aplikasi nic noc dan medis

7/23/2019 Aplikasi NIC NOC Dan Medis

1/239

Bronkopneumonia

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Pola Nafas tidak efektif

3. Gangguan Pertukaran gas

4. Kurang Pengetahuan

5. Disfungsi respon penapihan !entilator

". #esiko $spirasi

%. PK & 'ok 'eptik

(. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh

+. ,iperter)ia

b. Discharge Planning

1. E!aluasi kesiapan untuk pulang. -ator ang dika/i adalah se*agai *erikut &

. 'tatus pernafasan ang sta*il

d. 0asukan nutrisi dan pertu)u*uhan ang adekuat

e. Ke*utuhan o*at ang sta*il

f. #enana pengo*atan )edis ang realistik untuk di ru)ah1 orang tua dan pe)*eri asuhan lain dapat )e)*eri peraatan ang

diperlukan

2 sarana di ru)ah dan )onitor ang diperlukan disediakan

3 orang tua )e)iliki dukungan soial dan finansial ang di*utuhkan

4 keperluan peraatan di ru)ah dan istirahat disediakan

2. Beri instruksi pe)ulangan kepada orang tua seperti *erikut &

a. pen/elasan tentang penakit

*. *agai)ana )e)antau tanda tanda distress pernafasan dan )asalah )edislainna

. ke*utuhan )akan perorangan

d. ke*utuhan *ai sehat

e. kapan harus )e)anggil dokter

f. *agai)ana )elakukan resusitau /antung paru

g. penggunaan peralatan diru)ah dan pe)antauan

h. *agai)ana )e)*eri dan )e)antau efek pengo*atan

i. penegahan infeksi

/. pentingna daerah *e*as rokok


2/239

k. akti!itas perke)*angan ang tepat

l. pengenalan isarat stress dan interaksi pada *ai

). su)*er di ko)unitas dan sarana pendukung ang ada.

3. akukan progra) tindak lan/ut untuk )e)antau ke*utuhan pernafasan nutrisi

perke)*angan dan ke*utuhan khsus lainna ang sifatna terus )enerus.

a. Bantu orang tua )e)*uat /an/i kun/ungan pe)eriksan tindak lan/ut ang

perta)a *eri atatan tertulis tentang kapan /an/i itu harus dilaksanakan

*. Buat ru/ukan untuk kun/ungan keperaatan di ru)ah sesuai ang

di*utuhkan *ai dan keluarga


3/239

No Diagnosa Keperaatan u/uan dan riteria ,asil 6nter!ensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasanuntuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Canosis- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%- Kesulitan berbi&ara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- 'ata melebar- Produksi sputum- (elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

)aktor*faktor an$ berhubun$an:

- +in$kun$an : merokok, men$hirup asaprokok, perokok pasif*POK, infeksi

- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalannafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,sekresi tertahan, banakna mukus, adanajalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanaeksudat di aleolus, adana benda asin$ dijalan nafas.

N78 & -espirator status : entilation

-espirator status : /ir"a paten&

/spiration Control

Kriteria ,asil & 'endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dandspneu !mampu men$eluarkan sputum,mampu bernafas den$an mudah, tidak adapursed lips%

'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien

tidak merasa ter&ekik, irama nafas,frekuensi pernafasan dalam rentan$normal, tidak ada suara nafas abnormal%

'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah

fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$

/uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

su&tionin$. 1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$

su&tionin$ 'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.

Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal (unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan

/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 'onitor status oksi$en pasien

/jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion

3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien

menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"

thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi

1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalannafas buatan

Pasan$ mao bila perlu

+akukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion

/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan

+akukan su&tion pada mao


4/239

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab

/tur intake untuk &ai ran men$optimalkan

keseimban$an.

'onitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atauekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan- Nasal flarin$- Dspnea- Orthopnea- Perubahan penimpan$an dada- Nafas pendek- /ssumption of 4*point position- Pernafasan pursed*lip- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama- Penin$katan diameter anterior*posterior- Pernafasan rata*rata0minimal

Bai : 6 27 atau 8 9 ;sia


5/239

De"asa olume tidalna

7 ml saat istirahat Bai olume tidalna 9*?

ml0K$- 5imin$ rasio- Penurunan kapasitas ital

)aktor an$ berhubun$an :- 3iperentilasi

- Deformitas tulan$- Kelainan bentuk dindin$ dada- Penurunan ener$i0kelelahan- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal- Obesitas- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan- 3ipoentilasi sindrom- Neri- Ke&emasan- Disfun$si Neuromuskuler- Kerusakan persepsi0ko$nitif- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$

belakan$- 1maturitas Neurolo$is

'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi

Vital sign Monitoring 'onitor 5D, nadi, suhu, dan --

Catat adana fluktuasi tekanan darah

'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau

berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan

'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah

aktiitas 'onitor kualitas dari nadi

'onitor frekuensi dan irama pernapasan

'onitor suara paru

'onitor pola pernapasan abnormal

'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit

'onitor sianosis perifer

'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$

melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n

3Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalamoksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida didalam membran kapiler aleoli

Batasan karakteristik :(an$$uan pen$lihatan

Penurunan CO2

NOC : -espirator >tatus : (as e@&han$e -espirator >tatus : entilation

ital >i$n >tatus

Krieria !asil : 'endemonstrasikan penin$katan entilasi

dan oksi$enasi an$ adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"

thrust bila perlu


1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan

nafas buatan



6/239

5akikardi

3iperkapnia

Keletihan

somnolen

1ritabilitas

3po@ia

kebin$un$an

Dspnoe

nasal farin$

/(D Normal

sianosis

"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%

3ipoksemia

hiperkarbia

sakit kepala ketika ban$un

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

)aktor faktor an$ berhubun$an :ketidakseimban$an perfusi entilasi

perubahan membran kapiler*aleolar

bebas dari tanda tanda distresspernafasan

'endemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas an$ bersih, tidak adasianosis dan dspneu !mampumen$eluarkan sputum, mampu bernafasden$an mudah, tidak ada pursed lips%

5anda tanda ital dalam rentan$ normal





Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara


keseimban$an.


Respiratory Monitoring 'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,

pen$$unaan otot tambahan, retraksi ototsupra&lai&ular dan inter&ostal

'onitor suara nafas, seperti den$kur

'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperentilasi, &hene stokes, biot

Catat lokasi trakea

'onitor kelelahan otot dia$fra$ma !$erakan paradoksis%

/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak

adana entilasi dan suara tambahan

5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi

&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

men$etahui hasilna

4 Kurang Pengetahuan

Definisi :5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif

NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess

Ko"led$e : health Behaior

NIC :Teaching : disease Process


7/239

sehubun$an den$an topi& spesifik.

