Download - Urinary Systems
-
7/25/2019 Urinary Systems
1/141
Urinary System
Nurul Hidayah, S.Farm., M.Si., Apt.
-
7/25/2019 Urinary Systems
2/141
Sistem Urinasi merupakan kelompok organ yangberperan dalam menfiltrasi dan mengeksresikankelebihan cairan dan senyawa lainnya dari aliran
darah dalam bentuk urin. Organ urinasi mencakup: ginjal, ureter, kandung
kemih, dan uretra.
Ginjal merupakan organ utama homoestasis,
karena menjaga keseimbangan asam basa dankeseimbangan garam air di dalam darah.
-
7/25/2019 Urinary Systems
3/141
Proses pembentukan urinmembantu
menjaga komposisi, volume, dan pH cairan
darah dan jaringan dengan menghilangkan
senyawa2 yang mengganggu keseimbangan
dan konsistensi cairan ekstraseluler.
-
7/25/2019 Urinary Systems
4/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
5/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
6/141
Fungsi Ginjal
Regulasi volumedarah
Regulasi elektrolitdarah
Regulasikeseimbangan
asam basa (H+ danHCO3-)
Regulasi semua
cairan jaringan
-
7/25/2019 Urinary Systems
7/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
8/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
9/141
Anatomi
Ginjal terletak di bagian atas rongga abdominal, di belakang
peritoneum (retroperitoneal).
Ginjal ditempelin jaringan adiposa yang beraksi sebagai alas
dan selanjutnya ditutupi oleh jaringan fibrous yang disebut
dengan renal fascia yang menjaga ginjal agar selalu berada
pada tempatnya.
Masing2 ginjal mempunyai lekukan yang disebut hilus pada
sisi medial.
Ureter membawa urin dari ginjal ke kandung kemih.
-
7/25/2019 Urinary Systems
10/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
11/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
12/141
Korteks renal
Medulla renal
Renal pelvis
Struktur Internal Ginjal
-
7/25/2019 Urinary Systems
13/141
1. Korteks renal: renalkospuskel, tubulus konvulas.
2. Medulla renal: loop henledan tubulus pengumpul.Tersusun atas piramid renal.
3. Pelvis renal: bentuk sepertirongga. Corong pada renalpelvis disebut calyces (calyx),menutupi (melingkungi) renalpiramid.
Urin mengalir dari renal piramidmenuju calyces kemudian ke renal
pelvis untuk selanjutnya ke ureter.
-
7/25/2019 Urinary Systems
14/141
Nefron
Struktur dan unit fungsional ginjal
Masing2 ginjal terdiri atas sekitar 1 jutanefron.
Di dalam nefron, terdapat pembuluh darah
Masing2 nefron mengandung 2 bagianuatama: renal korpuskel dan renal tubulus.
-
7/25/2019 Urinary Systems
15/141
Renal Corpuscle
Mengandung glomerulus yang dikelilingi oleh kapsul Bowmans.Glomerulus adalah jaringan kapiler yang muncul dari afferen arteriolmenuju efferen arteriole.
Diameter efferent lebih kecil dibandingkan dengan affrent arteriolemembantu dalam menjaga tingginya tekanan darah di glomerulus.
Lapisan terdalam kapsul bowmanpodosit, berada pada permukaankapiler glomerulus.
Susunan podosit membentuk porimembuat semakin permeabel.
Lapisan terluar kapsul bowman tidak mempunyai poritidak permebel.
Ruang antara bagian dalam dan bagian luar lapisan kapsul bowmanmengandung filtrat renal, cairan yang dibentuk dari darah di dalamglomerulus dan akan menjadi urin.
-
7/25/2019 Urinary Systems
16/141
Tubulus Renal
Merupakan kelanjutan dari kapsul bowman
Terdiri atas: tubulus proksimal konvulat (di dalamkorteks renal) dan loop henle di dalam medulla renal),
tubulus distal konvulat (di dalam korteks renal). Lapisan tubulus sangat kecil (mikrovili di dalam tubulus
convulated)Karakteristik anatomi yangmenyediakan pertukaran material yang efisien.
Semua bagian renal tubulus dikelilingi oleh kapilerperitubuler yang muncul dari efferent arteriole.
Kapiler peritubuler akan menerima material reabsobsioleh renal tubulus.
-
7/25/2019 Urinary Systems
17/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
18/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
19/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
20/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
21/141
Pembentukan Urin
3 proses:
1. Filtrasi glomerulus di korpus renal
2. Reabsorpsi tubular di tubulus renal3. Sekresi tubulus di tubulus renal.
-
7/25/2019 Urinary Systems
22/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
23/141
1. Filtrasi Glomerulus
Filtrasi: terjadi perlawanan tekanan darah terhadap plasma danmelarutkan senyawa2, dan protein2 kecil keluar dari glomerulusmenuju ke kapsul bowman.
Tekanan darah di dalam glomerulus vs kapiler lainnya relatif tinggi,sekitar 60 mmHg.
Tekanan dalam kapsul bowman sangat rendah, dan di dalamnyalapisan podosit sangat permeabel sekitar 20-25% darah masuk keglomerulus menjadi filtrat renal di dalam kapsul bowman.
Sel darah dan protein yang terlalu besar akan dikeluarkan dariglomerulus, sehingga tetap ada di dalam darah.
Filtrat renal banyak mengandung plasma darah, sedikit protein dantidak ada sel darah.
-
7/25/2019 Urinary Systems
24/141
Glomerular filtration rate (GFR) adalah jumlah
filtrat yang terbentuk oleh ginjal di dalam 1
menit, dan rata2 sekitar 100-125 ml/menit.
Jika aliran darah meningkatGFR meningkat
Aliran darah menurun (hemorrhage parah)
GFR menurun.
