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細菌性髄膜炎を併発 した播種性糞線虫症の1例

1)北松 中央病院,2)長崎大学第2内 科,3)琉 球大学第1内 科

東 山 康 仁1)坂 田 英 雄1)尾 長 谷 靖1)坂 田 慎 吾1)

嶋 藤 登 美 子1)森 理 比 古1)石 野 徹1)河 野 茂2)

斎 藤 厚3)原 耕 平2)

(平成8年4月26日 受付)

(平成9年4月22日 受理)

Key words : Strongyloides stercoralis, meningitis, ivermectin

序 文

糞線虫(Strongyloldes stercoralis)は,熱 帯,

亜熱帯に広 く分布し,我 が国では沖縄県と鹿児島

県の南西諸島が浸淫地で,そ の他の地域での糞線

虫保有者はまれであるが,糞 線虫保有者が免疫低

下状態になったとき,重 篤な日和見感染 を引き起

こす ことが知 られている1).今 回我々は佐賀県出

身者で糖尿病を基礎疾患に有 し,細 菌性髄膜炎で

播種性糞線虫症 を発症 し,Ivermectinが 著効 した

1症 例 を経験 したので文献的考察を加えて報告す

る.

症 例

患者:75歳,女 性.

生活歴:

のみで渡航歴なし.

主訴:食 欲不振,嘔 吐.

家族歴:脳 梗塞(父),乳 癌(姉).

既往歴:昭 和43年 寄生虫症で入院加療歴あるも

詳細は不明.

現病歴:昭 和57年 夏より糖尿病 を発症 し,昭 和

58年6月 より当院にて加療.同 年7月 より経口血

糖降下剤,翌59年2月 より降圧剤の投与 を受けた.

また,こ のころより蛋白尿及び腎機能の低下を指

摘 され糖尿病性腎症の合併が示唆 されていた.平

成6年3月22日 血糖コントロール不良のため当院

へ5回 目の入院 とな り同月31日 よりインスリン療

法開始.そ の後経過良好であったが,4月 下旬よ

り食思不振,嘔 吐,傾 眠傾向および発熱 を認めた.

発 症 時 現 症:身 長145cm,体 重37kg,体 温

39.3℃,脈 拍120/分,整,血 圧136/80mmHg,傾

眠傾向,項 部強直(±),腱 反射正常,病 的反射 な

し,貧 血中等度,黄 疽なし,胸 腹部異常なし,浮

腫なし.

検査成績:Tableに 示 したように,白 血球の増

多および核の左方移動,CRP亢 進を認めた.ま た

同時に,BUN66.3mg/dl,Cr4.7mg/dlと 高窒素

血症 を認め,蛋 白尿や尿中 β2-microglobulinも 上

昇 し糖尿病による慢性腎不全の合併が認められた

が,血 糖 は245mg/dlと 意識障害をきたす原因 と

は考 え られ なかった.血 清免 疫学 的検 査で は

HTLV-1抗 体 は2,048倍 と強陽性であったが,血 中

のリンパ球分画は正常であった.

入院後経過(Fig.1):4月 下旬 より,食思不振,

意識障害が出現 し,慢 性腎不全による尿毒症の悪

化のための意識障害の可能性が示唆されたため,

全身状態の改善 を図るためにも血液透析 に導入 し

連 日透析を施行 したが意識 レベルに変化な く,さ

らに39度 を越える発熱を認めるようになった.こ

のため髄液検査 を施行したところ髄液は血清混濁

を呈 し細胞数2,993/3と 細胞数増加 し,その分画は

単核球79%分 核球21%で あった.ま た,生 化学的

検査で は,Nonne-Apelt反 応 およびPandy反 応

は強陽性で総蛋白も415mg/dlと 増加 し,ブ ドウ

別刷請求先:(〒859-61)長 崎 県北松浦郡江迎町赤坂免

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北松 中央病院内科 東山 康仁

感染症学雑誌 第71巻 第7号

細菌性髄膜炎を併発した播種性糞線虫症 681

Table Laboratory Findings

Fig. 1 Clinical course

糖 は血糖519mg/dlに 比較 して198mg/dlと 低下

していた.こ の所見より細菌学的検査では起炎菌

は同定 され なかったが,細 菌性髄膜炎 と診 断 し

Imipenem(IPM/CS)の 投与 を行ったところ解熱

傾向,意 識 レベルの改善傾向を認め,髄 液所見 も

改善の方向に向かっていたが,再 び5月 下旬より

発熱,意 識障害の増悪が認められ,5月20日 に採

取 した髄液の混濁 も増強 していた.さ らに,こ の

ころより下痢が出現し糞便および喀痰の塗沫中に

ラブジチス型幼虫の糞線虫 を検出した(Fig.2).