Batasan karakteristik : memerbalisasikan adanamasalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,perilaku tidak sesuai.

)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,

kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.

Krieria !asil : Pasien dan keluar$a menatakan

pemahaman tentan$ penakit, kondisi,pro$nosis dan pro$ram pen$obatan

Pasien dan keluar$a mampu

melaksanakan prosedur an$ dijelaskanse&ara benar

Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan

kembali apa an$ dijelaskan pera"at0tim

kesehatan lainna

tentan$ proses penakit an$ spesifik2. Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal

ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an&ara an$ tepat.

4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul padapenakit, den$an &ara an$ tepat

=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$

tepat

9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,den$an &ara an$ tepat. 3indari harapan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a informasi tentan$ kemajuan

pasien den$an &ara an$ tepat. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin

diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit


8/239

penapihan.

Batasan karakteristik:ianosish. Penurunan tin$kat kesadarani. Nafas dan$kal.

2.>edan$a. 5D sedikit menin$kat 62mm3$b. Penin$katan frekuensi pernafasan67 @0menit&. Denut nadi sedikit menin$kat 6 [email protected]&at, sianosise. Ke&emasan, diaporesis, mata melebar

4.-in$ana.han$at

b. ke$elisahan, kelelahan&. tidak naman untuk bernafas

)aktor faktor an$ berhubun$an:Psikolo$ia. pasien merasa tidak efektif untukpenapihanb. tidak berdaa&. &emas, putus asa, takut

'endemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dandspneu !mampu men$eluarkan sputum,mampu bernafas den$an mudah, tidak adapursed lips%


'onitro adana penurunan dan penin$katan tekanan

inspirasi 'onitor hasil pemba&aan entilator dan suara nafas

(unakan tehnik asepti&

3entikan selan$ N(5 sampai su&tion dan 4*9 menit

sebelum fisioterapi dada 5in$katkan intake dan &airan adekuat

Mechanicai "entilation weaning 'onitro kapasitas ital, kekuatan inspirasi

Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum

dilepas 'onitor status &airan dan elektrolit an$ adekuat

>uktion jalan nafas

Konsulkan ke fisioterapi dada

(unakan tehnik relaksasi

Airway management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"

thrust bila perlu



nafas buatan


+akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion



Berikan bronkodilator bial perlu

Berikan pelembab udara!kassa Na&l lembab%

/tur intake untuk &airan men$optimalkan


9/239

d. defisit pen$etahuane. penurunan motiasif. penurunan har$a diri

>ituasionala. episode masalah tidak terkontrolb. ri"aat usaha penapihan tidak berhasil&. lin$kun$an an$ ,kuran$ baikri"aat ter$antun$

entilator 8= hari*< min$$ud. ketidak&o&okan selan$ untuk men$uran$i

bantuan entilatore. ketidakadekuatan dukun$an sosial)isiolo$ia. nutrisi an$ tidak adekuatb. $an$$uan pola tidur&. ketidaknamanan atau neri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif

keseimban$an.


6 #esiko $spirasi

Definisi : -esiko masukna sekret sekret$astrointestinal , oropharin$eal, benda*bendapadat, atau &airan kedalam tra&heobronkhial

)aktor*faktor -esiko :- penin$katan tekanan dalam lambun$- selan$ makanan- situasi an$ men$hambat- eleasi tubuh ba$ian atas- penurunan tin$kat kesadaran- adana tra&heostom atau selan$

endotra&heal- keperluan pen$obatan- adana ka"at pada rahan$- penin$katan residu lambun$

NOC : -espirator >tatus : entilation

/spiration &ontrol

>"allo"in$ >tatus

Krieria !asil : Klien dapat bernafas den$an mudah,

tidak irama, frekuensi pernafasannormal

Pasien mampu menelan, men$unah

tanpa terjadi aspirasi, danmampumelakukan oral h$iene

Jalan nafas paten, mudah bernafas,

tidak merasa ter&ekik dan tidak adasuara nafas abnormal

NIC:Aspiration precaution

'onitor tin$kat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan 'onitor status paru

Pelihara jalan nafas

+akukan su&tion jika diperlukan

Cek naso$astrik sebelum makan

3indari makan kalau residu masih banak Poton$ makanan ke&il ke&il

3aluskan obat sebelumpemberian

Naikkan kepala 4*=7 derajat setelah makan


10/239

- menurunna fun$si sfin$ter esofa$us- $an$$uan menelan- N(5- Operasi0trauma "ajah, mulut, leher- Batuk dan $a$ reflek- Penurunan motilitas $astrointestinal- +ambatna pen$oson$an lambun$

7 PK & 'ok 'eptik 5ujuan : setelah dilakukan tindakan

kepera"atan diharapkan dapatmeminimalkan terjadina sok septi&

a. Pantau adana tanda dan $ejala sok septi&

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemenintraena, pemeriksaan laboratoriumkultur0sputum0pe"arnaan $ram, hitun$ darah len$kap,tes serolo$is, laju sedimentasi, elektrolit

8 ,iperter)ia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal

seran$an atau konulsi !kejan$%

kulit kemerahan

pertambahan --

takikardi

saat disentuh tan$an terasa han$at

)aktor faktor an$ berhubun$an :- penakit0 trauma- penin$katan metabolisme- aktiitas an$ berlebih- pen$aruh medikasi0anastesi- ketidakmampuan0penurunan kemampuan

untuk berkerin$at

NOC : 5hermore$ulationKrieria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal

Nadi dan -- dalam rentan$ normal

5idak ada perubahan "arna kulit dan

tidak ada pusin$, merasa naman

NIC :)eer treatment

'onitor suhu seserin$ mun$kin

'onitor 1+

'onitor "arna dan suhu kulit

'onitor tekanan darah, nadi dan --

'onitor penurunan tin$kat kesadaran

'onitor BC, 3b, dan 3&t

'onitor intake dan output

Berikan anti piretik

Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab

demam >elimuti pasien

+akukan tapid spon$e

Berikan &airan intraena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

5in$katkan sirkulasi udara

Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina


11/239

- terpapar dilin$kun$an panas- dehidrasi- pakaian an$ tidak tepat

men$$i$il

Temperature regulation 'onitor suhu minimal tiap 2 jam

-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu

'onitor 5D, nadi, dan --


'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi

5in$katkan intake &airan dan nutrisi

>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na

kehan$atan tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat

panas Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan

kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan

penan$anan emer$en& an$ diperlukan

/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$

diperlukan Berikan anti piretik jika perlu



'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau

berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan





12/239

'onitor suara paru




'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi

an$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n

9 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh

Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah

ideal- Dilaporkan adana intake makanan an$

kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%

- 'embran mukosa dan konjun$tia pu&at- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk

menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah

men$unah makanan- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an

makanan- Dilaporkan adana perubahan sensasi

rasa

NOC : Nutritional >tatus : food and )luid

1ntakeKrieria !asil : /dana penin$katan berat badan

sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i

badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan

nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi

5idak terjadi penurunan berat badan

an$ berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adana aler$i makanan

Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e

/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan

itamin C

Berikan substansi $ula

Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat

untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan

den$an ahli $i#i%

/jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makananharian.

