multi fetal

7/23/2019 Multi Fetal

http://slidepdf.com/reader/full/multi-fetal 1/39

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 28 tahun

Alamat : Solok SelatanMR : 92 01 32

Pekerjaan : Guru

Tanal ma!uk : 1" Au!tu! 201#

ANAMNESIS

Seoran $a!%en& 28 tahun& ma!uk '( )G* RSUP *r. M. *jam%l Pa+an on 1"

Au!tu! 201# $ukul 13.0# ,)(& +%k%r%m +ar% RSU* Solok Selatan oleh S$-G +enan

+%ano!a : G2P1A01 ra/%+ 3#3" m%nu kemar t%a

PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

'U 'e! T* N + RR S *44

S+ 5M5 130690 8" 20 37 130106;

• Gen : ) : tam$ak ke$ala <ro=n%n

A6G2P1A01 $artur%en $reterm 3"37 m%nu kala ))

jan%n h%+u$ %ntra uter%n ke$ala <ro=n%n

P6 $%m$%n $er!al%nan

13.07 ,)( à lah%r ay% ) : >& (( 2"00 r& P( 7 <m& A6S 869

tal% $u!at +%klem +an +%$oton

R%=ayat Penyak%t Sekaran

• Pa!%en mera!a ke!ak%tan +an %n%n mene+an

• Nyer% $%nan menjalar ke ar%ar% !ejak ? 7 jam !eelum ma!uk rumah !ak%t& nyer%

!emak%n lama !emak%n tera!a kuat

• 'eluar len+%r <am$ur +arah !ejak ? 7 jam !eelum ma!uk rumah !ak%t



• 'eluar a%ra%r yan anyak +ar% kemaluan @ !ejak # men%t !eelum anak $ertama

lah%r

• 'eluar +arah yan anyak +ar% kemaluan

• T%+ak ha%+ !ejak ? 9 ulan yan lalu

• PT: " *e!emeer 201& TP : 13 Se$temer 201#

• Gerak anak +%ra!akan !ejak ? # ulan yan lalu

• RM : mual & muntah & $er+arahan

• AN5 : ke %+an 3 kal% 2&#& 7 ulan& ke RS kal% 3& #& 7& 8 ulan. )u !u+ah

+%ketahu% keham%lan +enan tr%$let !aat keham%lan 7 ulan oleh S$-G +an !u+ah

+%ren<anakan S5 elekt% tanal 20 Au!tu! 201#.

• RT : mual & muntah & $er+arahan

• R%=ayat men!trua!% : menar<he u!%a 12 tahun& !%klu! teratur& lamanya #7 har%& ant%

+uk 236har%& nyer%

R%=ayat Penyak%t *ahulu

• T%+ak a+a r%=ayat $enyak%t jantun& $aru& hat%& %njal& *M& T !erta aler%

R%=ayat Penyak%t 'eluara

• T%+ak a+a r%=ayat $enyak%t keturunan& menular +an kej%=aan

R%=ayat Pern%kahan: 1 tahun 2009

R%=ayat -!tetr% : 'eham%lan6Aortu!6Per!al%nan :2 6 0 6 1

1. 2010& >& 200 & <uku$ ulan& !$ontan& %+an& h%+u$

2. Sekaran

R%=ayat 'ontra!e$!%: !unt%k 3 ulan 2010 201

R%=ayat )mun%!a!% :

R%=ayat Pen+%+%kan : S1

R%=ayat Pekerjaan : uru

Abdomen

)n!$ek!% : tam$ak memun<%t !e$ert% u!%a keham%lan aterm& !tr%ae @& !%katr%k

Pal$a!% :

B1 : CUT teraa 3 jar% a=ah $ro<e!!u! Dy$ho%+eu!teraa ma!!a lunak no+ular +%!am$%n ma!!a lunak no+uler



B2 : teraa tahanan tere!ar +%!eelah k%r% +an kanan %u

B3 : teraa ma!!a ulat kera!& ter%%r

B : +%/eren

%! : 3 60;6'

Perku!% : T%m$an%

Au!kulta!% : (%!%n U!u! @ normal (4A ): 101#06men%t

(4A )): 130106men%t

Genitalia

• ) : /6u tenan& PPE

ET : F lenka$

ketuan @ +%$e<ahkan& !%!a jern%h

Teraa ke$ala UU' +e$an ))))E

A6G2P2A02 $artur%en $reterm 3"37 m%nu kala )) jan%n ke2 keham%lan tr%$let

jan%n h%+u$ emell% %ntra uter%n letke$letke$ UU' +e$an ))))E


13.17 ,)( à lah%r ay% )) : >& (( 17#0 r& P( " <m& A6S 768

tal% $u!at +%klem +an +%$oton

Abdomen

)n!$ek!% : tam$ak memun<%t& !tr%ae @& !%katr%k

Pal$a!% :

B1 : CUT teraa $ertenahan $ro<e!!u! Dy$ho%+eu! $u!at

teraa ma!!a lunak no+ular

B2 : teraa tahanan tere!ar +%!eelah k%r% %u

teraa a%ana%an ke<%l jan%n +%!eelah kanan %u

B3 : teraa ma!!a ulat kera!& ter%%r

B : +%/eren

%! : 3 60;6'

Perku!% : T%m$an%

Au!kulta!% : (%!%n U!u! @ normal (4A : 101#06men%t



Genitalia

• ) : /6u tenan& PPE

ET : F lenka$

ketuan @ +%$e<ahkan& !%!a jern%h

Teraa ke$ala UU' +e$an ))))E

A6G2P2A03 $artur%en $reterm 3"37 m%nu kala )) jan%n ke3 keham%lan tr%$let

jan%n h%+u$ tunal %ntra uter%n letke$ UU' +e$an ))))E


13.22 ,)( à lah%r ay% ))) : >& (( 1800 r& P( " <m& A6S "67

13.30 ,)( à Bah%r $la!enta lenka$ 1 uah& ukuran 28 21 3&# <m

A6P2A0 $o!t $artu! $rematuru! !$ontan +enan jan%n tr%$let

anak +an %u +alam $era=atan

P6 a=a!% kala )E

kontrol 'U& ES& PPE

ra=at 'R

)EC* RB 20 t$m +r%$ ok!%to!%n : meter%n H 1:1 am$

amo%<%ll%n 3 #00 m

antal%n 3 #00 m

/%t 5 3 #0 m

SC 1 1 ta

Laboratorium post partum

Parameter Hasil Nilai normal

emolo%n 12&" r6+B 9&#1#

Beu<o<yte 11.1006mm3 #.900 1".000

emato<r%t 37 I 28 0

Tromo!%t 18.0006mm3 1".000 29.000



Gamar 1. Pla!enta



Gamar 2. (ay% 1 k%r%& ay% 2 tenah& ay% 3 kanan

A. (.

Gamar 3. A.Gra%k kla!%%ka!% ay% aru lah%r er+a!arkan erat lah%r +an ma!a keham%lan

(. Gra%k huunan !kor total +an ma!a keham%lan



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Definisi

Kehamilan multifetus adalah kehamilan dengan lebih dari satu fetus,

kehamilan dengan dua fetus disebut kehamilan ganda. (Krisnadi SR 2010)

B. Epidemiologi

Sejak 1980 hingga 2009 angka kelahiran kembar ganda telah mengalami

eningkatan !"# dari 18,9 menjadi $2,1 er 1000 kelahiran hidu di %merikaserikat. &eningkatan ini terjadi akibat terai kesuburan dan eneraan teknik

rer'duksi berbantu (R) serta meningkatn*a jumlah +anita *ang melahirkan ada

usia lebih dari $ tahun. (-eherne* %/ 200!, unninghan 2010)

Kehamilan multifetus ini tern*ata memberikan damak berua

meningkatkan m'rbiditas dan m'talitas ibu dan fetus. 3bu dengan kehamilan

multifetus rentan terhada reeklamsi, s'lusi' lasenta, erdarahan asasalin,

trauma jalan lahir dan k'mlikasi lainn*a *ang daat men*ebabkan kematian.



