Download - Tinjauan Pustaka Ca Mammae
-
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan
yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah
karsinoma yang berasal dari duktus atau lobulus payudara.1,2
Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering
ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia.
Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20
tahun sangat jarang. Belakangan ini insiden karsinoma mammae cenderung
meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti
meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan
meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab utama
menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap
faktor risiko karsinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto
mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae.1
II. EPIDEMIOLOGI Lebih dari 25 tahun terakhir, insiden kanker payudara meningkat
secara global, dengan angka kejadian tertinggi ditemukan di negara-negara
barat. Perubahan pola reproduksi, peningkatan modalitas screening,
perubahan pola makan dan kurangnya olahraga menjadi alasan peningkatan
insiden ini.2
Meskipun insiden kanker payudara terus meningkat secara global,
tetapi angka kematian akibat kanker payudara mulai menurun, khususnya
pada negara-negara industri. Pada tahun 2002, insiden kanker payudara pada
wanita sangat bervariasi, di Mozambique terjadi 3,9 kasus per 100.000
wanita, sementara di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita.
-
2
Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan telah
terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di dunia.2
Di Indonesia sendiri, insiden kanker payudara cukup tinggi. Data
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta
menggambarkan keadaan morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap di
rumah sakit dengan penyakit kanker payudara selalu mengalami peningkatan
dari tahun ke tahun. Pada tahun 2005 jumlah kasus kanker payudara adalah
2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak
6380 kasus.1
Kanker payudara kebanyakan terjadi pada usia setengah baya dan
lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Data dari China hanya
menemukan 3 kasus berusia kurang dari 20 tahun. Menurut analisis data dari
6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhingshan, rentang usia pasien adalah
17-90 tahun, usia median 47 tahun, dihitung dengan selang usia 5 tahun,
pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%),
dan 54-59 tahun (15,6%).1
III. ANATOMI Mammae terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar
daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan
secara bebas dengan fascia sebelah dalam.Lobus-lobus ini beserta duktusnya
adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Antara fascia
superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary
(submammary) yang mana kaya akan limfatik.3
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial
berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan
sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di
puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian
duktus yang tersempit.Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,
mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi
-
3
akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse.Pada area bebas lemak di bawah
areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. 3
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan
dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel
ke elemen parenkim dan duktus. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian
dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi
dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan
kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau
d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang
bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1
Gambar 1 Anatomi Payudara
(dikutip dari kepustakaan 4)
Vaskularisasi Suplai darah pada payudara berasal dari arteri
mammaria interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis
lateralis.Kedua arteri ini berasal dari arteri axillaris dan kemudian
memperdarahi payudara dari arah superomedial dan superolateral. Cabang
-
4
dari masing-masing arteri ini akan saling beranastomosis. Arteri
mammaria interna kemudian ke arah posterior membentuk arteri
interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut rami
perforantes memperdarahi lapisan profunda dari payudara.8
Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni vena superficial dan
profunda.Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara
ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher.Vena profunda
berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke
vena aksilaris, vena mamaria interna dan vena azigos atau vena
hemizigos.Yang perlu diperhatikan adalah vena interkostales dan pleksus
venosus vertebra saling berhubungan.Pleksus venosus vertebra tidak
memiliki katup sehingga bertekanan rendah, darah di dalam vena vertebra
sebelum bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak balik sesuai
perubahan tekanan pada vena tersebut. Oleh karena itu, sel kanker dari
payudara dapat bermetastasis melalui vena interkostal masuk ke sistem
vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena kava dapat mengalir ke
segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium dan tempat
lain. Secara klinis disebut metastasis sistem vena interkostal- vertebral. 1
Drainase Limfe. Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan
mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui: (1)
bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris, (2)
bagian medial masuk ke kelenjar limfe mammaria interna. Perlu
diperhatikan bahwa drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batas
absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis antara kelenjar-kelenjar limfe
tersebut.Cairan limfe bagian medial dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa
aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mammaria
interna.Tetapi secara keseluruhan kelenjar limfe fosa aksilaris menerima
sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mamma, sedangkan kelenjar limfe
mammaria interna hanya sekitar 20-25%.Selain itu, saluran limfe subkutis
kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika
-
5
drainasenya terhambat dapat menimbulkan edema dermal dan memberikan
gambaran peau dorange.1
Adapun untuk staging perlu diketahui pembagian kelenjar getah
bening regional pada payudara, yakni6:
1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang
vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :
a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis
minor.
b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot
pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ).
c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis
minor.
