Dr. Bianca Schwarz, DipECEIM European Specialist in Equine Internal Medicine

Pferdeklinik Altforweiler

Raifeisenstraße 100

D-66802 Überherrn- Altforweiler

+49 (0) 6836 / 919 080

www.pferdeklinik-altforweiler.de

Wichtige internistische Erkrankungen des jungen Pferdes

Wichtige internistische Erkrankungen junger Pferde???

• Endoparasiten

– Cyathostomose

– Spulwürmer

• Atemwegserkrankungen

– Pharyngitis/lymphoide Hyperplasie

– Rhodococcus equi

– IAD

– Influenza

– Herpes

– Strep. equi equi

– Bakterielle Bronchitis (z.B. Strep. equi zoo.)

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Kinderkrankheiten??

• Neurologische Erkrankungen

– CVSM

– EDM

• Hauterkrankungen

– Papillomavirus

– Dermatophytose

• Gastrointestinale Erkrankungen

– Lawsonia intracellularis

– EGUS

• Etc.

Fall 1: Eitriger Nasenausfluss

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• 3-jährige Stute

• Vor ein paar Tagen Fieber und

eitriger NA

• 5 Tage Penicillin

• Jetzt erneut eitriger Nasenausfluss

• Großer Betrieb mit vielen Pferden,

auch Turnierpferden

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Klinische Untersuchung

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• Kein Fieber

• Lethargie

• Partielle Anorexie

• Gestreckte Kopf-Hals-Haltung

• AF 24/min

• Eitriger Nasenausfluss

• Keine Lymphadenopathie

Nächster Schritt?

Endoskopie

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Verdacht: Druse – Strep. equi equi??

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• Isolation

• Überwachung anderer Pferde

• Bestätigung des Verdachts

– BU aus Luftsacklavage

– PCR Strep. equi equi aus Luftsacklavage

=> Höchste diagnostische Sensitivität

• Therapie des betroffenen Pferdes

– Bereits mit Penicillin vorbehandelt => weiter mit Penicillin

– Falls Probleme mit Dysphagie oder schlechtem Allgemeinbefinden => NSAIDs

– Unterstützende Maßnahmen, wie Weichfutter

– Luftsackspülungen

Druse – Strep. equi equi

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• Weitere Infos:

– „ACVIM consensus statement“:

Sweeney, C.R., Timoney, J.F., Newton, J.R. and Hines, M.T. (2005).

Streptococcus equi Infection in Horses: Guidelines for Treatment,

Control, and Prevention of Strangles. J Vet Intern Med; 19:123-

134

– Mallicote, M (2015): Update on Strep equi subsp. equi infections.

Vet Clin Equine; 31: 27–41

Probleme bei Diagnostik

• Strep. equi equi kann durch andere Bakterien überwuchert werden und

die bakteriologische Untersuchung so negativ ausfallen

• PCR

– Wichtig bei chronischen Ausscheidern und auch Pferden, die nach außen

keine typischen klinischen Anzeichen haben

– Auch Nachweis von toten Bakterien

– Falls finanzielle Limitation: PCR statt BU

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Welche Probe nehme ich?

• Eiter aus Lymphknoten

– Entweder abszedierter Lymphknoten

– Aspirat

• Direkt aus dem Luftsack

• Pharynxspülprobe

– Besamungspipette mit 120 ml NaCl

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Druse – woran muss ich noch denken?

• Komplikationen

– Komplizierte Verläufe, z.B. mit Atemnot, Dysphagie

– Zusätzliche Strep. equi equi Pneumonie

– „Bastarddruse“, „metastatische Druse“

– Petechialfieber

– Immunmediierte Myositis

– Chronische Ausscheider

– Etc.

• Kosten

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Dyspnoe/Dysphagie

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Chondroide

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Strep. equi Pneumonie

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Petechialfieber

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Petechialfieber

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Pericarditis

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Pericarditis

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Zurück zum Fall: Ergebnis BU

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Ergebnis PCR

• Keine Druse

– PCR wiederholt negativ

– Keine weiteren Fälle oder Verdachtsfälle im Betrieb

• Diagnose: Schwerer Verlauf von Strep. equi zooepidemicus

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Weiterer Verlauf

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• Regelmäßige Luftsackspülungen

• Antibiose: Penicillin für 10 Tage,

später Cefquinom für 3 Wochen

• Abszeß im Pharnx/Rezidive

Fast 2 Monate später

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Fall 2: 2-jähriger Hengst mit Durchfall

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• Jungpferdeherde, hohe Besatzdichte der Koppel, keine Koppelhygiene

• Januar, vor 1 Woche mit Ivermectin-Präparat entwurmt

• Bereits zwei andere Pferde nach starkem Durchfall verstorben

• Gestern matt, heute Ödeme und Durchfall sowie intermittierend

Koliksymptome

Verdacht: Cyathostomen/kleine Strongyliden?