また ドリガルスキー培地にて1gの 糞便 を培養 し

たところ糞便の周囲に糞線虫の幼虫が遊走 してで

きた轍 つま り這痕 と,そ れ に沿って細菌 のコロ

ニーの形成が認められた.し かし,喀 痰の塗沫か

らも糞線虫が検出されたにもかかわらず胸部 レン

トゲン写真では異常 は認 められなかった.こ れら

のことより,起 炎菌 は不明であったが,播 種性糞

線虫症に伴 う腸内細菌 による髄膜炎 と診断 し,

IPM/CSとampiciline(ABPC)を 併用投与を開

始 し,全 身状態の著明な改善 と炎症反応の陰性化

平成9年7月20日

682 東山 康仁 他

Fig. 2 Rhabditis form larva of Sir(Strongyloides ster-

coralis

を得た.一 方,糞 線虫駆虫 については,最 も駆虫

効果が高 く,副 作用 も軽微 なIvermectinを 琉球

大学第一内科 より入手,6mgを2回 投与す る1

クールを2ク ール行い糞便中の糞線虫 は陰性化 し

たものの,2カ 月後の10月 中旬再び糞便中の糞線

虫が陽性 とな り,6mg,4錠 のIvermectinの 追加

投与 を余儀な くされたが,そ の後は再発な く,外

来にて経過観察中 となっている.

考 察

糞線虫症は,糞 線虫が 自由世代のフィラリア型

幼虫が皮膚から感染 し,肺,咽 頭,消 化管を経由

し,小 腸に寄生する経皮感染 と,小 腸で産生され

た卵が,ラ ブジチス型を経てフィラリア型幼虫に

な り,腸 管内や肛門周囲から再び体内に侵入する

自家感染経路がある1).こ の後者の自家感染 と宿

主の免疫能 とは密接に関連 しているとされ,悪 性

リンパ腫や成人T細 胞性 白血病 などのHTLV-1

感染者,多 発性骨髄腫や抗癌剤使用時の免疫低下

状態に伴 う糞線虫の過剰感染が,播 種性糞線虫症

を引き起 こすとされている2)～5).本症例では入院

前糖尿病 のコン トロールが不良 であった こと,

HTLV-1感 染者であることが,免 疫を低下させる

基礎疾患 となった と考えられ,こ の免疫低下に伴

い宮国らの報告にみられ るように6),腸 管内か ら

播 種 した 糞 線 虫 が 髄 腔 内 に 迷 入 し,髄 膜 炎 を発 症

した もの と考 え られ た.髄 膜 炎 の 起 炎 病 原 体 と し

て は髄 液 中 の細 胞 分 画 で は単 核 球 が優 位 で あ り糞

線 虫 そ の もの に よ る髄 膜 炎 も否 定 で き な いが,そ

の後 の治 療 経 過 で 抗 生 剤 に反 応 して い る こ と よ り

起 炎 菌 は不 明 で あ っ た が,細 菌 性 で あ る と考 え ら

れ た.

また,本 症 例 は糞 線 虫 非 流 行 地 域 で あ る西 北 九

州 在 住 患 者 で あ り,そ の 初 感 染 の感 染 経 路 につ い

て は,そ の 夫 が 戦 時 中 フ ィ リ ピ ン に4年 間 の従 軍

歴 が あ り,第 二 次 世 界 大 戦 中 に 東 南 ア ジ ア に派 遣

され た欧 米 将 兵 や 日本 人 兵 士 が糞 線 虫 症 を きた す

こ とが報 告 され て い る こ とか ら7)8),夫 か らの 二 次

感 染 の可 能 性 が 示 唆 され るが,す で に夫 は 塵 肺 に

て死 亡 して お り,詳 細 に つ い て は不 明 で あ った.

