7/23/2019 Borang Permohonan Emk Dan Borang Pengeluaran Emk

http://slidepdf.com/reader/full/borang-permohonan-emk-dan-borang-pengeluaran-emk 1/2

 

LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHASBAGI TAHUN 20___  

Kod Matrikulasi/Sekolah : ________ Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon) 

i) Nama Pemohon

ii)No. Kad Pengenalan /No Sijil Lahir

iii) Jantina

iv) Tarikh Lahir v) Umur

vi) Tahun/Tingkatan vii) Keturunan

viii)Tarikh DaftarSekolah/Matrikulasi

ix)Tarikh Kad OKUdikeluarkan

x) No Pendaftaran OKU

xi) Jenis Kecacatan

xii) Nama Bank xiii)No Akaun

xiv)NamaIbu/Bapa/Penjaga

xv)No KPIbu/Bapa/Penjaga

xvi)Pendapatan(RM)

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas (EMK) saya bersetujudengan syarat  – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan Dalaman.

i. Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak jagaan saya;

ii. Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan;dan 

iii. Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak

saya. 

Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej /sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak saya sekiranyabutir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataanpalsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa diMalaysia.

Tarikh : Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

Disemak oleh PK Khas/PKHEM:

Disahkan oleh Pengarah KolejMatrikulasi/Pengetua/ Guru Besar:

  Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan

ibubapa / penjaga, kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.

7/23/2019 Borang Permohonan Emk Dan Borang Pengeluaran Emk

http://slidepdf.com/reader/full/borang-permohonan-emk-dan-borang-pengeluaran-emk 2/2

 

LAMPIRAN B

Pengetua/ Guru Besar

.....................................................................................................

......................................................................................................

PERMOHONAN PENGELUARAN WANG ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

1. Nama : .................................................................................................................................

2. Tahun/Tingkatan : .............................................................................................................

3. No. Kad Pengenalan/No Sijil Lahir : ..................................................................................

4. No Pendaftaran/Kad OKU : ...............................................................................................

5. Nama Bank : ........................................................................................................................

6. No. Akaun: ............................................................................................... ............................

7. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................................................................

8. No Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga : .........................................................................

9. Jumlah yang diperlukan : RM ......................................................................... .....................

(Ringgit Malaysia : ..............................................................................................................)

10. Tujuan wang dikeluarkan :-

i. ................................................................................................... RM .................

ii. ................................................................................................... RM .................

iii. ................................................................................................... RM .................

JUMLAH RM

.

..................................... .................................................................Tandatangan Murid Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Tarikh:

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................

................................. .................................................Tarikh (Tandatangan Pengarah Kolej/Pengetua/Guru Besar)

* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja