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Presentacin de PowerPoint

M F E

DR OSCAR DUTAN

CONCEPTOS

BIENESTAR FETAL:

se entiendo como aquella situacin del feto intrautero en las que todos los parmetros bioqumicas, biofsicos y biolgicos al feto se encuentran dentro de la normalidad.

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

MONITORIZACION ELECTRONICA FETAL

PERFIL BIOFISICO

MONITOREO FETAL

ELECTRONICO

Monitoreo Fetal Anteparto Test BasalMonitorizacin Fetal No Estresante Test No Estresante ( TNS)Cardiotocografia Basal ( CTGB)Non Stress Test ( NST )

SINONIMOS

HISTORIA

test basal empieza a esbozarse como mtodo clnico de la evaluacin fetal durante el embarazo a partir del trabajo de rochard y schiffrin en 1976 .

OBJETIVO

Su objetivo fundamental es la evaluacin del estado de la

salud fetal durante la gestacin, identificando a los fetos

que presuntamente esta sano y el feto que posiblemente

pueda estar en situacin compromiso

INDICACIONES

El Test basal esta indicado fundamentalmente

para embarazos normal de alto riesgo obsttrico

Tambin se recomienda en el embarazo normal de

bajo riego.

INDICACIONES

MATERNAS

Hipertensin crnica o inducida x el embarazo

Diabetes (gestacional o insulino dependiente)

Anemia severa /otras enfermed. hematolgicas

Enfermedad Tiroidea

Ansiedad materna

Mala historia obsttrica

FETALES

Disminucin de movimientos fetales

Sospecha de RCIU

FCF anormal x auscultacin

Embarazo Mltiple

Iso-inmunizacin Rh

Amenaza de parto pretermino

RPM pretermino

Polihidramnios u oligoamnios

Hemorragia 3er trimestre

Embarazo prolongado.

QU ES LA MONITORIZACIN ELECTRNICO FETAL?

Es la evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal

y su variacin en relacin con los movimientos

Fetales y la dinmica uterina para lo cual se utiliza

El cardiotocografo

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA CARDIOTOCOGRAFA

Beneficios

Deteccin temprana del riesgo de prdida de bienestar fetal

Control estrecho de pacientes con embarazo de alto riesgo.

Riesgos

Falsos positivos

Errores de interpretacin

Interpretation of the Electronic Fetal Heart Rate During Labor. A. Sweha, T.W. Hacker, J. Nuovo.The American Family Physician. May, 1999.

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

TECNICA

Para que la tcnica sea correcta, y evitar con

ello los falsos positivos y negativos, es necesario

que se cumplan una serie de requisitos:

TECNICA

a) Posicin de la paciente: semisentada o en decbito lateral, evitando siempre la posicin de decbito supino, a fin de que no se produzca el sndrome hipertensivo supino y las alteraciones consiguientes de la FCF. Adems, es conocida la influencia de la posicin materna en los movimientos fetales y en la FCF

VARIABLES ESTUDIADAS

Lnea de base

Variabilidad

Aceleraciones transitorias

Desaceleraciones

Mov. Fetales

Contracciones Uterinas

Trazado

FC

M.F.

DU

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL

Es la frecuencia cardiaca promedio en un trazado de 10 minuto, No es una lnea recta, sino que presenta una serie de fluctuaciones pequeas y rpidas por encima y por debajo de una lnea visual promedio

Normal: 110 a 160 lat / min

TAQUICARDIA

FCF mayor a 150 - 160 lpm.

Segn su intensidad se subdivide en:

Moderada: FCF entre 160 y 180 lpm

Grave : FCF mayor a 180 lat/min.

La taquicardia es consecuencia de la estimulacin simptica sobre el miocardio fetal.

El sistema simptico se estimula ms precozmente que el parasimptico frente a la hipoxia fetal y acidosis lctica, por lo que la taquicardia sera un signo muy precoz de sufrimiento fetal. Sin embargo hay causas no explicables de taquicardia fetal

BRADICARDIA

Frecuencia basal menor a 110 latidos por minuto y a todo descenso de 30 latidos o ms durante dos minutos.

Se produce por un aumento del tono vagal y su objetivo es disminuir el gasto energtico cardaco.

Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, sin embargo la bradicardia de menos de 100 lat/min est significativamente asociada a estado fetal no asegurable.

VARIABILIDAD DE LA FCFB

Importante indicador de la funcin cardiovascular y esta regulada por el sistema nervioso autnomo.

Es la resultante de la interaccin de los centros que regulan la frecuencia cardiaca fetal, esto se debe a que los intervalos entre cada latido son diferentes y tiene dos componentes.

Variabilidad a corto plazo

Variabilidad a largo plazo

CONTROL AUTONMICO DE LA FCF

El corazn fetal tiene respuestas de inhibicin y excitacin de su frecuencia que depende del Sistema Nervioso Autnomo.
INHIBICION: Se transmite por el nervio vago al nodo sinusal. EXCITACIN: Se transmite por los nervios que nacen en los cuernos laterales de la porcin torxico superior de la mdula espinal y que se conectan con los nervios simpticos

VARIABILIDAD E INTERPRETACION

Es la diferencia entre latido y latido, a corto y largo plazo:

CLASIFICACION DE HAMMACHER:

tipos

0: 0-5 lpm ( silente )

I: 5-15 lpm ( ondulatoria baja )

II: 15-25 lpm ( ondulatoria normal )

III: > 25 lpm ( saltatorio )

VARIABILIDAD A LARGO PLAZO

Describe las oscilaciones de la frecuencia en un minuto y determina la ondulacin de la lnea basal.

La frecuencia normal de estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto.

La interpretacin clnica se hace por el anlisis visual subjetivo.

Se acepta que la variabilidad latido a latido sea de 6 a 25 lpm

AUSENCIA DE VARIABILIDAD CAUSAS

Acidosis metablica

Anormalidad neurolgica

Prematuridad marcada

Anemia cardiaca

Efecto farmacolgico

Sueo fetal

ACELERACIONES DE LA FCF

Aumentos transitorios de la FCF que ocurren durante un periodo relativamente corto, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo.

Son de inicio abrupto, no ascienden mas de 15 a 30 latidos y no duran ms all de 15 segundos.

Se asocian a movimientos fetales y representan la integridad del sistema nervioso autnomo en el control del aparato circulatorio fetal.

Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10 minutos.

Cambios de ms de 10 minutos de duracin, es un cambio en la FCFB (frecuencia cardiaca fetal basal) y constituira una taquicardia.

ACELERACION

ACELERACIONES TRANSITORIAS

Ascensos de la FCF de 15 a 25 latidos durante 15 segundos o mas en relacin a la FCF basal. Reflejan bienestar fetal precedido de un movimiento fetal o contraccin.

CLASIFICACION

Existen mltiples clasificaciones de ellos, pero la ms conocida es la de Aladjen.

1- AT Omega (incremento promedio de FCF de 13 5 lat/min y duracin media de 27 12 segundos)

CLASIFICACION

Existen mltiples clasificaciones de ellos, pero la ms conocida es la de Aladjen

2- AT Lambda, con incremento ms descenso de la FCF y relacionados con la patologa funicular (incremento de 13 6 lat/min, duracin de 34 14 segundos y descenso de 10 4 lat/min).

CLASIFICACION


3- AT elpticos (incremento de 17 5 lat/min y duracin de 87 40 segundos),

CLASIFICACION.


4- AT peridicos, sucesin de AT Omegas

(incremento de 14 6 lat/min y duracin de

83 39 segundos)

ACELERACIONES

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES DE LA FCFB

Son disminuciones transitorias de la FCF causadas por las contracciones uterinas con las cuales mantienen una determinada relacin temporal.

Se determinan segn su duracin, amplitud, e inicio.

DESACELERACION

Son descensos de la FCF de 15 a 25 latidos durante 15 segundos o ms en relacin a la FCF basal. Se asocian a movimientos fetales o a contracciones:

DIP I: Desaceleracin en espejo. En relacin a la contraccin.

DIP II: Desaceleracin a insuficiencia placentaria.

DIP III: Desaceleraciones variables.

DESACELERACIONES TEMPRANAS-DIP I

Presenta una imagen en espejo con la contraccin uterina, es decir el acm de la contraccin coincide con el vrtice de la desaceleracin y la recuperacin es simultnea con el trmino de la contraccin (imagen en espejo)

Mecanismo de produccin: Compresin del polo ceflico, lo cual desencadena un reflejo vagal, con disminucin de la FCF, se acepta que estos fetos no tienen mayor riesgo de depresin neonatal y no requieren tratamiento.