2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal
sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.
3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan
sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon
(batas superior dan lateral), vena jugular interna (batas medial),
klavikula dan vena subklavia (batas bawah). KGB yang terlibat diluar
area segitiga tersebut dianggap sebagai KGB lower cervical (M1).
Persarafan. Glandula mammae dipersarafi oleh nervi interkostal
ke 2-6 dan 3-4 yang merupakan cabang dari pleksus servikalis.
Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah pada
carcinoma mammae adalah : (1) Nervus torakalis lateralis yang terletak
di tepi medial m. pektoralis minor melintasi anterior vena aksilaris
berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. (2)
Nervus torakalis medialis, terletak sekitar 1 cm di lateral dari nervus
torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah
masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. (3) Nervus
torakalis longus dari pleksus servikalis menempel rapat pada dinding
toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus anterior. (4) Nervus
-
6
torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. Berjalan bersama pembuluh
darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis dan m. teres
mayor.1
IV. FISIOLOGI Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik
sekresi hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami
tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon:1
Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak
pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi
ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang
dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar
hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari
sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang
kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik
terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan
foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu
menstruasi mulai, semuanya berkurang.
Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan
payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus
berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari
hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting
susu.
-
7
V. FAKTOR RESIKO Penyebab secara pasti belum diketahui.Namun resiko untuk menderita
kanker payudara meningkat pada orang yang mempunyai faktor risiko.Yang
termasuk faktor risiko kanker payudara adalah:3,6
a. Faktor risiko kanker payudara yang tidak dapat diubah
Jenis kelamin
Perempuan adalah faktor risiko utama untuk mengalami kanker
payudara.Laki-laki dapat mengalami kanker payudara, tetapi penyakit
ini sekitar 100 kali lebih umum di kalangan perempuan dibandingkan
laki-laki.Hal ini mungkin karena laki-laki memiliki lebih sedikit
hormon estrogen dan progesteron, yang dapat mencetuskan
pertumbuhan sel kanker payudara.
Penuaan
Resiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya
usia. Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif ditemukan pada
perempuandi bawah usia 45 tahun, sementara sekitar 2 dari 3 kanker
payudara invasif ditemukan pada perempuandengan usia 55 tahun atau
lebih.
Faktor risiko genetik
Sekitar 5% sampai 10% dari kasus kanker payudara dianggap
bersifat herediter, yang dihasilkan secara langsung dari defek gen
(disebut mutasi) yang diwarisi dari orangtua. Penyebab kanker
payudara herediter yang paling umum adalah mewarisi mutasi pada
gen BRCA1 dan BRCA2. Dalam sel normal, gen-gen ini membantu
mencegah kanker dengan membuat protein yang membantu menjaga
sel-sel dari pertumbuhan yang tidak normal. Jika seseorang mewarisi
salinan gen mutasi dari salah satu orang tua, ia memiliki risiko tinggi
untuk mengalami kanker payudara selama kehidupannya. Perubahan
dalam gen lain,mutasi gen yang lain juga dapat menyebabkan kanker
payudara yang diwariskan. Mutasi gen-gen ini lebih jarang terjadi dan
-
8
seringkali tidak meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak gen
BRCA.
Riwayat kanker payudara dalam keluarga
Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang
memiliki hubungan darah dekat dengan orang yang menderita penyakit
ini.Memiliki satu kerabat tingkat pertama (ibu, saudara perempuan,
atau anak perempuan) dengan kanker payudara meningkatkan risiko
seorang perempuan sebanyak hampir dua kali lipat.Memiliki 2 kerabat
tingkat pertama meningkatkan risiko menjadi sekitar 3 kali lipat.
Riwayat kanker payudara pribadi
Seorang perempuan dengan kanker pada satu payudara memiliki
peningkatan risiko 3 hingga 4 kali lipat untuk mendapatkan kanker
baru pada payudara yang lain atau di bagian lain dari payudara yang
sama. Hal ini berbeda dengan rekurensi dari kanker pertama.
