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令和２年度
河北町起業支援事業費補助金
【募集要項】
【募集期間】
令和２年４月 15 日（水）～６月 15 日（月）
河北町商工観光課
～ 起業するなら河北町 ～河北町起業支援事業費補助金は、寄付金を財源とした河北町人材育成及び
起業支援基金をもとに、町内における起業を促進し、地域経済の発展と雇
用の確保を図るため、起業に要する最大８か月間の経費に対し、最高５０
０万円を交付します。
１ 応募対象者
これから新たに起業する個人および法人、または起業済みでこれから新たな分野（日本標準産業分類中分類上異なる別業種）で事業を開始する個人および法人
２ 応募者の条件
●河北町内に事業拠点を置いて起業すること ●令和 3 年２月 28 日までに開業（事業を開始・営業許可を取得）すること ●商工支援団体等の指導・支援を継続して受けること ●町税等を滞納していないこと
３ 補助率と補助額
補助率は、補助対象経費の５分の４以内とします。 補助額は、予算の範囲内とし、１事業者あたり５００万円を上限とします。 ただし、国、県等から補助金等を受けている場合は、その金額を差引いた額と
します。
４ 募集期間
令和２年４月 15 日（水）～６月 15 日（月） 午後５時必着
５ 提出先
河北町役場 商工観光課 商工振興係 山形県西村山郡河北町谷地戊８１番地 TEL 0237-73-2111（内線 244）
６ 補助対象期間
令和２年７月１日（水）（交付決定予定日）～開業日の前日、または令和3年１月31日のいずれか早い日
７ 対象業種
主たる業種が、以下に記載する日本標準産業分類に該当する事業を営む予定の者、
または営んでいる者で、同分類の中分類をまたいだ別業種で事業を開始する者
大分類 中分類（対象業種）
Ｅ 製造業 すべての業種
Ｇ 情報通信業 すべての業種
Ｉ 卸売業、小売業 すべての業種
Ｌ 学術研究、専門・技術 サービス業
すべての業種
Ｍ 宿泊業、
飲食サービス業すべての業種
Ｎ 生活関連サービス業、 娯楽業
80 娯楽業 を除く業種
Ｏ 教育、学習支援業 すべての業種
Ｒ サービス業（他に分類されないもの）
89 自動車整備業90 機械等修理業
８ 補助対象経費
起業の準備段階から必要とする経費のうち、使用目的が起業に必要な経費として明確に特定できる経費で、領収書等の提出書類により確認できるものとします。
対象経費の区分ごとの内容は、以下のとおりです。
補助対象経費の区分
対象となる経費 対象とならない経費確認のための
提出書類
起業に必要な官公庁への申請書類作成等に係る経費
開業又は法人設立に伴う司法書士及び行政書士等に支払う申請資料作成経費
商号の登記、会社設立登記・登記事項変更等に係る登録免許税定款認証料、収入印紙代その他官公署へ対する各種証明類取得費用（印鑑証明等）
領収書
謝金補助事業の実施のために必要な専門家等に支払う経費
補助金の応募に関する応募書類作成代行費用
領収書
人件費
補助事業に直接従事 す る 従 業 員（パート、アルバイトを含む）に対する給与及び賃金
個人事業主の場合は、本人及び個人事業主と生計を一にする三親等以内の家族の人件費法人の場合は、代表者及び役員（監査役、会計参与を含む）の人件費雇用主が負担する社会保険料、労働保険料等の法定福利費通勤手当、交通費に含まれる消費税及び地方消費税相当額（補助事業の実施のために交付決定 日 よ り 前 に 雇 用 し て い る 者の）交付決定日より前に支払った給与、賃金
雇用契約書支払明細源泉徴収票タイムカード出勤簿
旅費
補助事業の実施のために必要な国内及び海外出張旅費（交通費及び宿泊料）の実費（専門家に対するものも含む）
タクシー代、ガソリン代、高速道路通行料金、レンタカー代等、公共交通機関以外のものの利用による旅費（鉄道のグリーン車利用料金、航空機の国内線プレミアシート等及び国際線のファーストクラス、ビジネスクラス料金も対象外）日当、通勤に係る交通費プリペイドカード付き宿泊プランの当該プリペイドカード代
領収書、イベントの受付書、出張先会場の写真や、研修会の内容と参加し た こ とが確認できる書類
店舗等借入費
店舗、事務所及び駐車場等の賃借料及び共益費住居兼店舗又は事務所については、店舗及び事務所専用部分に係る賃借料のみ
店舗・事務所の賃貸契約に係る敷金・礼金・保証金等火災保険料、地震保険料応募者本人又は三親等以内の親族が所有する不動産等にかかる店舗等借入費既に借用している場合は、交付決定日より前に支払った賃借料
契約書領収書
