asuhan keperawatan diabetes melitus menurut nic

7/23/2019 Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus Menurut NIC

1/20

Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus Menurut NIC - NOCASUHAN KEPERAWATAN DIAETES ME!ITUS "Te#ri$

KUN%UN&I ASKEP KASUS DIAETES ME!ITUS'' DISINI

http://www.serbaserbiperawat.com/2013/07/asuhan-keperawatan-diabetes-melitus.html

()*)* De+inisi

Terdapat beberapa pengertian definisi diabetes mellitus antara lain :

a. !iabetes mellitus ditandai dengan adan"a intoleransi glucose. #en"akit ini ter$adi akibat

ketidakseimbangan antara suppl" insulin dan kebutuhan insulin. !% dapat ter$adi akibat tidak

terpenuhin"a insulin sesuai kebutuhan atau insulin "ang diproduksi tidak efektif sehingga ter$adi

tinggin"a kadar glucosa darah. !% $uga men"ebabkan gangguan metabolisme protein dan lemak.

!% berhubungan dengan micro&ascular macro&ascular dan neuropath".

b. !iabetes mellitus adalah pen"akit dimana seseorang mengeluarkan atau mengalirkan se$umlah urin

manis '(lisabeth. ) 2001*

c. !iabetes mellitus merupakan pen"akit menahun dengan komplikasi "ang baru terlihat lima belas

tahun atau dua puluh tahun kemudian. '+artono. , 2001*

d. !iabetes %elitus ' !% * adalah pen"akit metabolik "ang keban"akan herediter dengan tanda tanda

hiperglikemia dan glukosuria disertai dengan atau tidak adan"a ge$ala klinik akut ataupun kronik

sebagai akibat dari kurangan"a insulin efektif di dalam tubuh gangguan primer terletak pada

metabolisme karbohidrat "ang biasan"a disertai $uga gangguan metabolisme lemak dan protein.

' ,skandar 2000*.

()()( Eti#l#,i

!% mempun"ai etiologi "ang heterogen dimana berbagai lesi dapat men"ebabkan insufisiensi

insulin tetapi determinan genetik biasan"a memegang peranan penting pada ma"oritas !%. aktor

lain "ang dianggap sebagai kemungkinan etiologi !% "aitu :

1. elainan sel beta pankreas berkisar dari hilangn"a sel beta sampai kegagalan sel beta melepas

insulin.

2. aktor faktor lingkungan "ang mengubah fungsi sel beta antara lain agen "ang dapat menimbulkan

infeksi diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula "ang diproses secara berlebihan obesitas dan

kehamilan.

3. angguan sistem imunitas. istem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas "ang disertai pembentukan

sel sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel pen"ekresi insulin kemudian

peningkatan kepekaan sel beta oleh &irus.

. elainan insulin. #ada pasien obesitas ter$adi gangguan kepekaan $aringan terhadap insulin akibat

kurangn"a reseptor insulin "ang terdapat pada membran sel "ang responsir terhadap insulin.

()() Pat#+isi#l#,is

Diabetes Tipe II

#ada diabetes tipe terdapat dua masalah utama "ang berhubungan dengan insulin "aitu

retensi insulin dan gangguan sekresi insulin. 4ormaln"a insulin akan terikat dengan reseptor khusus

pada permukaan sel. ebagai akibat terikatn"a insulin dengan reseptor tersebut ter$adi suatu

rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. 5esistensi insulin pada diabetes tipe

disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. !engan demikian insulin men$adi tidak efektif untuk

menstimulasi pengambilan glukosa oleh $aringan.
http://www.serbaserbiperawat.com/2013/07/asuhan-keperawatan-diabetes-melitus.htmlhttp://yayannerz.blogspot.com/2013/07/asuhan-keperawatan-diabetes-melitus_7.htmlhttp://yayannerz.blogspot.com/2013/07/asuhan-keperawatan-diabetes-melitus_7.htmlhttp://www.serbaserbiperawat.com/2013/07/asuhan-keperawatan-diabetes-melitus.html


2/20

6ntuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentukn"a glukosa dalam darah harus

terdapat peningkatan $umlah insulin "ang disekresikan. #ada penserita toleransi glukosa terganggu

keadaan ini ter$adi akibat sekresi insulin "ang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan

pada tingkat "ang normal atau sedikit meningkat. 4amun demikian $ika sel-sel beta tidak mampu

mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar glukosa akan meningkat dan ter$adi

diabetes tipe .

%eskipun ter$adi gangguan sekresi insulin "ang merupakan ciri khas diabetes tipe namun

masih terdapat insulin dengan $umlah "ang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi

badan keton "ang men"ertain"a. arena itu ketoasidosis diabetik tidak ter$adi pada diabetes tipe .

%eskipun demikian diabetes tipe "ang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainn"a

"ang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik '++4*.

!iabetes tipe ipaling sering ter$adi pada penderita diabetes "ang berusia lebih dari 30 tahun

dan dan obesitas. ,kibat intoleransi glukosa "ang berlangsung lambat 'selama bertahun-tahun* dan

progresif maka awitan diabetes tipe dapat ber$alan tanpa terdeteksi. ika ge$alan"a dialami pasien

ge$ala tersebut sering bersifat tingan dan dapat mencakup kelelahan iritabilitas poliuria polidipsia

luka pada kulit "ang lama sembuh-sembuh infeksi &agina atau pandangan "ang kabur '$ika kadar

glukosan"a sangat tinggi*.