-
7/25/2019 Urinary Systems
25/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
26/141
Reabsorpsi Tubular
Terjadi dari tubulus renal sampai ke peritubuluarkapiler.
Dalam 24 jam, ginjal membentuk 150-180 filtrat, dan
output urin normal 1-2 L. Sekitar 99% filtrat direabsorpsi kembali ke darah di
dalam peritubuler kapiler. Hanya 1% filtrat masuk kerenal pelvis sebagai urin.
Reabsorpsi dan sekresi (sekitar 65%) Tubulus konvulsi dan tubulus pengumpul juga tempat
yang penting reabsorpsi air.
-
7/25/2019 Urinary Systems
27/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
28/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
29/141
Mekanisme Reabsorpsi
Sel tubulus renal menggunakan ATP untuk mentransportasikan material2 yangberguna dari filtrat ke dalam darah.
Material2 berguna seperti glukosa, asam amino, vitamin, dan ion positif.
Senyawa2 ini mempunyai ambang untuk di reabsorpsi.
Transport aktif
Digunakan untuk reabsorpsi ion negatif.
Transport pasif
Reabsoprsi air mengikuti reabsorpsi mineral terutama ion Na.
Osmosis
Protein yang kecil terlalu besar untuk direbasorpsi melalui transpor aktif.
Senyawa ini akan direabsorpsi ke dalam sel membran tubulus proksimal konvulsiuntuk selanjutnya mengalami pinositosit.
Pinositosis
-
7/25/2019 Urinary Systems
30/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
31/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
32/141
Contoh:
Keadaan normal tidak ditemukan di dalam urin. Jikakadar glukosa darah tinggi, tidak sebanding denganmolekul transporter di sel tubulus renalglukosa
akan ditemukan di dalam urin. Reabsorpsi Ca2+ ditingkatkan oleh hormon PTH.
Paratiroid mensekresikan PTH ketika kadar Ca di dalamdarah menurun. Reabsorpsi ion Ca di dalam ginjalmerupakan salah satu mekanisme peningkatan kadar
Ca agar kembali normal. Hormon aldosteron disekresikan oleh korteks adrenal,
meningkatkan reabsorpsi ion Na dan eksresi K.
-
7/25/2019 Urinary Systems
33/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
34/141
Sekresi Tubular
Senyawa secara aktif disekresikan dari darah didalam kapiler peritubular menuju filtrat di dalam
tubulus renal. Produk sisa seperti ammonia dan beberapa
kreatinin dan produk metabolik obat disekresikanke dalam filtrat untuk dieliminasi di dalam urin.
Ion H mungkin disekresikan oleh sel tubulusuntuk menjaga keseimbanggan pH normal darah.
-
7/25/2019 Urinary Systems
35/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
36/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
37/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
38/141
Ringkasan Pembentukan Urin
a. Ginjal membentuk urin dari plasma darah. Jumlahdarah yang mengalir ke ginjal menentukan outputurin.
b. Filtrasi glomerulus merupakan langkah pertama di
dalam pembentukan urin.c. Rebsorpsi tubulus: selektif.
d. Sekresi tubular: menjamin produk sisa sepertikreatinin atau kelebihan ion H dieksresikan.
e. Peranan hormon seperti aldosteron, ANP, dan ADH.f. Produk sisa yang tertinggal di dalam filtrat renaldieksresikan sebagai urin.
-
7/25/2019 Urinary Systems
39/141
Ginjal-Keseimbangan Asam Basa
Ginjal: organ yang paling berperan dalam
menjaga keseimbangan pH darah dan cairan
jaringan.
Jika cairan tubuh terlalu asamginjal
mensekresikan lebih banyak ion H ke dalam
filtrat renalberubah menjadi HCO3 di
dalam darahmeningkatkan pH darahkembali normal.
-
7/25/2019 Urinary Systems
40/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
41/141
Secara alami cairan tubuh menjadi cenderung asam. Sel tubulus renal mensekresikan ion H atau amonia di dalam pertukaran
ion Naselanjutnya mempengaruhi reabsorpsi ion lainnya.
H+ diperoleh dari reaksi CO2 + H2O (atau proses lainnya).
Kelompok amin (dari AA) + H+amonia.
Sel tubulus mensekresikan H+ dan amonia ke dalam renal filtrat, dan 2 ionNa direabsorpsi di dalam pertukaran.
Di dalam filtrat, H+ dan amoniaNH4 (radial amonium).
NH4+ bereaksi dengan ion ClNH4Cl yang disekresikan dei dalam urin.
Na+ kembali ke dalam darah melalui kapiler peritubuler dan diikuti HCO3.
2 H+ dieksresikan di dalam urin, 2 Na+ dan 2 ion HCO3 kembali ke darah
pH darah kembali normal.
-
7/25/2019 Urinary Systems
42/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
43/141
Fungsi Ginjal Lainnya
Sekresi renin Produksi eritopoiten
Aktivasi vitamin D
-
7/25/2019 Urinary Systems
44/141
Sekresi Renin BP menurunjuxtaglomerular di dalam dinding arteriole
afferent mensekresikan enzim renin.
Produk akhir renin adalah angiotensin II yang mengakibatkanvasokontriksi dan meningkatkan sekresi aldosteron.
-
7/25/2019 Urinary Systems
45/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
46/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
47/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
48/141
Sekresi Eritopoiten Hormon ini disekresikan
ketika kadar O2 di darah
menurun (hipoksia). Eritropoiten
menstimulasi sumsumtulang untukmeningkatkan produksi
sel darah merah. Tanpa eritropoiten,
eritropoisis tidak dapatdiproses secara efisien,dan kadar Hb berada di
bawah 6-8 g/100 mlanemia.
-
7/25/2019 Urinary Systems
49/141
Aktivasi vitamin D
Vitamin ini akan dikonversikan menjadi
calcitriol (D2) oleh ginjal.