4'rbiditas fetus *ang aling sering adalah rematuritas, ertumbuhan janin

terhambat (&5), sindr'm transfusi antar fetus ( twin to twin transfusion syndrome),

kembar siam, dan k'mlikasi lainn*a *ang meningkatkan m'rtalitas ne'natus. (-eherne*

%/ 200!, Krisnadi SR 2010)

-i 3nggris dan 6ales, kejadian kelahiran kembar ganda antara tahun 19!1

7 19! adalah 9,9 er 1000 kelahiran hidu, ada tahun 2001 7 2002 meningkat

menjadi 1,". -i Singaura, kelahiran kembar ganda meningkat dari ,82 er 1000

kelahiran hidu ada tahun 1980 menjadi 9," er 1000 kelahiran hidu ada tahun

2001. -i ai+an, kejadian kehamilan kembar tiga (trilet) meningkat dari ! er

sejuta kelahiran (19!) menjadi $ er sejuta kelahiran (1990). -i %merika serikat,

kejadian kelahiran kembar trilet menaai angka 1$, er 100.000 kelahiran

hidu. Sedangkan angka kelahiran kembar emat (kuadrilet) atau lebih adalah 9,89

er 100.000 kelahiran hidu. (Krisnadi SR 2010)

ekn'l'gi rer'duksi berbantu terbukti berk'ntribusi besar terhada

kejadian kehamilan multifetus. Seban*ak 18# dari kehamilan multifetus di %merika

Serikat terjadi karena tekn'l'gi rer'duksi berbantu *ang lebih sering digunakan

'leh 'ulasi +anita Kauksia dengan usia lebih tua, lebih sejahtera, dan

berendidikan lebih tinggi. Seban*ak $# kehamilan trilet terjadi sebagai hasil dari

r'sedur tekn'l'gi rer'duksi berbantu, dan $8# terjadi dari induksi 'ulasi,

sehingga han*a 19# *ang dihasilkan dari k'nsesi s'ntan. Sebagai erbandingan,

di ai+an, selama kurun +aktu tahun 198$ 7 199, han*a 12# dari $ kehamilan

trilet *ang meruakan hasil k'nsesi alami, sedangkan 88# sisan*a meruakan

hasil induksi 'ulasi (termasuk fertilasi in itr'). -i 5eang sekitar !$,2# kehamilan

multifetus lebih dari dua fetus dihasilkan 'leh fertilisasi in itr', 22,1# 'leh induksi'ulasi, dan han*a ,$# 'leh kehamilan s'ntan. -i 3nd'nesia, dari sekitar 10

kasus tekn'l'gi rer'duksi berbantu *ang ditangani di andung, seban*ak $0#

menghasilkan kehamilan multifetus. (Krisnadi SR 2010)

%sek lain dari eningkatan frekuensi kehamilan multifetus adalah

erubahan rasi' antara kembar m'n':ig'tik dan di:ig'tik. &ada kehamilan

multifetus *ang berasal dari k'nsesi s'ntan, seertigan*a meruakan kembar



m'n':ig'tik, sebalikn*a ada tekn'l'gi rer'duksi berbantu kembar di:ig'tik

mend'minasi kehamilan multifetus dan kembar m'n':ig'tik han*a #. (Krisnadi SR 2010)

C. Mortalitas dan morbiditas

Kehamilan multifetus tern*ata meningkatkan risik' m'rbiditas dan

m'rtalitas ibu dibandingkan kehamilan tunggal. Risik' tersebut antara lain

reeklamsia, reterm, erdarahan asasalin dan ketuban eah dini. (6enstr'm K 200)

3nsidensi reeklamsi meningkat 2,;$, kali liat ada kehamilan

multifetus dibandingkan dengan kehamilan tunggal. -i iliina, seban*ak 10# kasusmultifetus megalami reeklamsia. -iketahui juga bah+a insidensi diabetes

gestasi'nal ada kehamilan multifetus lebih tinggi. Resik' erdarahan asasalin di

seluruh dunia ada ersalinan mulitfetus adalah 8,2#. 3bu *ang melahirkan fetus

kembar ganda akan memiliki risik' tiga kali liat untuk mejalani histerekt'mi akibat

at'nia uteri. Risik' ini meningkat menjadi 2 kali liat ada ibu *ang melahirkan

trilet atau kuadrilet. Risik' kematian ibu ada kehamilan multifetus meningkat dua

kali liat. -i %merika Serikat, risik'n*a emat kali liat. Kematian ibu akibat

kehamilan multifetus adalah 20,8 er 100.000 kelahiran hidu. -i <igeria, masing;

masing angka kematian ibu adalah seban*ak 2# dan ",$# untuk kehamilan kembar

ganda dan trilet, jauh lebih tinggi dariada angka kematian ibu dengan kehamilan

tunggal (1#). (6enstr'm K 200)

Selain menimbulkan k'mlikasi maternal, kehamilan multifetus juga kera

dikaitkan dengan eningkatan insidensi rematur ( usia kehamilan = $! minggu)

serta kematian fetus dan ne'natal.

D. a!tor "esi!o

an*ak fakt'r 7 fakt'r *ang memengaruhi terjadin*a kehamilan kembar,

diantaran*a >

1. Ras

rekuensi kelahiran janin multiel berariasi seara bermakna ada

berbagai kel'm'k etnik dan ras. -ibeberaa temat di %frika, frekuensi



kehamilan kembar sangat tinggi. Kn'? dan 4'rle* (19"0), dalam sebuah

surei disalah satu k'munitas edesaan <igeria, mendaatkan bah+a

kehamilan kembar terjadi ada satu di antara setia 20 kelahiran. &erbedaan

*ang men'l'k dalam kehamilan kembar ini mungkin disebabkan 'leh ariasi

rasial kadar follicle stimulating hormone *ang men*ebabkan 'ulasi multile.

(unningham 2010)

abel.1.%ngka kehamilan kembar er 1000 kelahiran berdasarkan :ig'sitas (unningham

2010)

2. Keturunan

akt'r keturunan dari ibu seara dem'grafi lebih bermakna dariada

a*ah. &ada kasus kembar di:ig'tik, dila'rkan eran fakt'r keturunan dari

ihak ibu sebesar 1 > 8 kelahiran, sedangkan dari ihak a*ah sebesar 1 > 11"

kelahiran. &enelitian mengenai eran genetika belum ban*ak dilakukan,

sehingga samai saat ini dugaan ke arah fakt'r keturunan karena eran

genetika belum jelas. (unningham 2010@ Krisnadi SR 2010)

$. Asia ibu dan aritas

Kejadiann kehamilan multifetus meningkat sesuai dengan eningkatan

usia ibu dan menaai unakn*a ada usia $! tahun, kemudian menurun

seara tajam. /al ini diduga berkaitan dengan fakt'r h'rm'nal, *aitu kadar

follicel stimulating hormone (S/) berkurang karena terjadi delesi f'likel.

&enelitian di S+edia dan <igeria, mela'rkan bah+a semakin tinggi aritas

akan semakin tinggi kemungkinan kehamilan multifetus. -i S+edia,

kehamilan multifetus ganda ada kehamilan anak ertama terjadi 1,$ # dan



ada anak keemat 2,!#. -i <igeria, 1>0 ada kehamilan ertama,

meningkat menjadi 1 > 1 ada kehamilan ke;". (unningham 2010@ Krisnadi SR 2010)

. <utrisi

%dan*a gradien tertentu dalam angka kehamilan kembar *ang berkaitan

dengan status gi:i seerti terermin 'leh ukuran tubuh ibu. 6anita *ang lebih

tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan kembar 2 samai $0 ersen

lebih tinggi dariada +anita bertubuh endek *ang kurang gi:i. Kembar

di:ig'tik lebih sering dijumai ada +anita tinggi besar dariada +anita

bertubuh keil. -alam sebuah uji klinik aak tentang sulementasi asam f'lat

erik'nsesi, mendaatkan bah+a +anita *ang mendaatkan sulementasi

asam f'lat mengalami eningkatan insiden kehamilan multifetus. (unningham 2010)

. &eng'batan infertilitas

3nduksi 'ulasi dengan S/ dan k'ri'nik g'nad'tr'in atau kl'mifen sitrat

daat meningkatkan kejadian multifetus. Shenker mela'rkan bah+a

eningkatan fertiltas akibat tekn'l'gi rer'duksi berbantu 1" 7 0 # dan !

# di antaran*a meruakan kehamilan multifetus. (unningham 2010)

". 'nad'tr'in /i'fisis

akt'r umum *ang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan

gestasi multiel mungkin adalah kadar follicle stimulating hormone. e'ri ini

didukung 'leh ken*ataan bah+a terjadin*a eningkatan fekundasi dan angka

kehamilan kembar di:ig'tik ada +anita *ang hamil dalam 1 bulan setelah

enghentian k'ntrasesi 'ral, tetai tidak dalam bulan 7 bulan berikutn*a. /al

ini mungkin disebabkan 'leh eleasan mendadak g'nad'tr'in hi'fisis

dalam jumlah *ang lebih besar dariada biasan*a selama daur s'ntan

ertama setelah enghentian k'ntrasesi. (unningham 2010)

E. Jenis !e#amilan m$ltifet$s

erdaat 2 jenis kehamilan kembar, *aitu >

1. Kehamilan -i:ig'tik

Kehamilan di:ig'tik adalah kehamilan kembar *ang berasal dari dua sel

telur *ang berbeda dan dibuahi 'leh dua serma. -ua buah sel telur

dileaskan dari f'likel berbeda ada saat bersamaan. Kembar di:ig'tik bisa



berjenis kelamin sama atau berbeda. Sekitar ! # kembar di:ig'tik berjenis

kelamin sama, # berjenis kelamin sama laki;laki dan $0# berjenis kelamin

sama +anita. %-eherne* %/ 200!)