6ntuk sebagian besar pasien 'kurang lebih 789* pen"akit diabetes tipe "ang dideritan"a

ditemukan secara tidak senga$a 'misaln"a pada saat pasien men$alani pemeriksaan laboratorium

"ang rutin*. alah satu konsekuensi tidak terdeteksin"a pen"akit diabetes selama bertahun-tahun

adalah bahwa komplikasi diabetes $angka pan$ang 'misaln"a kelainan mata neuropati perifer

kelainan &askuler oerifer* mungkin sudah ter$adi sebelum diagnosis ditegakkan.

#enanganan primer diabetes tipe adalah dengan menurunkan berat badan karena resistensi

insulin bekaitan dengan obesitas. atihan merupakan unsur "ang penting pula untuk meningkatkan

efektifitas insulin. ;bat hipoglikemia oral dapat ditambahkan $ika diet dan latihan tidak berhasil

menurunkan kadar glukosa hingga tingkat "ang memuaskan maka insulin dapat digunakan.

ebagian pasien memerlukan insulin untuk sementara waktu selama periode stres fisiologik "ang

akut seperti selama sakit atau pembedahan.

()( KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

#roses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengka$i respon manusia

terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan "ang bertu$uan untuk mengatasi

masalah masalah tersebut. %asalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga

$uga orang terdekat atau mas"arakat. #roses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat

dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.

#roses keperawatan terdiri dari lima tahapan "aitu : pengka$ian diagnosa keperawatanperencanaan pelaksanaan dan e&aluasi.

()()* Pen,.a/ian

#engka$ian merupakan tahap dimana perawat mengumpulkan data secara sistematis memilih

dan mengatur data "ang dikumpulkan dan mendokumentasikan data dalam format "ang didapat.

6ntuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat

memberikan arah terhadap tindakan keperawatan 'Tarwoto 200


3/20

"ang dapt diperoleh melalui anamnese pemeriksaan fisik pemerikasaan laboratorium serta

pemeriksaan penun$ang lainn"a.

Ana0nese

a. dentitas penderita

%eliputi nama umur $enis kelamin agama pendidikan peker$aan alamat status perkawinan suku

bangsa nomor register tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. eluhan 6tama

%enggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. #ada umumn"a keluhan utaman"a "akni

adan"a rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah rasa raba "ang menurun adan"a luka "ang tidak

sembuh sembuh dan berbau adan"a n"eri pada luka.

6ntuk memperoleh pengka$ian "ang lengkap tentang rasa n"eri klien digunakan:

1. #ro&oking ncident: apakah ada peristiwa "ang men$adi "ang men$adi faktor presipitasi n"eri.

2. =ualit" of #ain: seperti apa rasa n"eri "ang dirasakan atau digambarkan klien. ,pakah seperti

terbakar berden"ut atau menusuk.

3. 5egion : radiation relief: apakah rasa sakit bisa reda apakah rasa sakit men$alar atau men"ebar

dan dimana rasa sakit ter$adi.

. e&erit" 'cale* of #ain: seberapa $auh rasa n"eri "ang dirasakan klien bisa berdasarkan skala

n"eri atau klien menerangkan seberapa $auh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsin"a.

8. Time: berapa lama n"eri berlangsung kapan apakah bertambah buruk pada malam hari atau

siang hari.

c. 5iwa"at kesehatan sekarang

%enggambarkan per$alanan pen"akit "ang saat ini sedang dialamin"a. >erisi tentang kapan

ter$adin"a luka pen"ebab ter$adin"a luka serta upa"a "ang telah dilakukan oleh penderita untuk

mengatasin"a.

d. 5iwa"at kesehatan dahulu

,dan"a riwa"at pen"akit !% atau pen"akit pen"akit lain "ang ada kaitann"a dengan defisiensi

insulin misaln"a pen"akit pankreas. ,dan"a riwa"at pen"akit $antung obesitas maupun

arterosklerosis tindakan medis "ang pernah di dapat maupun obat-obatan "ang biasa digunakan oleh

penderita.

e. 5iwa"at kesehatan keluarga

!ari genogram keluarga biasan"a terdapat salah satu anggota keluarga "ang $uga menderita !%

atau pen"akit keturunan "ang dapat men"ebabkan ter$adin"a defisiensi insulin misal hipertensi

$antung.

f. 5iwa"at psikososial%eliputi informasi mengenai prilaku perasaan dan emosi "ang dialami penderita sehubungan dengan

pen"akitn"a serta tanggapan keluarga terhadap pen"akit penderita.

g. enogram

enogram dapat menun$ukan riwa"at kesehatan keluarga adan"a faktor keturunan atau genetik

sebagai faktor predisposisi pen"akit "ang di derita klien. #ada kasus diabetes militus salah satu

pen"ebabn"a men"ebutkan bahwa beberapa orang bisa men$adi pembawa bakat 'berupa gen*.