設備費
店舗及び事務所の開設に伴う外装工事及び内装工事費
用 （住居兼店舗又は事務所については、店舗及び事務所専用部分に係るもののみ）税込３０万円未満の機械装置、工具、器具及び備品の調達費用
中古品・不動産の購入費車両の購入費（リース・レンタルは補助対象）汎用性が高く、使用目的が本補助事業の遂行に必要なものと特定できない物の調達費用既に借用している物等の、交付決定日より前に支払った賃借料
領収書
消耗品費
補助事業の実施のために必要な文具及 び 事務用品等で、税込１０万円未満の消耗品費
設置・設定にかかる費用 領収書
市場（マーケ テ ィ ング）調査費
市場調査及び市場調査に要する郵送料及びメール便等の実費調査に必要な派遣や役務等の契約による外部人材の費用
切手の購入を目的とする費用領収書調査成果書類
委託費
補助事業に必要な業務の一部を第三者に委託（委任）するために支払われる経費（市場調査について調査会社を活用する場合等）委託費は、補助 対 象 経 費総額（税抜）の２分の１ を 上 限 と し ます。
販売用商品（有償で貸与するものを含む）の製造委託及び開発委託に係る費用
領収書
広告宣伝費
販路開拓に係る広告宣伝費、パンフレット印刷費及び展示会出展費用宣伝に必要な派遣や役務等の契約による外部人材の費用
切手の購入を目的とする費用 領収書
※以下の内容についても対象外となりますので、ご注意ください。 ① 土地、建物等有形固定資産、無形固定資産の取得費用 ② 材料、商品等の仕入れ費用 ③ 飲食、茶菓代等の交際費用
９ 提出書類
① 河北町起業支援事業計画書（様式第１号） ② 収支予算書（様式第２号）
③ 補助対象経費の総括表（様式第３号）④ 町税等情報確認承諾書（様式第４号）
※河北町以外の方は、直近の市町村民税の納税証明および課税証明書⑤ その他町長が必要とする書類
10 審査方法
審査委員による、書類審査と申請者からのプレゼンテーションによる審査を行います。審査会は６月25日（木）に開催を予定しており、応募者へはあらためてご案内します。
審査会による採択結果等については、書面で通知します。
11 補助金交付申請
採択者については、補助金交付申請書の提出が必要です。申請書類等は、審査結果の通知書に同封します。
12 交付決定通知、補助金の支払い
補助金交付申請書を受理後、交付決定通知書を郵送いたします。この交付決定通知書の日付以降にかかる対象経費が補助金の対象となります。なお、事業内容や補助対象経費に変更（補助金の額が２割以内の減額となるものを除く）が生じた場合は、変更承認申請書の提出が必要です。
補助金の支払いは、交付決定額の６０％以内を概算払いとし、残りは実績報告提出後に精算払いとします。
13 実績報告書
開業届の提出・法人設立登記・村山保健所の営業許可から１カ月以内、または２月２８日のいずれか早い日までに、次に掲げる書類を町長に提出する必要があります。
① 事業報告書（様式第７号） ② 収支決算書（様式第２号）
③ 補助対象経費の総括表（様式第３号） ④ 補助対象経費に係る帳簿および領収書等の写し ⑤ 実施状況写真（事業実施前後がわかるもの）
⑥ 開業届等の写し⑦ その他町長が必要とする書類
14 書類の提出先、問い合わせ先
〒999-3511 山形県西村山郡河北町谷地字真木 355-1 道の駅３階 河北町商工観光課 商工振興係 ＴＥＬ 0237-73-5162 メール [email protected]
15 相談先
〒999-3511山形県西村山郡河北町谷地字月山堂６５４番地１河北町商工会
ＴＥＬ 0237-73-2122
計画書作成に関する相談等は随時受け付けていますので、
できるだけお早めにご相談ください
様式第１号年 月 日
河北町長 様
住所又は所在地氏名又は名称及び代表者氏名 印
河北町起業支援事業計画書
１ 起業（予定）者の概要
（ふりがな）性別 男 ・ 女
氏 名
現住所 〒
生年月日 年 月 日 歳 年齢
経 歴（職 歴）
年月 略歴・沿革（最終学歴から記載）
ＴＥＬ ＦＡＸ 携帯
現在の借入金
資金使途（住宅、車、起業関
連融資等を記載）
借入残高（万円）
年間返済額（万円）
返済状況（遅延など）
納税状況 国税 完納 ・ 未納 町県民税 完納 ・ 未納
他の補助金等の申請・受給状況
補助金等の名称
補助事業の期間 年 月 日 ～ 年 月 日起業塾等講習会
の受講状況講習会等の名称（主催団体名）
名称：
主催団体名：
講習会の参加時期 年 月 日 ～ 年 月 日 事業の概要
業種
（「日本標準産業分類」の小分類を記載。※サイト参照）※http://www.e-tat.go.jp/SG1/htoukeib/htoukeib.do