&rinsi utama terjadin*a kehamilan multifetus di:ig'tik adalah tersedian*a

dua buah 'um *ang dibuahi. Kejadian ini terjadi bila terdaat lebih dari satu

'ulasi dalam satu siklus menstruasi. /al ini daat berlangsung seara

alamiah atau artifisial. Kembar di:ig'tik terjadi karena adan*a 'ulasi

berulang akibat rangsangan S/ dan B/ Csurge”. 'nad'tr'in eks'gen,

kl'mifen sitrat, dan 'bat;'bat serua *ang diakai untuk eng'batan

infertilitas akan merangsang engeluaran S/, sehingga akan terjadi 'ulasi

berulang *ang berakibat terjadin*a kehamilan kembar. 6anita dengan hamil

kembar memun*ai kadar S/ dan B/ *ang lebih tinggi dariada +anita

dengan hamil tunggal.('msel;/elmreih 200, Krisnadi SR 2010)

akt'r keturunan dan lingkungan meruakan redis'sisi kehamilan

kembar di:ig'tik. %da keenderungan terjadin*a hamil di:ig'tik *ang lebih

besar aabila diturunkan dari ihak ibu. ertilitas *ang tinggi berhubungan

dengan kehamilan multifetus, r'duksi berlebihan 'nad'tr'in ituitari ,

frekuensi k'itus *ang tinggi dan ketidakmamuan 1 f'liker graaf menghambat

f'liker lainn*a diduga sebagai en*ebab meningkatn*a insiden kehamilan

kembar. &lasenta hamil kembar di:ig'tik aling sedikit harus memun*ai 2

k'ri'n (menjadi satu atau terisah), sehingga tidak terjadi hubungan

embuluh darah kedua janin dan tidak akan terjadi sindr'ma transfusi janin .

(-eherne* %/ 200!@ Krisnadi SR 2010)

2. Kehamilan 4'n':ig'tik

Kembar m'n':ig'tik meruakan hasil dari embelahan 'um *ang telah

dibuahi ada bermaam;maam fase ertumbuhan. &en*ebab *ang asti

belum diketahui, tetai mungkin disebabkan karena kurangn*a 'ksigen dan

nutrisi sehingga akan terjadi terlambatn*a imlantasi. %ngka kejadian kembar

m'n':ig'tik relatif teta seluruh dunia dibandingkan dengan kembar di:ig'tik.

%ngka kejadian tersebut ialah er 1000, tana diengaruhi 'leh fertilitas,

ras, atau fakt'r;fakt'r lingkungan lain. Kematian dan kesakitan erinatal hamil

kembar m'n':ig'tik tergantung dari ariasi lasentasin*a *ang terjadi ada



saat embelahan 'um *ang telah dibuahi . kembar m'n':ig'tik atau identik

tidak juga betul;betul identik karena r'ses embelahann*a daat

menghasilkan sit'lasma *ang tidak setara. 4elihat r'ses embelahann*a

kembar m'n':ig'tik adalah suatu r'ses terat'genik dan memerlihatkan

suatu k'ndisi *ang daat meningkatkan kasus 7 kasus keaatan atau

malf'rmasi struktural karena embagian tidak setara atau seimbang tersebut.

(/ariadi 200)

5enis kelamin daat berbeda ada ba*i :ig'tik, sedangkan ada

m'n':ig'tik sangat jarang terjadi erbedaan dan hamir 100# jenis kelamin

sama. &erbedaan jenis kelamin terjadi ada kelainan kr'm's'm se?,

terutama ada kasus sindr'm urner (,D) dengan jenis kelamin

eremuan, sedangkan saudara kembarn*a ",DE dengan jenis kelamin laki;

laki. (Krisnadi SR 2010)

. &igositas' Korionisitas' Amniositas dan Plasentasi

&enentuan :ig'sitas, k'ri'nitas dan amni'sitas meruakan hal *ang

enting untuk manajemen kehamilan multifetus. &enetuan :ig'sitas membantu

untuk memrediksi resik' erinatal, khususn*a twin to twin transfusion syndrome.

Kehamilan m'n'k'ri'nik;amni'nik memun*ai angka kematian tertinggi *akni 0#

diikuti m'n'k'ri'nik;diamni'nik 2"# dan dikari'nik diamni'nik 9#. &eningkatan

m'rtalitas fetus ada m'n'k'ri'nik terutama disebabkan hubungan askuler ada

lasenta *ang men*ebabkan twin to twin transfusion syndrome. (a*l'r 45 2000)

Kehamilan m'n'amni'nik meningkatkan risik' rematuritas, kematian

janin, dan kerusakan neur'l'gis sekunder terhada twin to twin tranfusion

syndrome. Selain k'ri'nisitas dan amni'sitas, :ig'sitas juga enting, makin ban*ak

jumlah fetus makin tinggi risik' m'rbiditas dan m'rtalitas. (Krisnadi 2010)

&ada kehamilan 4'n'k'ri'nik semakin a+al r'ses embelahan terjadi,

maka semakin sedikit struktur *ang sama antara indiidu kembar, dibandingkan bila

embelahan terjadi lebih akhir. &erbedaan ini daat memengaruhi berat lahir,

abn'rmalitas erkembangan atau en*akit.

Kembar m'n':ig'tik memun*ai emat bentuk akhir tergantung masa a+al



embelahan :ig't>(unningham 2010)

a. &embelahan dini > erjadi ada 18;$"# kasus, emisahan terjadi antara

masa :ig't dan m'rula, *aitu !2 jam ertama. etus ini akan berkembang

menjadi m'n':ig'tik;dik'ri'nik;diamni'nik.

b. &embelahan lanjut > erjadi ada "0;!0# kasus, emisahan terjadi ada

hari ke; hingga ke;8, fase a+al masa blast'kista setelah embentukan

inner cell mas *ang akan memisahkan diri dari tr'f'blas, akan tetai sel

*ang akan membentuk k'ri'n belum terdiferensiasi, maka embelahan

akan menghasilkan kembar m'n':ig'tik;m'n'k'ri'nik;diamni'nik.

. ie embelahan *ang jarang terjadi > &ada 1# kasus terjadi setelah harike;8 hingga hati ke;1$. &embelahan dari inner cell mass terjadi ketika

amni'n terdiferensiasi, embelahan ini akan menghasilkan dua fetus

dalam satu kant'ng amni'n *ang sama, kembar m'n':ig'tik;

m'n'k'ri'nik;m'n'amni'nik.

d. ie embelahan *ang sangat jarang terjadi > embelahan *ang terjadi

setelah hari ke;1$. &ada fase ini lemeng embri'nik telah terbentuk,

embelahan akan tidak semurna dan menghasilkan kembar siam

m'n'k'ri'nik;m'n'amni'nik.



ambar.1. 4ekanisme embentukan kembar m'n':'g'tik. ( unningham 2010)

Seara umum kasus kehamilan multifetus m'n'k'ri'nik

mengidentifikasikan m'n':ig'sitas. %kan tetai ada kasus *ang jarang terjadi,

daat ditemukan kembar di:ig'tik m'n'k'ri'nik. /al ini daat terjadi mungkin

disebabkan 'leh maniulasi :ig't *ang men*ertai tekn'l'gi rer'duksi berbantu.

(Krisnadi SR 2010)

&lasenta tunggal seara umum meruakan karakteristik dari kehamilan

m'n':ig'tik m'n'k'ri'nik. %abila ditemukan lasenta tunggal ada kehamilan

dik'ri'nik, maka lasenta tersebut berasal dari en*atuan dua lemeng lasenta.

ila terdaat dua lasenta, sebagian besar berasal dari kehamilan kembar di:ig'tik,

tetai ada juga *ang berasal dari kehamilan m'n':ig'tik *ang mengalami

embelahan sangat a+al sebelum r'ses imlantasi. &emeriksaan jumlah dan

struktur membran serta lemeng lasenta sangat dierlukan untuk menentukan

:ig'sitas seara akurat. /al ini juga berlaku untuk trilet dan jumlah lasenta *ang



lebih ban*ak. &ada trilet atau lebih, en*atuan masa lasenta lebih sering terjadi,

terleas dari :ig'sitas, karena terbatasn*a ruang di dalam uterus. (Krisnadi SR 2010)

Keunikan lasentasi ada kehamilan multifetus adalah tinggin*a

realensi insersi marginal dan elament'sa dari satu atau lebih tali usat. Kejadian

ini berkaitan dengan kelahiran rematur dan BR. Sebagian besar lasenta

m'n'k'ri'nik menunjukkan anast'm'sis antara arteri dan ena ada sisi fetus.

%nast'm'sis ini daat terjadi berua arteri;arteri, arteri;ena, ena;ena.

%nast'm'sis arteri;arteri dan ena;ena jarang terjadi ada lasentasi dik'ri'nik.

Ketidakseimbangan hem'dinamik terjadi bila terdaat aliran darah satu arah dari

satu fetus ke fetus *ang lain. ('msel;/elmreih 200)

&ada emeriksaan klinik lasenta saat ersalinan terdaat beberaa hal

*ang harus dierhatikan, *aitu> (-er'm R 200)

1. Struktur membrana fetus

2. Kesatuan atau emisahan masa lasenta

$. emat insersi tali usat

. %nast'm'sis embuluh ada lasenta m'n'k'ri'nik

Seara klinis, tie k'ri'n memegang eranan aling enting. -iikuti 'leh

anast'm'sis askuler ada lasenta m'n'k'ri'nik, emeriksaan mikr'sk'ik

lasenta dan temat insersi tali usat. &emeriksaan rutin lasenta harus dilakukan

karena> (-er'm R 200)

1. K'ri'nisitas tidak selalu daat dibedakan seara teat melalui

emeriksaan AS renatal. /al ini berkaitan dengan kelainan *ang

munul ada kehamilan.