h. #ola kegiatan sehari-hari ' 11 pola ordon *

1. #ola persepsi management kesehatan

%en$elaskan tentang persepsi atau pandangan klien terhadap sakit "ang dideritan"a tindakan

atau usaha apa "ang dilakukan klien sebelum dating kerumah sakit obat apa "ang telah dikonsumsipada saat akan dating kerumah sakit. #ada pasien gangren kaki diabetik ter$adi perubahan persepsi


4/20

management kesehatan karena kurangn"a pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetik

sehingga menimbulkan persepsi "ang negatif terhadap dirin"a dan kecenderungan untuk tidak

mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan "ang lama oleh karena itu perlu adan"a pen$elasan

"ang benar dan mudah dimengerti pasien.

2. #ola nutrisi dan metabolisme

%enggambarkan asupan nutrisi keseimbangan cairan dan elektrolit kondisi rambut kuku dan

kulit kebiasaan makan frekuensi makan nafsu makan makanan pantangan makanan "ang disukai

dan ban"akn"a minum "ang dika$i sebelum dan sesudah masuk 5. #ada pasien !% akibat produksi

insulin tidak adekuat atau adan"a defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan

sehingga menimbulkan keluhan sering kencing ban"ak makan ban"ak minum berat badan menurun

dan mudah lelah. eadaan tersebut dapat mengakibatkan ter$adin"a gangguan nutrisi dan

metabolisme "ang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

3. #ola eliminasi

%enggambarkan pola eliminasi klien "ang terdiri dari frekuensi &olume adakah disertai rasa

n"eri warna dan bau. #ada kasus !% adan"a hiperglikemia men"ebabkan ter$adin"a diuresis

osmotik "ang men"ebabkan pasien sering kencing 'poliuri* dan pengeluaran glukosa pada

urine 'glukosuria *. #ada eliminasi al&i relatif tidak ada gangguan.

. #ola tidur dan istirahat

%enggambarkan penggunaan waktu istirahat atau waktu senggang kesulitan dan hambatan

dalam tidur pada pasien dengan kasusu !% ,dan"a poliuri n"eri pada kaki "ang luka dan situasi

rumah sakit "ang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita sehingga pola tidur

dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.

8. #ola akti&itas dan latihan

%enggambarkan kemampuan berakti&itas sehari-hari fungsi pernapasan dan fungsi sirkulasi.

#ada kasus !% adan"a luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkai bawah men"ebabkan

penderita tidak mampu melaksanakan akti&itas sehari-hari secara maksimal penderita mudah

mengalami kelelahan.

kala ketergantungan :

a* #asien mendiri

b* #asien bergantung pada alat

c* #asien bergantung pada orang

d* #asien bergantung pada alat dan orang

e* #asien total care

,kti&itas menggunakan tonus otot:

a* Tidak ada kontraksib* ,da kontraksi tapi tidak ada pergerakan sendi

c* ,da pergerakan sendi tapi tidak bisa menahan ga"a grafitasi

d* !apat menahan gra&itasi sedang

e* !apat menahan sekuat-kuatn"a ga"a gra&itasi


5/20

%enggambarkan citra diri identitas diri harga diri dan ideal diri seseorang dimana perubahan

"ang ter$adi pasa kasus !% adan"a perubahan fungsi dan struktur tubuh akan men"ebabkan

penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. uka "ang sukar sembuh laman"a perawatan

ban"akn"a bia"a perawatan dan pengobatan men"ebabkan pasien mengalami kecemasan dan

gangguan peran pada keluarga ' self esteem *.

?. #ola hubungan dan peran

%enggambarkan tentang hubngan klien dengan lingkungan disekitar serta hubungann"a dengan

keluarga dan orang lain. eseorang dengan kasus !% akan men"ebabkan uka gangren "ang sukar

sembuh dan berbau men"ebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

@. #ola seksual dan reproduksi

%eggambarkan tentang seksual klien. !ampak angiopati dapat ter$adi pada sistem pembuluh

darah di organ reproduksi sehingga men"ebabkan gangguan potensi sek gangguan kualitas

maupun ereksi serta memberi dampak pada proses e$akulasi serta orgasme.

10. #ola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

%enggambarkan kemampuan koping pasien terhadap masalah "ang dialami dan dapat

menimbulkan ansietas. aman"a waktu perawatan per$alanan pen"akit "ang kronik perasaan tidak

berda"a karena ketergantungan men"ebabkan reaksi psikologis "ang negatif berupa marah

kecemasan mudah tersinggung dan lain lain dapat men"ebabkan penderita tidak mampu

menggunakan mekanisme koping "ang konstruktif / adaptif.

11. #ola tata nilai dan keperca"aan

%enggambarkan se$auh mana ke"akinan pasien terhadap keperca"aan "ang dianut dan

bagaimana dia men$alankann"a. ,dan"a perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh

serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi

pola ibadah penderita.

