1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan

yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah

karsinoma yang berasal dari duktus atau lobulus payudara.1,2

Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering

ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia.

Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20

tahun sangat jarang. Belakangan ini insiden karsinoma mammae cenderung

meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti

meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan

meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab utama

menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap

faktor risiko karsinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto

mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae.1

II. EPIDEMIOLOGI Lebih dari 25 tahun terakhir, insiden kanker payudara meningkat

secara global, dengan angka kejadian tertinggi ditemukan di negara-negara

barat. Perubahan pola reproduksi, peningkatan modalitas screening,

perubahan pola makan dan kurangnya olahraga menjadi alasan peningkatan

insiden ini.2

Meskipun insiden kanker payudara terus meningkat secara global,

tetapi angka kematian akibat kanker payudara mulai menurun, khususnya

pada negara-negara industri. Pada tahun 2002, insiden kanker payudara pada

wanita sangat bervariasi, di Mozambique terjadi 3,9 kasus per 100.000

wanita, sementara di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000 wanita.

2

Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan telah

terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di dunia.2

Di Indonesia sendiri, insiden kanker payudara cukup tinggi. Data

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta

menggambarkan keadaan morbiditas pasien rawat jalan dan rawat inap di

rumah sakit dengan penyakit kanker payudara selalu mengalami peningkatan

dari tahun ke tahun. Pada tahun 2005 jumlah kasus kanker payudara adalah

2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun 2007 sebanyak

6380 kasus.1

Kanker payudara kebanyakan terjadi pada usia setengah baya dan

lansia. Jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun. Data dari China hanya

menemukan 3 kasus berusia kurang dari 20 tahun. Menurut analisis data dari

6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhingshan, rentang usia pasien adalah

17-90 tahun, usia median 47 tahun, dihitung dengan selang usia 5 tahun,

pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%),

dan 54-59 tahun (15,6%).1

III. ANATOMI Mammae terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar

daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan

secara bebas dengan fascia sebelah dalam.Lobus-lobus ini beserta duktusnya

adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam bedah.Antara fascia

superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary

(submammary) yang mana kaya akan limfatik.3

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial

berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan

sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di

puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian

duktus yang tersempit.Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel

cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,

mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi

3

akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse.Pada area bebas lemak di bawah

areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)

merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. 3

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita

jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan

dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel

ke elemen parenkim dan duktus. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian

dari ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi

dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan

kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau

d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang

bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1 Anatomi Payudara

(dikutip dari kepustakaan 4)

Vaskularisasi Suplai darah pada payudara berasal dari arteri

mammaria interna (arteri thoracalis interna) dan arteri thoracalis

lateralis.Kedua arteri ini berasal dari arteri axillaris dan kemudian

memperdarahi payudara dari arah superomedial dan superolateral. Cabang

4

dari masing-masing arteri ini akan saling beranastomosis. Arteri

mammaria interna kemudian ke arah posterior membentuk arteri

interkostalis dan cabang dari arteri interkostalis yang disebut rami

perforantes memperdarahi lapisan profunda dari payudara.8

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni vena superficial dan

profunda.Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara

ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher.Vena profunda

berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke

vena aksilaris, vena mamaria interna dan vena azigos atau vena

hemizigos.Yang perlu diperhatikan adalah vena interkostales dan pleksus

venosus vertebra saling berhubungan.Pleksus venosus vertebra tidak

memiliki katup sehingga bertekanan rendah, darah di dalam vena vertebra

sebelum bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak balik sesuai

perubahan tekanan pada vena tersebut. Oleh karena itu, sel kanker dari

payudara dapat bermetastasis melalui vena interkostal masuk ke sistem

vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena kava dapat mengalir ke

segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium dan tempat

lain. Secara klinis disebut metastasis sistem vena interkostal- vertebral. 1

Drainase Limfe. Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan

mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui: (1)

bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris, (2)

bagian medial masuk ke kelenjar limfe mammaria interna. Perlu

diperhatikan bahwa drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batas

absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis antara kelenjar-kelenjar limfe

tersebut.Cairan limfe bagian medial dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa

aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mammaria

interna.Tetapi secara keseluruhan kelenjar limfe fosa aksilaris menerima

sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mamma, sedangkan kelenjar limfe

mammaria interna hanya sekitar 20-25%.Selain itu, saluran limfe subkutis

kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika

5

drainasenya terhambat dapat menimbulkan edema dermal dan memberikan

gambaran peau dorange.1

Adapun untuk staging perlu diketahui pembagian kelenjar getah

bening regional pada payudara, yakni6:

1. Aksilar (ipsilateral) : KGB interpektoral (Rotters) dan KGB sepanjang

vena aksilaris dan cabang-cabangnya di bagi kedalam beberapa level :

a. Level I (Low axilla) : KGB terletak di sisi lateral dari otot pektoralis

minor.

b. Level II (Mid axilla) : KGB terletak sisi lateral dan medial otot

pektoralis minor dan interpektoral ( Rotters node ).

c. Level III (Apical axilla) : KGB terletak di sisi medial otot pektoralis

minor.

2. Mammari interna (ipsilateral) : KGB terletak di celah interkostal

sepanjang tepi sternum di dalam fasia endotorasik.

3. Supraklavikular : KGB di fossa supraklavikular yang didefinisikan

sebagai suatu segitiga yang di bentuk oleh otot omohioideus dan tendon

(batas superior dan lateral), vena jugular interna (batas medial),

klavikula dan vena subklavia (batas bawah). KGB yang terlibat diluar

area segitiga tersebut dianggap sebagai KGB lower cervical (M1).

Persarafan. Glandula mammae dipersarafi oleh nervi interkostal

ke 2-6 dan 3-4 yang merupakan cabang dari pleksus servikalis.

Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah pada

carcinoma mammae adalah : (1) Nervus torakalis lateralis yang terletak

di tepi medial m. pektoralis minor melintasi anterior vena aksilaris

berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor. (2)

Nervus torakalis medialis, terletak sekitar 1 cm di lateral dari nervus

torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah

masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. (3) Nervus

torakalis longus dari pleksus servikalis menempel rapat pada dinding

toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus anterior. (4) Nervus

6

torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. Berjalan bersama pembuluh

darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis dan m. teres

mayor.1

IV. FISIOLOGI Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik

sekresi hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami

tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon:1

Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa

pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak

pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi

ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang

dan timbulnya asinus.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar

hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang

kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik

terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan

foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu

menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan

payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari

hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel

alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting

susu.

7

V. FAKTOR RESIKO Penyebab secara pasti belum diketahui.Namun resiko untuk menderita

kanker payudara meningkat pada orang yang mempunyai faktor risiko.Yang

termasuk faktor risiko kanker payudara adalah:3,6

a. Faktor risiko kanker payudara yang tidak dapat diubah

Jenis kelamin

Perempuan adalah faktor risiko utama untuk mengalami kanker

payudara.Laki-laki dapat mengalami kanker payudara, tetapi penyakit

ini sekitar 100 kali lebih umum di kalangan perempuan dibandingkan

laki-laki.Hal ini mungkin karena laki-laki memiliki lebih sedikit

hormon estrogen dan progesteron, yang dapat mencetuskan

pertumbuhan sel kanker payudara.

Penuaan

Resiko terkena kanker payudara meningkat seiring bertambahnya

usia. Sekitar 1 dari 8 kanker payudara invasif ditemukan pada

perempuandi bawah usia 45 tahun, sementara sekitar 2 dari 3 kanker

payudara invasif ditemukan pada perempuandengan usia 55 tahun atau

lebih.

Faktor risiko genetik

Sekitar 5% sampai 10% dari kasus kanker payudara dianggap

bersifat herediter, yang dihasilkan secara langsung dari defek gen

(disebut mutasi) yang diwarisi dari orangtua. Penyebab kanker

payudara herediter yang paling umum adalah mewarisi mutasi pada

gen BRCA1 dan BRCA2. Dalam sel normal, gen-gen ini membantu

mencegah kanker dengan membuat protein yang membantu menjaga

sel-sel dari pertumbuhan yang tidak normal. Jika seseorang mewarisi

salinan gen mutasi dari salah satu orang tua, ia memiliki risiko tinggi

untuk mengalami kanker payudara selama kehidupannya. Perubahan

dalam gen lain,mutasi gen yang lain juga dapat menyebabkan kanker

payudara yang diwariskan. Mutasi gen-gen ini lebih jarang terjadi dan

8

seringkali tidak meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak gen

BRCA.

