formulir pengawasan tahapan pemungutan dan penghitungan suara

7/24/2019 Formulir Pengawasan Tahapan Pemungutan Dan Penghitungan Suara

1/19

Lampiran VI Surat BawasluRINomor

: /Bawaslu/VII/2015Tanggal : Juli 2015

Formulir Pngawasan Ta!apan Pmungutan "an Png!itungan

Suara

Pmili!an #u$rnur% Bupati "an &ali'ota srnta' ta!un 2015

Nama Pngawas : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Ja$atan : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

)lamat : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Pro*insi : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

+a$upatn/+ota : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

+,amatan : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

-sa/'lura!an : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

TPS : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

.asil!asil Pngawasan :

1( Tr'ait "ngan on Politi'/transa'si Politi' lainna :a. Apakah ada aktivitas dugaan money politik terkait pelaksanaan

Tahapan Pemungutan dan penghitungan suara ? (ya/tidak)b. Jika ada uraikan hal-hal sebagai berikut :

.b.. Pelakunya

: ............................................................................b.!. tempat ke"adian

: ............................................................................b.#. $aktu ke"adian

: ...........................................................................

.b.%. &entuk 'e"adian: ...........................................................................

.b.. raian singkat ke"adian

: ............................................................................b.*. +aksi-saksi dan alat bukati

: ............................................................................b.,. Tindak lan"ut pengaasan

: ...........................................................................

2( Tr'ait "ngan "ugaan 'trli$atan aparat

pmrita!/pmrinta! -ara!(

ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1

Model AP S -1 .


2/19

a. Apakah ada dugaan keterlibatan aparat pemerintah/pemerintah

daerah selama pelaksanaan tahapan pemungutan dan

penghitungan suara yang menguntungkan pihak/2alon tertentu ?

(ya/tidak)b. Jika ada uraikan hal-hal sebagai berikut :

!.b.. Pelakunya: ..........................................................................

!.b.!. Tempat ke"adian

: ..........................................................................!.b.#. $aktu ke"adian

: ..........................................................................!.b.%. &entuk keterlibatan

: ..........................................................................!.b.. raian singkat ke"adian

: ..........................................................................

!.b.*. +aksi-saksi dan alat bukati: ..........................................................................

!.b.,. Tindak lan"ut pengaasan

: ..........................................................................

(

( Tr'ait "ngan ntralitas pnlnggara 3+P4 pro*insi/+pu

'a$upatn/+ota% PP+/PPS/+PPS/pngawas pmilu(a. Apakah ada dugaan ketidaknetralan penyelenggara 3+P4

pro*insi/+pu 'a$upatn/+ota% PP+/PPS/+PPS/pngawas

pmilu selama pelaksanaan tahapan pemungutan dan

penghitungan suara ? (ya/tidak)b. Jika ada uraikan hal-hal sebagai berikut :

!.b.. Pelakunya

: .......................................................................!.b.!. tempat ke"adian

: .......................................................................!.b.#. $aktuke"adian

: .......................................................................!.b.%. bentuk ketikdenetralan

: .......................................................................!.b.. raian singkat ke"adian

: .......................................................................!.b.*. +aksi-saksi dan alat bukati

: ....................................................................... !.b.,. Tindak lan"ut pengaasan

: .......................................................................

! ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


3/19

6(

laina : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((

.................................................0 !1

Nama Pngawas Pmilu

--------------------------------------------

7'lis Pngawasan Pla'sanaan Pmungutan "an Png!itungan

Suara

Pmili!an #u$rnur% Bupati "an &ali'ota Srnta' ta!un 2015

No TPS : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

-sa/+lura!an : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

+a$upatn/'ota : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

# ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1

Model APS - 2 .

KWK


4/19

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+trangan

) P94N#4T)N Apakah 'etua 'PP+ menandatangani +urat

+uara yang akan diberikan kepada pemilih?! Apakah setiap pemilih yang dipanggil untuk

memberikan suara berdasarkan prinsip urutan

kehadiran Pemilih?# Apakah setiap pemilih yang dipanggil

dilakukan dengan men2o2okkan nomor dan

nama Pemilih dengan nomor dan nama

Pemilih yang ter2antum dalam salinan 3PT0

3PTb-0 atau 3Ptb-! dengan 'TP atau

4dentitas 5ain atau Paspor?% Apakah 'PP+ memberikan surat suara kepada

Pemilih dalam keadaan baik/tidak rusak? Apakah 'etua 'PP+ men2atat +urat +uara

yang rusak tersebut dalam berita a2ara?* Apakah terdapat Pemilih tidak terda6tar dalam

3PT0 3PTb0 dan 3P' memberikan hak pilihnya

menggunakan 'TP atau 4dentitas 5ain atau

Paspor?