Pe0eri.saan +isi.

a. tatus kesehatan umum

%eliputi keadaan penderita kesadaran suara bicara tinggi badan berat badan dan tanda tanda

&ital.

b. epala dan leher

a$i bentuk kepala keadaan rambut adakah pembesaran pada leher telinga kadang-kadang

berdenging adakah gangguan pendengaran lidah sering terasa tebal ludah men$adi lebih kental gigi

mudah go"ah gusi mudah bengkak dan berdarah apakah penglihatan kabur / ganda diplopia lensa

mata keruh.

c. istem integumen

Turgor kulit menurun adan"a luka atau warna kehitaman bekas luka kelembaban dan shu kulit didaerah sekitar ulkus dan gangren kemerahan pada kulit sekitar luka tekstur rambut dan kuku.

d. istem pernafasan

,dakah sesak nafas batuk sputum n"eri dada. #ada penderita !% mudah ter$adi infeksi.

e. istem kardio&askuler

#erfusi $aringan menurun nadi perifer lemah atau berkurang takikardi/bradikardi

hipertensi/hipotensi aritmia kardiomegalis.

f. istem gastrointestinal

Terdapat polifagi polidipsi mual muntah diare konstipasi dehidrase perubahan berat badan

peningkatan lingkar abdomen obesitas.

g. istem urinar" #oliuri retensio urine inkontinensia urine rasa panas atau sakit saat berkemih.


6/20

h. istem muskuloskeletal

#en"ebaran lemak pen"ebaran masa otot perubahn tinggi badan cepat lelah lemah dan n"eri

adan"a gangren di ekstrimitas.

i. istem neurologis

Ter$adi penurunan sensoris parasthesia anastesia letargi mengantuk reflek lambat kacau mental

disorientasi.

Pe0eri.saan lab#rat#riu0

#emeriksaan laboratorium "ang dilakukan adalah :

a. #emeriksaan darah

#emeriksaan darah meliputi : ! A 200 mg/dl gula darah puasa A120 mg/dl dan dua $am post

prandial A 200 mg/dl.

b. 6rine

#emeriksaan didapatkan adan"a glukosa dalam urine. #emeriksaan dilakukan dengan cara >enedict

' reduksi *. +asil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hi$au ' B * kuning ' BB * merah

' BBB * dan merah bata ' BBBB *.

c. ultur pus

%engetahui $enis kuman pada luka dan memberikan antibiotik "ang sesuai dengan $enis kuman.

Analisa Data

!ata "ang sudah terkumpul selan$utn"a dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa

data. !alam mengelompokan data dibedakan atas data sub"ektif dan data ob"ektif dan berpedoman

pada teori ,braham %aslow "ang terdiri dari :

1. ebutuhan dasar atau fisiologis

2. ebutuhan rasa aman

3. ebutuhan cinta dan kasih sa"ang

. ebutuhan harga diri

8. ebutuhan aktualisasi diri

!ata "ang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang

masalah keperawatan dan kemungkinan pen"ebab "ang dapat dirumuskan dalam bentuk

diagnosa keperawatan meliputi aktual potensial dan kemungkinan.

Dia,n#sa .eperawatan

!iagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon indi&idu keluarga atau

komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. ,ktual atau potensial dan kemungkinandan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.

,dapun diagnosa keperawatan "ang muncul pada pasien diabetes mellitus adalah sebagai

berikut :

1. ntoleransi aktifitas berhubungana kelemahan tubuh.

2. 5esiko in$ur" berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.

3. etidakseiimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan "ang

kurang.

. )emas berhubungan dengan kurangn"a pengetahuan tentang pen"akitn"a.

8. urangn"a pengetahuan tentang proses pen"akit diet perawatan dan pengobatan berhubungan

dengan kurangn"a informasi.


7/20

Peren2anaan

etelah merumuskan diagnosa keperawatan maka inter&ensi dan akti&itas keperawatan perlu

ditetapkan untuk mengurangi menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan penderita.

Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan "ang meliputi penentuan prioritas diagnosa

keperawatan menetapkan sasaran dan tu$uan menetapkan kriteria e&aluasi dan merumuskan

inter&ensi dan akti&itas keperawatan.

Pela.sanaan

#elaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan "ang telah

ditetapkan untuk perawat bersama pasien. mplementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana

setelah dilakukan &alidasi disamping itu $uga dibutuhkan ketrampilan interpersonal intelektual

teknikal "ang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi "ang tepat dengan selalu

memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. etelah selesai implementasi dilakukan dokumentasi

"ang meliputi inter&ensi "ang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

()() 3 E4aluasi

(&aluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. egiatan e&aluasi ini adalah

membandingkan hasil "ang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tu$uan "ang

diharapkan dalam perencanaan.

#erawat mempun"ai tiga alternatif dalam menentukan se$auh mana tu$uan tercapai:

1. >erhasil : prilaku pasien sesuai pern"atan tu$uan dalam waktu atau tanggal "ang ditetapkan di tu$uan.

2. Tercapai sebagian : pasien menunu$ukan prilaku tetapi tidak sebaik "ang ditentukan dalam

pern"ataan tu$uan.

3. >elum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menun$ukkan prilaku "ang diharapakan sesuai

dengan pern"ataan tu$uan.