Riwayat kanker payudara dalam keluarga

Risiko kanker payudara lebih tinggi pada perempuan yang

memiliki hubungan darah dekat dengan orang yang menderita penyakit

ini.Memiliki satu kerabat tingkat pertama (ibu, saudara perempuan,

atau anak perempuan) dengan kanker payudara meningkatkan risiko

seorang perempuan sebanyak hampir dua kali lipat.Memiliki 2 kerabat

tingkat pertama meningkatkan risiko menjadi sekitar 3 kali lipat.

Riwayat kanker payudara pribadi

Seorang perempuan dengan kanker pada satu payudara memiliki

peningkatan risiko 3 hingga 4 kali lipat untuk mendapatkan kanker

baru pada payudara yang lain atau di bagian lain dari payudara yang

sama. Hal ini berbeda dengan rekurensi dari kanker pertama.

Ras dan etnis

Secara keseluruhan, perempuan kulit putih sedikit lebih mungkin

untuk mengalami kanker payudara daripada perempuan Afrika-

Amerika, tetapi perempuan Afrika-Amerika lebih mungkin untuk

meninggal akibat kanker ini. Namun, pada perempuan di bawah usia

45 tahun, kanker payudara lebih umum pada perempuan Afrika-

Amerika. Perempuan Asia, Hispanik, dan penduduk asli Amerika

memiliki risiko lebih rendah untuk mengalami dan meninggal akibat

kanker payudara.

Jaringan payudara yang padat

Payudara terdiri dari jaringan lemak, jaringan fibrosa, dan jaringan

glandular.Seseorang dikatakan memiliki payudara yang padat (pada

mammogram) ketika memiliki lebih banyak jaringan glandular dan

jaringan fibrosa, dan lebih sedikit jaringan lemak.Perempuan dengan

payudara yang padat memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker

payudara dibandingkan perempuan dengan payudara yang kurang

padat. Sejumlah faktor dapat mempengaruhi kepadatan payudara,

9

seperti usia, status menopause, penggunaan obat-obatan (seperti terapi

hormon menopause), kehamilan, dan genetik.

Periode menstruasi

Perempuan yang memiliki lebih banyak siklus menstruasi karena

mengalami menstruasi lebih awal (Sebelum usia 12) dan/atau

terlambat mengalami menopause (setelah usia 55) memiliki risiko

sedikit lebih tinggiuntuk menderita kanker payudara. Peningkatan

risiko mungkin karena paparan yang lebih lama terhadap hormon

estrogen dan progesteron.

Radiasi dada sebelumnya

Perempuan yang saat anak-anak atau dewasa muda diobati dengan

terapi radiasi ke daerah dada untuk kanker lain (seperti penyakit

Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin) memiliki peningkatan risiko

secara signifikan untuk menderita kanker payudara. Hal ini bervariasi

dengan usia pasien ketika mendapatkan radiasi. Jika kemoterapi juga

diberikan, mungkin telah menghentikan produksi hormon ovarium

untuk beberapa waktu, sehingga menurunkan risiko.Risiko menderita

kanker payudara akibat radiasi paling tinggi jika radiasi diberikan

selama masa remaja, ketika payudara masih berkembang. Terapi

radiasi setelah usia 40 tampaknya tidak meningkatkan risiko kanker

payudara.

Paparan dietilstilbestrol (DES)

Dari tahun 1940-an hingga awal 1970-an beberapa perempuan

hamil diberi obat seperti estrogen yang disebut DES karena dianggap

menurunkan kemungkinan mereka untuk mengalami keguguran.