Jika 78a9 sebutkan "umlahnya?, Apakah 'PP+ men2atat identitas Pemilih pada

'TP atau 4dentitas 5ain atau Paspor ke dalam

6ormulir odel A.' '$' terhadap pemilih

yang menda6tar menggunakan 'TP?; Apakah di sekitar bilik +uara ditemukan orang

lain yang mengarahkan pemilih untuk

men2oblos pasangan 2alon teretntu?

Jika 8A0 sebutkan identitas orang tersebut?< Apakah ditemukan pemilih memasukkan

+urat +uara lebih dari (satu) ke dalam kotak

suara?1 Apakah ditemukan pemilih tidak mau

men2elupkan salah satu "ari tangannya ke

dalam botol tinta yang telah disediakan? Apakah Pemilih tunanetra diberikan alat bantu

tunanetra yang telah disediakan?! Apakah 6ormulir Pendamping Pemilih (orm

=#) tersedia di TP+?

% ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


5/19

# Apakah pendamping yang ditun"uk membantu

Pemilih menandatangani surat pernyataan

dengan menggunakan 6ormulir odel =#

PP$P?% Apakah ditemukan pemilih yang menda6tar

dengan menggunakan 'TP/identitas lainnya? Apakah pemilih khusus diberikan kesempatan

memilih pada pukul !.11 aktu setempat

atau (satu) "am sebelum aktu pemberian

suara selesai?* Apakah pemungutan suara berakhir pada

pukul #.11 aktu setempat?

, Apakah pada saat pemungutan suara

berakhir0 sudah tidak ada pemilih yang hadir

di TP+ yang sedang menunggu giliran untuk

memberikan suara?B P9RSI)P)N P9N#.IT4N#)N S4)R)

; Apakah >apat Penghitungan +uara dimulai

pada pukul #.11 setempat setelah aktu

Pemungutan +uara selesai?< Apakah setelah penyiapan sarana dan

prasarana0 'PP+ menuliskan di 6ormulir odel

= PP$P0 data sebagai berikut:

a. "umlah Pemilih terda6tar dalam salinan3PT yang memberikan suara

b. "umlah Pemilih terda6tar dalam 3PTb yang

memberikan suara2. "umlah Pemilih terda6tar dalam 3P' yang

memberikan suarad. "umlah Pemilih yang memberikan suara


Paspore. "umlah +urat +uara yang diterima

termasuk +urat +uara 2adangan6. "umlah +urat +uara yang dikembalikan

oleh Pemilih karena rusak atau keliru

men2oblosg. "umlah +urat +uara yang tidak terpakaih. "umlah +urat +uara 2adangan yang tidak

terpakai.!1 Apakah Jumlah +urat +uara yang rusak0 atau

keliru 2oblos0 yang tidak terpakai dan +urat

+uara 2adangan "umlahnya sama dengan



6/19

"umlah +urat +uara yang diterima oleh 'PP+?! Apakah +urat +uara yang tidak terpakai0

rusak atau keliru 2oblos diberi tanda silang

pada bagian muka +urat +uara yang memuat

nama dan 6oto Pasangan =alon dalam

keadaan terbuka dan bagian belakang +urat+uara yang memuat tanda tangan 'etua 'PP+

dalam keadaan terlipat dengan menggunakan

spidol ukuran besar?7 P9N#.IT4N#)N S4)R)!! Apakah sebelum penghitungan suara dimulai0

'PP+ menghitung "umlah +urat +uara dan

memberitahukan "umlah tersebut kepada

yang hadir serta men2atat "umlahnya?!# Apakah "umlah +urat +uara yang terdapat di

dalam kotak suara dengan "umlah Pemilih dari

3PT0 3PTb-0 3Ptb ! dan Pemilih dari TP+ lain

yang menggunakan hak pilih 2o2ok/atau

sesuai?!% Apakah hasil penghitungan "umlah surat

suara yang diumumkandi2atatkan dengan

menggunakan 6ormulir odel = palno '$'?! Apakah setiap +urat +uara yang dibuka0

diperiksa pemberian tanda 2oblos pada +urat

+uara dan menun"ukkan kepada 'etua 'PP+dan Anggota 'PP+ yang lain serta +aksi0 PP50

dan arga masyarakat/Pemilih yang hadir?!* Apakah 'etua 'PP+ menyatakan sah terhadap

surat suara sebagai berikut?