()5 PERUMUSAN DIA&NOSA NANDA6 NURSIN& OUT COMES C!ASI7ICATION DAN NURSIN&

INTER8ENSION C!ASI7ICATION

1. Int#leransi a.ti4itas

4,4!,

!omain : ,kti&itas / stirahat

elas : 5espon kardio&askular / pulmonal

#engertian : ketidakcukupan energ" secara fisiologis dalam

pemenuhan akti&atas sehari hari "ang dibutuhkan atau diperlukan.

>atasan karakteristik

aporan &erbal kelelahan dan kelemahan

5espon terhadap akti&itas menu$ukan nadi dan tekanan darah abnormal

!ispna dan ketidakn"amanan "ang sangat

ubungan

Tirah baring atau imobilisasi ketidakseimbangan antara kebutuhan dan

suplai oksigen ga"a hidup "ang menetap

)lient ;utcomes ');)*


8/20

lien akan menun$ukkan toleransi akti&itas "ang ditandai dengan da"a tahan tubuh meningkat tidak

tampak lemah dan ,! tidak dibantu lagi.

4ursing ;utcomes )lassification '4;)*

Toleransi akti&itas ' 00008*

!omaian : ungsional health '*

)lass : (nerg" maintanance ',*

cale : (Ctremel" compromised to not compromised 'a*

Extremely

compromised

Substansially

compromised

Moderately

compromised

Middly

compromised

Not

compromised

0000501 saturasi oksigenuntuk

melakukan aktivitas sesuai yang

diharapkan 1 2 3 5

0000502 hearth rate untuk melakukan

aktivitas sesuai yang diharapkan 1 2 3 5

0000503 pernapasan untuk melakukan

aktivitas sesuai yang dihaarapkan 1 2 3 5

000050 tekanan darah sistolik untuk


diharapkan

1 2 3 5

0000505 tekanan darah diastolic untuk


diharapkan 1 2 3 5

000050! E"# dalam batas normal

1 2 3 5

000050$ %arna kulit 1 2 3 5

000050& kemampuan pernapasan dalam

melakukan aktivitas 1 2 3 5

000050' langkah kaki dalam ber(alan

1 2 3 5

0000510 ber(alan kaki (arak (auh

1 2 3 5

0000511 kemampuan menaik tangga

1 2 3 5

0000512 kekuatan 1 2 3 50000513 aktivitas sehari)hari yang

ditun(ukkan 1 2 3 5

000051 kemampuan untuk latihan

berbicara 1 2 3 5

0000515 lain)lain 1 2 3 5

4ursing nter&ention )lassification '4)*

#engelolahan energ"

1. Tentukan pemeriksaan keterbatasan fisik pasien.

2. Tentukan persepsi "ang penting dari pasien tentang pen"ebab dari kelelahan.3. %engan$urkan secara lisan tentang keterbatasaan.


9/20

. Tentukan pen"ebab dari keterbatasaan.

8. %onitor asupan nutrisi/giDi "ang masuk untuk mendapatkan / memastikan keadekuatan sumber

sumber energi.

atasi ban"akn"a pengun$ung "ang bisa menggangu bila dibutuhkan.

13. %erencanakan / men$adwalkan istirahat akti&itas 'selama periode istirhat

1. ,n$urkan tidur siang $ika dibutuhkan.

18. 5encanakan akti&itas pasien ketika pasien memenuhi ban"ak energi.

1antu pasien untuk duduk disamping tempat tidur 'teruntai $ika tidak sanggup untuk pindah atau

ber$alan*.

17. >antu dengan akti&itas fisik teratur 'misal : ambulasi transfer berubah posisi dan perawatan personal

*sesuai kebutuhan .

1?. ,n$urkan akti&itas fisik 'misal : ambulasi atau hasil dari akti&itas sehari hari konsisten dengan energi

pasien *

1@. %onitor respon oksigen pasien ' misal : nadi irama $antung dan frekuensi pernapasan* terhadap

aktifitas perawatan diri.

20. ,$arkan kepada pasien dan orang "ang penting bagi pasien tentang tekniik perawatan diri "ang akan

meminimalkan konsumsi oksigen.'misal : memantau diri dan teknik ber$alan untuk melakukan

akti&itas sehari hari *.

21. ,$ar kepada pasien terhadap tanda E ge$ala "ang penting dikenal dari

kelelahan "ang diperlukan dalam akti&itas.

22. ,$ar pada pasien / penting untuk memberitahukan perawatan kesehatan $ika tanda dan ge$ala

kelelahan berlangsung.

23. >antu pasien untuk melaksanakan keluarga dan teman dekat di lakukan di rumah untuk penegakkan

terhadap kelelahan.

2. >antu pasien untuk monitor perawatan diri dan gunakan sesudah catatan untuk intake kalor dan

pengeluaran energi sesuai kebutuhan.

28. (&aluasi program dalam tingkatan dari akti&itas.