Perempuan-perempuan ini memiliki sedikit peningkatan risiko untuk

terkena kanker payudara.Perempuan yang ibunya menggunakan DES

selama kehamilan juga mungkin memiliki risiko sedikit lebih

tinggiuntuk mengalami kanker payudara.

b. Faktor risiko kanker payudara yang berkaitan dengan gaya hidup

Memiliki anak

10

Perempuan yang tidak memiliki anak atau yang memiliki anak

pertama mereka setelah usia 30 memilikirisiko sedikit lebih tinggi

untuk menderita kanker payudara. Mengalami banyak kehamilan dan

hamil pada usia dini menurunkan risiko kanker payudara. Kehamilan

mengurangi jumlah total siklus menstruasi seorang perempuan dalam

kehidupannya, yang mungkin menjadi alasan untuk efek ini.

Keluarga berencana

Penelitian telah menemukan bahwa perempuan yang menggunakan

kontrasepsi oral (Pil KB) memiliki risiko sedikit lebih besar untuk

terkena kanker payudara dibandingkan perempuan yang tidak pernah

menggunakan kontrasepsi oral.Depot-medroksiprogesteron asetat

(DMPA, Depo-Provera) adalah bentuk progesteron injeksi yang

diberikan setiap 3 bulan sekali untuk keluarga berencana.

Menyusui

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa menyusui mungkin

sedikit menurunkan risiko kanker payudara, terutama jika berlangsung

selama 1 sampai 2 tahun.Karena menyusui mengurangi jumlah

siklus menstruasi total dalam kehidupan seorang perempuan (sama

seperti terlambat memulai siklus menstruasi atau mengalami

menopause dini).

Alkohol

Konsumsi alkohol jelas terkait dengan peningkatan risiko

mengalami kanker payudara.Perempuan yang memiliki 2 hingga 5

minuman beralkohol sehari memiliki risiko sekitar 1 kali

dibandingkan perempuan yang tidak mengkonsumsi alkohol.

Kelebihan berat badan atau obesitas

Kelebihan berat badan atau obesitas setelah menopause telah

ditemukan meningkatkan risiko kanker payudara.Sebelum menopause

ovarium menghasilkan sebagian besar estrogen, dan jaringan lemak

menghasilkan sejumlah kecil estrogen.Setelah menopause (ketika

ovarium berhenti membuat estrogen), sebagian besar estrogen berasal

11

dari jaringan lemak.Memiliki lebih banyak jaringan lemak setelah

menopause dapat meningkatkan kemungkinan untuk menderita kanker

payudara karena terjadi peningkatan kadar estrogen.

Aktivitas fisik

Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aktivitas fisik

dalam bentuk latihan mengurangi risiko kanker payudara. Dalam satu

penelitian dari Womens Health Initiative, jalan cepat minimal 1

sampai 2 jam per minggu mengurangi risiko sebesar 18%. Berjalan

10 jam seminggu mengurangi risiko sedikit lebih banyak. Untuk

mengurangi risiko kanker payudara, American Cancer Society

merekomendasikan aktivitas fisik yang disengaja dalam 45 sampai 60

menit, 5 hari atau lebih dalam seminggu.

VI. PATOGENESIS Prinsip dasar terjadinya karsinogenesis adalah sebagai berikut8:

1. Karsinogenesis berawal dengan adanya suatu kerusakan genetik nonletal.

Kerusakan atau mutasi genetik semacam ini mungkin didapat akibat

pengaruh lingkungan seperti zat kimia, radiasi, virus atau diwariskan

dalam sel germinativum.

2. Tiga kelas gen regulatorik normal, yakni protoonkogen yang mendorong

pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor suppressor gene) yang

menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur kematian sel

terencana (apoptosis) menjadi sasaran utama pada kerusakan genetik.

3. Selain ketiga gen tersebut, ada gen lain yang bekerja memperbaiki

kerusakaan DNA. Gen ini memengaruhi proliferasi atau kelangsungan

hidup sel secara tidak langsung dengan memengaruhi kemampuan

organisme memperbaiki kerusakan non letal di gen lain, termasuk

protoonkogen, gen penekan tumor, dan gen pengendali apoptosis.

Kerusakan pada gen yang memperbaiki DNA dapat memudahkan

terjadinya mutasi luas di genom dan transformasi neoplastik.