a. Tanda 2oblos pada kolom (satu) 2alon

yang memuat nomor urut atau nama 2alon

atau 6oto Pasangan =alonb. Tanda 2oblos lebih dari satu kali pada

kolom (satu) 2alon yang memuat nomorurut0 nama 2alon dan 6oto Pasangan =alon2. Tanda 2oblos tepat pada garis kolom

(satu) 2alon yang memuat nomor urut0

nama 2alon dan 6oto Pasangan =alon!, Apakah setiap hasil pen2oblosan pada +urat

+uara dan perolehan suara Pasangan =alon

diumumkan dengan suara yang "elas dan

terdengar0 serta memperlihatkan +urat +uara

yang di2oblos di hadapan +aksi0 PP5 dan

masyarakat/Pemilih yang hadir?

* ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


7/19

!; Apakah Penghitungan +uara dilakukan se2ara

terbuka0 di tempat yang terang atau yang

mendapat penerangan 2ahaya 2ukup serta

di2atat dengan tulisan yang "elas dan terba2a

pada odel = PP$P Plano &erhologram yang

ditempelkan pada papan yang telahdisediakan?

!< Apakah setiap hasil Penghitungan +uara

di2atatkan ke dalam 6ormulir odel = '$'

Plano &erhologram yang ditempel pada papan

tulis?#1 Apakah 'PP+ mengisi 6ormulir odel = '$'

&erhologram dan lampiran odel = PP$P

&erhologram0 salinan 6ormulir odel = '$'

dan lampiran odel = '$' &erhologramberdasarkan 6ormulir odel = '$' Plano

&erhologram yang telah diisi?# Apakah ditemukan kesalahan penulisan pada

6ormulir?#! Apakah dilakukan pembetulan terhadap

kesalahan penullisan tersebut dengan 2ara

memberi 2oretan berupa dua garis horisontal

pada angka atau kata yang salah kemudian

menulis pembetulan dan dibubuhi para6 'etua

'PP+ pada pembetulannya?## Apakah 'PP+ menyusun dan mengisi 6ormulir

odel = '$'0 odel = '$' &erhologram0

lampiran odel = '$' &erhologram0

berdasarkan 6ormulir odel = '$' Plano

&erhologram?#% Apakah ormulir odel = '$' 0 odel = '$'

&erhologram0 dan lampiran odel = '$'

&erhologram dimasukkan ke dalam sampul

kertas dan disegel?# Apakah ormulir odel = '$'0 odel = '$'

&erhologram0 dan lampiran odel = '$'

&erhologram0 ditandatangani oleh 'etua 'PP+

dan paling kurang ! (dua) orang Anggota

'PP+ serta dapat ditandatangani oleh +aksi

yang hadir?#* Apakah ditemukan +aksi yang hadir tidak

bersedia menandatangani 6ormulir?- P9N9L9S)I)N +9B9R)T)N

#, Apakah +aksi menga"ukan keberatan

, ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


8/19

terhadap prosedur dan/atau selisih

penghitungan perolehan suara kepada 'PP+?#; Jelaskan materi keberatan saksi tersebut?#< Apakah 'PP+ mengadakan pembetulan

terhadap keberatan yang disampaikan oleh

saksi/ Pengaas TP+ /PP5?%1 Terhadap Pembetulan hasil penghitungan

perolehan suara0 apakah dilakukan koreksi

dengan 2ara men2oret angka yang salah dan

menuliskan angka yang benar dengan

dibubuhi para6 'etua 'PP+ dan +aksi yang

hadir?% Apakah Pengaas TP+/PP5 menyampaikan

rekomendasi terhadap keberatan saksi?%! Apakah 'PP+ menindaklan"uti menindaklan"uti

rekomendasi PP5 tersebut?9 P9N#44)N P9N#.IT4N#)N S4)R)%# Apakah 'PP+ menyampaikan (satu) rangkap

6ormulir odel = '$' 0 6ormulir odel =

'$'0 dan lampirannya kepada PP+0 Pengaas

TP+/PP5 dan saksi pasangan 2alon yang

hadir pada hari dan tanggal Pemungutan

+uara?%% Apakah setelah rapat Penghitungan +uara di

TP+ 'PP+ menyegel0 men"aga0 mengamankankeutuhan kotak suara?