コード（３桁）
事業の内容（簡潔に記載）
開業（予定）日
（個人は開業届記載
日、
法人は法人登記予定
日）
年 月 日
開業 済 ・ 未
補助事業実施（予定）期間
交付決定の日から 年 月 日 まで
起業形態（〇で囲む）
個人事業 ・ 法人（株式会社） ・ 法人（合同会社） ・ （ ）
事業拠点の所在（予定）地
従業員・構成員数合計
人内訳
従業員・構成員数 人
（うち新規雇用者数） 人
パート・アルバイト 人
起業に至った動機
商品やサービスの特徴、ターゲット市場、提供方法等
新規性・独創性（他の類似事業と差別化できているか）
市場性・成長性（今後の需要が見込まれ、将来的にも成長できるか）
地域貢献性（地域経済や地域社会へ波及する効果があるか）
事業の実現可能性
３ 課題と解決方法
今後直面すると思われる課題
その解決策
４ 事業開始から３年間の売上高・利益計画等
１年目 ２年目 ３年目
売上高（1） 万円 万円 万円
売上原価（2） 万円 万円 万円
経費
人件費 万円 万円 万円
家賃 万円 万円 万円
その他の経費 万円 万円 万円
合 計（3） 万円 万円 万円
利益＝⑴- -⑵ ⑶ 万円 万円 万円
５ 従業員数の推移・人員計画等
１年目 ２年目 ３年目
事業主・役員 人 人 人
正社員 人 人 人
パート等 人 人 人
６ 起業当初の資金調達計画（借入、出資など）
用途 金額 調達の方法 金額
設備資金（店舗、機械、備品
等）
万円自己資金 万円
金融機関からの借入 万円
その他の借入 万円
運転資金（仕入、経費、賃金
等）
万円自己資金 万円
金融機関からの借入 万円
その他の借入 万円
合 計 万円 合 計 万円
様式第２号
収 支 予 算 （ 決 算 ） 書
【収入の部】 （単位：円）
項目 予算額 決算額 摘要
国補助金
県補助金
町補助金
その他
自己資金
合計
【支出の部】 （単位：円）
事業区分 予算額 決算額 摘要
合計
様式第３号
補助対象経費の総括表
経費区分
計画 実績 補助対象経費
の算定基礎
(積算式等)
備 考
(支払予定先等)
補助対象経費
の額（円）
補助対象経費
の額（円）起業に必要な官公庁への申請書類作成等に係る経費
謝金
人件費
旅費
店舗等借入費
設備費
消耗品費
市場（マーケティ
ング）調査費
委託費
広告宣伝費
合計額
※補助対象経費の算定基礎・備考欄は、事業計画書等の提出時のみ記入すること。
※実績報告の際は、経費区分ごとに、支払年月日、使途、金額、支払先等を記載した帳簿を添
付すること。
様式第４号
年 月 日
河北町長 様
申 請 者 住 所
申請者氏名又は名
称及び代表者氏名 印
町 税 等 情 報 確認承諾書
河北町起業支援事業費補助金の交付事務のため、所管課の担当職員が町税等情報につ
いて確認することを承諾します。
様式第５号
年 月 日
河北町長 様
申 請 者 住 所
申請者氏名又は名
称及び代表者氏名 印
河北町起業支援事業費補助金交付変更承認申請書
年 月 日付指令第 号で交付決定の通知のあった河北町起業支援事業費補助金
について、河北町起業支援事業費補助金交付規程第１０条の規定により、下記のとお
り計画を変更したいので、関係書類を添えて申請します。
記
１ 変更の理由
２ 補助対象経費 （変更前） 円
（変更後） 円
３ 補助金の申請額（変更前） 円
（変更後） 円
添付書類
変更後の河北町起業支援事業計画書（様式第１号）、収支予算書（様式第２号）及び
補助対象経費の総括表（様式第３号）
（注）添付書類の変更箇所については、変更前の内容を上段に( )書で記入すること。
様式第６号
指 令 第 号
年 月 日
様
河北町長
印
河北町起業支援事業費補助金交付決定変更通知書
年 月 日付で申請ありました河北町起業支援事業費補助金について、下
記のとおり変更決定したので通知します。
記
補助金交付決定額 円
様式第７号
事 業 報 告 書
業種
（「日本標準産業分類」の小分類を記載。※サイト参照）※http://www.e-tat.go.jp/SG1/htoukeib/htoukeib.do
コード
（３桁）
事業の内容（簡潔に記載）
開業日
（個人は開業届記載
日、
法人は法人登記日）
年 月 日
補助事業実施期間 交付決定の日から 年 月 日 まで
起業形態
（〇で囲む）個人事業 ・ 法人（株式会社） ・ 法人（合同会社） ・ ( ）
事業拠点の所在地
従業員・構成員数合計
人内訳
従業員・構成員数 人（うち新規雇用者数） 人
パート・アルバイト 人