D2 merupakan bentuk aktif dari vitamin D,
yang meningkatkan absorpsi Ca dan fosfat di
dalam usus halus.
-
7/25/2019 Urinary Systems
50/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
51/141
Elimiansi Urin
Ureters, kandung kemih, dan uretra tidak
mempengaruhi komposisi urin, tetapi
berperan untuk periodik elimiansi urin.
-
7/25/2019 Urinary Systems
52/141
Kandung kemih
Kandung tempat reservoir dari
akumulasi urin, dan kontarkasinya
untuk mengeliminasi urin.
-
7/25/2019 Urinary Systems
53/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
54/141
URETHRA
membawa urin dari kandung ke eksterior.
Sfinkter uretral eksternal disusun oleh otot
skeletal dan bekerja di bawah kontrol(volunter).
Pada wanita uretra panjangnya 1-1.5 inchi
(2.5-4 cm) panjangnya dan anterior ke vagina.Pada pria 7-8 inchi (17-20 cm) panjangnya.
-
7/25/2019 Urinary Systems
55/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
56/141
Refleks Urinasi
Urinasi dapat disebut juga dengan micturition atau voiding. Kandung dapat menahan sebanyak 800 ml urin atau lebih,
tapi refleksnya diaktivasi jauh sebelum jumlah maksimumterpenuhi.
Ketika mencapai 200-400 ml, peregangan ini cukup untukmenghasilkan impuls menuju ke spinal cord sacral.
Impuls motorik sepanjang parasimpatik menuju ke ototdetrusor mengakibatkan kontraksi. Pada waktu yang samasfinkter uretral internal relaksasi.
Jika sfinkter uretral eksternal relaksasi, urin mengalir keuretra dan kandung kemih dikosongkan.
Urinasi dapat dicegah secara sadar melalui kontraksisfinkter uretral eksternal.
-
7/25/2019 Urinary Systems
57/141
Karaktersitik Urin
Fisik dan kimia Jumlah: Normal output urin 24 jam sekitar 1-2 liter. Warna
Warna: Kuning (pemecahan dari empedu) straw atau amber.
Specific gravitynormal 1.010 sampai 1.025. Urin sedikitgravity spesifik nya semakin besar.
pHpH normal 4.6-8.0 denga rata2 pH 6. Diet vegetarianmenghasilkan urin lebih alkalin, dimana diet tinggi proteinmenghasilkan urin yang lebih asam.Konstituen: sekitar 95% air.
Produk sisa nitrogen: Urea dibentuk di dalam sel hati ketikakelebihan AA yang diubah menjadi energi. Kreatinin dibentuk darimetabolisme fosfat kreatinin (sumber energi dari otot). Asam uratdari metabolisme asam nukleat (pemecahan DNA dan RNA). Harusberada dalam rentang.
-
7/25/2019 Urinary Systems
58/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
59/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
60/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
61/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
62/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
63/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
64/141
GAGAL GINJAL
Akut
Kronis
-
7/25/2019 Urinary Systems
65/141
Gagal ginjal akut: mempengaruhi regulasi
cairan elektrolit dan eliminasinya. Pasien
mengalami retensi air, asam, dan kalium.
Gagal ginjal kronik: malfungsi endokrinditambah dengan gangguan lainnya seperti
hipertensi, gangguan tulang, anemia, dan
diabetes.
GAGAL GINJAL AKUT
-
7/25/2019 Urinary Systems
66/141
GAGAL GINJAL AKUT
(Acute Renal Failure/ARF)
Fungsi ginjal hilang dengan cepat.
Defenisi : Penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomeular
Filtration Rate/GFR) yang terjadi selama beberapa jamhingga beberapa minggu, disertai dengan terjadinyaakumulasi produk buangan, termasuk urea dankreatinin.
Kriteria primer untuk mendiagnosis gagal ginjal akutadalah kombinasi nilai Scr atau Urine Output/UOP.
-
7/25/2019 Urinary Systems
67/141
Risk(resiko disfungsi)
Injury(kerusakan)
Failure(kegagalan fungsi ginjal)
Loss (kehilangan fungsi)
End Stage Renal Disease/ESRD(gagalginjal stadium akhir)
Tingkat Keparahan Ginjal / RIFLE
Klasifikasi Gagal Ginjal Akut (GGA)
-
7/25/2019 Urinary Systems
68/141
Klasifikasi Gagal Ginjal Akut (GGA)
GAGAL GINJAL KRONIK
-
7/25/2019 Urinary Systems
69/141
GAGAL GINJAL KRONIK
( Chronic Kidney Disease/ CKD)
kehilangan fungsi ginjal progresif,
terjadi berbulanbulan sampai bertahun- tahun
karakterisasiperubahan struktur normal ginjal secara
bertahap disertai fibrosis interstisial.
-
7/25/2019 Urinary Systems
70/141
urea
can cause troublesome gastrointestinal
symptoms and may be responsible for the
capillaryfragility and purpura (bruising) seen in renal
patients. Uraemia also damages platelets,
increasing the bleeding tendency.
-
7/25/2019 Urinary Systems
71/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
72/141
5 tahap tingkat fungsi ginjal berdasarkan laju filtrasiglomerulus (Glomerular Filtration Rate/ GFR)
tahap 5= tahap akhir ( End Stage Renal Disease/ ESRD)
terjadi ketika GFR turun sampai kurang dari 15 ml/menit per
1,73 m2 Memerlukan dialysis berkepanjangan/ transplantasi ginjal
untuk mengurangi gejala uremik
SECONDARY COMPLICATION
-
7/25/2019 Urinary Systems
73/141
SECONDARY COMPLICATION
Perkembangan CKD ESRD: bertahun-
tahun
mekanisme kerusakan ginjal tergantung
pada etiologi penyakit (seperti anemia,
hipertensi, hiperparatiroid sekunder dan
osteodistropi ginjal, hiperllipidemia,
komplikasi lain: pruritus, status nutrisi,
perdarahan uremik).
-
7/25/2019 Urinary Systems
74/141
Anemia
Penyebab utama anemia: defisiensi eritropoietin.
Faktor lain: penurunan siklus hidup sel darah merah,
kehilangan darah dan defisiensi besi.
-
7/25/2019 Urinary Systems
75/141
HipertensiPatogenesis:
retensi cairan
peningkatan aktivitas simpatik
senyawa endogen menyerupai digitals
peningkatan kadar endotelin-1
penggunaan eritropoietin
Hiperparatiroid
structural arteri
Hiperparatiroid Sekunder dan
-
7/25/2019 Urinary Systems
76/141
Hiperparatiroid Sekunder dan
Osteodisrofi Ginjal
Keseimbangan kalsium- fosfor terganggu
Konsentrasi kalsium darah yang rendah sekresi hormone
paratiroid (PTH).
Ketika fungsi ginjal menurun, keseimbangan kalsium serum
hanya dapat dipertahankan dengan meningkatkan resorpsitulang, yang secara langsung mengakibatkan osteodisrofi
ginjal ( renal osteodystrophy/ROD).
-
7/25/2019 Urinary Systems
77/141
Hiperparatiroid sekunder dapat mengakibatkan perubahan
pada metabolism lipid, perubahan pada sekresi insulin,
resistansi terhadap terapi eritropoietin, kerusakan fungsi
neurologi dan imunitas, serta meningkatkan kematian.
Perkembangan ROD terjadi perlahan dan asimptomatik
selama bertahun- tahun sebelum muncul gejala sepertinyeri dan kerusakan tulang. Komplikasi skeletal
diantaranya osteitis fibrosa cystica (turnover tinggi pada
tulang), osteomalacia ( turnover rendah pada tulang), dan
penyakit adinamik tulang. Ketika gejala ROD muncul,penyakit tersebut tidak dapat langsung ditangani melalui
terapi.
Komplikasi Sekunder Lain
-
7/25/2019 Urinary Systems
78/141
Komplikasi Sekunder Lain
Pruritus: masalah yang umum dialami pasien ESRD. Patogenesis
berkorelasi dengan dialysis yang tidak mencukupi, kulit kering,hiperparatiroid sekunder, peningkatan konsentrasi vitamin A dan
histamine, serta peningkatan sensitivitas terhadap histamin.
Status Nutrisi: anoreksia, perubahan sensasi rasa,sakit, danketidakmampuan merasakan makanan yang dianjurkan >
malnutrisi CKD stage 4 dan 5.
Pendarahan Uremik: bersifat multifactor. Mekanisme utama adalah
abnormalitas biokimia platelet dan perubahan pada interaksiplatelet dinding pembuluh darah. Terapi nondialisis yang dalam
jangka waktu pendek dapat meningkatkan waktu pendarahan.
-
7/25/2019 Urinary Systems
79/141
ETIOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
80/141
Etiologi Gagal Ginjal Akut (GGA)
Pre Renal
Intrinsik
Post Renal
Disebabkan akibat penurunan perfusi ginjal
Disebabkan akibat kerusakan struktur ginjal
Disebabkan oleh obstruksi aliran urin dari
tubulus ginjal ke uretra
Pre-renal Penurunan volume intravaskular Dehidrasi
Pre Renal
-
7/25/2019 Urinary Systems
81/141
yang berakibat hipotensi arterial
Hipotensi arteri (perlu status
volume)
Penurunan curah jantung
Hipoperfusi renal terisolasi
Asupan cairan kurang
Muntah, diare atau penyedotan isi
lambung (gastric suctioning)
Peningkatan kehilangan yang tidak
terasa (misalnya: demam, rasa
terbakar)
Diabetes insipidus
Kadar serum glukosa tinggi
(glukosuria)
Diuresis berlebih
Pendarahan
Penurunan curah jantung
Hipoalbuminemia
Penyakit hati
Sindrom nefrotik
Anafilaksis
Sepsis
Penggunaan antihipertensi berlebih
Gagal jantung
Sepsis
Hipertensi pulmonari
Aortic stenosis (dan kelainan valvular lain)Anestesi
Stenosis arteri ginjal bilateral (stenosis
arteri ginjal unilateral pada salah satu
ginjal)
Emboli
Kolesterol
Trombosis
Intrinsik
-
7/25/2019 Urinary Systems
82/141
Intrinsik Kerusakan vaskular
Kerusakan glomerular
Nekrosis tubulus akut
Nefritis interstisial akut
Vaskulitis
Polyarteritis nodosa
Sindrom uremik hemolisis/thrombotic
thrombocytopenia purpura
Emboli
Aterosklerosis
Trombosis
Hipertensi yang meningkat
SLE
Glomerulonefritis pasca-streptococcus
Antiglomerular basement membrane
disease
Iskemik Hipotensi
Vasokonstriksi
Toksin eksogen
Pewarna kontras
Logam berat
Obat obatan (amfoterisin B,
aminoglikosida, dll)
Toksin endogen
Mioglobin
Hemoglobin
Obat obatan
Penisilin
Siprofloksasin
Sulfonamid
Infeksi
Virus
Bakteri
Intrinsik
Post Renal
-
7/25/2019 Urinary Systems
83/141
Post-renal Obstruksi saluran kemih
Uretra
Pelvis atau tubulus ginjal
Hipertrofi prostat, infeksi atau kanker
Kateter saluran urin yang tidak ditempatkan
secara benar
Pengobatan anti kolinergik
Kanker dengan abdominal mass
Fibrosis retroperitoneal
Nefrolitiasis
Nefrolitiasis
Oksalat
Indinavir
Sulfonamid
Asiklovir
Asam urat
Post Renal
-
7/25/2019 Urinary Systems
84/141
Etiologi Gagal Ginjal Kronis (GGK)
-
7/25/2019 Urinary Systems
85/141
Faktor Kerentanan: Usia, pendidikan, sosial ekonomi, etnik/ras,
riwayat keluarga.