2. Keti1a.sei0ban,an nutrisi .uran, 1ari .ebutuhan tubuh berhubun,an 1en,an

penurunan 0asu.an 0a.anan #ral

a. 4,4!,

!omain : 4utrisi

elas : 1- ngesti

!iagnosis : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

ngertian: ntake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

>atasan karakteristik :

>erat badan dibawah ideal lebih dari 209


10/20

%elaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan "ang dian$urkan

on$ungti&a dan membrane mucus pucat

emah otot untuk menelan atau mengu"ah

uka inflamasi pada rongga mulut

%udah merasa ken"ang sesaat setelah mengun"ah makanan

%elaporkan kurang makan

%elaporkan perubahan sensasi rasa

Tidak mampu mengun"ah makanan

%iskonsepsi

#enurunan berat badan dengan intake makanan adekuat

(nggan makan

ram abdominal

Tonus otot buruk

4"eri abdomen patologi atau bukan

erusakan minat terhadap makanan

#embuluh kapiler rapuh

!iare atau steatorea

ehilangan rambut ban"ak

uara usus hiperaktif

urang informasi

actor "ang berhubungan :

Tidak mampu dalam memasukkan mencerna mengabsorbsi makanan karena factor biologi

psikologi atau ekonomi.

b. )lient ;utcome ');)*

lien menun$ukkan status asupan giDi makanan cairan dan Dat giDi "ang cukup.

c 4ursing ;utcomes '4;)*

tatus nutrisi '100*

!omain ph"siologic health '*

)lass nutrition '*

cale eCtremel" compromised to not compromised 'a*

Status nutrisiExtremetly

compromised

Substantially

compromised

Moderately

compromised

Mildly

compromised

Not

compromised

*ndicator

10001 +emasukan nutrisi 1 2 3 5

10002+emasukan cairan dan makanan 1 2 3 5

10003 Energi 1 2 3 5

1000 Masa tubuh 1 2 3 5

10005 ,erat badan 1 2 3 5

1000! -ekanan biochemikal 1 2 3 5

tatus nutrisi pemasukan makanan dan cairan '100?*


)lass nutrition '*

cale not adeFuate to totall" adeFuate 'f*

status nutrition pemasukan makanan dan

cairan

Not

ade.uate

Slightly

ade.uate

Moderately

ade.uate

Substantially

ade.uate

-otally

ade.uate

*ndicator


11/20

100&01 +emasukan makanan or+l 1 2 3 5

100&02 pemasukan makanan tube 1 2 3 5

100&03 +emasukan cairan oral 1 2 3 5

100&0 +emasukan cairan 1 2 3 5

100&05 -otal pemasukan nutrisi 1 2 3 5tatus nutrisi : pemasukan nutrient '100@ *


)lass nutrition '*

cale not adeFuate to totall" adeFuate 'f*

Status nutrisi / pemasukan nutrientNot

ade.uate

Slightly

ade.uate

Moderately

de.uate

Substantially

ade.uate

-otally

ade.uate

*ndicator

100'01 pemasukan kalori 1 2 3 5

100'02 pemasukan protein 1 2 3 5

100'03 pemasukan lemak 1 2 3 5100'0 pemasukan karbohidrat 1 2 3 5

100'05 pemasukan vitamin 1 2 3 5

100'0! pemasukan mineral 1 2 3 5

100'0$ +emasukan iron 1 2 3 5

100'0& pemasukan calcium 1 2 3 5

d. 4ursing nter&ention )lassification ' 4) *

#engaturan nutrisi

1. %emberikan informasi "ang tepat tentang kebutuhan nutrisi "ang dibutuhkan.

2. %emberikan makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh.

3. %enan"akan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan.

. %emastikan pemilihan makanan pasien.

8. %enentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet mana "ang tepat $umlah kalori dan tipe kebutuhan

nutrisi "ang memenuhi s"arat nutrisi.


12/20

nter&al berat badan pasien secara tepat.

%engan$ukan pasien untuk menggunakan gigi palsu dengan pantas atau

memperoleh perawatan gigi.

21.%emberikan informasi "ang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana bertemu dengan mereka.

%engan$urkan teknik persiapan dan pen"a$ian makanan "ang aman.

%enentukan kemampuan pasien untuk bertemu dengan ahli giDi "ang dibutuhkan.

2.%embutuhkan pasien dalam menerima bantuan bantuan dari program nutrisi komentar "ang tepat serta

kebutuhan

5) Ce0as berhubun,an 1en,an perubahan 1ala0 status perann9a)

. 4,4!,

!omain : oping / toleransi terhadap stress

elas : 2 5espon koping

!iagnosis : )emas

#engerian : #erasaan tidak n"aman atau ketakutan "ang tidak $elas dan gelisah disertai dengan

respon otonom 'sumber terkadang tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi&idu* perasaan "ang

was-was untuk mengatasi baha"a. ni merupakan sin"al peringatan akan adan"a baha"a dan

memungkinkan indi&idu untuk mengambil langkah untuk menghadapin"a.