12

Gambar 2. Karsinogenesis yang berawal dari kerusakan DNA

(dikutip dari kepustakaan 8)

Sel tumor akan mengikuti aliran darah dan ketika tiba pada jaringan

yang sesuai, sel tumor akan berproliferasi dengan cepat dan sulit untuk

dikendalikan. Setiap sel tumor memiliki kecenderungan untuk bermetastasis

ke jaringan tertentu. Karsinoma mammae cenderung bermetastasis ke tulang

(20-60%), loko regional: kelenjar getah bening regional, payudara

kontralateral dan dinding dada (20-40%), paru-paru atau pleura (15-25%),

hati (10-25%), dan otak (5-10%).8

Penyebaran kanker payudara dapat terjadi melalui berbagai jalur,

yakni6:

a. Invasi Lokal

Kanker payudara sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.Tumor

mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan

sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, ke posterior mengenai m.

pektoralis hingga dinding toraks.

13

b. Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh

darah atau dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui

vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral, hingga menimbulkan

metastasis hematogen.

c. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar,

tetapi kelenjar limfe mammatia interna juga merupakan jalur penting

metastasis. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor terletak di sisi

medial payudara dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis

kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%, jika kelenjar limfe aksilar

negative maka angka metastasis ke kelenjar mammaeri interna hanya

15%. Hal ini terjadi karena vasa limfatik kelenjar mammae saling

beranastomosis.Metastasis di kelenjar limfe aksilar dan mammaria interna

dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.

VII. GEJALA KLINIS a. Massa tumor, sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mamae yang

tidak nyeri. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya

lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak

licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding

toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan

bertambah besar secara jelas.1

b. Perubahan kulit 1) Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae,

ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.

2) Perubahan kulit jeruk (peau d orange): ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan

udem kulit, folikel rambut tengelam ke bawah tampak sebagai tanda

kulit jeruk.

14

3) Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer

dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda

satelit.

4) Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus

bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi

membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda kembang kol.

5) Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut karsinoma mamae inflamatorik, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna

merah bengkak. Mirip peradangan, dapat disebut tanda peradangan.

Tipe ini sering ditemukan pada kanker mamae waktu hamil atau

laktasi. 1

c. Perubahan papilla mamae 1) Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor

menginvasi jaringan subpapilar.

2) Secret papilar (umumnya sanguineus): sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

3) Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola, papilla mamae

tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirip eksim. 1

d. Pembesaran kelenjar limfe regional: pembesaran kelenjar limfe aksila ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobile, kemudian

dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan

perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikula juga dapat

menyusul membesar. 1

15

VIII. STATUS PENAMPILAN Status penampilan terdiri dari :

a. Status Karnofsky : Derajat Tingkat Aktivitas

100% Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidak

ada kelainan.

90% Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

80% Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan /

gejala.

70% Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

60% Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk

keperluan sendiri.

50% Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

40% Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan

khusus.

30% Perlu pertimbangan rawat di RS.

20% Sakit berat, perlu perawatan RS.

10% Mendekati kematian.

0% Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )

b. Status Penampilan WHO: Derajat Tingkat Aktivitas

0 Baik, dapat bekerja normal.

1 Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.

2 Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri

sendiri 50% dari waktu sadar.

3 Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri

sendiri,perlu tiduran > 50% waktu sadar

4 Jelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya

tiduran saja.

16

c. Skala ECOG Derajat Tingkat Aktivitas

0 Aktif, mampu melakukan semua aktivitas seperti pada saat

sebelum sakit (Karnofsky 90-100)

1 Mampu melakukan pekerjaan ringan sehari-hari seperti

pekerjaan rumah, pekerjaan kantor dsb (Karnofsky 70-80)

2 Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja

ringan sehari-hari (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai

dengan Karnofsky 50-60)

3 Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian

besar berada diatas tempat tidur atau kursi (Lebih dari 50%

jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)

4 Tidak mampu berbuat apa-apa hanya tidur atau duduk di

tempat tidur, kursi (Karnofsky 10-20)