2. ila lasentasi terbukti m'n'k'ri'nik dengan emeriksaan at'l'gi, maka

ba*i kembar tersebut ialah m'n':ig'tik.

$. &enjelasan untuk erbedaan ertumbuhan, kematian fetus, edera

neur'l'gis, kejadian inflamasi fetus F k'ri'amni'nitis tergantung ada

k'ri'nitas.

(. Diagnosis

-iagn'sis dini kehamilan multifetus daat mengurangi k'mlikasi *ang

men*ertain*a sehingga menurunkan angka m'rbiditas dan m'rtalitas erinatal.



&erkembangan alat enunjang digan'stik terutama ultras'n'grafi memungkinkan

deteksi :ig'sitas, k'ri'nisitas, amni'nisitas, lasentasi, resentasi fetus serta

k'mlikasi kehamilan multifetus diketahui sejak dini.

1. %namnesis

&etunjuk a+al anamnesis untuk menari kehamilan multifetus ialah

ri+a*at kembar dalam keluarga, usia ibu, aritas, besarn*a kehamilan dan

ri+a*at kehamilan kembar sebelumn*a. &erlu diketahui k'nsumsi 'bat;'batan

*ang daat merangsang 'ulasi seerti kl'mifen sitrat atau g'nad'tr'in

serta kehamilan *ang dihasilkan melalui tekn'l'gi rer'duksi berbantu. (Saifudin

200"@ unningham 2010)

2. &emeriksaan klinis

inggi fundus uteri kehamilan multifetus ada trisemester dua lebih tinggi

dari ukuran n'rmal hamil tunggal ada usia kehamilan *ang sama. &ada usia

kehamilan antara 20;$0 minggu fundus uteri daat lebih m dibanding

kehamilan tunggal ada usia *ang sama. /al ini *ang erlu diikirkan jika

tinggi fundus uteri lebih tinggi dari usia gestasin*a adalah eleasi uterus

akibat eregangan kandung kening, ri+a*at menstruasi *ang tidak akurat,

'lihidramni'n, m'la hidatid'sa, mi'ma uteri, masa adnekas, makr's'mia

dan kelainan fetus. ( unningham 2010)

&ada alasi uterus kemungkinan kehamilan kembar daat ditemukan

jika teraba lebih dari dua bagian besar fetus dan teraba 2 ball'temen atau

lebih. Sebelum trisemester tiga emeriksaan ini sulit dilakukan, bahkan

hingga kehamilan lanjut un mungkin masih terdaat kesulitan untuk

mengidentifikasi kehamilan multifetus terutama bila salah satu fetus berada

diatas *ang lain, 'besitas ibu dan 'lihidramni'n. (Krisnadi SR 2010)

-en*ut jantung fetus daat dideteksi dengan menggunakan d'ler, ada

akhir trisemester ertama. &ada kehamilan multifetus daat diidentifikasi dua

den*ut jantung fetus *ang frekuensin*a erbedaan 10 atau lebih.

&emeriksaan *ang sama daat dilakukan dengan fet'sk' (laenec) ada usia

kehamilan 18;20 minggu.(Saifudin % 200" )



$. &emeriksaan enunjang

a. Altras'n'grafi

-engan emeriksaan ultras'n'grafi jumlah kantung gestasi daat

ditentukan sejak dini. &ada emeriksaan, masing 7 masing keala fetus

harus dilihat ada dua bidang tegak lurus sehingga tidak salah mengenali

't'ngan melintang tubuh fetus sebagai keala fetus kedua. Sebalikn*a,

dua keala fetus atau dua abd'men daat dilihat ada bidang *ang sama.

&emeriksaan ultras'n'grafi harus daat mendiagn'sa kehamilan

multifetus, +alauun enentuan jumlah dan 'sisi kehamilan tiga atau

lebih fetus lebih sulit. ( unningham 2010)

&enentuan dini k'ri'nitas dan amni'nitas ada kehamilan multifetus

menjadi arameter dasar emeriksaan erinatal m'dern. ana

mengetahui arameter dasar tersebut akan sulit melakukan

enatalaksanaan kehamilan multifetus *ang baik. Bangkah;langkah

emeriksaan ultras'n'grafi *ang harus dilakukan ada trisemseter

ertama untuk menentukan k'ri'nisitas dan amni'sitas adalah> (4'rin B 2011)

1. 4enghitung jumlah kant'ng k'ri'nik

Kant'ng k'ri'nik terlihat menemel ada satu sisi garis tengah

r'ngga dalam dua laisan desidua tebal. Kantung terlihat sebagai

struktur s'n'lusen bulat dibatasi 'leh inin ek'genik *ang

menunjukkan k'ri'n. Akurann*a berariasi dengan diameter 2; mm,

dan daat dideteksi sejak usia kehamilan ; minggu. -engan melihat

jumlah kantung k'ri'nik, daat ditentukan aakah kehamilan tersebut

dik'ri'nik, trik'ri'nik atau lebih.

2. 4enghitung jumlah embri' dan jumlah jantung *ang berden*ut.

Sekitar minggu ke ;" kehamilan, kantung k'ri'nik telah uku

besar, embri' dan yolk sac sudah daat terlihat. 4enetakan jumlah

fetus berdasarkan jumlah kant'ng k'ri'nik dan yolk sac daat

mengakibatkan keranuan sehingga lebih baik menunggu hingga

den*ut jantung fetus daat teridentifikasi (setelah minggu ke;")

$. &enilaian kantung k'ri'nik dan amni'nik



Antuk menentukan seara teat jumlah amni'n ada kehamilan

m'n'k'ri'nik sebaikn*a dilakukan emeriksaan ulras'n'grafi ada

usia kehamilan 8 minggu. &ada saat tersebut, amni'n dan r'ngga

amni'nik telah jelas terisah dari badan fetus. Keadaan dik'ri'nik;

diamni'nik, akan terlihat satu fetus ada masing;masing kantung.

K'ri'n *ang berdekatan dan terdaat sel desidua diantaran*a akan

membentuk struktur seerti baji *ang disebut sebagai lamda sign,

delta sign atau twin-peak sign. (arr'l S 2002)

ambar.2 .ambaran AS G’T sign’’ m'n'k'ri'nik diamni'nikada usia kehamilan $0 minggu (unningham 2010)



ambar.$. ambaran AS GH&eak SignHH atau GHBamda SignHHada dik'ri'nik;diamni'nik ada usia kehamilan 2 minggu (unningham

2010)

Bain haln*a ada kehamilan m'n'k'ri'nik;diamni'nik, ada

kehamilan ini, dua kantung amni'nik *ang bersebelahan tidak ada

k'ri'n ditengahn*a sehingga amni'n *ang bersebelahan saling

bersentuhan satu sama lain dan membentuk membran tiis *ang

men*atu sehingga bentuk suatu bentuk gambaran huruf atau G ’T

sign’ . &ada kehamilan kembar m'n'k'ri'nik;m'n'amni'nik, tidak

tamak membran amni'n diantara fetus, han*a terdaat satu yolk sac .

&ada kehamilan ini harus ditelusuri kemungkinan kembar siam dan tali

usat *ang men*atu. &emeriksaan k'ri'nisitas dan amni'nisistas

dianjurkan rutin dilakukan ada kehamilan trisemester ertama, karena

akan sulit dilakukan ada trisemester kedua dan ketiga. (Krinsandi SR 2010)

b. &emeriksaan Radi'grafi

&emeriksaan radi'grafi ada abd'men ibu daat dilakukan jika jumlah

fetus ada kehamilan tidak daat diastikan, akan tetai hasil

emeriksaan radi'grafi tidak akurat ada keadaan berikut > (unningham 2010 )

1. Sebelum usia kehamilan 18 minggu ketika rangka fetus belum terlihat

radi''ak seara memadai

2. Kualitas film *ang buruk atau 'sisi ibu *ang salah

$. Ibesitas

. &'lihidramni'n

. etus bergerak saat engambilan gambar.

. es i'kimia

&ada saat ini tidak ada tes bi'kimia *ang akurat untuk mendiagn'sa

kehamilan multifetus. 5umlah h'rm'n k'ri'nik g'nad'tr'in ada lasma

dan urin biasan*a lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal

tetai tidak signifikan sebagai diagn'sis asti kehamilan multifetus.