Faktor Inisiasi: faktor inisiasi adalah kondisi yang secaralangsung mengakibatkan kerusakan ginjal, dan dapat diubah
oleh terapi farmakologi. Cth: Diabetes melitus, hipertensi,
penyakit autoimun, penyakit ginjal polikistik, infeksi sistemik,
infeksi saluran kencing, kencing batu, obstruksi rendah saluran
kencing, dan toksisitas obat dianggap sebagai faktor inisiasi.
Faktor Progresi: Prediktor yang paling penting dari progresi
Gagal Ginjal Kronis adalah kegigihan faktor inisiasi yang
mendasari (misalnya, diabetes melitus, hipertensi,
glomerulonefritis, dan penyakit ginjal polikistik), dan faktor
faktor perkembangan proteinuria, tekanan darah tinggi, dan
merokok.
-
7/25/2019 Urinary Systems
86/141
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi Gagal Ginjal Akut
Pre Renal
-
7/25/2019 Urinary Systems
87/141
Pre Renal
Terjadi hipoperfusi pada
parenkim ginjal
Hal ini disebabkan oleh
penurunan vol. darah
intravaskuler
Respon fisiologis
awal
Aktivasi saraf
simpatik & sistem
renin-angiostensi-
aldosterone, &
pelepasan hormon
diuretik
Bekerja sama
secara langsung
menjaga
tekanan darah
Jika penurunan perfusi
ginjal
parah/berkepanjangan,
mekanisme
kompensasi mungkin
tdk dpt mengatasi dan
GGA akan terlihatsecara klinis
Patofisiologi Gagal Ginjal
-
7/25/2019 Urinary Systems
88/141
Penurunan aliran darah ke ginjalmengakibatkan penurunantekanan filtrasi glomeruluspenurunan Laju Filtrasi
Glomerulus (GFR).
Keadaan ini umumnya ringan yang dengan cepat dapat
reversibel apabila perfusi ginjal segera diperbaiki. Pada Gagal Ginjal Akut Pre-renal aliran darah ginjal walaupun
berkurang masih dapat memberikan oksigen dan substrat
metabolik yang cukup kepada selsel tubulus.
Apabila hipoperfusi ginjal tidak segera diperbaiki, akanmengakibatkan Nekrosis Tubular Akut.
Gagal Ginjal Akut Pre-renal merupakan kelainan fungsional,
tanpa adanya kelainan histologik atau morfologi pada nefron.
Akut Pre Renal
-
7/25/2019 Urinary Systems
89/141
Patofisiologi Gagal Ginjal Akut Intrinsik
Struktur dalam
ginjal yg
mengalamikerusakan
Kerusakanpembuluh darah
ginjal
Kerusakan
glomerulus
Kerusakan tubulus
Kerusakan
interstitial
Patofisiologi Gagal Ginjal Akut Intrinsik
-
7/25/2019 Urinary Systems
90/141
Kerusakan
pembuluh darah
ginjal
Kerusakan
glomerulus
Butiran lemak di
pembuluh darah yg tdk
sengaja pecah
Mengikuti aliran darah
Pindah ke arteri ginjal
Menyumbat aliran
darah ke ginjal
Kerusakan
interstitial
Obatobatan
Infeksi bakteri
Patofisiologi Gagal Ginjal Akut Intrinsik
-
7/25/2019 Urinary Systems
91/141
Kerusakan tubulus
Terjadi penurunan
sirkulasi
Menurunkan suplai
darah ke ginjal
Kerusakan selsel epitel
Selsel epitel terlepas &
menempel di nefron
Tdk dpt mengeluarkan
urin
Menelan zatzat
nefrotoksik
Kematian pada selsel
epitel
Apabila terjadi penurunan yg
serius akan berpengaruh thd
pengangkutan O2 ke selsel
epitel tubulus
Kerusakan selsel epitel
Selsel epitel terlepas &
menempel di nefron
-
7/25/2019 Urinary Systems
92/141
Kelainan yang berasal dari dalam ginjal dan yang secara tibatiba menurunkan pengeluaran urin.
Kategori Gagal Ginjal Akut ini selanjutnya dapat dibagi menjadi:
a. Keadaan yang mencederai kapiler glomerulus atau pembuluh
darah kecil ginjal lainnya.
b. Keadaan yang merusak epitel tubulus ginjal.
c. Keadaan yang menyebabkan kerusakan interstitium ginjal.
d. Tubulus ginjal merupakan tempat utama penggunaan energi
pada ginjal, yang mudah mengalami kerusakan bila terjadiiskemia atau oleh obat nefrotoksik, oleh karena itu kelainantubulus yang disebut Nekrosis Tubular Akut merupakanpenyebab terbanyak Gagal Ginjal Akut Intrinsik.
Patofisiologi Gagal Ginjal Akut Intrinsik
-
7/25/2019 Urinary Systems
93/141
Patofisiologi Gagal Ginjal Akut Post Renal
Terjadi obstruksi aliran urin dr
tubulus ginjal ke uretra
Kegagalan filtrasi glomerulus &
transpor tubulus
Kerusakan secara permanen
-
7/25/2019 Urinary Systems
94/141
Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik (GGK)
-
7/25/2019 Urinary Systems
95/141
ProteinuriaHipertensi kapiler
glomerulus
Hilangnya massa
nefron
Hal ini
disebabkan
karena
pemaparan ke
salah satu
faktor resiko
inisiasi
Darah yg beredar di tubuh akan
melewati ginjal utk difiltrasi
Proses filtrasi tsb akan menghasilkan
urin yg membawa serta sisa
metabolisme tubuh yg tdk
diperlukan
Protein tdk difiltrasi & tdk
keluar di urin
Namun, apabila fungsi filtrasiginjal terganggu
Kebocoran protein di
urin dlm jml banyak
Disebabkan kemungkinan
dimediasi oleh
Angiotensin II
Yg kemudian merusak
penghalang permeabilitas
glomerulus
Sehingga meningkatkan
ekskresi urin
Angiotensin II menyebabkanpeningkatan tekanan di dlm
kapiler glomerulus
fi i l i G l Gi j l ik (GG )
-
7/25/2019 Urinary Systems
96/141
Pada Gagal Ginjal Kronis terjadi kerusakan unit nefron fungsionaldan pengurangan massa ginjalmengakibatkan hipertrofistrukturalmengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi yang diikutioleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomeruluspada akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang
progresif. Perubahan fungsi nefron yang tersisa setelah kerusakan ginjal
menyebabkan pembentukan jaringan ikat, sedangkan nefron yangmasih utuh akan mengalami peningkatan beban ekskresi sehinggaterjadi lingkaran setan hiperfiltrasi dan peningkatan aliran darah
glomerulus. Demikian seterusnya, keadaan ini berlanjut menyerupai suatu
siklus yang berakhir dengan End Stage Renal Disease (ESRD).
Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik (GGK)
-
7/25/2019 Urinary Systems
97/141
DIAGNOSIS
GAGAL GINJAL
-
7/25/2019 Urinary Systems
98/141
GAGAL GINJAL
Riwayat medis dan riwayat penggunaan obat
pemeriksaan fisik
penilaian hasil laboratorium
Kreatinin dan kadar nitrogen urea darah ( Blood
Urea Nitrogen/BUN) tidak dapat digunakan
sebagai parameter tunggal tidak sensitive
terhadap perubahan GFR tidak
menggambarkan fungsi ginjal yang sebenarnya.
Parameter diagnostik untuk membedakan penyebab
gagal ginjal akut
-
7/25/2019 Urinary Systems
99/141
gagal ginjal akut
Uji laboratorium Pra renal Instrinsik Obstruksi pasca-
renal
Sendimen urin Normal Hablur,
ada fragmen
Ada fragmen selular
Sel darah merah urin Tidak ada 2-4+ Variabel
Sel darah putih urin Tidak ada 2-4+ 1+
Sodium urin 40 >40
Fraksi ekskresi sodium (%) 2 Variabel
Osmolalitas urin/serum >1,5
-
7/25/2019 Urinary Systems
100/141
MANIFESTASI
KLINIS
GAGAL GINJAL AKUT
-
7/25/2019 Urinary Systems
101/141
Sulit dikenali dan tergantung pada kondisi pasien.
Gejala umum: perubahan pada kebiasaan urinasi, berat
badan, atau nyeri di sisi tubuh.
Gejala lain: edema, urin berwarna atau berbusa,
penurunan volume urin, hipotensi ortostatik.
GAGAL GINJAL KRONIS
-
7/25/2019 Urinary Systems
102/141
GAGAL GINJAL KRONIS
Tahap 1 atau 2umumnya tidak mengalami gejala
Tahap 3 sampai 5gangguan metabolik, gejala uremik
tahap 5biasanya mengalami gatal di kulit, intoleransi cuaca
dingin, kenaikan berat badan, dan neuropati peripheral.
Gejala dan tanda uremia adalah dasar penentuan pemberian
terapi penggantian ginjal ( RRT/ Renal Replacement Therapy).
-
7/25/2019 Urinary Systems
103/141
FAKTOR RESIKO
FAKTOR RESIKO
-
7/25/2019 Urinary Systems
104/141
FAKTOR RESIKO
Peningkatan usia
Infeksi akutDehidrasi
Gangguan kardiovaskular
Gagal Ginjal Akut :
FAKTOR RESIKO
-
7/25/2019 Urinary Systems
105/141
FAKTOR RESIKO
Proteinuria
HipertensiDiabetes mellitus
Merokok
HiperlipidemiaObesitas
Gagal Ginjal Kronis :
-
7/25/2019 Urinary Systems
106/141
TERAPI GGA
PREVENTION & TREATMENT
-
7/25/2019 Urinary Systems
107/141
TUJUAN
u/ mencegah GGA
- u/ menghindari &
meminimalisasi kerusakan ginjal
lebih lanjut
- u/ menyediakan fungsi
penunjang sampai fungsi ginjalkembali normal
PREVENTION & TREATMENT
-
7/25/2019 Urinary Systems
108/141
TERAPI
Pencegahan GGA
- Menghindari dehidrasi
- Menghindari pemberian zatnefrotoksik
- Mengurangi nefrotoksitas
Penanganan GGA
Belum ada obat u/ pemulihan ARF,
walaupun begitu pasien GGA harus
ditunjang dgn pendekatan terapi
farmakologiNon
farmakologi
non farmakologi
TERAPI NON FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
109/141
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Tujuan penunjang yg dilakukan diantaranya mempertahankancurah jantung & TD yg cukup u/ mengoptimalkan perfusi jaringanketika fungsi renal dikembalikan kebaseline pra renal.
Pada pasien yang diberikan pewarna kontras yg tidak dapatdihindari dan memiliki resiko nefropati, perfusi renal dapat
dimaksimalkan dgn pemberian cairan yg cukup melalui larutansaline normal NaCl 0,9%.