Ras dan etnis
Secara keseluruhan, perempuan kulit putih sedikit lebih mungkin
untuk mengalami kanker payudara daripada perempuan Afrika-
Amerika, tetapi perempuan Afrika-Amerika lebih mungkin untuk
meninggal akibat kanker ini. Namun, pada perempuan di bawah usia
45 tahun, kanker payudara lebih umum pada perempuan Afrika-
Amerika. Perempuan Asia, Hispanik, dan penduduk asli Amerika
memiliki risiko lebih rendah untuk mengalami dan meninggal akibat
kanker payudara.
Jaringan payudara yang padat
Payudara terdiri dari jaringan lemak, jaringan fibrosa, dan jaringan
glandular.Seseorang dikatakan memiliki payudara yang padat (pada
mammogram) ketika memiliki lebih banyak jaringan glandular dan
jaringan fibrosa, dan lebih sedikit jaringan lemak.Perempuan dengan
payudara yang padat memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker
payudara dibandingkan perempuan dengan payudara yang kurang
padat. Sejumlah faktor dapat mempengaruhi kepadatan payudara,
-
9
seperti usia, status menopause, penggunaan obat-obatan (seperti terapi
hormon menopause), kehamilan, dan genetik.
Periode menstruasi
Perempuan yang memiliki lebih banyak siklus menstruasi karena
mengalami menstruasi lebih awal (Sebelum usia 12) dan/atau
terlambat mengalami menopause (setelah usia 55) memiliki risiko
sedikit lebih tinggiuntuk menderita kanker payudara. Peningkatan
risiko mungkin karena paparan yang lebih lama terhadap hormon
estrogen dan progesteron.
Radiasi dada sebelumnya
Perempuan yang saat anak-anak atau dewasa muda diobati dengan
terapi radiasi ke daerah dada untuk kanker lain (seperti penyakit
Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin) memiliki peningkatan risiko
secara signifikan untuk menderita kanker payudara. Hal ini bervariasi
dengan usia pasien ketika mendapatkan radiasi. Jika kemoterapi juga
diberikan, mungkin telah menghentikan produksi hormon ovarium
untuk beberapa waktu, sehingga menurunkan risiko.Risiko menderita
kanker payudara akibat radiasi paling tinggi jika radiasi diberikan
selama masa remaja, ketika payudara masih berkembang. Terapi
radiasi setelah usia 40 tampaknya tidak meningkatkan risiko kanker
payudara.
Paparan dietilstilbestrol (DES)
Dari tahun 1940-an hingga awal 1970-an beberapa perempuan
hamil diberi obat seperti estrogen yang disebut DES karena dianggap
menurunkan kemungkinan mereka untuk mengalami keguguran.
Perempuan-perempuan ini memiliki sedikit peningkatan risiko untuk
terkena kanker payudara.Perempuan yang ibunya menggunakan DES
selama kehamilan juga mungkin memiliki risiko sedikit lebih
tinggiuntuk mengalami kanker payudara.
b. Faktor risiko kanker payudara yang berkaitan dengan gaya hidup
Memiliki anak
-
10
Perempuan yang tidak memiliki anak atau yang memiliki anak
pertama mereka setelah usia 30 memilikirisiko sedikit lebih tinggi
untuk menderita kanker payudara. Mengalami banyak kehamilan dan
hamil pada usia dini menurunkan risiko kanker payudara. Kehamilan
mengurangi jumlah total siklus menstruasi seorang perempuan dalam
kehidupannya, yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini.
Keluarga berencana
Penelitian telah menemukan bahwa perempuan yang menggunakan
kontrasepsi oral (Pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar untuk
terkena kanker payudara dibandingkan perempuan yang tidak pernah
menggunakan kontrasepsi oral.Depot-medroksiprogesteron asetat
(DMPA, Depo-Provera) adalah bentuk progesteron injeksi yang
diberikan setiap 3 bulan sekali untuk keluarga berencana.
Menyusui
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa menyusui mungkin
sedikit menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika berlangsung
selama 1 sampai 2 tahun.Karena menyusui mengurangi jumlah
siklus menstruasi total dalam kehidupan seorang perempuan (sama
seperti terlambat memulai siklus menstruasi atau mengalami
menopause dini).
