sindrom Turner tidak mengalami defisiensi :6 tetapi displasia tulang

intrinsik yang dialaminya memberikan respon terapi terhadap

pemberian :6 sehingga tinggi badan akhir meningkat secara

bermakna*1

13. S(NDR8M LAR8N

)indrom Caron dapat dikategorikan dalam pera.akan pendek

karena defisiensi :6* Pada sindrom Caron sudah terlihat pera.akan

sejak lahir oleh karena tidak adanya respon terhadap :6* $eadaan ini

merupakan defek reseptor>post reseptor :6 yang diturunkan secara

autosom resesif* 'kibatnya terjadi peningkatan :6 serum, sebaliknya

&:0-& hampir tidak ada*

?

:ejala klinis utama dari sindrom Caron adalah pera.akan

pendek %d.arfisme(* :ejala fisik meliputi9 dahi menonjol, depressed

nasal bridge, mandibula kurang berkembang, obesitas trunkal dan penis

yang sangat kecil* )uara penderita akan terdengar melengking akibat

penyempitan orofaring yang juga menyebabkan penyempitan saluran

napas sehingga menimbulkan sleep apnea$ Pada bayi baru lahir dan

anak-anak dengan sindrom Caron sering ditemukan keringat berlebih

14



akibat hipoglikemi, juga sering ditemukan kejang akibat dari

hipoglikemi tersebut* )ejak lahir, anak-anak dengan sindrom Caron

mengalami obesitas, meskipun makan sangat sedikit* Hbesitas ini

semakin progresif selama masa kanak-kanak dan de.asa* engan berat

badan semakin meningkat, kekuatan otot berkurang dan melemah*

Pada pasien yang lebih de.asa, terutama perempuan, akan

mengeluhkan rasa sakit dan pembengkakan pada sendi lutut* Terdapat

penurunan intelegensi mulai dari yang ringan sampai retardasi mental

berat*2,

1. S(NDR8M N88NAN

)indrom oonan merupakan suatu kelainan genetik yang

menyebabkan perkembangan abnormal dari beberapa bagian tubuh*

ulu disebut Sindrom Turner-like karena gejala tertentu %webbed neck

dan abnormalitas bentuk dada( mirip seperti yang terlihat pada sindrom

Turner* 1

)indrom oonan terdapat kelainan pada emat gen dalam

kromosom yaitu $R'), PTP, R'0 dan )H)* )ekitar setengah

dari mereka yang terkena sindrom oonan memiliki mutasi pada gen

1;