'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori

Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

an$ dibutuhkan

Nutrition Monitoring


13/239

- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unahmakanan

- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi

)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.

BB pasien dalam batas normal

'onitor adana penurunan berat badan

'onitor tipe dan jumlah aktiitas an$ biasa dilakukan

'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan

'onitor lin$kun$an selama makan

Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam

makan

'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi

'onitor tur$or kulit

'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah

'onitor mual dan muntah

'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t

'onitor makanan kesukaan

'onitor pertumbuhan dan perkemban$an

'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an

konjun$tia 'onitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan &aitas oral.

Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet


14/239

Dengue "#ok "#ndrome

$. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit 9olu)e 8airan

2. Kele*ihan 9olu)e 8airan

3. Neri

4. ,iperter)ia

5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh

". #esiko infeksi

%. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning

1. Jelaskan terapi ang di*erikan & Dosis efek sa)ping

2. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan penakit dan hal ang harus dilakukan

untuk)engatasi ge/ala

3. ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai aktu ang ditentukan


15/239

No Diagnosa Keperaatan u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi

1 Defisit 9olu)e 8airan

Definisi : Penurunan &airan intraaskuler,interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah kedehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaransodium

Batasan Karakteristik :- Kelemahan- 3aus- Penurunan tur$or kulit0lidah- 'embran mukosa0kulit kerin$- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan olume0tekanan nadi- Pen$isian ena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine menin$kat- 5emperatur tubuh menin$kat- 3ematokrit menin$$i- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada

third spa&in$%)aktor*faktor an$ berhubun$an:- Kehilan$an olume &airan se&ara aktif- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan

NOC: )luid balan&e

3dration

Nutritional >tatus : )ood and )luid

1ntakeKrieria !asil :

'empertahankan urine output sesuaiden$an usia dan BB, BJ urine normal,35 normal

5ekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi,

Elastisitas tur$or kulit baik, membranmukosa lembab, tidak ada rasa hausan$ berlebihan

NIC :%luid managemen

5imban$ popok0pembalut jika diperlukan

Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat

'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan

'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan

!B;N , 3mt , osmolalitas urin %

'onitor ital si$n

'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake

kalori harian

Kolaborasi pemberian &airan 1

'onitor status nutrisi

Berikan &airan

Berikan diuretik sesuai interuksi

Berikan &airan 1 pada suhu ruan$an

Doron$ masukan oral

Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output

Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan

5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %

Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul

meburuk

/tur kemun$kinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

2 Kele*ihan 9olu)e 8airan

Definisi : -etensi &airan isotomik menin$katBatasan karakteristik :

NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e

)luid balan&e

3dration

NIC :#luid management 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan



16/239

- Berat badan menin$kat pada "aktu an$sin$kat

- /supan berlebihan dibandin$ output- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri

pulmonalis berubah, penin$katan CP- Distensi ena ju$ularis- Perubahan pada pola nafas,

dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !-ales atau &rakles%,

kon$estikema&etan paru, pleural effusion- 3b dan hematokrit menurun, perubahan

elektrolit, khususna perubahan beratjenis

- >uara jantun$ >111- -eflek hepatoju$ular positif- Oli$uria, a#otemia- Perubahan status mental, ke$elisahan,

ke&emasan

)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 'ekanisme pen$aturan melemah- /supan &airan berlebihan- /supan natrium berlebihan

Krieria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara

Buni nafas bersih, tidak ada

dspneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ena ju$ularis,

reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ena

sentral, tekanan kapiler paru, outputjantun$ dan ital si$n dalam batasnormal

5erbebas dari kelelahan,

ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator

kelebihan &airan

Pasan$ urin kateter jika diperlukan



'onitor status hemodinamik termasuk CP, '/P, P/P,

dan PCP

'onitor ital si$n

'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, CP

, edema, distensi ena leher, asites%

Kaji lokasi dan luas edema


kalori harian



Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi

dilusi den$an serum Na 6


17/239

'onitor parameter hemodinamik infasif

Catat se&ara akutar intake dan output

'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan

penambahan BB

'onitor tanda dan $ejala dari odema

Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin

3 Neri

Definisi :>ensori an$ tidak menenan$kan danpen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktualatau potensial kerusakan jarin$an ataumen$$ambarkan adana kerusakan !/sosiasi >tudiNeri 1nternasional%: seran$an mendadak ataupelan intensitasna dari rin$an sampai berat an$dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapatdiprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan.

Batasan karakteristik :- +aporan se&ara erbal atau non erbal- )akta dari obserasi- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri- (erakan melindun$i- 5in$kah laku berhati*hati

- 'uka topen$- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek,

sulit atau $erakan ka&au, menerin$ai%- 5erfokus pada diri sendiri- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,

kerusakan proses berpikir, penurunaninteraksi den$an oran$ dan lin$kun$an%

- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,

NOC :

Pain +eel, Pain &ontrol,

Comfort leel

Krieria !asil : 'ampu men$ontrol neri !tahu

penebab neri, mampumen$$unakan tehnik nonfarmakolo$iuntuk men$uran$i neri, men&aribantuan%

'elaporkan bah"a neri berkuran$

den$an men$$unakan manajemenneri

'ampu men$enali neri !skala,

intensitas, frekuensi dan tanda neri% 'enatakan rasa naman setelah

neri berkuran$ 5anda ital dalam rentan$ normal

NIC :

Pain Management +akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi

Obserasi reaksi nonerbal dari ketidaknamanan

(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk

men$etahui pen$alaman neri pasien Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri

Ealuasi pen$alaman neri masa lampau

Ealuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan

menemukan dukun$an Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri

seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an

Kuran$i faktor presipitasi neri

Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, nonfarmakolo$i dan inter personal%

Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan interensi

/jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i

Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri

Ealuasi keefektifan kontrol neri

5in$katkan istirahat

Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan


18/239

menemui oran$ lain dan0atau aktiitas,aktiitas berulan$*ulan$%

- -espon autonom !seperti diaphoresis,perubahan tekanan darah, perubahan nafas,nadi dan dilatasi pupil%

- Perubahan autonomi& dalam tonus otot!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%

- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafas

panjan$0berkeluh kesah%- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

)aktor an$ berhubun$an :/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%

tindakan neri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri

Analgesic Administration 5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan

frekuensi

Cek ri"aat aler$i

Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari

anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna

neri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian se&ara 1, 1' untuk pen$obatan

neri se&ara teratur 'onitor ital si$n sebelum dan sesudah pemberian

anal$esik pertama kali

Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri

hebat Ealuasi efektiitas anal$esik, tanda dan $ejala !efek

sampin$%

4 ,iperter)ia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal

seran$an atau konulsi !kejan$%

NOC: 5hermore$ulationKrieria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal

Nadi dan -- dalam rentan$ normal

5idak ada perubahan "arna kulit dan

tidak ada pusin$

NIC :#e"er treatment 'onitor suhu seserin$ mun$kin

'onitor 1+


'onitor tekanan darah, nadi dan --

'onitor penurunan tin$kat kesadaran


19/239

kulit kemerahan

pertambahan --

takikardi

saat disentuh tan$an terasa han$at

)aktor faktor an$ berhubun$an :- penakit0 trauma- penin$katan metabolisme- aktiitas an$ berlebih

- pen$aruh medikasi0anastesi- ketidakmampuan0penurunan kemampuan

untuk berkerin$at- terpapar dilin$kun$an panas- dehidrasi- pakaian an$ tidak tepat

'onitor BC, 3b, dan 3&t

'onitor intake dan output

Berikan anti piretik

Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab

demam >elimuti pasien

+akukan tapid spon$e

Kolaborasipemberian &airan intraena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

5in$katkan sirkulasi udara

Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina

men$$i$il

Temperature regulation 'onitor suhu minimal tiap 2 jam

-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu

'onitor 5D, nadi, dan --


'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi

5in$katkan intake &airan dan nutrisi

>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan

tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat

panas

Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dankemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan

Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan

penan$anan emer$en& an$ diperlukan /jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$

diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu


20/239



'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri

/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan




'onitor suara paru






5 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh

Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

- Berat badan 2 atau lebih di ba"ahideal- Dilaporkan adana intake makanan an$

kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%


menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut


1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake

ei$ht &ontrol

Krieria !asil : /dana penin$katan berat badan

sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an

tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan

nutrisi

5idak ada tanda tanda malnutrisi

'enunjukkan penin$katan fun$si



kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.

/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e


itamin C Berikan substansi $ula



den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan

harian.


21/239

- 'udah merasa kenan$, sesaat setelahmen$unah makanan

- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$anmakanan

- Dilaporkan adana perubahan sensasirasa


- 'iskonsepsi

- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi

)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna

makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.

pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan

an$ berarti

'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori



an$ dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal






makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi










dan &aitas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet

6 #esiko infeksi

Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anismepato$en

NOC : 1mmune >tatus

Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol

-isk &ontrol

NIC :In$ection Control %ontrol in$eksi& Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi


22/239

)aktor*faktor resiko :- Prosedur 1nfasif- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk

men$hindari paparan pato$en- 5rauma- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan

lin$kun$an- -uptur membran amnion- /$en farmasi !imunosupresan%

- 'alnutrisi- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en- 1monusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan- 5idak adekuat pertahanan sekunder

!penurunan 3b, +eukopenia, penekananrespon inflamasi%

- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulittidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerjasilia, &airan tubuh statis, perubahan sekresip3, perubahan peristaltik%

- Penakit kronik

Krieria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala

infeksi 'endeskripsikan proses penularan

penakit, fa&tor an$ mempen$aruhipenularan serta penatalaksanaanna,

'enunjukkan kemampuan untuk

men&e$ah timbulna infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal 'enunjukkan perilaku hidup sehat

Batasi pen$unjun$ bila perlu

1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an

saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkanpasien

(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an

Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan

kpera"tan

(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$

Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an

alat

(anti letak 1 perifer dan line &entral dan dressin$

sesuai den$an petunjuk umum

(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandun$ ken&in$

5in$ktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

In$ection Protection %proteksi terhadap in$eksi& 'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal

'onitor hitun$ $ranulosit, BC

'onitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pen$unjun$

>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko

Pertahankan teknik isolasi k0p

Berikan pera"atan kuliat pada area epidema

1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

1speksi kondisi luka 0 insisi bedah

Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup

Doron$ masukan &airan


23/239

Doron$ istirahat

1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi

/jarkan &ara men$hindari infeksi

+aporkan ke&uri$aan infeksi

+aporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuan

Definisi :5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitifsehubun$an den$an topi& spesifik.


)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.

NOC :

Ko"l"d$e : disease pro&ess Ko"led$e : health Behaior


pemahaman tentan$ penakit,kondisi, pro$nosis dan pro$rampen$obatan


melaksanakan prosedur an$dijelaskan se&ara benar


menjelaskan kembali apa an$dijelaskan pera"at0tim kesehatanlainna.

NIC :

Teaching : disease Processediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,

den$an &ara an$ tepat. 3indari jaminan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$

kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin



24/239


25/239

&lomerulone'riis

a. Masalah Yang lazim muncul pada klien2. Kele*ihan !olu)e airan *:d peru*ahan )ekanis)e regulasi peningkatan

per)ea*ilitas dinding glo)erolus

3. 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue

4. Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan )enurunna tingkat akti!itas

5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan airan

diitdan hilangna protein

". Kee)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

a. Discharge Planning

%. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penakit anak dan renana

pengo*atanna

(. instruksikan tentang pengo*atan anak sela)a di ru)ah

+. 6nstruksikan orang tua dan anak tentang *agai)ana )e)antau tekanan darah

dan *erat *adan dan )endapatkan urinalisis untuke**erapa *ulan pe)eriksaan

tindak lan/ut harus diatur

1;. )inta orang tua)enghu*ungi dokter /ika terdapat peru*ahan kondisi anak seperti

adana tanda tanda infeksi ede)a peru*ahan ke*iasaan )akan neri a*do)en

sakit kepala peru*ahan ta)pilan atau /u)lah urin atau letargi

11. /elaskan *atasan *atasan diet pada orang tua


26/239

No Diagnosa Keperaatan u/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi

1 Kele*ihan !olu)e airan *:d peru*ahan

)ekanis)e regulasi peningkatan

per)ea*ilitas dinding glo)erolus.