Kehamilan kembar sering terdiagn'sis se+aktu dilakukan emeriksaan

eningkatan kadar alfa;fet'r'tein serum ibu, +alauun emeriksaan ini

saja tidak bersifat diagn'stik. Saat ini belum ada uji bi'kimia+i *ang dalam



setia kasus daat seara handal membedakan antara adan*a satu dan

lebih dari satu janin. (Krisnadi SR 2010)

). Aaptasi Ib$ ter#adap !e#amilan m$ltifet$s

Seara umum, derajat erubahan fisi'l'gis ibu lebih besar ada

kehamilan dengan janin multifetus dibandingkan dengan janin tunggal. Sejak

trisemseter ertama, +anita dengan gestasi multifetus sering mengalami mual dan

muntah *ang jauh melebihi *ang biasa terjadi ada kehamilan tunggal, atas alasan 7

alasan belum jelas. &eningkatan n'rmal 'lume darah ibu lebih besar ada

kehamilan kembar. Sementara rata; rata eningkatan ada akhir kehamilan adalah

sekitar 0 # samai 0 # ada janin tunggal, ada kembar terjadi eningkatan

sekitar 0 # ; "0 # *ang setara dengan enambahan jumlah darah ibu sebesar

sekitar 00 ml. 4asa sel darah merah juga meningkat, tetai seara r'ersi'nal

lebih keil ada kehamilan kembar dariada ada kehamilan tunggal sehingga

terjadi anemia fisi'l'gis *ang lebih berat. 6anita dengan janin kembar

memerlihatkan rata;rata k'sentrasi hem'gl'bin 10 gramFdl sejak usia kehamilan 20

minggu. Sangat meningkatn*a 'lume darah ibu dan meningkatn*a kebutuhan akan

:at besi dan asam f'lat *ang ditimbulkan 'leh janin kedua meningkatkan risik'

terjadin*a anemia ibu hamil. (unningham 2010)

&ada kehamilan multifetus terjadi eningkatan urah jantung

dibandingkan dengan kehamilan tunggal, tetai ukuran 7 ukuran entrikel diast'l

akhir teta. Selama trisemester ketiga, urah jantung meningkat akibat

meningkatn*a frekuensi den*ut jantung dan bertambahn*a isi sekunu, sehingga

meningkatkan k'ntraksi jantung. 6anita *ang mengandung janin kembar

memerlihatkan 'la erubahan tekanan darah arteri *ang khas dibandingkan

dengan +anita *ang mengandung janin tunggal, tekanan darah diast'lik mereka

lebih rendah ada gestasi 20 minggu dan ! # memiliki tekanan diast'l kurang dari

80 mm/g dibandingkan dengan "" # ada janin tunggal. Keadaan ini diikuit 'leh

eningkatan tekanan diast'l *ang lebih besar antara ertengahan kehamilan samai

elahiran, dan 9 # +anita dengan janin kembar mengalami eningkatan 1 mm/g

atau lebih dibandingkan dengan # +anita dengan janin tunggal. (unningham 2010)



&ada kehamilan multifetus *ang diersulit 'leh hidramni'n, fungsi ginjal

ibu daat sangat terganggu. Juigle* dan ruikshank (19!!) mela'rkan dua

kehamilan dengan janin kembar lus hidramni' akut berat *ang men*ebabkan

terjadin*a %:'temia. Keluaran urin dan kadar kreatinin lasma ibu segera kembali

n'rmal setelah melahirkan. %abila terjadi hidramni'n berat, daat dilakukan

amni'sintesis teraeutik untuk mengurangi enderitaan ibu dan diharakan

memungkinkan dilanjutkann*a kehamilan. erbagai stress kehamilan dan

kemungkinan en*ulit serius ada ibu hamir selalu lebih besar ada janin multifetus

dariada janin tunggal. /al ini erlu dierhitungkanm terutama saat memberi

en*uluhan keada +anita *ang kesehatann*a terganggu atau ada kehamilan

multifetus *ang diketahui sejak dini. (unningham 2010)

I. Kompli!asi per!embangan Janin

eberaa k'mlikasi *ang daat terjadi ada kehamilan kembar >

1. %b'rtus

%b'rtus s'ntan lebih sering terjadi, ada kembar m'n'k'ri'nik lebih

sering dibandingkan kembar dik'ri'nik *akni 18 banding 1, sehingga

m'n':ig'tik meruakan salah satu en*umbang terjadin*a ab'rtus s'ntan.

Kelainan kr'm's'm (karena embagian selama embelahan *ang tidak

setara) seerti ada kejadian ab'rtus s'ntan umumn*a meruakan fakt'r

endukung terjadin*a ab'rtus s'ntan. (unningham 2010)

2. Vanishing Twin

/ilangn*a satu fetus dari kehamilan multifetus ada trisemester

ertama. Kemajuan tekn'l'gi ultras'n'grafi memungkinkan emantauan

fetus seara isual sejak a+al kehamilan. -engan kemajuan tekn'l'giultras'n'grafi angka kejadian vanishing twin sekitar !1# dari kehamilan

multifetus *ang terdeteksi seara AS sebelum 10 minggu. ila kehamilan

multifetus terdeteksi antara 10;1 minggu angka kejadian vanishing twin

sekitar "$#. 4enurut -ike*, dari !09 kehamilan multifetus *ang mengalami

vanishing twin dari kehamilan ganda $" #, dari trilet $# dari kuadrilet

"#. &ada kasus vanishing twin, kehamilan kembar *ang terdeteksi ada

trisemseter a+al kehamilan, akan berakhir dengan kehamilan tunggal.

Amumn*a, kejadian hilangn*a fetus terjadi sebelum trisemester kedua.



anishing t+in juga sering munul ada tekn'l'gi rer'duksi berbantu.

(unningham 2010)

$. 4alf'rmasi

3nsidensi malf'rmasi k'ngenital meningkat seara bermakna ada

kehamilan multifetus. 4alf'rmasi ma*'r terjadi ada # fetus kembar

sedangkan malf'rmasi min'r 2#. &eningkatan ini terjadi karena defek

struktural kembar m'n':ig'tik termasuk dalam salah satu g'l'ngan diba+ah

ini> (Skrusi -6 2000@ unningham 2010)

a. aat akibat r'ses embentukan fetus kembar itu sendiri, termasuk

kedalam r'ses terat'genik, *aitu kembar siam, siren'melia, defek tabung

saraf dan h'l'r'sensefalus.

b. aat akibat twin to twin syndrome. Keadaan ini daat men*ebabkan

berbalikn*a aliran darah disertai tidak tumbuhn*a sebagian tubuh fetus

(akardia) ada salah satu fetus. ila salah satu meninggal, fakt'r

embekuan terengaruh dan men*ebabkan 'bstruksi ada fetus hidu

terutama men*erang 'rgan ital sehingga terjadi kerusakan, seerti

mikr'sefalus, hidranensefalus, atresia usus dan amutasi ekstremistas.

. aat akibat letak aksa karena keterbatasan ruang, hal ini men*ebabkan

kelainan seerti talipes euinovarus, atau disl'kasi anggul k'ngenital.

Kejadian letak aksa juga daat terjadi ada fetus di:ig'tik karena

berdesakan.

ejala hindramni'n menjadi etanda kemungkinan terjadin*a

malf'rmasi ada salah satu atau kedua kembar. /idramni'n ersisten

menjadi tanda *ang sangat kuat terjadin*a an'mali. Sedangkan hidrmani'n juga daat terjadi ada seeremat kasus kembar *ang n'rmal. (unningham

2010)

. Baman*a kehamilan

Baman*a +aktu kehamilan relatif lebih singkat dibanding kehamilan

tunggal, lebih dari 0# kehamilan multifetus berlangsung han*a samai $"

minggu atau kurang. Kehamilan trilet rata;rata $$, minggu, sedangkan

ada kuadrilet rata;rata berlangsung samai $1 minggu. (unningham 2010)



. Kembar 4'n'amni'nik

Kembar m'n'amni'nik adalah bila kedua fetus menemati satu

kantung amni'n *ang sama. 5enis m'n'amni'nik relatif jarang terjadi ada

m'n':ig'tik dibandingkan diamni'nik, tetai bila terjadi akan meningkatkan

resik' k'mlikasi. Sekitar 1# m'n':ig'tik adalah m'n'amni'nik. Kembar

m'n'amni'nik sering mengalami kematian mendadak akibat kusutn*a tali

usat kedua fetus (cord entaglement ), hal ini terutama terjadi ada a+al

kehamilan. Risik' ini berkurang seiring bertambahn*a usia kehamilan. Risik'

ada kembar m'n':ig'tik juga men*ebabkan k'mlikasi kehamilan

m'n'amni'nik. (unningham 2010)

ambar.. Kemungkinan hasil akhir kembar m'n'amni'nik. (unningham 2010)

". Kembar siam

3nsidensi terjadi ada 1 er "0.000 ersalinan. Kembar siam sering

terjadi ada en*atuan bagian;bagian tubuh janin> (unningham 2010)

a. entral

1. R'stral > Imfal'fagus, t'rk'fagus, sefal'fagus.

2. Kaudal > 3si'fagus

$. Bateral > &arafagus dir's'us, arafagus disefalus

b. -'rsal

1. Krani'fagus

2. Rakifagus

$. &ig'fagus



%abila tubuh fetus mengalami dulikasi sebagian, erlekatan

biasan*a terletak lateral. &emisahan ink'mlit lemeng embri'nik daat

dimulai ada salah satu atau kedua kutub dan menghasilkan dua keala

dengan dua, tiga atau emat ekstremitas, k'mbinasin*a tergantung

gangguan embelahan *ang terjadi. -iagn'sis daat ditegakkan sejak

trisemester ertama dengan AS. (hamberlain 2002)

ambar.. 5enis 7jenis Kembar Siam. (unningham 2010)

!. Kembar akardiak

Kembar akardiak terjadi karena adan*a erfusi balik arteri ada

kembar (R%& L twin reverse arterial perfusion). &ada kejadian ini terdaat

satu fetus *ang memerlihatkan gejala gagal jantung dan satu lagi mengalami

ertumbuhan *ang tidak semurna karena tana jantung (akardiak). &ada

akardiak terdaat hubungan antar arteri *ang sering diiringi antar ena ada

lasenta. ekanan erfusi ada salah satu kembar mengalahkan *ang lain

sehingga aliran balik darah berbalik. -arah arteri *ang telah diakai 'leh fetus

*ang lain mengalir ke daerah inferi'r memerdarahi tubuh bagian ba+ah

sehingga terjadi kemer's'tan ertumbuhan tubuh bagian atas. angguan

ertumbuhan keala dikenal sebagai akardiak sefalus! keala *ang tumbuh

arsial dengan sebagian ektramitas disebut akardia mielosefalus! dan

kegagalan semua struktur disebut akardiak amorfosa. ana terai, 0;! #

fetus *ang lain akan meninggal. (unningham 2010)

". #iscordance twin



ingkat restriksi ertumbuhan ada m'n':ig'tik lebih jelas dan sering

terjadi dibandingkan di:ig'tik. /al ini disebabkan embelahan *ang tidak

setara dan hubungan antar askuler antar kembar. Kehamilan multifetus

terutama m'n':ig'tik ditandai 'leh berat lahir rendah *ang disebabkan

ertumbuhan janin terhambat dan ersalinan rematur. Seara umum,

semakin ban*ak jumlah fetus semakin tinggi resik' ertumbuhan janin

terhambat dan ersalinan rematur. &ertumbuhan janin terhambat ada

kasus di:ig'tik daat terjadi karena erbedaan sulai darah kedua lasenta.

&lasenta satu lebih baik askularisasin*a dibanding lasenta lainn*a,

terutama karena fakt'r askular ada uterus. &ada kedua tie kembar

(m'ni:'g'tik atau di:ig'tik) fakt'r lasenta, kelainan tali usat, dan kelainan

insersi lasenta juga berengaruh terhada ertumbuhan fetus. (Krisnadi SR 2010)

Kembar *ang tidak setara atau discordance twin mungkin meruakan

tanda ertumbuhan janin terhambat ada salah satu fetus, dan fetus *ang

lebih besar dijadikan auan. Semakin berat erbedaan semakin buruk

r'gn'sisn*a. &ertumbuhan janin terhambat sering terjadi ada akhir

trisemester dua atau a+al trisemester tiga, dan bersifat asimetris. (Krisnadi SR 2010)

&en*ebab discordance twin antar fetus kembar sering tidak daat

dijelaskan, beberaa bukti menunjukkan adan*a anast'm'sis embuluh

darah antar kembar menjadi en*ebab utama ada kembar m'n':ig'tik.

&ada kembar dik'ri'nik en*ebab utaman*a insufisiensi lasenta. (unningham

2010)

#iscordance twin daat ditentukan dengan beberaa ara. Salah satu

met'de *ang sering digunakan adalah bi'metri fetus dan emeriksaan d'ler.

Kriteria *ang diambil adalah > %unningham 2010)

1. &erbedaan erkiraan berat badan antar fetus M 20 #

2. &erbedaan anjang a$dominal circumference (%) M 20 mm

$. &erbedaan diameter biarietal N " mm

. &erbedaan anjang femur N mm

. &erbedaan rasi' SF- arteri umbilikus M 1# atau M 0,

&enilaian r'fil bi'fisik dianjurkan aabila terdaat discordance twin fetus.

#iscordance twin tidak menjadi indikasi terminasi kehamilan. 3ndikasi



ersalinan adalah usia gestasi *ang diangga uku untuk hidu dan

tersedian*a eralatan *ang dierlukan untuk kelangsungan hidu

ne'natus.

9. Kematian satu fetus

&ada kehamilan multifetus sering terjadi kematian satu fetus saat usia

kehamilan belum aterm atau fetus la*ak hidu, sehingga kehamilan harus

terus berlangsung dengan fetus mati. Kematian ada salah satu fetus terjadi

ada 2," 7 ",2 # m'n':ig'tik. &en*ebab tersering adalah discordance twin

dan twin to twin syndrome. Setalah kematian salah satu fetus, risik' kematian

fetus lainn*a enam kali lebih sering . (unningham 2010)

&ada saat lahir, fetus *ang meninggal beserta lasenta dan selaut

ketubann*a mungkin teridentifikasi tetai mungkin juga mengalami k'mresi

berat sehingga terbentuk fetus papiraseus. Resik' ibu dan r'gn'sis fetus

*ang masih hidu tergantung ada usia kehamilan saat kematian salah satu

fetus terjadi, dan laman*a +aktu antara kematian tersebut dengan ersalinan.

Kematian dini seerti ada vanishing twin tamakn*a tidak meningkatkan

risik' kematian fetus *ang masih hidu seara bermakna. &ada usia

kehamilan lanjut, kematian salah satu fetus akan memiu gangguan k'agulasi

ada sirkulasi ibu. &ada k'ndisi ini terjadi enurunan fibrin'gen ibu dan terjadi

eningkatan r'duksi degradasi fibrin, hal ini mungkin berfungsi menghambat

leasn*a tr'mb'lastin dari fetus dan lasenta *ang mati ke dalam sirkulasi

ibu sehingga menegah terjadin*a k'agulasi intraaskuler diseminata.

(unningham 2010)

Keutusan enatalaksanaan hendak disesuaikan dengan en*ebab

kematian fetus dan risik' *ang mungkin mengenai fetus. Sebagian besar

kasus kehamilan kembar dengan salah satu fetus meninggal adalah

m'n'k'ri'nik. &enelitian ada kasus kematian satu fetus m'n'k'ri'nik

memerlihatkan bah+a terjadi enurunan tekanan aliran darah *ang

mendadak ada salah satu fetus hidu setelah kematian fetus kembarn*a.

&r'ses k'agul'ati setelah meninggaln*a salah satu fetus berlangsung M

minggu sejak mulain*a kematian. Sering kali en*ebab kematian ini tidak



daat ditegakkan, alasan *ang aling sering dikemukakan adalah

m'n'k'ri'nik dengan anast'm'sis askuler antar fetus kembar. (unningham 2010)

%&.Sindr'm ransfusi antar kembar ( Twin To Twin Transfusion 'yndrome)

Twin to twin transfusion syndrome biasan*a terdaat hubungan

embuluh darah antar fetus kebar biasan*a terjadi ada m'n'k'ri'nik. ariasi

terjadi ada fetus *ang memiliki hubungan antar kembar ini menggambarkan

berat ringann*a hubungan antar embuluh darah. /al ini berkaitan dengan

berat ringan*a gejala *ang timbul dari twin to twin transfusion syndrome. (Krisnadi

SR 2010)

-arah ada Twin to twin transfusion syndrome akan di'ma dari

fetus d'n'r ke fetus resiien. etus d'n'r mengalami k'ndisi anemia dan

ertumbuhann*a terganggu, sedangkan fetus resiien mengalami 'lisitemia

selanjutn*a mengalami hidrops fetalis. <e'natus mungkin mengalami

kelebihan airan (overload ) dan gagal jantung. &'lisitemia meningkatkan

risik' hierbilirubinemia berat samai kern ikterus. (unningham 2010)

/ubungan askuler kasus twin to twin transfusion memiliki hubungan

anast'm'sis arteri'ena dalam jaringan il'sa (r'funda), sedangkan ada

kehamilam m'n'k'ri'nik n'rmal memun*ai anast'm'sis *ang bersifat

suerfisial. /ubungan suerfisial tidak bermakna klinis karena terdaat

ban*ak anast'm'sis sehingga alirann*a bersifat dua arah dan tekanan

hem'dinamikn*a teta seimbang. &ada anast'm'sis arteri'ena r'funda

terjadi anast'm'sis tunggal, darah mengalir satu arah *aitu dari d'n'r ke

reseien. (unningham 2010@ Krinadi SR 2010)

ambar.". /ubungan

anast'msisi arteri 7arteri ada +in t' +in

ransfusi'n S*ndr'me. (unningham 2010)

-iagn'sis Twin to twin

transfusion 'yndrome daat



ditegakkan dengan menghitung erbedaan berat badan sebesar 20 # atau

lebih

(discordance twin) atau erbedaan hem'gl'bin lebih dari gFdl disertai

anemia ada ba*i lebih keil. &en*ebab discordance twin ini bukan han*a

twin to twin transfusion syndrome, daat juga karena an'mali, infeksi dan

lasentasi *ang tidak semurna. (unningham 2010)

Sindr'm ini sering munul ada trisemester ke;2 berua 'lig'hidramni'n

berat ada fetus d'n'r akibat kurangn*a tekanan hem'dinamik sehingga

aliran ke ginjal menurun *ang berakibat urin tidak ban*ak dhasilkan.