糞 線 虫 の 駆 虫 に 関 し て はThiabendazoleや

Mebendazoleが 治 療 の た め に 使 用 さ れ て い た

が9)10),今 回 我 々 は,前 者 よ り も副 作 用 が 軽 微 で 駆

虫 効 果 も高 いIvermectin11)～13)を 使 用 す る こ とが

で き た.本 症 例 に お い て も,Ivermectin投 与 に よ

る副 作 用 は ま っ た く見 られ な か った.し か し,完

全 に糞 線 虫 が 糞 便 中 で 陰 性 化 す る まで 通 常2錠 計

12mg投 与 で 充 分 と考 え ら れ て い るIvermectin

を,8錠 計48mgの 投 与 を余 儀 な く され た こ とは,

HTLV-1感 染 が,駆 虫 効 果 を妨 げ る一 つ の 要 因 で

あ る こ と を示 唆 す る もの で あ っ た13).

本 症 例 は非 流 行 地 に お い てHTLV-1感 染 と糖

尿 病 を基 礎 疾 患 に有 し髄 膜 炎 で発 症 した播 種 性 糞

線 虫 症 例 で,流 行 地 で な くて も免 疫 低 下 患 者 で は

常 に糞 線 虫 症 を念 頭 に置 か な けれ ば な らな い こ と

を再 認 識 させ る症 例 で あ っ た.ま た,そ の 治 療 に

お い て,Ivermectinが 有 効 で,今 後,糞 線 虫 症 の

治 療 を考 え る 上 でIvermectinの 有 用 性 と安 全 性

が 確 認 され た 症 例 で あ った.

本報告 は1995年4月 に開催 された第69回 日本感染症学会

総会で発表 した.

文 献

1) 志喜屋孝伸, 斎藤 厚: 糞線虫. 化学療法 の領域

1992; 8: 80-86.

2) Neva FA : Biology and immunology of

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397-406.

感染症学雑誌 第71巻 第7号

細菌性髄膜炎を併発した播種性糞線虫症 683

3) 郡 義 明, 安 間 あか ね, 有 田 眞知 子, 他: IBL-like

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10) 志 喜 屋 孝伸, 金 城 渚, 池 間 稔, 他: Mebend-

azoleに よ る糞線 虫 症 治療 に関 す る臨 床 的研 究―

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染 症 誌1991; 65: 681-686.

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1988 ; 39 : 93-99.88

12) 志 喜 屋 孝伸, 上 原 剛, 上 地 博 之, 他: Ivermectin

に よ る糞線 虫 症 治療 に関 す る臨 床 的研 究. 感 染症

誌1991; 65: 1085-1090.

13) 志 喜 屋 孝伸, 座 覇 修, 新村 政 昇, 他: 糞 線 虫症

患 者125症 例 に対 す るIvermectinの 治 療 効 果 に

関 す る臨床 的 検 討. 感 染 症誌1994; 68: 13-20.

A Case of Bacterial Meningitis Induced by Strongyloidiasis

Yasuhito HIGASHIYAMA1), Hideo SAKATA1), Yasushi OBASE1), Shingo SAKATA1),

Tomiko SHIMAFUJI1), Michihiko MORI1), Tohru ISHINO1), Shigeru KOHNO2),Atsushi SAITO3) & Kohei HARA2)1)Hokusho Chuo Hospital , Nagasaki

2)Second Department of Internal Medicine , University of Nagasaki3)First Department of Internal Medicine , University of the Ryukyus, Okinawa

A 75-year-old female with diabetes mellitus, who was born and lived in West north Kyusyu,

was admitted to our hospital, because of unconsciousness and loss of appetite. The physicalexamination showed neck stiffness and a high fever. The laboratory data showed accentuation

of inflammatory reaction and azotemia and positive HTLV-1 antibody. The spinal fluid showed

increase of cell count and amount of protein. A stool and sputum smear revealed rhabditis formlarvae of the nematode. Antibiotics and ivermectin were administered for the bacterial meningi-

tis and hyperinfection of the strongyloides, respectively. Consequently, meningitis and stron-

gyloidiasis improved. It was considered that the patient was infected with strongyloides from herhusband who served in the army during World-War II, and hyperinfection of strongyloidesresulted from the immunosuppressive state of diabetes mellitus. Ivermectin, an anti-strongyloides

agent, was effective, and no side effects were seen. However, the therapeutic resistance in this

case was associated with the positive HTLV-1 antibody.

平成9年7月20日