PTP* Hrang dengan kelainan pada gen $R') memiliki bentuk yang

lebih parah dari sindrom oonan sedangkan pasien dengan cacat pada

gen R'0 cenderung memiliki masalah pada jantung %kardiomiopati

hipertrofik(* 'danya kelainan pada gen ini menyebabkan protein tertentu

yang terlibat dalam pertumbuhan dan pengembangan menjadi terlalu

aktif 1*

)indrom oonan bersifat herediter atau diturunkan melalui

keluarga, yang merupakan kondisi dominan autosomal* 'pabila salah

satu orang tua positif memiliki kelainan pada gen tersebut maka sudah

cukup bagi bayi untuk juga memiliki sindrom tersebut*

amun, fakta bah.a beberapa anak-anak tidak memiliki

orangtua dengan sindrom oonan mungkin berarti bah.a beberapa

kasus tidak di.ariskan dan hal ini masih perlu diselidiki lebih lanjut*

:ejala dan tanda pada )indrom oonan seperti adanya pubertas

yang tertunda, pelebaran jarak antara kedua mata, gangguan

pendengaran, telinga letak rendah atau bentuk telinga abnormal,

retardasi mental %hanya pada 14B kasus(, ptosis, pera.akan pendek,

penis kecil, andesensus testis, pectus eGcaatum, webbed neck$ 1

15. S(NDR8M PRADER-7(LL( $P7S&

Pemeriksaan genetik tidak memberikan hasil akurat 22B pada

sindrom Prader-Aillis, sehingga digunakan keriteria diagnosis mayor

dan minor dengan tanda dan gejala9 1

a* 6ipotonia neonatus atau bayi

1<



b* )ukar makan dan !ailure to thrie pada masa anak, sampai makan

sangat rakus

c* Hbesitas sentral

d* $eterlambatan perkembangan meyeluruh*

$ebutuhan kalori yang rendah dan hiperfagi disertai gambaran

klinis hipogonadotropik hipogonadisme, pera.akan pendek, dan

instabilitas terhadap suhu menunjukkan lesi primer yang mendasari

defek pada hipothalamus* eselarasi pertumbuhan pada anak ini tetap

terjadi meskipun pada pemeriksaan :6 kadarnya normal* $elainan

tulang antara lain tangan dan kakinya kecil, osteoporosis dan skoliosis*1

PA) disebabkan oleh delesi kromosom 4F -3 paternalJ

sedangkan delesi kromosom 4F -3 maternal akan mengakibatkan

sindroma 'ngelman yang secara klinis memilki fenotip yang berbeda*

Terapi :6 disarankan untuk mengobati gangguan pertumbuhan

penderita* 1

1?



1!. S(NDR8M R*SSEL-S(L#ER

Russel-)iler )yndrome adalah suatu kelainan kongenital yang

melibatkan pertumbuhan buruk, berat badan lahir rendah, pera.akan

pendek, dan adanya perbedaan dalam ukuran di kedua sisi tubuh* $ira-

kira < - 2B pasien dengan sindrom ini memiliki kelainan yang disebut

maternal uniparental disom# %/P( untuk kromosom <* Pada 34B

pasien lainnya, terdapat kelainan pada kromosom yang

mempengaruhi gen-gen penting dalam pertumbuhan, namun lebih

banyak penyebab yang tidak dapat diidentifikasi* $ebanyakan kasus

terjadi pada orang yang tidak memiliki ri.ayat penyakit yang sama pada

keluarga* 3

Pasien dengan sindrom Russel-)iler memiliki tanda dan gejala

seperti tangan dan kaki berbeda ukuran panjang, bintik-bintik pada kulit

ber.arna kopi susu %ca!e-au-lait (, jari kelingking melengkung ke arah

jari manis, bone age terlambat, gangguan perkembangan,

gastroesophageal re!lu," g angguan ginjal, berat badan lahir rendah,

gangguan pertumbuhan berat, lengan pendek, pera.akan pendek,

pembengkakan esofagus, dahi lebar dengan .ajah berbentuk segitiga

kecil, dagu sempit*3

1=



D. Diagnsis

$arena diagnosis banding untuk pera.akan pendek sangat banyak

maka diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sangat cermat* Yang

paling penting adalah mengukur berat badan dan tinggi badan secara cermat

dan akurat kemudian memasukkan data ke dalam kura pertumbuhan yang

sesuai* /ntuk anak yang masuk ke dalam kriteria pera.akan pendek,

langkah berikutnya adalah melakukan anamnesis dan pemeriksaan pada

anak dan keluarganya*

$omponen anamnesis yang perlu diperhatikan sebagai berikut9 1

* Ri.ayat keluarga

a* Tinggi badan kedua orang tua

b* /sia pubertas kedua orang tua

c* Ri.ayat keluarga dengan pera.akan pendek

d* Ri.ayat keluarga dengan kelambatan pertumbuhan dan

e* pubertas

f* Ri.ayat keluarga dengan endokrinopati atau penyakit sistemik

yang mempengaruhi pertumbuhan

1* Ri.ayat anak

a* $apan mulai terjadi kelambatan pertumbuhan

b* Pengaruh psikologik terhadap pera.akan pendeknya

c* Ri.ayat perinatal

i* $omplikasi kehamilan dan kelahiran

ii* 7erat badan lahir

iii* Petunjuk potensial ke arah etiologi* 6ipopitituarisme9 hipoglikemi, ikterus lama, penis kecil