% Apakah 'PP+ menyerahkan kotak suara

kepada PP+ pada hari dan tanggal

Pemungutan +uara dengan menggunakan

6ormulir odel =% '$'?

; ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


9/19

7'list Pngawasan Pla'sanaan Pmungutan "an Png!itungan

Suara

Pmili!an #u$nrur% Bupati "an wali'ota Srnta' Ta!un 2015

P9RSI)P)N P94N#4T)N

@ama PP5/pengaas TP+ :...................................................

@o TP+ : ..................................................

3esa/keluarahan : ..................................................

'e2amatan : ..................................................

'abupaten/kota : ..................................................

Provinsi : ..................................................

@o. P/Tlp. : ..................................................

N

8

P9RT)N))N

)

T-

+

+9T9R)N#)N

Apakah 'etua 'PP+ mengumumkan hari0

tanggal0 dan aktu Pemungutan +uara0 serta

nama TP+ kepada Pemilih di ilayah ker"anya?

! Apakah 'etua 'PP+ telah menyampaikan

6ormulir odel =* '$' untuk memberikan

suara kepada Pemilih yang terda6tar dalam 3PT0

3PTb-0 di ilayah ker"anya paling lambat #

hari sebelum pemungutan suara ?# Apakah 'etua 'PP+ menyampaikan 6ormulir

odel =* '$' paling lambat # (tiga) hari

sebelum hari dan tanggal Pemungutan +uara?% +ampai dengan # (tiga) hari sebelum hari dan

tanggal Pemungutan +uara0 apakah ditemukan

Pemilih yang terda6tar dalam 3PT0 3PTb0

belum menerima 6ormulir odel =* '$' atau

6ormulir odel =* '$' ?

Jika 78A9 sebutkan "umlahnya?

< ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1

Model APS 2A .

KWK


10/19

N

8

P9RT)N))N

)

T-

+

+9T9R)N#)N

Apakah Pemilih terda6tar dalam 3PT0 3PTb-0

yang sampai dengan # (tiga) hari sebelum hari

dan tanggal Pemungutan +uara dan belum

menerima 6ormulir odel =* '$' atau 6ormulirodel =* '$' tersebut hilang0 Apakah 'etua

'PP+ pada TP+ yang bersangkutan memberikan

kesempatan kepada pemilih untuk meminta

6ormulir odel =* '$'0 dengan menun"ukkan

'TP0 atau 4dentitas 5ain atau Paspor?* Apakah Pembuatan TP+ sudah selesai paling

lambat (satu) hari sebelum hari dan tanggal

Pemungutan +uara?

, Apakah TP+ dibuat di tempat yang mudahdi"angkau0 termasuk oleh penyandang 2a2at0

dan men"amin setiap Pemilih dapat memberikan

suaranya se2ara langsung0 umum0 bebas dan

rahasia?

; Apakah TP+ yang dibuat dengan kondisi:

a. ukuran paling kurang pan"ang 1 (sepuluh)

meter dan lebar ; (delapan) meter atau

dapat disesuaikan dengan kondisi setempat.

b. diberi tanda batas dengan menggunakan tali

atau tambang atau bahan lain.

2. Apakah lebar pintu masuk TP+ selebar


11/19

N

8

P9RT)N))N

)

T-

+

+9T9R)N#)N

6. tempat duduk dan me"a 'etua dan Anggota

'PP+

g. me"a untuk menempatkan kotak suara dan

bilik suarah. tempat duduk Pemilih0 +aksi0 PP5 dan

Pemantau dan

i. alat penerangan yang 2ukup.1 Apakah TP+ yang dibuat di halaman atau

ruangan/gedung sekolah0 balai pertemuan

masyarakat0 ruangan/gedung tempat

pendidikan lainnya0 gedung atau kantor milik

pemerintah dan non pemerintah termasuk

halamannya sudah mendapat iBin daripengurus/pimpinan atau pihak yang berenang

atas gedung/kantor tersebut? Apakah ditemukan TP+ dibuat di dalam ruangan

tempat ibadah?

Jika 78a9 sebutkan nomor TP+ tersebut! Apakah 'PP+ telah menerima perlengkapan

Pemungutan dan Penghitungan +uara0 serta

dukungan perlengkapan lainnya dari PP+ paling

lambat (satu) hari sebelum hari dan tanggal

Pemungutan +uara?# Apakah 'PP+ telah menerima Perlengkapan

Pemungutan dan Penghitungan +uara0 yang

terdiri atas:

a. +urat +uara

b. 6ormulir-6ormulir

2. tinta

d. sampul kertas

e. segel

6. kotak suarag. bilik suara

h. alat dan alas untuk men2oblos pilihan

i. stiker identitas kotak suara

". label kotak suara dan

k. alat bantu tunanetra (braille template)% Apakah 'etua 'PP+ telah menerima dukungan

perlengkapan lainnya terdiri atas:

a. tanda pengenal

b. karet pengikat +urat +uara



12/19

N

8

P9RT)N))N

)

T-

+

+9T9R)N#)N

2. lem/perekat

d. kantong plastik

e. ballpoint

6. gembok dan kun2ig. spidol dan

h. tali pengikat alat untuk men2oblos pilihan. Apakah perlengkapan Pemungutan dan

Penghitungan +uara di TP+ sudah sesuai "umlah

dan "enisnya?

7'list Pgawasan Pla'sanaan Pmungutan "an Png!itungan

SuaraPmili!an #u$nrur% Bupati "an wali'ota Srnta' Ta!un 2015

P9L)+S)N))N P94N#4T)N -)N P9N#.IT4N#)N S4)R)

@ama PP5/pengaas TP+

:.............................................................

@o TP+

: ............................................................

3esa/keluarahan : ............................................................

'e2amatan : ............................................................

'abupaten/kota : ...........................................................

Provinsi : ...........................................................

@o. P/Tlp. : ...........................................................

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+9T9R)N#)

N) P94N#4T)N

Apakah 'etua 'PP+ menandatangani +urat

+uara yang akan diberikan kepada pemilih?! Apakah setiap pemilih yang dipanggil untuk

memberikan suara berdasarkan prinsip

urutan kehadiran Pemilih?# Apakah setiap pemilih yang dipanggil

dilakukan dengan men2o2okkan nomor dan

nama Pemilih dengan nomor dan nama

Pemilih yang ter2antum dalam salinan 3PT0

3PTb-0 atau 3Ptb-! dengan 'TP atau

4dentitas 5ain atau Paspor?

! ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1

Model APS 2B .

KWK


13/19

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+9T9R)N#)

N% Apakah 'PP+ memberikan surat suara

kepada Pemilih dalam keadaan baik/tidak

rusak?

Apakah 'etua 'PP+ men2atat +urat +uarayang rusak tersebut dalam berita a2ara?

* Apakah terdapat Pemilih tidak terda6tar

dalam 3PT0 3PTb0 dan 3P' memberikan hak

pilihnya menggunakan 'TP atau 4dentitas

5ain atau Paspor?

Jika 78a9 sebutkan "umlahnya?, Apakah 'PP+ men2atat identitas Pemilih pada

'TP atau 4dentitas 5ain atau Paspor ke dalam

6ormulir odel A.' '$' terhadap pemilih

yang menda6tar menggunakan 'TP?; Apakah di sekitar bilik +uara ditemukan

orang lain yang mengarahkan pemilih untuk

men2oblos pasangan 2alon teretntu?

Jika 8A0 sebutkan identitas orang tersebut?< Apakah ditemukan pemilih memasukkan

+urat +uara lebih dari (satu) ke dalam kotak

suara?1 Apakah ditemukan pemilih tidak mau

men2elupkan salah satu "ari tangannya ke

dalam botol tinta yang telah disediakan? Apakah Pemilih tunanetra diberikan alat

bantu tunanetra yang telah disediakan?! Apakah 6ormulir Pendamping Pemilih (orm

=#) tersedia di TP+?

# Apakah pendamping yang ditun"uk

membantu Pemilih menandatangani suratpernyataan dengan menggunakan 6ormulir

odel =# PP$P?% Apakah ditemukan pemilih yang menda6tar

dengan menggunakan 'TP/identitas lainnya? Apakah pemilih khusus diberikan kesempatan

memilih pada pukul !.11 aktu setempat

atau (satu) "am sebelum aktu pemberian

suara selesai?* Apakah pemungutan suara berakhir pada

pukul #.11 aktu setempat?

# ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


14/19

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+9T9R)N#)

N

, Apakah pada saat pemungutan suara

berakhir0 sudah tidak ada pemilih yang hadir

di TP+ yang sedang menunggu giliran untukmemberikan suara?

B P9RSI)P)N P9N#.IT4N#)N S4)R); Apakah >apat Penghitungan +uara dimulai

pada pukul #.11 setempat setelah aktu

Pemungutan +uara selesai?< Apakah setelah penyiapan sarana dan

prasarana0 'PP+ menuliskan di 6ormulir odel

= PP$P0 data sebagai berikut:

a. Jumlah Pemilih terda6tar dalam salinan 3PT

yang memberikan suarab. Jumlah Pemilih terda6tar dalam 3PTb yang

memberikan suara2. Jumlah Pemilih terda6tar dalam 3P' yang

memberikan suarad. Jumlah Pemilih yang memberikan suara


Paspore. Jumlah +urat +uara yang diterima

termasuk +urat +uara 2adangan6. Jumlah +urat +uara yang dikembalikan

oleh Pemilih karena rusak atau keliru

men2oblosg. Jumlah +urat +uara yang tidak terpakaih. Jumlah +urat +uara 2adangan yang tidak

terpakai.!1 Apakah Jumlah +urat +uara yang rusak0 atau

keliru 2oblos0 yang tidak terpakai dan +urat

+uara 2adangan "umlahnya sama dengan

"umlah +urat +uara yang diterima oleh 'PP+?! Apakah +urat +uara yang tidak terpakai0

rusak atau keliru 2oblos diberi tanda silang

pada bagian muka +urat +uara yang memuat

nama dan 6oto Pasangan =alon dalam

keadaan terbuka dan bagian belakang +urat

+uara yang memuat tanda tangan 'etua

'PP+ dalam keadaan terlipat dengan

menggunakan spidol ukuran besar?7 P9N#.IT4N#)N S4)R)

% ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


15/19

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+9T9R)N#)

N!! Apakah sebelum penghitungan suara dimulai0

'PP+ menghitung "umlah +urat +uara dan

memberitahukan "umlah tersebut kepada

yang hadir serta men2atat "umlahnya?!# Apakah "umlah +urat +uara yang terdapat di

dalam kotak suara dengan "umlah Pemilih

dari 3PT0 3PTb-0 3Ptb ! dan Pemilih dari

TP+ lain yang menggunakan hak pilih

2o2ok/atau sesuai?!% Apakah hasil penghitungan "umlah surat

suara yang diumumkandi2atatkan dengan

menggunakan 6ormulir odel = palno '$'?! Apakah setiap +urat +uara yang dibuka0

diperiksa pemberian tanda 2oblos pada +urat

+uara dan menun"ukkan kepada 'etua 'PP+

dan Anggota 'PP+ yang lain serta +aksi0 PP50

dan arga masyarakat/Pemilih yang hadir?!* Apakah 'etua 'PP+ menyatakan sah

terhadap surat suara sebagai berikut?

a. tanda 2oblos pada kolom (satu) 2alon

yang memuat nomor urut atau nama 2alon

atau 6oto Pasangan =alon

b. tanda 2oblos lebih dari satu kali padakolom (satu) 2alon yang memuat nomor

urut0 nama 2alon dan 6oto Pasangan =alon2. tanda 2oblos tepat pada garis kolom

(satu) 2alon yang memuat nomor urut0

nama 2alon dan 6oto Pasangan =alon!, Apakah setiap hasil pen2oblosan pada +urat

+uara dan perolehan suara Pasangan =alon

diumumkan dengan suara yang "elas dan

terdengar0 serta memperlihatkan +urat +uarayang di2oblos di hadapan +aksi0 PP5 dan

masyarakat/Pemilih yang hadir?!; Apakah Penghitungan +uara dilakukan se2ara

terbuka0 di tempat yang terang atau yang

mendapat penerangan 2ahaya 2ukup serta

di2atat dengan tulisan yang "elas dan terba2a

pada odel = PP$P Plano &erhologram

yang ditempelkan pada papan yang telah

disediakan?

#< Apakah setiap hasil Penghitungan +uara



16/19

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+9T9R)N#)

Ndi2atatkan ke dalam 6ormulir odel = '$'

Plano &erhologram yang ditempel pada

papan tulis?