Alkohol
Konsumsi alkohol jelas terkait dengan peningkatan risiko
mengalami kanker payudara.Perempuan yang memiliki 2 hingga 5
minuman beralkohol sehari memiliki risiko sekitar 1 kali
dibandingkan perempuan yang tidak mengkonsumsi alkohol.
Kelebihan berat badan atau obesitas
Kelebihan berat badan atau obesitas setelah menopause telah
ditemukan meningkatkan risiko kanker payudara.Sebelum menopause
ovarium menghasilkan sebagian besar estrogen, dan jaringan lemak
menghasilkan sejumlah kecil estrogen.Setelah menopause (ketika
ovarium berhenti membuat estrogen), sebagian besar estrogen berasal
-
11
dari jaringan lemak.Memiliki lebih banyak jaringan lemak setelah
menopause dapat meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker
payudara karena terjadi peningkatan kadar estrogen.
Aktivitas fisik
Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas fisik
dalam bentuk latihan mengurangi risiko kanker payudara. Dalam satu
penelitian dari Womens Health Initiative, jalan cepat minimal 1
sampai 2 jam per minggu mengurangi risiko sebesar 18%. Berjalan
10 jam seminggu mengurangi risiko sedikit lebih banyak. Untuk
mengurangi risiko kanker payudara, American Cancer Society
merekomendasikan aktivitas fisik yang disengaja dalam 45 sampai 60
menit, 5 hari atau lebih dalam seminggu.
VI. PATOGENESIS Prinsip dasar terjadinya karsinogenesis adalah sebagai berikut8:
1. Karsinogenesis berawal dengan adanya suatu kerusakan genetik nonletal.
Kerusakan atau mutasi genetik semacam ini mungkin didapat akibat
pengaruh lingkungan seperti zat kimia, radiasi, virus atau diwariskan
dalam sel germinativum.
2. Tiga kelas gen regulatorik normal, yakni protoonkogen yang mendorong
pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor suppressor gene) yang
menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur kematian sel
terencana (apoptosis) menjadi sasaran utama pada kerusakan genetik.
3. Selain ketiga gen tersebut, ada gen lain yang bekerja memperbaiki
kerusakaan DNA. Gen ini memengaruhi proliferasi atau kelangsungan
hidup sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan
organisme memperbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk
protoonkogen, gen penekan tumor, dan gen pengendali apoptosis.
Kerusakan pada gen yang memperbaiki DNA dapat memudahkan
terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi neoplastik.
-
12
Gambar 2. Karsinogenesis yang berawal dari kerusakan DNA
(dikutip dari kepustakaan 8)
Sel tumor akan mengikuti aliran darah dan ketika tiba pada jaringan
yang sesuai, sel tumor akan berproliferasi dengan cepat dan sulit untuk
dikendalikan. Setiap sel tumor memiliki kecenderungan untuk bermetastasis
ke jaringan tertentu. Karsinoma mammae cenderung bermetastasis ke tulang
(20-60%), loko regional: kelenjar getah bening regional, payudara
kontralateral dan dinding dada (20-40%), paru-paru atau pleura (15-25%),
hati (10-25%), dan otak (5-10%).8
Penyebaran kanker payudara dapat terjadi melalui berbagai jalur,
yakni6:
a. Invasi Lokal
Kanker payudara sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.Tumor
mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, ke posterior mengenai m.
pektoralis hingga dinding toraks.
-
13
b. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh
darah atau dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui
vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral, hingga menimbulkan
metastasis hematogen.
c. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar,
tetapi kelenjar limfe mammatia interna juga merupakan jalur penting
metastasis. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor terletak di sisi
medial payudara dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis
kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%, jika kelenjar limfe aksilar
negative maka angka metastasis ke kelenjar mammaeri interna hanya
15%. Hal ini terjadi karena vasa limfatik kelenjar mammae saling
beranastomosis.Metastasis di kelenjar limfe aksilar dan mammaria interna
dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.
VII. GEJALA KLINIS a. Massa tumor, sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mamae yang
tidak nyeri. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya
lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak
licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding
toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan
bertambah besar secara jelas.1
b. Perubahan kulit 1) Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae,
ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.
2) Perubahan kulit jeruk (peau d orange): ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan
udem kulit, folikel rambut tengelam ke bawah tampak sebagai tanda
kulit jeruk.