DESACELERACIN TEMPRANA

DESACELERACIONES TEMPRANAS

DESACELERACIN TARDIA

Es una disminucin de la FCF, tambin denominados DIPS II o placentarios; se produce despus del acm de la contraccin.

La recuperacin se logra despus que ha finalizado la contraccin. La duracin y amplitud de la desaceleracin son proporcionales a la duracin e intensidad de la contraccin uterina.

Mecanismo de produccin: Son producidas por hipoxemia fetal. Cada vez que ocurre una contraccin uterina, se produce una disminucin en el contenido de oxgeno de la sangre fetal.


DESACELERACIONES TARDAS


Cuando se presenta desaceleracin tarda se deben efectuar las siguientes acciones:

Lateralizacin materna a izquierda

Suspensin de la infusin ocitcica si procede

Administracin de oxigeno por mascarilla

Correccin de la presin arterial materna si procede

Evaluacin de la progresin del trabajo de parto ( descenso, dilatacin

DESACELERACIONES VARIABLES

Son alteraciones peridicas de la frecuencia, llamadas tambin distocias funiculares.

Se definen como una disminucin brusca y visible de la frecuencia cardiaca.

Son variables en amplitud, duracin, forma (V, W, U) y en su inicio con relacin al acm de la contraccin.

Es caracterstico que con anterioridad y al trmino de esta se observe una aceleracin de la FCF y otra caracterstica es la abolicin, atenuacin o acentuacin con los cambios de posicin de la madre.


Mecanismo de produccin:

Se debe a la compresin del cordn umbilical entre las partes fetales y las paredes del tero o la pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una cada del dbito cardaco, con hipotensin arterial, lo que estimula los barorreceptores produciendo una taquicardia compensatoria pero si esta oclusin contina y se ocluye la arteria umbilical con un aumento de la resistencia vascular perifrica , aumentando la presin arterial fetal, y por estmulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.


DESACELERACIN VARIABLE COMPLICADA

Se debe sospechar asfixia cuando:

Desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleracin.

Desaceleraciones tardan ms de 60 segundos en recuperarse y/o la disminucin de latidos est por debajo de 60 latidos de la lnea de base, y/ o bajan a ms de 60 latidos( regla de los tres 6).

Desaceleraciones tienen recuperacin lenta

DESACELERACIN VARIABLE COMPLICADA

MOVIMIENTOS FETALES

Los movimientos fetales fueron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como un parmetro eficaz en el estudio del bienestar fetal.

Su asociacin con las aceleraciones transitorias de la FCF es el punto clave del test basal.

MOVIMIENTOS FETALES

Los movimientos fetales se han clasificado de distintas formas, aunque la ms aceptada es la que los divide en mltiples (M) e individuales predominando los movimientos mltiples, sin que su diferenciacin tenga una especial importancia en la interpretacin del test basal.

ACTIVIDAD UTERINA

Los componentes de una contraccin uterina son:

- tono basal

- intensidad

- frecuencia

- duracin

- forma de onda

ACTIVIDAD UTERINA

- Tono Basal se define como la presin intraamniotica existente entre dos contracciones, durante el periodo de diastole uterina y puede oscilara entre 8 a 12 mmhg

ACTIVIDAD UTERINA

Intensidad podemos definirla como la diferencia entre el punto mximo de la contraccin y el tono basal.

ACTIVIDAD UTERINA

Duracin es el tiempo que transcurre desde el inicia la contraccin hasta que se recupera el tono basal

ACTIVIDAD UTERINA

Frecuencia se define como el numero de contracciones existentes en un periodo de tiempo determinado

ACTIVIDAD UTERINA

forma de onda es una curva, consta de una fase ascendente, el acm y la fase descendente o de relajacin.

CRITERIOS DE EVALUACION

Existen mltiples criterios y clasificaciones para valorar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal y diferenciados entre s en los parmetros que definen el feto reactivo, en funcin del nmero, amplitud y duracin de las aceleraciones transitorias de la FCF.