#1 Apakah 'PP+ mengisi 6ormulir odel = '$'&erhologram dan lampiran odel = PP$P

&erhologram0 salinan 6ormulir odel = '$'

dan lampiran odel = '$' &erhologram


&erhologram yang telah diisi?# Apakah ditemukan kesalahan penulisan pada

6ormulir?#! Apakah dilakukan pembetulan terhadap

kesalahan penullisan tersebut dengan 2ara

memberi 2oretan berupa dua garis horisontal

pada angka atau kata yang salah kemudian

menulis pembetulan dan dibubuhi para6

'etua 'PP+ pada pembetulannya?## Apakah 'PP+ menyusun dan mengisi 6ormulir

odel = '$'0 odel = '$' &erhologram0

lampiran odel = '$' &erhologram0


&erhologram?

#% Apakah ormulir odel = '$' 0 odel ='$' &erhologram0 dan lampiran odel =

'$' &erhologram dimasukkan ke dalam

sampul kertas dan disegel?# Apakah ormulir odel = '$'0 odel =

'$' &erhologram0 dan lampiran odel =

'$' &erhologram0 ditandatangani oleh

'etua 'PP+ dan paling kurang ! (dua) orang

Anggota 'PP+ serta dapat ditandatangani

oleh +aksi yang hadir?#* Apakah ditemukan +aksi yang hadir tidak

bersedia menandatangani 6ormulir?- P9N9L9S)I)N +9B9R)T)N#, Apakah +aksi menga"ukan keberatan

terhadap prosedur dan/atau selisih

penghitungan perolehan suara kepada 'PP+?#; Jelaskan materi keberatan saksi tersebut?%< Apakah 'PP+ mengadakan pembetulan

terhadap keberatan yang disampaikan oleh

saksi/ Pengaas TP+ /PP5?

* ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


17/19

N

8

P9RT)N))N ) T-

+

+9T9R)N#)

N%1 Terhadap Pembetulan hasil penghitungan

perolehan suara0 apakah dilakukan koreksi

dengan 2ara men2oret angka yang salah dan

menuliskan angka yang benar dengandibubuhi para6 'etua 'PP+ dan +aksi yang

hadir?% Apakah Pengaas TP+/PP5 menyampaikan

rekomendasi terhadap keberatan saksi?%! Apakah 'PP+ menindaklan"uti

menindaklan"uti rekomendasi PP5 tersebut?9 P9N#44)N P9N#.IT4N#)N S4)R)%# Apakah 'PP+ menyampaikan (satu)

rangkap 6ormulir odel = '$' 0 6ormulir

odel = '$'0 dan lampirannya kepada PP+0

Pengaas TP+/PP5 dan saksi pasangan 2alon

yang hadir pada hari dan tanggal

Pemungutan +uara?%% Apakah setelah rapat Penghitungan +uara di

TP+ 'PP+ menyegel0 men"aga0 mengamankan

keutuhan kotak suara?% Apakah 'PP+ menyerahkan kotak suara

kepada PP+ pada hari dan tanggal

Pemungutan +uara dengan menggunakan6ormulir odel =% '$'?

7atatan ';a"ian /';a"ian '!usus/'$ratan pa"a pla'sanaan

'giatan Pmungutan "an Png!itungan suara Pmili!an

#u$rnur% Bupati "an &ali'ota Srnta' ta!un 2015

, ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1

Model APS-3 .

KWK


18/19

No TPS : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

-sa/'luara!an : ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

+a$upatn/'ota : (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Pa"a pla'sanaan pmungutan "an png!itungan suara

Pmili!an #u$nur% Bupati "an &ali'ota ta!un 2015% tla! tr;a"i

'$ratan "an /atau ';a"ian '!usus srta tin"a' lan;ut

pnlsaianna s$agai $ri'ut :

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

; ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1


19/19

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((((((((((((((((((((((((((

((((((2015Pngawas TPS/PPL

(((((((((((((((((((((((((((((((((((

(((((((((((

< ormulir Pengaasan Tahapan Pemungutan dan Penghitungan +uaraPemilihan ubernur dan $akil ubernur0 &upati dan $akil &upati dan/atau$alikota dan $akil $alikota Tahun !1

formulir pengawasan tahapan pemungutan dan penghitungan suara

Documents