- Berat badan menin$kat pada "aktu an$sin$kat

- /supan berlebihan dibandin$ output- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri


dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !-ales atau &rakles%,kon$estikema&etan paru, pleural effusion

- 3b dan hematokrit menurun, perubahanelektrolit, khususna perubahan beratjenis

- >uara jantun$ >111- -eflek hepatoju$ular positif- Oli$uria, a#otemia

- Perubahan status mental, ke$elisahan,ke&emasan

)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 'ekanisme pen$aturan melemah- /supan &airan berlebihan- /supan natrium berlebihan


)luid balan&e

3dration

Krieria !asil: 5erbebas dari edema, efusi,

anaskara Buni nafas bersih, tidak ada

dspneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ena

ju$ularis, reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ena sentral,

tekanan kapiler paru, outputjantun$ dan ital si$n dalam batasnormal

5erbebas dari kelelahan,

ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan

&airan



Pasan$ urin kateter jika diperlukan




dan PCP

'onitor ital si$n





kalori harian


Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi




27/239

'onitor serum dan elektrolit urine

'onitor serum dan osmilalitas urine

'onitor BP, 3-, dan --

'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantun$




penambahan BB 'onitor tanda dan $ejala dari odema

Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin

2 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue

Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$ismaupun psikolo$is untuk meneruskan ataumenelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitassehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan se&ara erbal adana kelelahan

atau kelemahan.b. -espon abnormal dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitas&. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia

atau iskemiad. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat

beraktiitas.

)aktor fa&tor an$ berhubun$an :

5irah Barin$ atau imobilisasi

NOC : Ener$ &onseration

>elf Care : /D+s

Krieria !asil : Berpartisipasi dalam aktiitas fisik

tanpa disertai penin$katan tekanandarah, nadi dan --

'ampu melakukan aktiitas sehari

hari !/D+s% se&ara mandiri

NIC :'nergy Management Obserasi adana pembatasan klien dalam melakukan

aktiitas Doron$ anak untuk men$un$kapkan perasaan terhadap

keterbatasan Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan

'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat

'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi

se&ara berlebihan 'onitor respon kardiaskuler terhadap aktiitas

'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien

Acti"ity Therapy Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik

dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.

Bantu klien untuk men$identifikasi aktiitas an$

mampu dilakukan


28/239

Kelemahan meneluruh

Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en

den$an kebutuhan

(aa hidup an$ dipertahankan.

Bantu untuk memilih aktiitas konsisten an$sesuai

den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber

an$ diperlukan untuk aktiitas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktiitas seperti

kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi aktiitas an$ disukai

Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu

luan$

Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasikekuran$an dalam beraktiitas

>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif beraktiitas

Bantu pasien untuk men$emban$kan motiasi diri

dan pen$uatan 'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual

3 Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan

)enurunna tingkat akti!itas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :- (an$$uan pada ba$ian tubuh- Kerusakan lapisa kulit !dermis%- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%

)aktor an$ berhubun$an :Eksternal :- 3ipertermia atau hipotermia- >ubstansi kimia- Kelembaban udara- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint%- 1mmobilitas fisik

NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous'embranesKrieria !asil :

1nte$ritas kulit an$ baik bisa

dipertahankan !sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi, pi$mentasi%

5idak ada luka0lesi pada kulit

Perfusi jarin$an baik

'enunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kuli t danmen&e$ah terjadina sederaberulan$

'ampu melindun$i kulit dan

mempertahankan kelembaban kulitdan pera"atan alami

NIC : Pressure Management /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$

lon$$ar 3indari kerutan padaa tempat tidur

Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$

'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam

sekali 'onitor kulit akan adana kemerahan

Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$tertekan

'onitor aktiitas dan mobilisasi pasien

'onitor status nutrisi pasien

'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at


29/239

- -adiasi- ;sia an$ ekstrim- Kelembaban kulit- Obat*obatan1nternal :- Perubahan status metabolik- 5ulan$ menonjol- Defisit imunolo$i- )aktor an$ berhubun$an den$an

perkemban$an- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%- Perubahan status &airan- Perubahan pi$mentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%

4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari

ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan airan

diitdan hilangna protein


Batasan karakteristik :

- Berat badan 2 atau lebih di ba"ahideal

- Dilaporkan adana intake makanan an$kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%


menelan0men$unah


1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake

ei$ht &ontrol


sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an


nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi


pen$e&apan dari menelan





itamin C

Berikan substansi $ula Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat

untuk men&e$ah konstipasi

Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan


harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori


30/239

- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah

men$unah makanan- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an

makanan- Dilaporkan adana perubahan sensasi

rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah

makanan

- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi

)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is

atau ekonomi.

5idak terjadi penurunan berat

badan an$ berarti



an$ dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal
















dan &aitas oral.

Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet

5 Kee)asan *erhu*ungan dengan kurang

pengetahuan dan hospitalisasi

Definisi :Perasaan $el isah an$ tak jelas dariketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai

NOC : /n@iet &ontrol

Copin$

Krieria !asil : Klien mampu men$identifikasi dan

NIC :An(iety Reduction %penurunan kecemasan& (unakan pendekatan an$ menenan$kan

Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan

selama prosedur


31/239

respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh indiidu%I perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inalini merupakan perin$atan adana an&aman an$akan datan$ dan memun$kinkan indiidu untukmen$ambil lan$kah untuk menetujui terhadaptindakanDitandai den$an

(elisah

1nsomnia -esah

Ketakutan

>edih

)okus pada diri

Kekha"atiran

Cemas

men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan

dan menunjukkan tehnik untukmen$ontol &emas

ital si$n dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi "ajah,

bahasa tubuh dan tin$kat aktiitasmenunjukkan berkuran$na

ke&emasan

5emani pasien untuk memberikan keamanan dan

men$uran$i takut

Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan

pro$nosis

Doron$ keluar$a untuk menemani anak

+akukan ba&k 0 ne&k rub

Den$arkan den$an penuh perhatian

1dentifikasi tin$kat ke&emasan

Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkanke&emasan

Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan


32/239

Diabees Mellius


1. Defisit 9olu)e 8airan

2. Pola Nafas tidak efektif

3. #esiko 6nfeksi

4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh

5. 8e)as

". Kurang pengetahuan


1. Berikan pen/elasan seara lisan dan tulisan tentang peraatan dan pengo*atan

ang di*erikan.