CRITERIOS DE EVALUACION

La ms utilizado en la prctica clnica, por su sencillez y eficacia, es el criterio

de Schiffrin , el cual clasifica a los test basales en dos grupos:

Test basal reactivo

Test basal no reactivo

TEST BASAL REACTIVO

TEST BASAL NO REACTIVO

ESTIMULACIN VIBROACSTICA ( EVA )

es una prueba de bienestar fetal, en la que se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la frecuencia cardaca fetal (FCF) tras la activacin de un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna a nivel del polo ceflico fetal

ESTIMULACIN VIBROACSTICA ( EVA )

Suele utilizarse en los casos en que el test basal es dudoso o no reactivo, ya que est demostrado que la ausencia de aceleraciones transitorias y las oscilaciones pequeas en la lnea de base pueden ser indicativos de hipoxia cerebral, pero en la mayora de los casos nicamente indican que el feto se encuentra en una fase de sueo tranquilo.

RESPUESTA AL EVA

Modificaciones del trazado cardiotocogrfico:

28 semanas

Elevacin de la lnea de base en los primeros 10 min

Aumento de la variabilidad de la FCF

Incremento en el nmero aceleraciones

Recuperacin de los valores previos en 10 20 min

Reactivo: Repita la prueba de acuerdo a la situacin clnica o el riesgo fetal

7 das : bajo riesgo fetal

3 das : RCIU (sin alt doppler), DM, THE

1 dia : embarazos prolongados, RCIU c/doppler alterado

NST : MANEJO

GRACIAS

Perfil Biofsico Fetal


Es un mtodo de control fetal anteparto basado en la

Valoracin de una serie de variables biofisicas del feto

Tanto agudos como crnicas

Desde que fue descripto por Manning (1980 )


FISIOLOGIA :

Sistema nervioso central regula actividad biofsica

Centros especficos con sensibilidad diferente a hipoxemia

Movimientos corporales

Movimientos respiratorios

Reactividad cardiaca

Ciclos de sueo actividad: 20 minutos

Tiempo promedio de prueba 8 minutos

Perfil Biofisico
Centros de controlEpoca de aparicin de los centros de control Actividad biofsica Sensibilidad a la hipoxiaCorteza7 - 8 semanasTF+Corteza-ncleos9 semanasMF++Pavimento del IV ventrculo20 - 21 semanasMRF+++Hipotlamo posterior-bulbo26 semanasFCF++++


ACTIVIDADES BIOFISICAS:

Frecuencia cardiaca fetal



Tono fetal

Volumen liquido amnitico



Frecuencia cardiaca fetal









Tono fetal



Volumen liquido amnitico


Parmetro

Normal (2 puntos)

Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios (MFR)

Al menos un episodio de 30 seg du-

Ausencia o menor de 30 seg

rante 30 min de observacin

Movimientos corporales (MFC)

Al menos 3 movimientos (cuerpo/

Menos de 3

miembros) en 30 min

Tono (TF)

Al menos un episodio de extensin-

Ausencia extensin-flexin parcial

flexin (miembros o tronco). Aper

tura y cierre de mano

Reactividad fetal (CTG)

Al menos dos episodios de acelera-

Menos de 2 aceleraciones

ciones asociadas a movimientos

fetales durante 20 min

Lquido amnitico

Al menos una cisterna de ms

Menos de 2 cm

de 2 cm

De manning y Plet, 1980.

Resultado normal: 8-10

Resultado dudoso: 6

Resultado anormal: 0-4

Puntuacin

Perfil Biofisico

Vintzileos (1983)

ha propuesto

adicin de la valoracin del grado de madurez placentaria .

la valoracin de las variables fetales ya no sigue un carcter binario (normal, anormal). Es decir que se introduce el concepto de valoracin dudosa (puntuacin 1)

Perfil Biofisico

Perfil Biofisico

La reactividad de la frecuencia cardaca, los movimientos respiratorios, los movimientos corporales y el tono fetal son los MARCADORES AGUDOS.

El volumen del lquido amnitico y la clasificacin placentaria son los considerados como MARCADORES CRONICOS.