-
14
3) Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda
satelit.
4) Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus
bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi
membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol.
5) Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut karsinoma mamae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna
merah bengkak. Mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan.
Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau
laktasi. 1
c. Perubahan papilla mamae 1) Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor
menginvasi jaringan subpapilar.
2) Secret papilar (umumnya sanguineus): sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
3) Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola, papilla mamae
tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirip eksim. 1
d. Pembesaran kelenjar limfe regional: pembesaran kelenjar limfe aksila ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobile, kemudian
dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan
perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikula juga dapat
menyusul membesar. 1
-
15
VIII. STATUS PENAMPILAN Status penampilan terdiri dari :
a. Status Karnofsky : Derajat Tingkat Aktivitas
100% Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidak
ada kelainan.
90% Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.
80% Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan /
gejala.
70% Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.
60% Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk
keperluan sendiri.
50% Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.
40% Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan
khusus.
30% Perlu pertimbangan rawat di RS.
20% Sakit berat, perlu perawatan RS.
10% Mendekati kematian.
0% Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )
b. Status Penampilan WHO: Derajat Tingkat Aktivitas
0 Baik, dapat bekerja normal.
1 Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.
2 Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri
sendiri 50% dari waktu sadar.
3 Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri
sendiri,perlu tiduran > 50% waktu sadar
4 Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya
tiduran saja.
-
16
c. Skala ECOG Derajat Tingkat Aktivitas
0 Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat
sebelum sakit (Karnofsky 90-100)
1 Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti
pekerjaan rumah, pekerjaan kantor dsb (Karnofsky 70-80)
2 Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja
ringan sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai
dengan Karnofsky 50-60)
3 Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian
besar berada diatas tempat tidur atau kursi (Lebih dari 50%
jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)
4 Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di
tempat tidur, kursi (Karnofsky 10-20)
IX. STADIUM KLINIS Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian
dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya,
sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ
atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya
dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak
sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut
saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau
AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai
tiga faktor utama, yaitu :
1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya
(T, Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar
kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)
3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)
-
17
Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,
juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada
kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :
T (Tumor size), ukuran tumor
Ukuran tumor (T) Interpretasi
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada buktinya adanya tumor
Tis Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in situ,
Pagets disease
Tmic Adanya mikro invasi 0,1 cm
T1
T1a
T1b
T1c
Diameter 2 cm
Diameter 0,1 0,5 cm
Diameter 0,5 1 cm
Diameter 1 2 cm
T2 Diameter tumor 2-5 cm
T3 Diameter tumor 5 cm
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke dinding
dada atau kulit
Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot
pektoralis
Edema (termasuk peau dorange) atau terdapat
ulserasi atau nodul satelit pada payudara yang sama
Mencakup kedua hal di atas
Inflammatory carcinoma
-
18
N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :
LymphNode (N) Interpetasi
Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah
diangkat sebelumnya)
N0 Kanker belum menyebar ke limfonodus
N1 Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral
dan dapat digerakkan
N2
N2a
N2b
Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral,
melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya
pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa
adanya metastasis ke kelenjar aksila
Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir,
atau berkonglomerasi dengan struktur sekitar
Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral
tanpa metastasis ke kelenjar aksila
N3
N3a
N3b
N3c
Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe
infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat metastasis
kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar
limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe
supraklavikula ipsilateral
Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral
Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila
Metastasis ke kelenjar supraklavikula
-
19
M (Metastasis), penyebaran jauh :
Metastase Interpretasi
Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ jauh
M1 Metastase organ jauh
Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut
kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :
Stadium 0 (T0 N0 M0)
Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu
kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan
kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.
Stadium I (T1 N0 M0)
Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik
pada pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2
cm dan belum menyebar keluar payudara.
-
20
Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)
Pada stadium ini :
- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker
ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan);
atau
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke
limfonodi axillaris; atau
- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm
(antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.
Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)
Pasien stadium ini, benjolan berukuran :
- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau
- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.
-
21
Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2
M0)
Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada
jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang
dada atau :
- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di
limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada
jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar
tulang dada; atau
- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan
lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar
tulang dada; atau
- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi
axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan
lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar
tulang dada.
Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)
Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :
- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan
-
22
- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling
berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker
mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada
Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara
inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)
Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)
Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam
berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau
kulit payudara. Selain itu, kanker juga :
- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan
- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di
sekitar tulang dada.
Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat
dioperasi dan tidak dapat dioperasi.
Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :
Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau
Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau
Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar
tulang dada
Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar
ke limfonodi diatas tulang leher.
-
23
Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)
Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering
adalah ke tulang, hati, atau otak..
X. DIAGNOSIS Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan:7
1. Anamnesis : a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.
Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Nipple retraksi dan sejak kapan
-
24
Krusta pada areola
Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan
b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
Sakit kepala hebat, dll
c. Faktor-faktor risiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
menstruasi pertama pada usia berapa
keteraturan siklus menstruasi
menopause pada usia berapa
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau
kanker lain.
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
2. Pemeriksaan fisik : Inspeksi.Pasien dapat dalam posisi duduk dan meletakkan kedua
tangannya di pinggang. Posisi ini akan menyebabkan muskulus
pektoralis major berkontraksi dan memudahkan identifikasi payudara
-
25
jika ada payudara yang asimetris.22 Ketika melakukan inspeksi, dokter
harus mengamati seluruh sisi dari payudara dan menilai ada tidaknya
payudara asimetris, perubahan warna kulit, retraksi, dimpling dan nipple
discharge, perubahan kulit berupa peau dorange, ulserasi dan nodul
satelit.10
Palpasi.Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh
tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung
diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya
besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal jari II, III
dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga
kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan
daerah sentral subareolar dan papil.Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi
ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Pemeriksaan dengan
menekan daerah sekitar papil dilakukan jika ada keluhan nipple
discharge.22 Payudara kudran superolateral dan area disekitar areola dan
papilla mammae sebaiknya diperiksa dengan seksama, karena
merupakan area yang paling sering terjadi carcinoma mammae.10
Berikut adalah teknik pemeriksaan kelenjar getah bening regional:1
Aksila. Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini
fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan
lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan
tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di
tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan
kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di
bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila, KGB
subskapularis di posterior aksila, KGB sentral di bagian pusat
aksila, dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan
ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama
lain atau ke jaringan sekitarnya.
Supra dan infraklavikula serta leher utama. Supra dan
infraklavikula serta leher bagian bawah dipalpasi dengan cermat
-
26
dan teliti, lakukan palpasi dengan gerakan sirkular.Selain payudara
dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
3. Pemeriksaan penunjang :7 Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue
teknik yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.Meskipun 15%
kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi,
45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum
mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis
reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola
mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda
sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor
dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik
digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk
skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang
selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas
mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.
Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang
berukuran < 3cm.6
Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk
menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan
dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm)
atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm
sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang
kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang
-
27
tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum
besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup
untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.6
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan
dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan
diekspertise oleh ahlinya.6
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan
sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver
function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor
untuk metastase tulang. 6
Pemeriksaan metastase jauh Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau
bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI
adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan
atau bone survey (bila sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan
pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.6
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-
macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan
menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.6
Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan
imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 15-3 mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.
-
28
Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6
XI. PENATALAKSANAAN Operasi
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,
dan radical mastectomy. Pada mastektomi radikal dilakukan
pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis
mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Setelah
tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi
radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal
modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai
persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada
yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat
dikurangi.M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat,
atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila.Bukti-bukti
menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan
survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.10
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot.Pembesaran KGB aksila dirawat
dengan radioterapi.Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.
Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan
rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap
muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi
adjuvan.Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.10
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving
surgery (BCS).BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan
yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau
-
29
segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila
dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.Penyinaran diperlukan untuk
mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).BCS
secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah
direkonstruksi sekalipun.Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan
karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada
sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.10
Indikasi BCS:
T: 3cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BCS:
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pascaBCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
Radiasi
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi
primer, adjuvan atau paliatif.Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu
efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.Radioterapi paliatif
dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor
sudah tidak operabel.Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan
keadaan sebagai berikut:8
-
30
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
Acuan pemberian radioterapi:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila
beserta supraklavikula) kecuali:
- Pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula
- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi
pada mammaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan
sebagai berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya
tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op
(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan
dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy
Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif.Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa
kelenjar.Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada
kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal
lanjut.Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan.Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah
menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk
kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan
-
31
diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus
praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.8
Hormonal
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen.Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan
progesteron.Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron
yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%.Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena
kedua-duanya merupakan terapi sistemik.Terapi hormonal biasanya
diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.8
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan
dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun
menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah
terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif
berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor,
megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien
pre- dan pascamenopause.Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen
citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak
digunakan untuk pengobatan osteoporosis.Tamoxifen merupakan
modulator selektif reseptor estrogen (selective estrogen receptor
modulator, SERM) yang menjadi pilihan terapi utama untuk menangani
kasus kanker payudara metastatik pada pasien premenopause.32
Penggunaan obat golongan SERM bertujuan untuk mendapatkan efek
estrogenik yang menguntungkan (misalnya pada tulang, otak, hepar)
tanpa efek yang merugikan di jaringan lain seperti kelenjar mammae.