Kekurangan airan *ang berat ini men*ebabkan k'ndisi ba*i se'lah;'lah

terjeit selaut amni'n *ang terlihat ada emeriksaan AS. (unningham 2010)

&ada fetus resiien terjadi eningkatan aliran darah *ang men*ebabkan

eningkatan erfusi darah ke ginjal sehingga r'duksi urin berlebihan *ang

akhirn*a men*ebabkan 'lihidramni'n. K'mbinasi 'lig';'lihidramnin ini

men*ebabkan restriksi ertumbuhan, k'ntraktur karena letak aksa, dan

hi'lasia aru ada fetus d'n'r, sedangkan ada fetus resiien daat terjadi

ketuban eah dini dan gagal jantung, sehingga berakhir dengan hidrops

fetalis dan kematian fetus. (unningham 2010)

Kriteria diagn'sis Twin to twin transfusion syndrome adalah> (Skruski 200@

unningham 2010)

1. erjenis kelamin sama

2. 4'n'k'ri'nik

$. &erbedaan berat badan antar kembar lebih dari 20 #

. /idramni'n ada fetus *ang besar

. Ilig'hidramni'n dan stuck twin ada fetus *ang keil

". &erbedaan hem'gl'bin lebih dari gFdl.

Kriteria diatas semuan*a daat ditemukan dengan emeriksaan

ultras'n'grafi keuali emeriksaan hem'gl'bin. &emeriksaan hem'gl'bin han*a

daat dilakukan dengan k'rd'sintesis dengan bantuan ultras'n'grafi.



K'rd'sintesis relatif beresik', sehingga beberaa ahli menggunakan sel

darah de+asa sebagi marker untuk menentukan adan*a hubungan antar fetus

kembar. Sel darah de+asa disuntikkan setelah dilakukan k'rd'sintesis, bila sel

darah de+asa ditemukan ada kedua fetus berarti terdaat anast'm'sis. ila

met'de ini tidak dilakukan, diagn'sis twin to twin transfusion syndrome tidak daat

ditegakkan karena kriteria diagn'sis antenataln*a tidak terenuhi. ila tidak

dilakukan k'rd'sintesis, sebaikn*a teta diurigai adan*a twin to twin transfusion

syndrome. -iagn'sis ditegakkan sebagai sindr'ma stuck twin atau sindr'ma 'li;

'lig'hidramni'n. (unningham 2010)

ambar.!. Twin to Twin Tranfusion 'yndrome. (unningham 2010)

I.Mana*emen Selama Ke#amilan

Antuk keentingan ibu dan janin, erlu diadakan enegahan terhada

re;eklamsi dan eklamsia, artus rematurus, dan anemia. %gar tujuan tersebut

daat teraai, erlu dibuat diagn'sa dini kehamilan &emeriksaan antenatal erlu

diadakan lebih sering. Sebaikn*a +anita dengan kehamilan multifetus melakukan

antenatal care ke d'kter *ang berengalaman dibidangn*a untuk meegah

eningkatan ersalinan 'eratif eraginam mauun erabd'minam, +anita dengan

kehamilan multifetus diberi k'nseling tentang resik' 7 resik' *ang mungkin terjadi

karena kehamilan multifetus meruakan kehamilan *ang beresik' tinggi baik bagi



ibu mauun bagi janin. 4ulai kehamilan 2 minggu emeriksaan dilakukan tia 2

minggu, sesudah kehamilan $" minggu dilakukan tia minggu, sehingga tanda 7

tanda re;eklamsia daat diketahui dini dan enanganan daat dikerjakan

segera.&enanganan selama kehamilan seara intensif berfungsi untuk> (5ames R.S, %rn'ld

B.4 2001)

• 4emeranjang kehamilan.

• 4eningkatkan berat kelahiran.

• 4engurangi m'rbiditas dan m'rtalitas erinatal.

• &engurangan insiden k'mlikasi ibu

eberaa enulis men*atakan bah+a tirah baring meruakan tindakan

*ang dianjurkan lebih ban*ak karena meruakan tindakan *ang menguntungkan

bagi janin kembar. indakan ini men*ebabkan aliran darah ke lasenta meningkat,

sehingga ertumbuhan janin lebih baik, juga terjadi melalui eningkatan erfusi

darah serta enurunan ga*a kekuatan fisik *ang daat bekerja merugikan ada

seriks untuk memereat r'ses eniisan dan dilatasi seriks. Kehamilan

multifetus daat mengakibatkan terbukan*a seriks dan dilatasi seara dini.

eberaa enelitian telah menunjukkan bah+a istirahat di temat tidur juga

memeranjang kehamilan dan menurunkan m'rtalitas erinatal, sementara *ang

lainn*a tidak berhasil menunjukkan keuntungan tambahan ini. &enelitian di S+edia

telah mela'rkan suatu angka kematian erinatal *ang sama dengan kehamilan

tunggal (0," ersen). &asien dianjurkan untuk beristirahat di temat tidur di rumah

hingga trimester ketiga. (5ames R.S, %rn'ld B.4 2001@ unningham, 2010)

Kebutuhan akan kal'ri, r'tein, mineral, itamin dan asam lemak esensial

mengalami eningkatan ada +anita dengan multifetus. Keukuan gi:i *ang di

anjurkan bagi kehamilan tana k'mlikasi bukan saja harus dienuhi, tetai ada

ban*ak keadaan erlu jumlah *ang lebih. Karena itu k'nsumsi energi harus

ditingkatkan sebesar $00 kal'ri lagi er hari. &ada kehamilan multifetus ini, suatu

keadaan *ang sering terjadi adalah dimana terjadi kegagalan ibu untuk bertambah

berat *ang jumlahn*a aling tidak harus sama dengan berat r'duk kehamilann*a.

(unningham, 2010)



3bu dengan kehamilan multifetus sebaikn*a mendaatkan kal'ri dari

r'tein 20 #, karb'hidrat 0 # dan lemak 0 #. erdasarkan enelitian, k'm'sisi

diet tersebut mamu meningkatkan k'ntr'l glikemik. -iet hendakn*a menaai

target kal'ri seban*ak $000 7 000 kkalFhari. &ada trisemester ertama sebaikn*a

berat badan meningkat 2;$ kg, ibu disarakan untuk mengk'nsumsi asam f'lat 1

mgFhari dan :at besi "0;100 mgFhari, karena ada trisemester ketiga 'lume darah

maternal akan meningkat 0 ;"0 #. &ertumbuhan fetus trilet akan lebih baik bila

ibu naik berat bedann*a M 0,! kgFminggu sejak usia kehamilan 2 minggu. (Krisnadi SR

2010)

&ertumbuhan janin berlangsung lebih lambat ada kehamilan multifetus

dariada kehamilan janin tunggal. %sek enting enilaian ertumbuhan janin

dengan AS adalah untuk mengenali ketidaksesuaian ertumbuhan antara janin

dalam kehamilan multifetus. AS rutin dilakukan mulai kehamilan 2 minggu, untuk

menilai ertumbuhan janin, karena anak kembar endrung menderita

keterbelakangan ertumbuhan dalam rahim

(3AR L intrauterine gr'+th retardati'n ) (5ames R.S, %rn'ld B.4 2001@ unningham, . 2010)



ambar.8. Rek'mendasi -iet berdasarkan 3ndek 4asa ubuh (34) (Krisnasi SR 2010)

J. Mana*menen Persalinan

akt'r 7fakt'r *ang memengaruhi keberhasilan ersalinan multifetus

adalah terdiagn'san*a multifetus saat kehamilan sehingga erenanaan ersalinan

akan lebih baik. &erlu ditentukan l'kasi melahirkan dan en'l'ng *ang k'meten

untuk mengatasi k'mlikasi *ang mungkin terjadi. -iagn'sa dini daat dilakukan

dengan ultras'n'grafi ada kehamilan muda sehingga k'ri'nitas, amni'nitas dan

:ig'sitas daat diketahui dengan baik *ang akan memengaruhi ara ersalinan.

%dan*a fakt'r resik' antenatal *ang lain seerti lasenta reia, reeklamsia, &5

dan lainn*a juga memengaruhi ara ersalinan, demikian juga letak dan resentasi

fetus 3 dan 33, terutama untuk fetus 33 saat ba*i 3 sudah dilahirkan. (Krisnadi SR 2010@ unningham

2010)

erdasarkan resentasi fetus, maka ersalinan ganda daat dibedakan

menjadi fetus 3 dan fetus 33 keala, fetus 3 keala dan fetus 33 bukan keala serta

fetus 3 bukan keala.

1. etus 3 dan 33 resentasi keala

&resentasi fetus 3 dan 33 terjadi sekitar 0# kehamilan ganda dan

meruakan kasus *ang terbaik untuk ersalinan eraginam. 3bu teta harusdiberitahu adan*a kemungkinan seksi' sesarea ada fetus 33, karena setelah

fetus 3 lahir, ada sekitar 20# kasus daat terjadi erubahan 'sisiFresentasi

fetus 33 *ang tergantung dari usia gestasi. Semakin muda usia gestasi

semakin besar kemungkinan erubahan resentasi fetus 33. (/erbst 2008)

ila resentasi fetus 3 keala, bagian terendah sudah masuk intu

anggul dan ibu merasa ingin meneran, iminan ersalinan eraginam

segera dilakukan. ila k'ntraksi uterus tidak baik, daat dilakukan

augmentasi 'ksit'sin. etus 33 keala dilahirkan dengan ara *ang sama.