#erilaku :

- #enurunan produkti&itas

- ewaspadaan dan menatap

- ontak mata buruk

- elisah

- #andangan sekilas

- #ergerakan "ang tidak bermakna '$alan men"eret gerak tangan dan kaki*

- (kspresi "ang mendalam terhadap perubahan hidup

- nsomnia

- 5esah

,fektif :

- 5asa men"esal

- ritabel

- esedihan "ang mendalam

- Takut

- ugup

- %udah tersinggung- 4"eri hebat persisten bertambah

- 5asa tidak menentu

- ewaspadaan meningkat

- ocus pada diri sendiri

- #erasaan tidak mampu

- etakutan

- !istress

- hawatir

- )emas

isiologi- uara gemetar


13/20

- emetar tangan tremor

- o"ah

- #eningkatan respirasi 'simpatis*

- einginan berkemih 'parasimpatis*

- #eningkatan nadi 'simpatis*

- !ilatasi pupil 'simpatis*

- #eningkatan refleC 'simpatis*

- 4"eri abdomen 'parasimpatis*

- angguan tidur 'parasimpatis*

- #erasaan tingling pada ekstremitas 'parasimpatis*

- #eningkatan akti&itas kardio&askuler 'simpatis*

- #eningkatan keringat

- Ga$ah tegang

- ,noreksia 'simpatis*

- antung berdetak kuat 'simpatis*

- !iare 'parasimpatis*

- eraguan dalam berkemih 'parasimpatis*

- elelahan 'parasimpatis*

- %ulut kering 'simpatis*

- elemahan 'simpatis *

- #ulsasi menurun 'parasimpatis*

- Ga$ah memerah 'simpatis*

- Hasokontriksi superficial 'simpatis*

- ugup 'simpatis*

- #enuruna tekanan darah 'parsimpatis*

- %ual 'parsimpatis*

- ering kemih 'parasimpatis*

- #using 'parasimpatis*

- esulitan bernafas 'simpatis*

- #eningkatan tekanan darah 'simpatis*

ognitif :

- >loking

- >ingung

- easikan

- #elupa- %erenung

- erusakan perhatian

- #enurunan lapangan persepsi

- etakutan terhadap hal "ang tidak $elas

- ecenderungan untuk men"alahkan orang lain

- ulit berkosentrasi

- #enurunan kemampuan bela$ar men"elesaikan masalah

- e$ala kewaspadaan fisiologis

actor "ang berhubungan :

- Terpapar racun- onflik "ang tidak disadari mengenai nilai utama / tu$uan hidup


14/20

- >erhubungan dengan herediter

- ebutuhan "ang tidak terpenuhi

- Transmisi interpersonal

- risis situasional /maturasi

- ,ncaman kematian

- ,ncaman terhadap konsep diri

- tress

- ubstance abuse

- #erubahan dalam status peran status kesehatan pola interaksi fungsi peran lingkungan status

ekonomi

b. )lient ;utcomes ');)* :

lien menun$ukkan control ansietas / kecemasann"a berkurang / terkontrol.