• Häufiges Problem in der Pferdepraxis

• Kleine Strongyliden

– Wichtigste Parasiten des Pferdes

– Derzeit pathogenste Endoparasiten

– Hohe Prävalenz

• Akute und chronische Probleme

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Klinische Symptome bei larvaler Cyathostomose

• Gewichtsverlust/Abmagerung

• Durchfall (akut/chronisch)

• Subkutane Ödeme

– Unterbauch

– Unterbrust

– Präputium

– Beine

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Klinische Symptome • Schwäche

• Fieber

• Koliksymptome (untersch. Schweregrad)

• Vermehrter Bauchumfang

– Tympanie Caecum/Colon

• (Anorexie und Lethargie)

• Vermehrter Pressreiz => Rektumprolaps

• Schock/Endotoxämie

31/08/15 28

Lebenszyklus

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Pathogenese

• Hypobiose = enzystierte Larven in der Darmwand

• Larvale Cyathostomose

– Aus Hypobiose sich weiterentwickelnde L4 Larven treten aus Darmwand aus

– Hochgradige Schädigung der Darmwand: Entzündung und Ödem

– Proteinverlustenteropathie +/- Durchfall

– Hypoalbuminämie mit Ödemen

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Wie komme ich zur Diagnose?

• Vorbericht (Risikofaktoren!)

– Alter: grundsätzlich alle Altersgruppen, aber häufiger 1-6 jährige Pferde

– Jahreszeit: Winter/Frühjahr: November bis April

– Entwurmung: kürzlich verabreichte Entwurmung (Ivermectin 1-2 Wochen vorher)

– Stresssituation

– Andere Erkrankungen

• Klinisches Bild

• Weiterführende Untersuchungen

• Ausschluss von Differentialdiagnosen

– Keine AB oder NSAIDs im Vorbericht

– Kot-BU: Salmonella und Clostridien negativ

– Keine Clostridientoxine im Kot

– Peritonitis ausgeschlossen durch normale Bauchhöhlenflüssigkeit

– Kein Sand in Kotaufschwemmung

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Blut

• Leukozytose mit Neutrophilie = HOCHVERDÄCHTIG

– Studie: 56800/ul

• Lymphozytose

• Eosinophilie, ABER muss nicht sein!

• Anämie

• „Entzündungsmarker“ im Blut

• Hypoproteinämie + Hypoalbuminämie

– Albumin meist < 20 g/l (Studie: 11-23 g/l)

– Albumin/Globulin Ratio < 0,7

– Manchmal auch Globuline erhöht

– Interpretation schwierig wenn nur Totalprotein gemessen wird

– Im Referenzbereich: Hypoalbuminämie + Hyperglobulinämie

• Elektrophorese

– Alphaglobuline = Entzündungsprodukte

– Betaglobuline = Antikörper

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Kot

• Larven im Kot

• Parasitologische Kotuntersuchung

– Abhängig von Entwurmung: kann negativ sein

– Hochgradig bei inadequater Entwurmung

• Ausschluss anderer Differentialdiagnosen

– Clostridientoxine

– Salmonellen

– Sand

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Ultraschall Abdomen

• Hochgradige Wandverdickung Colon und/oder Caecum

• (Vermehrt Peritonealflüssigkeit)

• (Verdickte Dünndarmwand)

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Ultraschall Abdomen

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Was sag ich dem Besitzer?

• Schlechte Prognose

– Mortalitätsrate 50%

– Überleben < 40% der behandelten Fälle

• Hohe Kosten

– Intensivtherapie

– Plasmatransfusionen (MEHRERE!!)

– Hohe Komplikationsrate

• Komplikationen

– Thrombophlebitis

– Kolik (Dickdarmverlagerung/Tympanie)

– Endotoxämie mit Folgen, z.B. Hufrehe

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Therapie

• Flüssigkeitstherapie und Elektrolytersatz

– Infsuionstherapie mit Elektrolytsupplementation

• Albuminersatz

– Plasmatransfusion

– HES

• Entwurmung

– Moxidectin 0.4 mg/kg per os

– NICHT: Fenbendazol 7,5-20 mg/kg per os SID für 5 Tage

– NICHT: Ivermectin

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Therapie

• Antiendotoxische Therapie

– Aktivkohle per NSS

– Ditrioctahedralsmectit per NSS

– Polymyxin B iv

• Antiinflammatorische Therapie und Analgesie

– Dexamethason

– NSAID

– Lidocain

– Butorphanol

• (Antibiotische Therapie)

• Beeinflussung der Darmmotilität

– (Codeinphosphat)