1* )indrom Turner9 lympedema

3* )indrom Prader Ailli9 hipotonia

d* Ri.ayat atau tanda gejala penyakit kronik

e* Pada anak yang besar, kapan mulai pubertas

f* Ri.ayat konsumsi obat-obatan, termasuk obat yang bukan dari

dokter atau suplemen makanan

32



g* Ri.ayat pertumbuhan gigi

h* Ri.ayat psikologik

Pola pertumbuhan anak perlu dicocokkan dengan pola pertumbuhan

keluarga agar dapat diinterpretasi secara tepat* Ri.ayat keluarga dapat

memerikan informasi tentang keadaan yang diturunkan bila pera.akan

pendek merupakan gejala a.al atau satu-satunya pada anak* Mengkaji

seluruh sistem, termasuk sistem neurologi merupakan hal yang penting

untuk menskrining berbagai keadaan seperti yang telah disebutkan dalam

diagnosis banding* Ri.ayat pertumbuhan gigi dapat digunakan sebagai

perkiraan umur tulang anak yang menunjukkan maturasi tulang*

$esehatan psikososial dapat dikaji dengan menanyakan jumlah

anggota keluarga dan bagaimana prestasi anak di sekolah* /ntuk anak yang

pertambahan berat badannya sangat sedikit atau berat badannya turun

sebelum terjadi penurunan pertumbuhan linier maka perlu dilakukan

anamnesis giKi yang lebih lengkap*

Pemeriksaan fisik mulai dari ujung kepala sampai kaki juga harus

dilakukan secara cermat dan teliti* Termasuk pemeriksaan neurologis,

funduskopi dan pemeriksaan lapang pandang untuk mengetahui adanya

kemungkinan tumor otak* )koliosis, umur gigi dan tungkai yang lebih

panjang daripada tinggi badan merupakan indikator yang baik, algus

cubitus dan pemendekan tulang metakarpal ke 5 biasanya ditemukan pada

sindrom Turner* Solitar# central ma,illar# incisor dan defek midline

merupakan tanda hipopituitarisme* $elenjar tiroid pada tiap anak juga harus

diperiksa* 'uskultasi pada paru dan jantung serta pemeriksaan abdomen

yang teliti juga dapat membantu mencari penyebab pera.akan pendek akibat penyakit sistemik*

)elain anamnesis dan pemeriksaan fisik, karena banyaknya diagnosis

banding dari pera.akan pendek maka pemeriksaan laboratorium penting

dilakukan* )krining a.al dapat dilakukan dengan memeriksa9

* Pemeriksaan umum

a* Pemeriksaan kimia.i, termasuk pemeriksaan faal ginjal dan

hepar

3



b* Pemeriksaan darah lengkap

c* Caju endap darah

d* /rinalisis

1* Pemeriksaan kromosom pada .anita

3* Tes endokrin

a* Tes fungsi tiroid

b* &:0-& dan &:07P3

5* Pemeriksaan radiologik9 umur tulang %bone age(

BAB (((

%ES(MP*LAN

)ecara umum penyebab pera.akan pendek adalah familial %turunan( >

":P %5B(, pertumbuhan janin terganggu %P@T( %<,4B(, kekurangan hormon

pertumbuhan %?B(, dan yang tidak diketahui penyebabnya %idiopatik( %=B(*

7erbagai keadaan medis juga dapat mengganggu pertumbuhan dan

mengakibatkan pera.akan pendek yang patologis, seperti penyakit kronis pada

anak khususnya penyakit yang mengenai jantung, paru, pencernaan, ginjal*

penyakit-penyakit ini dapat memperlambat pertumbuhan*

iagnosis dini dan pengobatan penyakit tersebut dapat mengembalikan

proses pertumbuhan* )elain penyakit kronis, pera.akan pendek juga dapat

disebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat terutama jika terjadi pada masa bayi