2. $/arkan dan e!aluasi untuk )engenal ge/ala sok dan asidosis dia*etik dan

penanganan kedaruratan

3. 'i)ulasikan ara pe)*erian terapi insulin )ulai dari persiapan alat sa)pai

penuntikan dan lokai

4. $/arkan )e)onitor atau )e)eriksa glukosa darah dan glukosa dala) urine

5. Perenanaan diit *uat /adal". Perenanaan latihan /elaskan da)pak latihan dengan dia*etik

%. $/arkan ga*ai)ana untuk)enegah hiperglike)i dan hipoglike)i

daninfo)asikan ge/ala ge/ala ang )unul darikeduana.

(. Jelaskan ko)plikasi ang )unul

+. $/arkan )enegah infeksi & ke*erihan kaki hindari perlukaangunakan sikat gigi

ang halus.


33/239

No Diagnosa Keperaatan 6tu/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi

1 Defisit 9olu)e 8airan

Definisi : Penurunan &airan intraaskuler,interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah kedehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaransodium

Batasan Karakteristik :- Kelemahan- 3aus- Penurunan tur$or kulit0lidah- 'embran mukosa0kulit kerin$- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan olume0tekanan nadi- Pen$isian ena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine menin$kat- 5emperatur tubuh menin$kat- 3ematokrit menin$$i- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada

third spa&in$%)aktor*faktor an$ berhubun$an:- Kehilan$an olume &airan se&ara aktif- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan

NOC: )luid balan&e

3dration

Nutritional >tatus : )ood and )luid

1ntakeKrieria !asil :

'empertahankan urine output sesuaiden$an usia dan BB, BJ urine normal,35 normal

5ekanan darah, nadi, suhu tubuh

dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi,

Elastisitas tur$or kulit baik, membranmukosa lembab, tidak ada rasa hausan$ berlebihan

NIC :%luid managemen

5imban$ popok0pembalut jika diperlukan


'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan

'onitor ital si$n


kalori harian

Kolaborasikan pemberian &airan 1


Berikan &airan 1 pada suhu ruan$an

Doron$ masukan oral

Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output

Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan

5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %

Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul

meburuk

/tur kemun$kinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atauekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi

NOC : -espirator status : entilation

-espirator status : /ir"a paten&

ital si$n >tatus

Krieria !asil : 'endemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis


thrust bila perlu



nafas buatan


34/239

- Penurunan pertukaran udara per menit- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan- Nasal flarin$- Dspnea- Orthopnea- Perubahan penimpan$an dada- Nafas pendek- /ssumption of 4*point position- Pernafasan pursed*lip

- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama- Penin$katan diameter anterior*posterior- Pernafasan rata*rata0minimal Bai : 6 27 atau 8 9

;sia


35/239

- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan- 3ipoentilasi sindrom- Neri- Ke&emasan- Disfun$si Neuromuskuler- Kerusakan persepsi0ko$nitif- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$

belakan$

- 1maturitas Neurolo$is






3 #esiko 6nfeksi

Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anismepato$en

)aktor*faktor resiko :- Prosedur 1nfasif- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk

men$hindari paparan pato$en- 5rauma- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan

lin$kun$an- -uptur membran amnion- /$en farmasi !imunosupresan%- 'alnutrisi

- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en- 1monusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan- 5idak adekuat pertahanan sekunder

!penurunan 3b, +eukopenia, penekananrespon inflamasi%

- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulittidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja

NOC : 1mmune >tatus

Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol

-isk &ontrol

Krieria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala

infeksi 'enunjukkan kemampuan untuk

men&e$ah timbulna infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal

'enunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :In$ection Control %ontrol in$eksi& Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pen$unjun$ bila perlu

1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an

saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkanpasien

(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an

Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan

kpera"tan

(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$

Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an

alat (anti letak 1 perifer dan line &entral dan dressin$

sesuai den$an petunjuk umum

(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandun$ ken&in$

5in$ktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu


36/239

silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresip3, perubahan peristaltik%

- Penakit kronik

In$ection Protection %proteksi terhadap in$eksi& 'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal

'onitor hitun$ $ranulosit, BC

'onitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pen$unjun$

>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko

Pertahankan teknik isolasi k0p

Berikan pera"atan kuliat pada area epidema 1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

1speksi kondisi luka 0 insisi bedah

Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup

Doron$ masukan &airan

Doron$ istirahat

1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi

/jarkan &ara men$hindari infeksi

+aporkan ke&uri$aan infeksi

+aporkan kultur positif

4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari

ke*utuhan tu*uh


Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah

ideal

NOC :

Nutritional >tatus : food and )luid1ntake

Nutritional >tatus : nutrient 1ntake


sesuai den$an tujuan

NIC :

Nutrition Management Kaji adana aler$i makanan




itamin C Berikan substansi $ula


37/239

- Dilaporkan adana intake makanan an$kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%


menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah

men$unah makanan

- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$anmakanan

- Dilaporkan adana perubahan sensasirasa


- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif

- Kuran$na informasi, misinformasi

)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.

Beratbadan ideal sesuai den$an


nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi


pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan

an$ berarti




harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori



an$ dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal












'onitor pertumbuhan dan perkemban$an 'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an



dan &aitas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet


38/239

5 8e)as

Definisi :Perasaan $el isah an$ tak jelas dariketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai

respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh indiidu%I perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inalini merupakan perin$atan adana an&aman an$akan datan$ dan memun$kinkan indiidu untukmen$ambil lan$kah untuk menetujui terhadaptindakanDitandai den$an

(elisah

1nsomnia

-esah

Ketakutan

>edih

)okus pada diri

Kekha"atiran

Cemas


Copin$

1mpulse &ontrol


men$un$kapkan $ejala &emas

'en$identifikasi, men$un$kapkandan menunjukkan tehnik untukmen$ontol &emas

ital si$n dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa

tubuh dan tin$kat aktiitasmenunjukkan berkuran$nake&emasan




selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

5emani pasien untuk memberikan keamanan danmen$uran$i takut


pro$nosis





Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan

ke&emasan


ketakutan, persepsi



6 Kurang pengetahuan





riteria !asil : Pasien dan keluar$a menatakan


NIC :Teaching : disease Process


39/239

)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.




menjelaskan kembali apa an$dijelaskan pera"at0tim kesehatanlainna.

=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$

tepat9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,

den$an &ara an$ tepat. 3indari jaminan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$




40/239


41/239

&agal (anung


1. Penurunan urah /antung *:d respon fisiologis otot /antung peningkatan frekuensi

dilatasi hipertrofi atau peningkatan isi sekunup.

2. Perfusi /aringan tidak efektif *:d )enurunna urah /antung hipokse)ia /aringan

asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli.