– Lidocain

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Therapie

• Behandlung der Dysbakteriose/Wiederherstellung normaler Darmflora

– Transfaunation: 2l frischer Colon-/Caecuminhalt per NSS (auch Pansensaft oder

frischer Kot möglich)

– Lactulose per NSS

• Magenschutz

– Omeprazol

– Cimetidin

– Sucralfat

• Sonstiges

– TLC + Füttern mit versch. im Dünndarm verdaulichen Futtermitteln

– Parenterale Ernährung

• Epiduralkatheter (Lidocain und Morphin) bei Rektumprolaps

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Outcome

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Histologie

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• Infiltration mit vorwiegend Lymphozyten

• Gewebseosinophilie assoziiert mit bereits ausgewanderten Larven

• Dichte Kapsel aus Fibroblasten und Kollagen um Parasiten mit

Infiltration mit Plasmazellen, Eosinophilen und Mastzellen

Fall 3: Atemnot und Abmagerung

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• 2-jähriger Araberwallach

• Gewichtsverlust, Fieber

und Atemnot seit 4

Wochen

• Vorbehandelt mit

Penicillin, Gentamicin und

später Cefquinom

• Jetzt auch Anorexie

• AF 60/min

• HF 60/min

• T 39,6°C

Atemnot

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Verdacht: Bronchopneumonie? Pleuropneumonie?

• Klinische Untersuchung

• Blut

• Arterielle Blutgasanalyse

• Endoskopie

• Ultraschall Thorax

• Röntgen

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Weiterführende Untersuchungen

• Arterielle Blutgasanalyse

– Hypoxämie (pO2 65 mmHg) und Hyperkapnie (pCO2 50 mmHg)

• Hämatologie und Biochemie

– Leukozytose 14.000/ul mit Neutrophilie und Lymphopenie

– Hyperproteinämie mit 8,2 g/dl

– Geringgradige Hypoalbuminämie mit 2,4 g/dl

– Hypergammaglobulinämie

– Anämie

• Endoskopie

– Bis auf geringgradige lymphoide Hyperplasie und geringgradig Mucus in

Trachea unauffällig

• Ultraschall Thorax

– Kein Thoraxerguß

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Was nun?

Röntgen und Ultraschall Thorax

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Verdacht: interstitielle Pneumonie? EMPF?

• Erstbeschreibung EMPF (equine multinodular pulmonary fibrosis) 2007

• Seither viele klinische Fallberichte publiziert

• Spezifische Form der interstitiellen Pneumonie, welche mit

Gammaherpesviren in Verbindung gebracht wird (EHV-2 und EHV-5)

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Klinische Symptome

• Fieber (intermittierend)

• Lethargie (intermittierend)

• Inappetenz

• Gewichtsverlust

• Tachykardie

• Tachypnoe

• Dyspnoe mit Nüsternatmung

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Blutbildveränderungen

• Blutbildveränderungen, die auf Entzündung hindeuten

– Leukozytose

– Neutrophilie

– Lymphopenie

– Hyperfibrinogenämie

– Hypoalbuminämie

– Hypergammaglobulinämie

– Anämie

• Fälle mit gleichzeitiger Panzytopenie

– Leukopenie

– Neutropenie

– Lymphopenie

– Thrombozytopenie

– Anämie

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Untersuchung der Atemwege

• Auskultation der Lunge

– Unspezifisch

• Endoskopie

– Unspezifisch

• TBS

– Unspezifisch

– Ggf. bakterielle Sekundärinfektion

• BALF

– Unspezifisch

– Neutrophile Granulozten

– Ggf. Anzeichen von Blutung

– Manchmal bakterielle Sekundärinfektion

– Intranukleäre eosinophilie Einschlüsse

– Positive EHV-5 (evtl. auch EHV-2) PCR

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Untersuchung der Atemwege

• Thoraxröntgen

– Diffus interstitielle Lungenzeichnung

– Multifokale noduläre Veränderungen

• Ultraschall Thorax

– Vermehrt Comet tails

– Noduläre Konsolidierung

– Pulmonale Hypertension/Cor pulmonale

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Lungenbiopsie: EMPF

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Prognose und Therapie

• Prognose vorsichtig bis schlecht

– Frühe Diagnose beeinflusst wahrscheinlich Prognose

• Therapie

– Corticosteroide

– NSAIDs nach Bedarf

– Breitspektrumantibiose?

– Antifibrotische Medikamente (Pentoxifylline)

– Bronchienweitstellende Medikamente

– Antivirale Medikamente?

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Pathologie EMPF

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• 2 Formen

– Kleine noduläre Veränderungen, die konfluieren

– Große noduläre Veränderungen mit

normalem Lungengewebe dazwischen

• Histologie mit spezifischen Veränderungen