c. 4ursing ;utcomes '4;)*

ontrol ansietas '102*

!omain #s"chosocial +ealth '*

)lass mmune response '+*

cale 4e&er demonstrated to consistentl" demonstrated

"ontrol ansietasNever

demonstrate

avely

demonstrated

Sometimes

demonstrated

ten

demonstrate

"onsistenly

demonstrate

10201 Melaporkan intensitas cemas 1 2 3 5

1020244Melaporkan kecemasan yang

dirasakan 1 2 3 5

10203 Mengurangi rangsangan control

ketika cemas 1 2 3 5

1020 Mencari inormasi untuk

mengurangi kecemasan 1 2 3 5

10205 Merencanakan strategi koping untuk

situasi yang membuat stress 1 2 3 5

1020! Menggunakan strategi koping yang

eekti 1 2 3 5

1020$ Menggunakan tekhnik relaksasi

untuk mengurangi stress 1 2 3 5

1020& Melaporkan lamanya episode cemas

yang berkurang 1 2 3 5

1020' Melaporkan lamanya episode cemas

yang bertambah 1 2 3 5

10210 Mempertahankan penampilan peran

1 2 3 5

10211 Mempertahankan hubungan social

yang baik 1 2 3 5

10212 Mempertahankan konsentrasi

1 2 3 5

10213 Melaporkan tidak ada gangguan

persepsi sensori 1 2 3 51021 Melaporkan kemampuan tidur


15/20

1 2 3 5

10215 Melaporkan tidak ada maniestasi

kecemasan secara isik 1 2 3 5

1021! Maniestasi perilaku akibat

kecemasan tidak ada 1 2 3 5

1021$ Mengontrol respon kecemasan

1 2 3 5

1021& lain)lain 1 2 3 5

oping '1302*

!omain #s"chosocial +ealth '*

)lass psh"hosocial to consistdensi demonstrated 'm*

cale 4e&er demonstrated to consistentl" demonstrated

oping

Never

demonstrated

avely

demonstrated

Sometimes

demonstrated

ten

demonstrated

"onsistenly

demonstrated

130201 Mengidentiikasi koping eekti

yang digunakan 1 2 3 5

130202 Mengidentiikasi ketidakeektian

koping yang digunakan 1 2 3 5

130203 Mengontrol sensasi verbalisasi

1 2 3 5

13020 Melaporkan stress yang berkurang

1 2 3 5

130205 Mengungkapkan pertahanan situasi1 2 3 5

13020! Mencari inormasi terhadap

penyakit dan pera%atannya 1 2 3 5

13020$ Mengubah gaya hidup (ika

dibutuhkan 1 2 3 5

13020& Menyesuaikan perilaku control

1 2 3 5

13020' Menggunakan dukungan social

yang berguna 1 2 3 5

130210 Menggunakan perilaku untuk

mengurangi stress 1 2 3 5

130211 *dentiikasi macam)macam strategi

koping 1 2 3 5

130212 Menggunakan strategi koping yang

eekti 1 2 3 5

130213 Menghindari situasi)situasi yang

bisa membuat stress 1 2 3 5

13021 Membutuhkan verbalisasi yang

bisa menolong 1 2 3 5


16/20

130215 Mencari pertolongan proessional

yang sesuai 1 2 3 5

13021! Melaporkan ge(ala)ge(ala isik dari

stress yang berkurang 1 2 3 5

13021$ Melaporkan perasaaan negative

yang berkurang 1 2 3 5

13021& Melaporkan kenyamanan psikologi

yang bertambah 1 2 3 5

13021' 6ian)lain 1 2 3 5

d. 4ursing nter&ensi )lassification '4)*

#engurangan kecemasan

1.

%enggunakan suatu pendekatan "ang tenang dan men"akinkan. 2. #ern"ataan "ang $elas tentang harapan dari perilaku pasien.

3. elaskan semua prosedur termasuk sensasi "ang biasan"a dirasakan selama prosedur.

. %emahami perspektif pasien terhadap situasi stress.

8. %en"ediakan informasi faktual men"angkut diagnosa perawatan dan prognosis.


17/20


%engungkapkan adan"a masalah

%engikuti instruksi tidak akurat

Tes penampilan tidak akurat

#erilaku berlebihan atau tidak sesuai ' histeris bermusuhan agitasi apatis

aktor "ang berhubungan :

eterbatasan paparan %udah lupa %isinterpretasi informasi eterbatasan kognisi eterbatasan

ketertarikan bela$ar Tidak familiar dengan sumber informasi

b. )lient ;utcome ');)*

lien mampu memahami proses pen"erban pen"akit dan pen"embuhann"a dengan cukup

c. 4ursing ;utcomes )lassification '4;)*

#engetahuan : proses pen"ebaran pen"akit ' 1?03 *

!omain : pengetahuan kesehatan dan tingkah laku ' H *

elas : pengetahuan kesehatan ' *

kala : tidak ada pengetahuan sampai dengan luasn"a pengetahuan

ode +engetahuan 7 proses penyebaran

penyakit

-idak ada urang Sedang ,anyak 6uas

1&0301

1&0302

1&0303

1&030

1&0305

1&030!

1&030$

1&030&

1&030'

1&0310

1&0311

1&0312

Mengetahui tentang nama penyakit

#ambaran dari proses penyebaran

penyakit

#ambaran dari penyebab 8 aktor yang

menambah penyebab penyakit

#ambaran dari aktor resiko

#ambaran dari eek penyebaran penyakit

#ambaran dari tanda dan ge(ala

#ambaran dari per(alanan penyakit yang

ter(adi

#ambaran dari tindakan 8 langkah untuk

meminimalkan kema(uan dari penyebaran

penyakit

#ambaran dari komplikasi penyakit

#ambaran dari tanda dan ge(ala

komplikasi

#ambaran dari tindakan pencegahan

untuk mencegah komplikasi

6ain ) lain9 spesiik :

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5


18/20

d. 4ursing nter&ention )lassification '4)*

#roses penga$aran pen"akit

1. %enghargai tingkat kemampuan pengetahuan pasien "ang berhubungan dengan proses timbuln"a

pen"akit secara khusus.

2. %en$elaskan patofisiologi tentang pen"akitn"a dan bagaimana anatomi dan fisiologin"a dengan tepat.

3. %en$elaskan secara umum tanda dan ge$ala tentang pen"akitn"a dengan tepat.

. %en$elaskan proses timbuln"a pen"akit dengan tepat.

8. dentifikasi pen"ebab "ang mungkin ter$adi denga tepat.


19/20

Garna kulit pucat ketika ele&asi dan ketika posisi dikembalikan warna kulit tidak berubah

actor "ang berhubungan : hipo&olemia hiper&alemia aliran arteri terhambat hipo&entilasi penurunan

kosentrasi +b darah

b. )lient ;utcomes ');)*

lien mampu menun$ukkan perfusi $aringan "ang cukup ' warna suhu tidak ada n"eri "ang

terlokalisasi *

c. 4ursing ;utcomes )lassification '4;)*

ntegritas $aringan kulit dan membrane mukosa

!omain : kesehatan psikologis '*

)lass : integritas $aringan

cale : eCtremel" compromised to not compromised 'a*

integritas (aringanExtremely

compromised

Substantially

compromised

Moderately

compromised

Middly

compromisedNot compromised

110101 -emperatur ;aringan


20/20

1.,n$urkan pasien akan pentingn"a pencegahan statis &ena 'mis: tidak men"ilangkan kaki meninggikan

kaki tanpa menekuk lutut dan latihan*

Dip#stin, Oleh;Gillem #ieter

RELATED POST

asuhan keperawatan diabetes melitus menurut nic

Documents