IX. STADIUM KLINIS Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian

dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya,

sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ

atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya

dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak

sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut

saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang

direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau

AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai

tiga faktor utama, yaitu :

1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya

(T, Tumor)

2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar

kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node)

3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

17

Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi,

juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada

kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

T (Tumor size), ukuran tumor

Ukuran tumor (T) Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in situ,

Pagets disease

Tmic Adanya mikro invasi 0,1 cm

T1

T1a

T1b

T1c

Diameter 2 cm

Diameter 0,1 0,5 cm

Diameter 0,5 1 cm

Diameter 1 2 cm

T2 Diameter tumor 2-5 cm

T3 Diameter tumor 5 cm

T4

T4a

T4b

T4c

T4d

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke dinding

dada atau kulit

Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot

pektoralis

Edema (termasuk peau dorange) atau terdapat

ulserasi atau nodul satelit pada payudara yang sama

Mencakup kedua hal di atas

Inflammatory carcinoma

18

N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) :

LymphNode (N) Interpetasi

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah

diangkat sebelumnya)

N0 Kanker belum menyebar ke limfonodus

N1 Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral

dan dapat digerakkan

N2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral,

melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya

pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa

adanya metastasis ke kelenjar aksila

Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir,

atau berkonglomerasi dengan struktur sekitar

Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral

tanpa metastasis ke kelenjar aksila

N3

N3a

N3b

N3c

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe

infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat metastasis

kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar

limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe

supraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral

Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila

Metastasis ke kelenjar supraklavikula

19

M (Metastasis), penyebaran jauh :

Metastase Interpretasi

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ jauh

M1 Metastase organ jauh

Setelah masing-masing faktor T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut

kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

Stadium 0 (T0 N0 M0)

Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu

kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan

kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Stadium I (T1 N0 M0)

Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik

pada pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2

cm dan belum menyebar keluar payudara.

20

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

Pada stadium ini :

- Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker

ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan);

atau

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke

limfonodi axillaris; atau

- Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm

(antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0)

Pasien stadium ini, benjolan berukuran :

- 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau

- Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

21

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2

M0)

Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada

jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang

dada atau :

- Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di

limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada

jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar

tulang dada; atau

- Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan

lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada; atau

- Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi

axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan

lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar

tulang dada.

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0)

Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :

- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan

22

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling

berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker

mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada

Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara

inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0)

Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam

berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau

kulit payudara. Selain itu, kanker juga :

- Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan

- Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di

sekitar tulang dada.

Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat

dioperasi dan tidak dapat dioperasi.

Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker :

Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau

Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau

Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar

tulang dada

Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar

ke limfonodi diatas tulang leher.

23

Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1)

Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering

adalah ke tulang, hati, atau otak..

X. DIAGNOSIS Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan:7

1. Anamnesis : a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya.

Benjolan

Kecepatan tumbuh

Rasa sakit

Nipple discharge

Nipple retraksi dan sejak kapan

24

Krusta pada areola

Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi

Perubahan warna kulit

Benjolan ketiak

Edema lengan

b. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, al :

Nyeri tulang (vertebra, femur)

Rasa penuh di ulu hati

Batuk

Sesak

Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor risiko

Usia penderita

Usia melahirkan anak pertama

Punya anak atau tidak

Riwayat menyusukan

Riwayat menstruasi

menstruasi pertama pada usia berapa

keteraturan siklus menstruasi

menopause pada usia berapa

Riwayat pemakaian obat hormonal

Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau

kanker lain.

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik : Inspeksi.Pasien dapat dalam posisi duduk dan meletakkan kedua

tangannya di pinggang. Posisi ini akan menyebabkan muskulus

pektoralis major berkontraksi dan memudahkan identifikasi payudara

25

jika ada payudara yang asimetris.22 Ketika melakukan inspeksi, dokter

harus mengamati seluruh sisi dari payudara dan menilai ada tidaknya

payudara asimetris, perubahan warna kulit, retraksi, dimpling dan nipple

discharge, perubahan kulit berupa peau dorange, ulserasi dan nodul

satelit.10

Palpasi.Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh

tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung

diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya

besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal jari II, III

dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga

kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan

daerah sentral subareolar dan papil.Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi

ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Pemeriksaan dengan

menekan daerah sekitar papil dilakukan jika ada keluhan nipple

discharge.22 Payudara kudran superolateral dan area disekitar areola dan

papilla mammae sebaiknya diperiksa dengan seksama, karena

merupakan area yang paling sering terjadi carcinoma mammae.10

Berikut adalah teknik pemeriksaan kelenjar getah bening regional:1

Aksila. Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini

fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan

lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan

tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di

tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan

kiri pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di

bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila, KGB

subskapularis di posterior aksila, KGB sentral di bagian pusat

aksila, dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan

ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama

lain atau ke jaringan sekitarnya.

Supra dan infraklavikula serta leher utama. Supra dan

infraklavikula serta leher bagian bawah dipalpasi dengan cermat

26

dan teliti, lakukan palpasi dengan gerakan sirkular.Selain payudara

dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,

hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.

3. Pemeriksaan penunjang :7 Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue

teknik yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara.Meskipun 15%

kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi,

45% kanker payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum

mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan

tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis

reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola

mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda

sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor

dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik

digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk

skrining harganya mahal sehingga dianjurkan penggunaan yang

selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas

mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat

atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.

Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang

berukuran < 3cm.6

Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk

menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan

dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm)

atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm

sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang

kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang

27

tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan

ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum

besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup

untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.6

Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle

aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan

dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan

diekspertise oleh ahlinya.6

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan

sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver

function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor

untuk metastase tulang. 6

Pemeriksaan metastase jauh Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau

bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari

metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI

adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning dan

atau bone survey (bila sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan

pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.6

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan

gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-

macam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan

menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat

pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat

menyebabkan fraktur patologis.6

Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan

imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 15-3 mungkin berguna untuk

memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.

28

Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6

XI. PENATALAKSANAAN Operasi

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast

conserving surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy,

dan radical mastectomy. Pada mastektomi radikal dilakukan

pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis

mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Setelah

tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi

radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal

modifikasi ini m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai

persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada dinding dada

yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat

dikurangi.M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat,

atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila.Bukti-bukti

menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan

survival antara mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.10

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja

tanpa mengangkat limfonodus atau otot.Pembesaran KGB aksila dirawat

dengan radioterapi.Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris.

Bila dilakukan pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan

rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap

muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah

kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi

adjuvan.Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.10

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving

surgery (BCS).BCS merupakan satu paket yang terdiri dari tiga tindakan

yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi atau

29

segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila

dan radioterapi pada sisa payudara tersebut.Penyinaran diperlukan untuk

mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang

tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik).BCS

secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah

direkonstruksi sekalipun.Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan

karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada

sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.10

Indikasi BCS:

T: 3cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk

kosmetik pascaBCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

Radiasi

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi

primer, adjuvan atau paliatif.Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu

efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.Radioterapi paliatif

dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor

sudah tidak operabel.Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan

keadaan sebagai berikut:8

30

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara danaksila

beserta supraklavikula) kecuali:

- Pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi

pada mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan

sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya

tepi sayatan dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op

(mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan booster dengan

dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15 Gy

Kemoterapi

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat

digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif.Kemoterapi adjuvan dapat

diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan

histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa

kelenjar.Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada

kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal

lanjut.Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo

adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan

pembedahan.Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah

menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk

kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan

31

diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus

praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.8

Hormonal

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%

kanker payudara adalah hormon dependen.Terapi ini semakin

berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan

progesteron.Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron

yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%.Terapi hormonal

merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena

kedua-duanya merupakan terapi sistemik.Terapi hormonal biasanya

diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek

sampingnya lebih sedikit.8

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor

(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah

terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif

berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor,

megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien

pre- dan pascamenopause.Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen

citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak

digunakan untuk pengobatan osteoporosis.Tamoxifen merupakan

modulator selektif reseptor estrogen (selective estrogen receptor

modulator, SERM) yang menjadi pilihan terapi utama untuk menangani

kasus kanker payudara metastatik pada pasien premenopause.32

Penggunaan obat golongan SERM bertujuan untuk mendapatkan efek

estrogenik yang menguntungkan (misalnya pada tulang, otak, hepar)

tanpa efek yang merugikan di jaringan lain seperti kelenjar mammae.

