Nursing Intervention Clasification2Nursing Interventions Classification(NIC)its belongs to :Popri Sri Istantiningsih, S.KepDAFTAR ISIHALAMANHALAMAN JUDUL 1DAFTAR ISI 2ACTIVITY THERAPY (Terapi Aktivitas) 4AIRWAY MANAGEMENT (Manajemen Jalan Nafas) 5AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan Nafas) 6ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi Analgesic) 7ANXIETY REDUCTION (Penurunan Cemas) 8ASPIRATION PRECAUTION 9BOWEL INCONTINENCE CARE 10BOWEL MANAGEMENT 11BOWEL TRAINING 12BREASTFEEDING ASSISTANCE 13CARDIAC CARE 14COMUNICATION ENHANCEMENT (Peningkatan komunikasi) 15CONSTIPASI MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi) 16DIARHEA MANAGEMENT (Manajemen Diare) 17ELECTROLYT MANAGEMENT (Manajemen Elektrolit) 18ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan) 19EXERCISE THERAPHY : AMBULATION 20FEVER TREATMENT (Penanganan Demam) 21FLUID MANAGEMENT (Manajemen Cairan) 22FLUID MONITORING (monitor Cairan) 23HYPOTHERMI TREATMENT (Penatalaksanaan Hipotermi) 24HYPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen Hipovolemi) 25IMUNIZATION (Imunisasi) 26INTRAVENOUS THERAPHY (TERAPI INTRAVENA) 27INFECTION CONTROL (Kontrol Infeksi) 28INFECTION PROTECTION (Perlindungan Infeksi) 29KNOWLEDGE : Disease Process (Ajarkan Proses Penyakit) 30KNOWLEDGE : DIET (Ajarkan Diet) 31KNOWLEDGE : THERAPY (Ajarkan Pengobatan) 32NUTRITIONAL MANAGEMENT (Manajemen nutrisi) 33NUTRITIONAL MONITORING (Monitor Nutrisi) 34PAIN MANAGEMENT (Manajemen Nyeri) 35PRESSURE MANAGEMENT (Manajemen Daerah Penekanan) 36RESPIRATORY MONITORING (Monitor Respirasi) 37SELF CARE ASSISTANCE 38SUPPORT SYSTEM ENHANCEMENT (Pe Sistem Dukungan) 39SWALLOWING THERAPY 40SYOK MANAGEMENT (Manajemen Syok) 41TEACHING : Disease Disease Process 42TEMPERATURE REGULATION (Pengaturan Suhu Tubuh) 43VITAL SIGN MONITORING (Monitor Vital Sign) 44WEIGHT MANAGEMENT 45 PK : PENINGKATAN TIK46 PK : ASIDOSIS (Metabolik, Respiratorik) 47ACTIVITY THERAPY (Terapi Aktivitas)Definisi : anjuran dan bantuan dalam aktifitas spesifik baik fisik, kognitif, sosial dan spiritual untuk meningkatkan rentang, frekuensi, atau durasi dari aktivitas individu atau grupIntervensi : Berkolaborasi dengan okupasi terapis, fisik terapis atau rekreasi terapis dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, dengan cara yang tepat. Tentukan komitmen pasien untuk meningkatkan frekuensi dan atau rentang aktifitas. Bantu untuk mengeksplorasi arti pribadi dari aktifitas yang biasa dilakukan. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial. Bantu berfokus pada apa yang pasien dapat lakukan daripada berfokus pada kekurangannya. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktifitas yang diinginkan Bantu untuk mendapatkan transportasi, dengan cara yang tepat. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai.Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang penuh arti.Bantu pasien untuk membuat jadual periode yang spesifik dalam hal aktifitas diversional ke dalam rutinitas harian. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam tingkat aktifitas Instruksikan pada pasien/keluarga untuk memelihara fungsi dan kesehatan sesuai dengan peran dari aktifitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif. Instruksikan pasien/keluarga bagaimana menunjukkan aktifitas yang diinginkan atau disarankan Bantu pasien/keluarga untuk mengadaptasi lingkungan guna mengakomodasi aktifitas yang diinginkan. Sediakan aktifitas untuk meningkatkan lapang perhatian dalam berkonsultasi dengan OTMemfasilitasi pergantian aktifitas pada saat pasien mempunyai keterbatasan dalam waktu, energi atau pergerakan. Merujuk pada pusat komuniti atau program aktifitas Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misalnya ambulasi, transfer, berpindah dan perawatan pribadi), sesuai kebutuhan. Sediakan aktifitas motorik kasar untuk pasien dengan hiperaktif Buat lingkungan aman untuk pergerakan otot besar, sesuai indikasi Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan otot. Sediakan permainan grup yang tidak kompetitif, terstruktur dan aktif. Dukung keterlibatan dalam aktifitas rekreasi dan diversional yang bertujuan untuk menurunkan kecemasan : grup menyanyi, voley, pingpong, jalan-jalan, berenang, tugas yang sederhana dan simpel, permainan yang sederhana; tugas rutin, mengurus rumah, berdandan, teka-teki dan kartu. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif berpartisipasi Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktifitas Bantu pasien/keluarga untuk memonitor sendiri kemajuannya terhadap tujuan yang ingin dicapai.AIRWAY MANAGEMENT (MAnajemen Jalan Nafas)Definisi :Mampertahankan kepatenan jalan nafasIntervensi :Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2AIRWAY SUCTION (Suksion Jalan nafas)Definisi : mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan napas dengan menggunakan kateter suksion dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke dalam trakea.Intervensi :Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.ANALGETIC ADMINISTRATION (Administrasi analgesic)Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri.Intervensi :Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)ANXIETY REDUCTION (penurunan Cemas)Definisi :Meminimalkan rasa takut, cemas, meras dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahuiIntervensi :Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurPahami prespektif pasien terhdap situasi stresTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasanASPIRATION PRECAUTIONDefinisi : Meminimalkan factor risiko pasien terhadap aspirasiTindakan:Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanMonitor status paruPelihara jalan nafasLakukan suction jika diperlukanCek nasogastrik sebelum makanHindari makan kalau residu masih banyakPotong makanan kecil kecilHaluskan obat sebelumpemberianNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makanBOWEL INCONTINENCE CAREDefinisi : menyediakan kontinensia usus dan ememlihara integritas kulit perianalTindakan :Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekalJelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakanJelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluargaDiskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasienInstruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran fesesCuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkanJaga kebersihan baju dan tempat tidurLakukan program latihan BABMonitor evaluasi bowel yang adekuatMonitor efek samping pengobatan.BOWEL MANAGEMENTDefinisi : Mempertahankan kelancaran pola eliminasi usus.Tindakan : Catat gerakan usus terakhirMonitor gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi, volume dan warna jika memungkinkanMonitor bising ususLaporkan peningkatan frekuensi bising ususMonitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi atau impactionEvaluasi adanya inkontinensia feses jika perluAjarkan pasien tentang makanan spesifik yang mempermudah BAB lancarInstruksikan pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi fesesMasukkan obat suppositoria jika diperlukanlakukan program latihan BAB jika memungkinkanAnjurkan untuk mengurangi makanan yang menghasilkan gasInstruksikan pasien untuk mmengkonsumsi makanan tinggi seratBOWEL TRAININGDefinisi : Membantu pasien berlatih BAB untuk mengevaluasi rentang waktu yang spesifikTindakan : Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lainKonsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoriaAjarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BABAnjurkan pasien untuk cukup minumDorong pasien untuk cukup latihanJaga privasi klienGunakan suppositoria jika memungkinkanEvaluasi status BAB secara rutinModifikasi program BAB jika diperlukanBREASTFEEDING ASSISTANCEDefinisi : Menyiapkan ibu baru untuk menyusui bayinyaTindakan :Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )Monitor kemampuan bayi untuk menghisapDorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hariSediakan kenyamanan dan privasi selama menyusuiMonitor kemampuan bayi untukmenggapai puttingDorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusuMonitor integritas kulit sekitar puttingInstruksikan perawatan putting untukmencegah lecetDiskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusuMonitor peningkatan pengisian ASIJelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukanInstruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusuiDorong ibu untuk minum jika sudah merasa hausDorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusuiAnjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudaraDorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolahCARDIAC CAREDefinisi : Membatasi/meminimalkan komplikasi akibat ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan kebutuhan pasien yang mengalami gejala gangguan fungsi jantungTindakan :Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)Catat adanya disritmia jantungCatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putputMonitor status kardiovaskulerMonitor status pernafasan yang menandakan gagal jantungMonitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusiMonitor balance cairanMonitor adanya perubahan tekanan darahMonitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmiaAtur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahanMonitor toleransi aktivitas pasienMonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuAnjurkan untuk menurunkan stressCOMUNICATION ENHANCEMENT (Peningkatan komunikasi)Definisi : membantu dalam menerima dan mempelajari metode alternatif untuk hidup dengan gangguan berbicara.Intervensi :Membantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasienBerbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelasMendengarkan pasien dengan baikMenggunakan kata dan kalimat yang singkatBerdiri dihadapan pasien saat