3. Gangguan pertukaran gas *:d kongesti paru hipertensi pul)onal penurunan

perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan urah /antung.

4. Kele*ihan !olu)e airan *:d *erkurangna urah /antung retensi airan dan

natriu) oleh gin/al hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal.5. 8e)as *:d penakit kritis takut ke)atian atau keaatan peru*ahan peran dala)

lingkungan soial atau ketidak)a)puan ang per)anen.

". 6ntoleransi akti!itas *:d urah /antung ang rendah ketidak)a)puan )e)enuhi

)eta*olis)e otot rangka kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia

dspneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit kritis.

%. Kurang pengetahuan *:d keter*atasan pengetahuan penakitna tindakan ang

dilakukan o*at o*atan ang di*erikan ko)plikasi ang )ungkin )unul dan

peru*ahan gaa hidup.


1. Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik tentang o*at dan efek sa)pingna

3. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi


42/239


1 Penurunan urah /antung *:d responfisiologis otot /antung peningkatanfrekuensi dilatasi hipertrofi ataupeningkatan isi sekunup

NOC :

Cardia& Pump effe&tieness

Cir&ulation >tatus

ital >i$n >tatus

riteria !asil: 5anda ital dalam rentan$ normal

!5ekanan darah, Nadi, respirasi% Dapat mentoleransi aktiitas, tidak ada

kelelahan 5idak ada edema paru, perifer, dan tidak

ada asites 5idak ada penurunan kesadaran

NIC :Cardiac Care Ealuasi adana neri dada ! intensitas,lokasi, durasi%

Catat adana disritmia jantun$

Catat adana tanda dan $ejala penurunan &ardia&

putput 'onitor status kardioaskuler

'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al

jantun$ 'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi

'onitor balan&e &airan

'onitor adana perubahan tekanan darah

'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan

antiaritmia /tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari

kelelahan 'onitor toleransi aktiitas pasien

'onitor adana dspneu, fati$ue, tekipneu dan

ortopneu /njurkan untuk menurunkan stress

Vital )ign Monitoring

'onitor 5D, nadi, suhu, dan -- Catat adana fluktuasi tekanan darah

'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri

/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan



'onitor adana pulsus paradoksus


43/239

'onitor adana pulsus alterans

'onitor jumlah dan irama jantun$

'onitor buni jantun$


'onitor suara paru






2 Perfusi /aringan tidak efektif *:d)enurunna urah /antung hipokse)ia

/aringan asidosis dan ke)ungkinanthro)*us atau e)*oli

Definisi :Penurunan pemberian oksi$en dalam ke$a$alanmemberi makan jarin$an pada tin$kat kapilerBatasan karakteristik :-enal

- Perubahan tekanan darah di luar batasparameter

- 3ematuria

- Oli$uri0anuria- Eleasi0penurunan B;N0rasio kreatinin

(astro 1ntestinal- >e&ara usus hipoaktif atau tidak ada- Nausea- Distensi abdomen- Neri abdomen atau tidak terasa lunak

!tenderness%

NOC : Cir&ulation status

5issue Prefusion : &erebral

Krieria !asil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi

an$ ditandai den$an : 5ekanan sstole dandiastole

dalam rentan$ an$ diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi

5idak ada tanda tanda

penin$katan tekanan intrakranial

!tidak lebih dari


44/239

Peripheral- Edema- 5anda 3oman positif- Perubahan karakteristik kulit !rambut,

kuku, air0kelembaban%- Denut nadi lemah atau tidak ada- Diskolorisasi kulit- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi

- Kebiru*biruan- Perubahan tekanan darah di ekstremitas- Bruit- 5erlambat sembuh- Pulsasi arterial berkuran$- arna kulit pu&at pada eleasi, "arna

tidak kembali pada penurunan kakiCerebral

- /bnormalitas bi&ara- Kelemahan ekstremitas atau paralis- Perubahan status mental- Perubahan pada respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan untuk menelan- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar- Perubahan frekuensi respirasi di luar

batas parameter- Pen$$unaan otot pernafasan tambahan- Balikkan kapiler 8 4 detik !Capillar refill%- /bnormal $as darah arteri- Perasaan 1mpendin$ Doom !5akdir

teran&am%- Bronkospasme- Dspnea

membuat keputusan den$an

benar&. menunjukkan fun$si sensori motori

&ranial an$ utuh : tin$kat kesadaranmambaik, tidak ada $erakan $erakaninolunter


45/239

- /ritmia- 3idun$ kemerahan- -etraksi dada- Neri dada

)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 3ipoolemia- 3iperolemia- /liran arteri terputus- E@&han$e problems

- /liran ena terputus- 3ipoentilasi- -eduksi mekanik pada ena dan atau

aliran darah arteri- Kerusakan transport oksi$en melalui

aleolar dan atau membran kapiler- 5idak sebandin$ antara entilasi den$an

aliran darah- Kera&unan en#im- Perubahan afinitas0ikatan O2den$an 3b- Penurunan konsentrasi 3b dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas *:d kongestiparu hipertensi pul)onal penurunanperifer ang )engaki*atkan asidosislaktat dan penurunan urah /antung.

Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalamoksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida didalam membran kapiler aleoli

Batasan karakteristik :(an$$uan pen$lihatan

Penurunan CO2

5akikardi

NOC : -espirator >tatus : (as e@&han$e

-espirator >tatus : entilation

ital >i$n >tatus

Krieria !asil : 'endemonstrasikan penin$katan entilasi

dan oksi$enasi an$ adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan

bebas dari tanda tanda distresspernafasan

'endemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis


thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi 1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan

nafas buatan







46/239

3iperkapnia

Keletihan

somnolen

1ritabilitas

3po@ia

kebin$un$an

Dspnoe

nasal farin$

/(D Normal

sianosis

"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%

3ipoksemia

hiperkarbia

sakit kepala ketika ban$un

frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

)aktor faktor an$ berhubun$an :ketidakseimban$an perfusi entilasi

perubahan membran kapiler*aleolar

dan dspneu !mampu men$eluarkansputum, mampu bernafas den$an mudah,tidak ada pursed lips%


Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara


keseimban$an.