dan pubertas* isamping hal-hal diatas, pendek juga dapat disebabkan oleh

kekurangan hormon tertentu khususnya hormon pertumbuhan dan hormon tiroid*

)etiap anak dengan pera.akan pendek harus diketahui penyebabnya dan

pada keluarga perlu dijelaskan mengenai potensi normal pertumbuhan seorang

anak sesuai dengan potensi genetiknya* )ebagian kasus tidak perlu langsung

diterapi, hanya dilakukan pemantauan berkala* namun sebagian kasus yang sudah

jelas penyebabnya seperti kelainan hormonal antara lain kekurangan hormon

pertumbuhan dan hormon tiroid dapat segera diobati* :angguan pertumbuhan

31



sekunder seperti malnutrisi dan penyakit kronis juga harus diobati sesuai

penyebabnya*

BAB (#

DA+AR P*S+A%A

* Moayeri 6, 'ghighi Y* ' Prospectie )tudy Hf Etiology Hf )hort )tature i

n 51;)hort "hildren and 'dolescents* 'rch &ranian Med* 1225J<913 - <*

1* Audy )', 6agemann ), empfle ', Ringler :, 0*7lum A, 7erthold C,et al*"hildren Aith &diopathic )hort )tature 're Poor Eaters and 6ae

ecreased 7ody Mass&ndeG* Pediatrics* 1224J;941 - <*

3* 0reemark M* Editorial* :ro.th hormone treatment of idiopathic short stat

ure9 notso fast* @ "lin Endocrinol Metab* 1225J?=933?=*

5* "uttler C, )ilers @7* :ro.th hormone treatment for idiopathic short statur

e9implications for practice and policy* 'rch Pediatr 'dolesc Med*

1225J4?922? - 2*

4* :ubitosi-$lug R', "uttler C* &diopathic )hort )tature* Endocrinol Metab

"lin 'm* 1224J3594;4 ?2*

;* Cee MM* &diopathic )hort )tature* Engl @ Med* 122;J345914<; - ?1*

<* L1 "ohen P, Rogol ', eal "C, )aenger P, Reiter EH,

Ross @C, et al* "onsensus)tatement on the iagnosis and Treatment of

"hildren .ith &diopathic )hort )tature9 ')ummary of the :ro.th

6ormone Research )ociety, the Ca.son Ailkins PediatricEndocrine

33



)ociety, and the European )ociety for Paediatric Endocrinology

Aorkshop* @"lin Endocrinol Metab* 122?J=39512 <*

?* 7alen 6+, )innema :, :eenen R* :ro.ing up .ith idiopathic short statu

re9 psychosocial deelopment and hormone treatmentJ a critical reie.* 'r

ch is "hild*122;J=9533 =*

=* 8uigley "'* :ro.th 6ormone Treatment of on:ro.th 6ormone-

eficient:ro.th isorders* Endocrinol Metab "lin 'm* 122<J3;93

?;

2* aid ', Metherell C', "lark '@C, "amacho-6u ", )aage

MH* iagnostic and Therapeutic 'dances in :ro.th 6ormone

&nsensitiity* Endocrinol Metab "lin 'm*1224J3594? =4*

* )chneider $/, )abher.al , @antK $, RoNth R, Muncke , 7lum A0,

et al*&dentification of a Major Recombination 6otspot in Patients .ith

)hort )tature and)6HI eficiency* 'm @ 6um :enet* 1224J<<9?= =;*

1* Ait @M, 7alen 6+-, $amp :', Hostdijk A* 7enefit of postponing

normal puberty for improing final height* European @ournal of

Endocrinology* 1225J49)5 )4*L13

3* Cee @M, ais MM, "lark )@, 6ofer TP, $emper 'R* Estimated "ost-

effectieness of :ro.th 6ormone Therapy for &diopathic )hort )tature*

'rch Pediatr 'dolesc Med* 122;J;291;3 - =*

ananda refarat.doc

Documents