Tamoxifen berefek antiestrogenik di kelenjar mammae dan berefek

agonis pada tulang dan endometrium. Efek antagonis tamoxifen pada

32

kelenjar mammae terjadi melalui efek inhibitor competitor yang

menduduki reseptor estrogen sehingga dapat menurunkan transkripsi gen

tergantung estrogen (estrogen-dependent genes) dan menghambat

pertumbuhan sel tumor. Tamoxifen diabsorbsi dan mencapai kadar

puncaknya di plasma kira-kira 5 jam setelah pemberian dosis tunggal

peroral. Waktu paruhnya berlangsung selama 5-7 hari. Tamoxifen

dimetabolisme melalui proses demetilasi, deaminasi dan hidroksilasi.

Hasil metabolismenya adalah N-desmethyltamoxifen dan 4-

hydroxytamoxifen. Metabolit utamanya berupa N-desmethyltamoxifen

memiliki efek anti estrogen yang lemah dengan afinitas terhadap ER

menyerupai tamoxifen.Sedangkan 4-hydroxytamoxifen memiliki efek

anti estrogen yang lebih besar.Sedangkan aromatase inhibitor seperti

anastrozole dan letrozole menghambat konversi androgen menjadi

estrogen.8

Terapi ablatif berupa oophorectomy bilateral, dilakukan untuk

menurunkan kadar estrogen pada wanita premenopause hingga mencapai

kadar postmenopause. Sebagaimana diketahui bahwa, pada wanita

premenopause sintesis estrogen terutama berasal dari ovarium. Angka

keberhasilan rata-rata terapi ovarium ablatif pada wanita premenopause

dengan metastasis berkisar antara 14-70%.8

Imunologik Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein

pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien

seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk

menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi

pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk

menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.10

33

Terapi menurut Stadium Karsinoma mammae:

Stadium I 1. Operasi MRM

Stadium II Stadium dini Kuratif 2.Kemoterapi

3. Terapi hormon

adjuvant

Stadium IIIa

Stadium IIIb

1. Hormonal terapi

Stadium IV Paliatif 2. Neoadjuvant

3. MRM

XII. PROGNOSIS Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:5

1. Staging [TNM}

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I : 5-10 tahun 90-80%

Stadium II : 70-50%

Stadium III : 20-11%

Stadium IV : 7%

Untuk stadium 0 : 96,2%

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma insitu mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan

karsinoma yang sudah invasif.Suatu kanker payudara yang disertai

gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini

mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya

5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging

sangat mempengaruhi prognosis.

Stadium dini

Stadium lanjut lokal

Stadium lanjut

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Desen W, ed. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h. 366-82.

2. Stopeck AT. Breast Cancer: Epidemiology. Medscape Reference Drugs,

Diseases, and Procedures. 2013. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#aw2aab6b2b5aa

3. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,

Jakarta 2010

4. Tank, Patrick W. Grants Dissector. Philadelphia: Lippicott Williams and

wilkins. 2005.

5. Jatoi I, Kaufmann M, Petit JY. Atlas of Breast Surgery. Germany :Springer-

Verlag Berlin Heidelberg; 2006. p. 10-6

6. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shan JP, Winchester DP, eds. American

Joint Committee on Cancer. Chicago : Springer Science+Business Media,

Inc; 2006.p. 219-33.

7. Suyatno, Emir Taris Pasaribu.bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi.CV

Sagung Seto.2010

8. Karsono B. Teknik-teknik Biologi Molekular dan Selular pada

Kanker.Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simanibrata M, Setiati S,

eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2006; h.816-8.

9. National Breast Cancer Foundation. Stage of Breast Cancer. 2010.

10. Linda J. Heffner dan Danny J. Schust. At a Glance SISTEM REPRODUKSI

Edisi Kedua. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2006.

III. ANATOMI VII. GEJALA KLINIS

OLE_LINK1OLE_LINK2