Respiratory Monitoring 'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi

Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,

pen$$unaan otot tambahan, retraksi ototsupra&lai&ular dan inter&ostal

'onitor suara nafas, seperti den$kur

'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperentilasi, &hene stokes, biot

Catat lokasi trakea

'onitor kelelahan otot dia$fra$ma ! $erakan paradoksis

%

/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak

adana entilasi dan suara tambahan

5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi

&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama

;skultasi suara paru setelah tindakan untuk

men$etahui hasilna

$cidBase Managemen 'onitro 1 line

Pertahankanjalan nafas paten

'onitor /(D, tin$kat elektrolit

'onitor status hemodinamik!CP, '/P, P/P%

'onitor adana tanda tanda $a$al nafas

'onitor pola respirasi


47/239

+akukan terapi oksi$en

'onitor status neurolo$i

5in$katkan oral h$iene

4 Kele*ihan !olu)e airan *:d*erkurangna urah /antung retensiairan dan natriu) oleh gin/al hipoperfusike /aringan perifer dan hipertensipul)onal


- Berat badan menin$kat pada "aktu an$

sin$kat- /supan berlebihan dibandin$ output- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri


dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !-ales atau &rakles%,kon$estikema&etan paru, pleural effusion

- 3b dan hematokrit menurun, perubahanelektrolit, khususna perubahan beratjenis

- >uara jantun$ >111- -eflek hepatoju$ular positif- Oli$uria, a#otemia- Perubahan status mental, ke$elisahan,

ke&emasan

)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 'ekanisme pen$aturan melemah- /supan &airan berlebihan


)luid balan&e

Krieria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara

Buni nafas bersih, tidak ada

dspneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ena ju$ularis,

reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantun$dan ital si$n dalam batas normal

5erbebas dari kelelahan, ke&emasan

atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan

&airan



Pasan$ urin kateter jika diperlukan 'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan



dan PCP

'onitor ital si$n





kalori harian






48/239

- /supan natrium berlebihan kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,dll %

'onitor berat badan

'onitor serum dan elektrolit urine

'onitor serum dan osmilalitas urine

'onitor BP, 3-, dan --

'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama

jantun$




penambahan BB

'onitor tanda dan $ejala dari odema

5 8e)as *:d penakit kritis takut ke)atianatau keaatan peru*ahan peran dala)lingkungan soial atau ketidak)a)puanang per)anen.

Definisi :Perasaan $el isah an$ tak jelas dariketidaknamanan atau ketakutan an$ disertairespon autonom !sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh indiidu%I perasaan keprihatinan

disebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inalini merupakan perin$atan adana an&aman an$akan datan$ dan memun$kinkan indiidu untukmen$ambil lan$kah untuk menetujui terhadaptindakanDitandai den$an

(elisah

1nsomnia


Copin$

1mpulse &ontrol


men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan

dan menunjukkan tehnik untuk

men$ontol &emas ital si$n dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa

tubuh dan tin$kat aktiitasmenunjukkan berkuran$nake&emasan




selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

5emani pasien untuk memberikan keamanan dan

men$uran$i takut


pro$nosis





Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan

ke&emasan


49/239

-esah

Ketakutan

>edih

)okus pada diri

Kekha"atiran

Cemas


ketakutan, persepsi



" 6ntoleransi akti!itas *:d urah /antung

ang rendah ketidak)a)puan )e)enuhi)eta*olis)e otot rangka kongestipul)onal ang )eni)*ulkan hipoksiniadspneu dan status nutrisi ang *uruksela)a sakit

6ntoleransi akti!itas *:d fatigue

Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$ismaupun psikolo$is untuk meneruskan ataumenelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitassehari hari.

Batasan karakteristik :e. melaporkan se&ara erbal adana kelelahan

atau kelemahan.f. -espon abnormal dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitas$. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia

atau iskemiah. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat

beraktiitas.

)aktor fa&tor an$ berhubun$an :

5irah Barin$ atau imobilisasi

NOC :

Ener$ &onseration >elf Care : /D+s

Krieria !asil : Berpartisipasi dalam aktiitas fisik

tanpa disertai penin$katan tekanandarah, nadi dan --

'ampu melakukan aktiitas sehari

hari !/D+s% se&ara mandiri

NIC :

'nergy Management Obserasi adana pembatasan klien dalam melakukan

aktiitas Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap

keterbatasan Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan

'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat

'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi

se&ara berlebihan 'onitor respon kardiaskuler terhadap aktiitas

'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien

Acti"ity Therapy Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik

dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi aktiitas an$

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktiitas konsisten an$sesuai

den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber

an$ diperlukan untuk aktiitas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktiitas seperti

kursi roda, krek

Bantu untu men$identifikasi aktiitas an$ disukai


50/239

Kelemahan meneluruh

Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en

den$an kebutuhan

(aa hidup an$ dipertahankan.

Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu

luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi

kekuran$an dalam beraktiitas >ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif beraktiitas

Bantu pasien untuk men$emban$kan motiasi diri dan

pen$uatan 'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual

% Kurang pengetahuan *:d keter*atasanpengetahuan penakitna tindakan angdilakukan o*at o*atan ang di*erikanko)plikasi ang )ungkin )unul danperu*ahan gaa hidup



)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,

kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.








menjelaskan kembali apa an$dijelaskan pera"at0tim kesehatan

lainna.

NIC :Teaching : disease Processediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,

den$an &ara an$ tepat. 3indari harapan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$




51/239


52/239

Anemia


1. Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan konsentrasi ,* dan darah suplai

oksigen *erkurang

2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake ang kurang

anoreksia

3. Defisit peraatan diri *:d kele)ahan fisik

4. #esiko infeksi

5. #esiko gangguan integritas kulit *:d keter*atasan )o*ilitas


1. Berikan instruksi pada orang tua tentang ara ara )elindungi anak dari infeksi

*. Batasi kontak dengan agens terinfeksi

. 6dentifikasi tanda dan ge/ala infeksi

2. Berikan instruksi pada orang tua untuk)e)antau tanda tanda ko)plikasi

3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pe)*erian o*at

a. pantau respon terapeutik anak

*. pantau adana respon ang tidak )enguntungkan

4. Berikan infor)asi tentang sste) penun/ang )asarakat kepada anak dan

keluarga untuk adaptasi /angka pan/ang

a. )asuk ke)*ali ke sekolah

*. Kelo)pok orang tua

. Kelo)pok anak dansaudara kandungna

d. Nasehat keuangan


53/239


1 Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan

konsentrasi ,* dan darah suplai oksigen

*erkurang

NOC :Cir&ulation status5issue Prefusion : &erebral

Krieria !asil :


54/239

utuh : tin$kat kesadaran mambaik,tidak ada $erakan $erakan inolunter

2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh *:d intake ang kuranganoreksia


Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah ideal- Dilaporkan adana intake makanan an$

kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail /llo"an&e%- 'embran mukosa dan konjun$tia pu&at- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk

menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan

aplikasi nic noc dan medis

Documents