%abila resentasi fetus 33 berubah, r'sedur ersalinan sesuai dengan fetus

3 keala , fetus 33 bukan keala. 3ndikasi ersalinan berbantu (ekstraksi

akum, f'res atau seksi' sesarea) sama dengan indikasi ada ersalinan

tunggal. (Krisnadi 2010)

2. &resentasi etus 1 keala, fetus 33 bukan keala



&resentasi ini terjadi ada sekitar $0# kehamilan multifetus, juga

meruakan erkembangan untuk melahirkan eraginam dengan s*arat

memersiakan kemungkinan tindakan ada fetus 33 termasuk kesiaan

seksi' sesarea. (/erbst 2008)

-ierlukan 'bserasi dan keteramilan *ang baik untuk memrediksi

dan memutuskan ersalinan fetus kedua. Setelah ba*i 3 lahir, lakukan

ealuasi resentasi fetus 33. %abila fetus 33 resentasi b'k'ng dengan

taksiran berat badan M 2000 gram, lakukan ersalinan sungsang eraginam

atau ekstraksi kaki. Kemungkinan lain*a adalah melakukan ersi luar untuk

menjadikan fetus 33 resentasi keala. Kadang;kadang bagian terendah fetus

33 tidak turun *ang biasan*a disebabkan 'leh inersia uteri, maka harus

dilakukan augmentasi 'ksit'sin. (Krisnadi SR 2010)

Asia kehamilan menjadi ertimbangan enting, ada ersalinan

dengan usia kehamilan = $2 minggu, dianjurkan seksi' sesarea elektif karena

janin rentan terhada trauma. erat badan fetus juga menjadi bahan

ertimbangan ara ersalinan, bila fetus 33 bukan keala dengan berat badan

M 2000 gram, fetus dilahirkan eraginam. ila taksiran berat fetus 33 = 2000

gram diertimbangkan untuk ersalinan dengan seksi' sesarea mengingat

artus eraginam bagi ba*i *ang ekstrim rematur kematian erinataln*a

lebih tinggi. elum uku bukti *ang menunjukkan seksi' sesarea ada fetus

33 sungsang dengan berat badan = 2000 gram daat menurunkan m'rtalitas

dan m'rbiditas ne'natus. (Krisnadi SR 2010)

$. etus 3 bukan resentasi keala

etus 3 sungsang terjadi ada sekitar 20# kehamilan, dan

berdasarkan atas bukti ersalinan sungsang ada janin tunggal lebih baik

dengan seksi' sesarea, maka fetus 3 dengan 'sisi sungsang, sebagian

besar kebijakan *ang ada menganjurkan sesksi' sesarea elektif.

&ertimbangan lainn*a adalah kemungkinan interlocking F locked twin ada

fetus 3 sungsang, *akni terkaitn*a dagu ba*i 3 *ang badann*a telah lahir

dengan dagu fetus 33 (resentasi keala). /al ini juga berlaku untuk

m'n'k'ri'nik m'n'amni'nik.(arret 5 2002)



%abila fetus 3 dalam resentasi b'k'ng dan b'k'ng sudah masuk

intu atas anggul, ersi luar tidak dilakukan, dan ersalinan daat dilakukan

sesuai dengan r't'k'l resentasi b'k'ng ada ersalinan dengan janin

tunggal. ila taksiran berat fetus M $00 gram, maka seerti r't'k'l

sungsang untuk ersalinan fetus tunggal, lakukan seksi' sesarea. ila fetus 33

juga sungsang dengan taksiran berat badan M 20# dari fetus 3 *ang ditaksir

dengan emeriksaan ultras'n'grafi, maka ersalinan eraginam meruakan

k'ntraindikasi relatif. (Krisnadi SR 2010)

&ada trilet, kuadrilet dan seterusn*a, seksi' sesarea meruakan

ilihan utama karena resentasi fetus kedua sukar dirediksi setelah

ersalinan fetus 3, kemungkinan terjadin*a s'lusi' lasenta *ang lebih tinggi.

(Bulu %% 2008)

K'mlikasi intraartum seerti hi'ksia dan tali usat menumbung daat

terjadi ada salah satu atau kedua fetus, tetai risik' kematian jauh lebih tinggi ada

fetus kedua. K'mlikasi *ang berhubungan dengan erasat ersalinan eraginam

biasan*a berua trauma ersalinan. &ada fetus 33 daat terjadi s'lusi' lasenta

akibat eng's'ngan uterus eat ada ersalinan fetus 3. etus 33 daat segera

dilahirkan dengan augmentasi dri ada resentasi keala, ersi ekstraksi ada

letak lintang, ekstraksi b'k'ng atau kaki ada sungsang atau dengan seksi'

sesarea. (Krisnadi SR 2010)

5arak ersalinan antara fetus 3 dan 33 adalah $0 menit karena risik'

asid'sis dan seksi' sesarea ada janin 33 akan meningkat setelah $0 menit. &ada

fetus 3 keala dan fetus 33 bukan keala, maka *ang mungkin terjadi adalah

ersalinan sungsang s'ntan atau manual aid, ekstraksi b'k'ng, ersi ekstraksi

(internal podalic version)!ersi luar dilanjurkan dengan ersalinan keala

eraginam, atau seksi' sesarea emergensi ada fetus 33. (arret 5 2002)

4etaanalisis menunjukkan bah+a keberhasilan ersi ekstraksi lebih baik

dibandingkan dengan ersi luar (98# berbanding 8#), dan memun*ai angka

ga+at janin *ang rendah (0,#). (arret 5 2002)

&ada umumn*a setelah fetus 3 lahir, uterus akan teta berk'ntraksi dan

fetus 33 akan lahir beberaa menit kemudian, namun ada kalan*a k'ntraksi uterus



berkurang dan dibutuhkan augmentasi 'ksit'sin untuk melahirkan fetus 33. (Krisnadi SR

2010)

ambar.9. &r't'k'l enatalaksanaan ersalinan multifetus.

(Krisnadi SR 2010)



BAB III

KESIMPU+AN

1. Kehamilan 4ultifetus meruakan kehamilan resik' tinggi karena

akan meningkatkan m'rbiditas dan m'rtalitas maternal dan

erinatal.

2. erbagai multifakt'r en*ebab terjadin*a kehamilan multifetusdiantaran*a fakt'r ras, keturunan, usia ibu dan aritas, nutrisi dan

tekn'l'gi rer'duksi berbantu.

$. &emeriksaan AS untuk menentuan :ig'sitas, k'ri'nitas dan

amni'sitas ada trisemester ertama meruakan hal *ang enting

untuk manajemen kehamilan multifetus.

. Antuk memilih met'de *ang 'timal untuk kelahiran kehamilan

multifetus, resentasi kedua janin harus diketahui dengan teat.

DATA" PUSTAKA



arret 5, Rithie 6K. +in delier*. est &ratie and Researh linial

Ibstetris and g*nae'l'g*, anada@2002

hamberlain , enet &. asi siene in 'bstetri and g*nae'l'g*.

Odinburgh>hurll liingst'ne@2002.

unningham , Been' K5, l''m SB et all. 4ultifetal estati'n. 6illiam

'bstetris. Odisi ke;2$. <e+ E'rk > 4ra+;/ill@ 2010

-eherne* %/, <athan B. 4ultile &regnan*. urerrent diagn'sis and

treatment 'bstetris and *ne'l'g*. Odisi ke;10. <e+ E'rk@

4ra+;/ill@200!

/ariadi R. Kehamilan kembar@ 3lmu Ked'kteran et'maternal. &erhimunan

Ked'kteran et'maternal &erkumulan Ibstetri dan inek'l'gi

3nd'nesia. Suraba*a@200

/erbst %, Kallen K. 3nfluene 'f m'de 'f delier* 'n ne'natal m'rtalit* in the

se'nd t+in, at and bef're term. 5I. 2008

5ames R.S P %rn'ld B.4, Kehamilan anda> Osensial Ibstetri dan ginek'l'gi

edisi 2, %lih bahasa <ugr'h' O, /i'krates, 5akarta 2001

Krisnadi RS, %n+ar %-, 3riant' S. Kehamilan multifetus. -iisi et'maternal

'bstetri dan ginek'l'gi akultas ked'kteran Aniersitas

&adjajaran, andung@ 2010

Bulu %%, urki 4% et all. 4anagement 'f rilet &regnan*. Ku+ait 4edl 5.

2001

4'rin B, Bim K. Altras'und in t+in regnanies. SI linial &ratie

uidline. 5uni 2011.

Saifuddin %. Kehamilan ganda. uku %uan <asi'nal &ela*anan Kesehatan

4aternal dan <e'natal. Ea*asan ina &ustaka Sar+'n'

&ra+ir'hardj'. 5akarta > 200"



Skrusi -6. +in;+in transfusi'n s*nd'me. O45.2000

a*l'r 54, isk <4. &renatal diagn'sis in multile regnan*. ailliereHs

linial 'bstetris and g*nae'l'g*, B'nd'n@200.

6enstr'n K, he %merian 'llege 'f Ibsetriians and *ne'l'gist.

4ultile gestati'n> 'mliated t+in, trilet, and high;'rder

multifetal regnan*. %I ratie ulletin <'.". Ibstet

g*ne'l. 200

multi fetal

Documents