Pada pengobatan amfoterisin sbg anti infeksi yang tidak dapatdihindari, potensi nefrotoksik amfoterisin dapat dikurangi dgnmemperlambat laju infus dari infus 4-jam standar menjadi 24
jam. u/ pasien beresiko GGA, diganti dgn amfoterisin liposomal. Pengaturan gula darah pada pasien DM juga dapat mengurangi
perkembangan GGA.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
110/141
PREVENTIVE DIALYSIS memberikan profilaksis RRT bagi pasien yang
berisiko tinggi mengalami GGA u/ mengurangi
nefrotoksistas pewarna kontras Hemodialisis dimulai sebelum pemberian &
dilanjutkan selama 24 jam setelah pemberianpewarnamengakibatkan penurunan yang
signifikan pada mortalitas dan mengurangikebutuhan untuk dialysis.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
TERAPI FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
111/141
DOPAMIN & DIURETIK- Dopamin dosis rendah ( 2mcg/kg/min), maka aliran darah renal dan
diharapkan GFR .
- Diuretika loop (furosemid dan manitol) dapat konsumsi oksigen tubular
dgn mengurasi reabsorbsi zat terlarut. Namun belum menunjukkan
pemulihan pd pasien GGA.FENOLDOPAM
- Agonis reseptor dopamin A-1 yang aliran darah ke korteks renal
- telah diteliti kemampuannya u/ mencegah perkembangan GGA, termasuk
contrast induced nefropathy(CIN).
N-ACETYLSYSTEIN
Karena efek antioksidannya : mengurangi resiko CIN.
Dosis (u/pencegahan CIN) 600mg oral setiap 12 jam dalam 4 dosis, dgn
dosis pertama diberikan sebelum terkena kontras.
TERAPI FARMAKOLOGI
MANAJEMEN NON- FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
112/141
MANAJ M N NON FARMAKO OGI
RENAL REPLACEMENT THERAPY (RRT)
Terapi RRT (hemodialisis & dialisis peritoneal)
pada pasien GGAu/ mempertahankan
keseimbangan cairan & elektrolit saat saatdilakukan eksresi produk buangan.
MANAJEMEN FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
113/141
PERTIMBANGAN PENENTUAN DOSIS OBAT
Merupakan tantangan dalam optimasi terapi obat.
ikut menentukan responnya : klirens obat residual,
akumulasi cairan dan penggunaan RRT
yangnyata2 mengubah volume distribusi dan delivery
CRRT/IHD yg dapat klirens obat dan berdampak
pada status cairan pasien kearah komplikasi lebih
lanjut
MANAJEMEN FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
114/141
TERAPI GGK
-
7/25/2019 Urinary Systems
115/141
TERAPI
NON-FARMAKOLOGI
FARMAKOLOGI
SASARAN TERAPI GGK
untuk menunda perkembangan GGKmeminimalkan
pengembangan atau keparahan komplikasi terkait.
Terapi yang dimaksud disini ialah
untuk membatasi perkembangan
kegagalan ginjal menjadi lebih buruk
TERAPI NON-FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
116/141
TERAPI NON FARMAKOLOGI
PEMBATASAN ASUPAN PROTEIN
Diet adalah suatu pertimbangan penting
untuk pasien dengan fungsi ginjal yang
terganggu. Pembatasan konsumsi protein dapat
menurunkan progresivitas GGK
TERAPI FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
117/141
TERAPI FARMAKOLOGI
Pedoman perawatan GGK biasanya dikenali dariperbedaan patogenesis dan perjalanan CKDdiabetes dan nondiabetes.
Untuk diingat : GGK tidak bisa
diobati, hanya bisa dihambat
perkembangannya menjadi lebihburuk ESRD
TERAPI FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
118/141
TERAPI FARMAKOLOGI
INTENSIVE INSULIN THERAPY (IIT)
IITyaitu memberikan terapi insulin intensif pada pasienGGK dengan DM.
1. GGK dengan Diabetes Mellitus
TERAPI FARMAKOLOGI
-
7/25/2019 Urinary Systems
119/141
TERAPI FARMAKOLOGI
KONTROL OPTIMAL HIPERTENSI
TD pada pasien DM tipe 1 dan 2 telah dikaitkan dengan level
perkembangan GGK.
Pada pasien dengan hipertensi,
tujuan utamau/ mengobati TD secara optimal
Tujuan sekunderu/ mengontrol proteinuria.
TD tinggi lebih sulit dikendalikan pada pasien dengan GGK
dibandingkan pada fungsi ginjal normaluntuk mencapai tujuan TD
yang cukup, biasanya dibutuhkan tiga atau lebih obat antihipertensiyang berbeda
Pasien yang didiagnosis hipertensi dan DM diperkirakan memiliki
risiko hingga 6x lipat lebih tinggi mengalami ESRD dibandingkan pasien
dengan DM saja o/ karena itu dibutuhkan kontrol yang optimal.
1. GGK dengan Diabetes Mellitus
-
7/25/2019 Urinary Systems
120/141
Sistem Renin Angiotensin Aldosteron
-
7/25/2019 Urinary Systems
121/141
ACE inhibitor
ARB
INHIBITOR ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
-
7/25/2019 Urinary Systems
122/141
( g g y )
ACE inhibitor menghambat pembentukanangiotensin I menjadi angiotensin II
sehingga terjadi vasodilatasi ( TD) &
sekresi aldosteron (eksresi air dan Na,retensi K)
Di ginjal, ACE inhibitor menyebabkan
vasodilatasi arteri renalis sehingga aliran darah ke ginjal dan secara umum
akan memperbaiki GFR.
INHIBITOR ACE (Angiotensin Converting Enzyme)
-
7/25/2019 Urinary Systems
123/141
( g g y )
Captopril Lisinopril
Perindoprilperindoprilat
Enalaprilenalaprilat
Ramiprilramiprilat
Quinaprilquinaprilat
Silazaprilsilazaprilat
Benazaprilbenazaprilat
Fisinoprilfisinoprilat
Sebagian besar obat inhibitor ACE dimetabolismedihati, kecuali lisinopril.