PERFIL BIOFSICO PROGRESIVO: BASES CLINICAS

INSPECCION

ECOGRAFIA

BIOMETRIA FETAL

LIQUIDO AMNIOTICO

PLACENTA

EVA ecogrfico

PERFIL BASAL

EVALUACION FUNCIONAL

ECOGRAFIA-

CARDIOTOCOGRAFIA-

DOPPLER FUNICULAR.

MOVIMIENTOS FETALES

TONO FETAL

PATRON CTG

REFLEJOS (EVA)

OVF UMBILICAL

PERFIL FUNCIONAL

EVALUACIN HEMODINMICA

ECOGRAFIA-

DOPPLER UTERINO

DOPPLER FETAL

PATRN HEMODINMICO UTEROPLACENTARIO

PATRON HEMODINMICO FETAL

AORTA DESCENDENTE

CAROTIDA PRIMITIVA

CEREBRAL MEDIA

PERFIL HEMODINAMICO

4

Perfil Biofisico

Los resultados obtenidos no justifican la aplicacin de los nuevos esquemas

El PBF segn Manning es el que contina presentando el menor porcentaje de falsos positivos (41% contra cerca del 60% de los dems tests)

PBF:

sensibilidad 88% especificidad 99%

VPP 40% VPN 99%

EJEMPLOS

Monitoreo Fetal Electrnico









MUCHAS GRACIAS !!

44

PERFIL BIOFISICO DE VINTZILEOSPERFIL BIOFISICO DE VINTZILEOS

Variables

Registro

cardiotocogrfico

Movimientos

fetales

Movimientos

respiratorios

fetales

Tono fetal

Volumen del

lquido amnitico

Grado placenta

2 Puntos

> 4 aceleraciones de la

frecuencia cardca fetal de

>15 lat./min y de > 15 seg

en 20 min de exploracin.

> 2 movimientos de tronco

p miembros en 30 min.

> 1 episodio de

movimientos respiratorios

fetales de > 60 seg en 30

min de exploracin.

> 1 episodio de extensin y

flexin de extremidad y 1

episodio de extensin y

flexin de columna.

Bolsas de > 2 cm. en

dimetro vertical.

Grado 0, 1, 2.

1 Punto

2-4 aceleraciones de la

frecuencia cardaca fetal

de > 15 lat./min y de > 15

seg en 20 min.

1-2 movimientos de tronco

o miembros en 30 min.

> 1 episodio de movimietos

respiratorios fetales de 30

- 60 seg en 30 min

> 1 episodio de extensin-

flexin de extremidad o

episodio de extensin-

flexin de columna.

Bolsas entre 1-2 cm en

dimetro vertical.

Placenta posterior.

0 Puntos

0 a 1 aceleracin de la

frecuencia cardaca fetal

en 20 min.

Ausencia de movimientos

en 30 min.

Ausencia o movimientos

respiratorios fetales de 4 aceleraciones de la frecuencia cardca fetal de >15 lat./min y de > 15 seg en 20 min de exploracin.

> 2 movimientos de tronco p miembros en 30 min.

> 1 episodio de movimientos respiratorios fetales de > 60 seg en 30 min de exploracin.

> 1 episodio de extensin y flexin de extremidad y 1 episodio de extensin y flexin de columna.

Bolsas de > 2 cm. en dimetro vertical.

Grado 0, 1, 2.

1 Punto

2-4 aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal de > 15 lat./min y de > 15 seg en 20 min.

1-2 movimientos de tronco o miembros en 30 min.

> 1 episodio de movimietos respiratorios fetales de 30 - 60 seg en 30 min

> 1 episodio de extensin-flexin de extremidad o episodio de extensin-flexin de columna.

Bolsas entre 1-2 cm en dimetro vertical.

Placenta posterior.

0 Puntos

0 a 1 aceleracin de la frecuencia cardaca fetal en 20 min.

Ausencia de movimientos en 30 min.

Ausencia o movimientos respiratorios fetales de < 30 seg en 30 min.

Extremidad en extensin mano abierta movimiento sin retorno a flexin de extremidad.

Bolsa de < 1 cm en dimetro vertical

.

Grado 3

Resultado perinatal : Bueno (100%) = 8 -12 puntos // Bueno (80%) = 6 - 7 puntos

Sufrimiento fetal (100%) = 4 puntos // S.F. (28%) = 1 - 3 puntos // Obito (57%)

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