Tamoxifen berefek antiestrogenik di kelenjar mammae dan berefek
agonis pada tulang dan endometrium. Efek antagonis tamoxifen pada
-
32
kelenjar mammae terjadi melalui efek inhibitor competitor yang
menduduki reseptor estrogen sehingga dapat menurunkan transkripsi gen
tergantung estrogen (estrogen-dependent genes) dan menghambat
pertumbuhan sel tumor. Tamoxifen diabsorbsi dan mencapai kadar
puncaknya di plasma kira-kira 5 jam setelah pemberian dosis tunggal
peroral. Waktu paruhnya berlangsung selama 5-7 hari. Tamoxifen
dimetabolisme melalui proses demetilasi, deaminasi dan hidroksilasi.
Hasil metabolismenya adalah N-desmethyltamoxifen dan 4-
hydroxytamoxifen. Metabolit utamanya berupa N-desmethyltamoxifen
memiliki efek anti estrogen yang lemah dengan afinitas terhadap ER
menyerupai tamoxifen.Sedangkan 4-hydroxytamoxifen memiliki efek
anti estrogen yang lebih besar.Sedangkan aromatase inhibitor seperti
anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi
estrogen.8
Terapi ablatif berupa oophorectomy bilateral, dilakukan untuk
menurunkan kadar estrogen pada wanita premenopause hingga mencapai
kadar postmenopause. Sebagaimana diketahui bahwa, pada wanita
premenopause sintesis estrogen terutama berasal dari ovarium. Angka
keberhasilan rata-rata terapi ovarium ablatif pada wanita premenopause
dengan metastasis berkisar antara 14-70%.8
Imunologik Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.10
-
33
Terapi menurut Stadium Karsinoma mammae:
Stadium I 1. Operasi MRM
Stadium II Stadium dini Kuratif 2.Kemoterapi
3. Terapi hormon
adjuvant
Stadium IIIa
Stadium IIIb
1. Hormonal terapi
Stadium IV Paliatif 2. Neoadjuvant
3. MRM
XII. PROGNOSIS Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:5
1. Staging [TNM}
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium I : 5-10 tahun 90-80%
Stadium II : 70-50%
Stadium III : 20-11%
Stadium IV : 7%
Untuk stadium 0 : 96,2%
2. Jenis histopatologi keganasan
Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan
karsinoma yang sudah invasif.Suatu kanker payudara yang disertai
gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini
mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya
5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging
sangat mempengaruhi prognosis.
Stadium dini
Stadium lanjut lokal
Stadium lanjut
-
34
DAFTAR PUSTAKA
1. Desen W, ed. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h. 366-82.
2. Stopeck AT. Breast Cancer: Epidemiology. Medscape Reference Drugs,
Diseases, and Procedures. 2013. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#aw2aab6b2b5aa
3. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta 2010
4. Tank, Patrick W. Grants Dissector. Philadelphia: Lippicott Williams and
wilkins. 2005.
5. Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of Breast Surgery. Germany :Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p. 10-6
6. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shan JP, Winchester DP, eds. American
Joint Committee on Cancer. Chicago : Springer Science+Business Media,
Inc; 2006.p. 219-33.
7. Suyatno, Emir Taris Pasaribu.bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi.CV
Sagung Seto.2010
8. Karsono B. Teknik-teknik Biologi Molekular dan Selular pada
Kanker.Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simanibrata M, Setiati S,
eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.816-8.
9. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010.
10. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI
Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.
III. ANATOMI VII. GEJALA KLINIS
OLE_LINK1OLE_LINK2