Eliminasi umumnya melalui ginjal, kecualifisinoprilyg mengalami eliminasi di ginjal dan biller.
Bekerja langsung
Prodrug
ARB (Angiotensin II Reseptor Blocker)
-
7/25/2019 Urinary Systems
124/141
( g p )
Reseptor angiotensin II memiliki 2 kelompok reseptor
yaitu AT1 dan AT2. Obat golongan ini bekerja denganmemblok reseptor (AT1), sehingga menghambatpembentukan angiotensin II. Hal ini menyebabkan tidakterjadinya vasokontriksi, pelepasan hormon ADH,stimulasi simpatik dan tidak terbentuknya aldosteron
sehingga dapat berefek menurunnya tekanan darah. Dengan kata lain, ARB menimbulkan efek yang mirip
dengan ACEinhibitor, namun tidak mempengaruhimetabolisme bradikinin maka ES batuk kering yang seringdi temui pada penggunaan ACE inhibitor tidak ditemuipada ARB.
Losartan adalah contoh golongan obat ARB yang selektifthd reseptor AT1 .
-
7/25/2019 Urinary Systems
125/141
Dialisis &
Transplantasi ginjal
-
7/25/2019 Urinary Systems
126/141
TERAPI GGA & GGK
1. DIALISIS
2. TRANSPLANTASI GINJAL
DIALISIS
-
7/25/2019 Urinary Systems
127/141
Dialisis : tindakan medis yang tugasnya dalam beberapa halsama dengan yang dilakukan oleh ginjal sehat.
Dialisis diperlukan apabila ginjal tidak dapat lagi bekerjasesuai yang dibutuhkan o/ tubuh.
Prinsip : dialisis bekerja seperti halnya ginjal sehat, dialisisjuga menjaga agar tubuh berada dalam keseimbangan.
Tindakan dialisis dilakukan u/ membuang sisasisametabolisme, dan kelebihan cairan agar tidak menumpuk didalam tubuh, menjaga level yang aman dari unsurunsur
kimiawi dalam tubuh seperti potasium dan sodium. Selain itutindakan dialisis juga untuk membantu mengkontrol tekanandarah.
Pada GGA tindakan dialisis hanya diperlukan untuk
-
7/25/2019 Urinary Systems
128/141
Pada GGA, tindakan dialisis hanya diperlukan untuk
waktu yang tidak lama sampai fungsi ginjalnya membaik.
Pada GGK ESRD, fungsi ginjal tidak lagi dapat kembaliberfungsi seperti sedia kaladialisis dilakukan untuk
seumur hidup, kecuali penderita melakukan transplantasi
ginjal.
Ada dua tipe dialisis, yaitu :
1. Hemodialisis (HD)
2. Dialisis peritoneal (PD) : Continous Peritoneal Dialysis
(CAPD) dan Continonus Cycling Peritoneal Dialysis.
(CCPD).
HEMODIALISIS
-
7/25/2019 Urinary Systems
129/141
Pada hemodialisis, sebuah ginjal buatan (dialyzer) digunakanuntuk menyaring dan membuang sisa metabolisme dan
kelebihan cairan maupun unsur kimiawi lainnya dari dalam
darah.
Untuk mengalirkan darah penderita ke dialyzer, diperlukansemacam akses ke pembuluh darah yang dapat dilakukan
dengan cara bedah minor di tangan maupun paha.
Hemodialisis biasanya dilakukan 2 -3 kali seminggu selama
masingmasing 4 -5 jam per tindakan
-
7/25/2019 Urinary Systems
130/141
DIALISIS PERITONEAL
-
7/25/2019 Urinary Systems
131/141
Peritoneal dialisis merupakan salah satu tipe dialisis, dimanadarah dibersihkan di dalam tubuh. Dokter akan melakukan
pembedahan untuk memasang akses berupa catheter di
dalam abdomen penderita.
Pada saat tindakan, area abdominal pasien akan secaraperlahan diisi oleh cairan dialisat melalui catheter.
-
7/25/2019 Urinary Systems
132/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
133/141
Peritoneal dialysis menggunakan lapisan dari
rongga perut sebagai penyaring dialysis untuk
-
7/25/2019 Urinary Systems
134/141
membersihkan tubuh dari produk produk sisa
dan untuk menyeimbangkan tingkat tingkat
elektrolit.
Sebuah kateter ditempatkan didalam rongga
perut melalui dinding perut oleh seorang ahli
bedah dan diharapkan untuk menetap disana
untuk jangka panjang.Larutan dialysis kemudian diteteskan kedalam
melalui kateter dan ditinggalkan didalam rongga
perut untuk beberapa jam dan kemudian dialirkan
keluar.Pada saat itu, produk-produk sisa dihisap dari
darah yang secara normal mengalir melalui lapisan
dari perut (peritoneum).
TRANSPLANTASI GINJAL
Transplantasi ginjal adalah suatu metode terapi dengan cara operasi
-
7/25/2019 Urinary Systems
135/141
p g j p g pdengan cara mengganti ginjal yang sakit (ginjal yang sudah tidakberfungsi) pada seseorang yang mengalami gagal ginjal dengan ginjal
sehat yang berasal dari donor untuk mengambil alih fungsi ginjalnya. Kedua ginjal yag lama tidak dibuang dan tetap pada tempat yang semula,
kecuali kedua ginjalnya mengalami infeksi atau tekanan darah tinggi.
Donor ginjal ada yang bisa didapat dari ginjal orang yang masih hidup(living donor) atau dari ginjal orang yang sudah meninggal (cadaver).
-
7/25/2019 Urinary Systems
136/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
137/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
138/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
139/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
140/141
-
7/25/2019 Urinary Systems
141/141