berbicaraMenggunakan papan tulis bila perluInstruksikan pasien dan keluarga untuk menggunakan bntuan berbicaraMemberikan reinforcement (pujian) positif kepada pasienAnjurkan pasien untuk mengulangi pembicaraannya jika belum jelasGunakan interpreter jika perluCONSTIPASI MANAGEMENT (Manajemen Konstipasi)Definisi : mencegah dan mengatasi konstipasiIntervensi :Monitor tanda dan gejala konstipasiMonior bising ususMonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volumeKonsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising ususMitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitisJelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasienIdentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasiDukung intake cairanInstruksikan laksatifBerikan enema/irigasiDIARHEA MANAGEMENT (Manajemen diare)Definisi : pencegahan dan pengurangan diareTindakan :Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinalAjarkan pasien untuk menggunakan obat antidiareInstruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari fesesEvaluasi intake makanan yang masukIdentifikasi factor penyebab dari diareMonitor tanda dan gejala diareObservasi turgor kulit secara rutinUkur diare/keluaran BABHubungi dokter jika ada kenanikan bising ususInstruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkanInstruksikan untuk menghindari laksativeAjarkan tehnik menurunkan stressMonitor persiapan makanan yang amanELECTROLYT MANAGEMENT (Manajemen Elektrolit)Definisi :Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi dan abnormalitas serum elektrolit.Intervensi :Monitor terhadap serum elektrolit abnormalMonitor adanya manifestasi ketidak seimbangan elektrolitPertahankan kepatenan akses interavenaBerikan cairan sesuai kebutuhanPertahankan intake dan output akuratPertahankan kandungan elektrolit ivBerikan suplemen elektrolit ( melalui oral, nasogastrik dan iv ) jika diperlukan.Kirim spesimen ke laborat untuk analisis elektrolit ( AGD, urin, serum )Monitor tehadap kehilangan elektrolit dan cairan ( nasogastrik suction, diare, dan diaporesis )Berikan diet khusus pada pasien dengan ketidak simbangan elektrolitBerikan lingkungan nyaman bagi pasien neurologik dan neuromuskuler dengan ketidak simbangan elektrolitKonsulkan adanya tanda dan gejala dari cairan ketidakseimbangan cairan dan elektrolitMonitor respon pasien terhadap pemberian terapi elektrolit Monitor efek samping dari pemberian suplemen elektrolitMonitor serum potasium pada pesien yang mendapat terapi digitalis dan diuretikTempatkan monitor kardiakENVIRONMENTAL MANAGEMENT (Manajemen Lingkungan)Definisi : memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk kepentingan terapeutikIntervensi :Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.EXERCISE THERAPHY : AMBULATION (Terapi Aktivitas : Ambulasi)Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan melindungi dari sakit atau cedera.Intervensi :Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanKonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhanBantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cederaAjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasiKaji kemampuan pasien dalam mobilisasiLatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuanDampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukanFEVER TREATMENT (Penanganan Demam)Definisi : manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan oleh faktor non lingkungan.Intervensi :Monitor suhu sesering mungkinMonitor IWLLakukan monitoring suhu secara kontinyuMonitor warna dan suhu kulitMonitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb, dan HctMonitor intake dan outputMonitor keabnormalan elektrolitMonitor ketidakseimbangan asam basaMonitor adanya aritmiaBerikan anti piretikBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demamSelimuti pasienLakukan tapid spongeBerikan cairan intravenaKompres pasien pada lipat paha dan aksilaTingkatkan sirkulasi udaraBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigilFLUID MANAGEMENT (Manajemen Cairan)Definisi : Mempertahankan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi dari level cairan abnormal atau tidak diharapkanIntervensi :Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akuratPasang urin kateter jika diperlukanMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisisKaji lokasi dan luas edemaMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianLakukan terapi IV Monitor status nutrisiBerikan cairanBerikan diuretik sesuai interuksiBerikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lMonitor respon pasien terhadap terapi elektrolitKolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusiFLUID MONITORING (monitor Cairan)Definisi :Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk pengaturan keseimbangan cairan Intervensi :Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )Monitor berat badanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP