laporan pbl hematologi modul 3 keganasan darah-1
Post on 17-Feb-2018
238 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 1/50
Problem Based Learning Hematologi
Modul 3 Keganasan Darah
Skenario II
Kelompok 4
Tutor : dr. Prabowo Soemarto, Sp. PA
Ketua : Nadira Juanti Pratiwi (2013730160
Se!retari" : #adai Ard$ana A. P. (201373012%
An&&ota : Ar&'a udian"$a' (2013730126
)$o*a A"'ara +. (201373013%
ina -ida$at (20137301
/'ai"ani atadini (201373016
u"ti!a )inna . (201373016
Nabi4a Nit'a A. (201373015
Nabi44a a'mawati (20137301%
Sa44$ Norani Puteri (201373017
S$i8a amad'ani (2013730152
PROR!M S"#DI P$%DIDIK!% DOK"$R
#%I&$RSI"!S M#H!MM!DI'!H (!K!R"!
)*+4
K!"! P$%!%"!R
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 2/50
A""a4amua4ai!um wr.wb
Pu9i "$u!ur A4'amdu4i44a', ata" ber!a' a'ma' -ida$a'N$a !ami dapat
men$e4e"ai!an 4aporan modu4 ini. ;aporan ini dibuat untu! memenu'i tu&a" P#; modu4 <<<
"!enario <<. Tu&a" ini ia4a' 'a"i4 di"!u"i dari "emua an&&ota !e4ompo! .
Terima!a"i' !ami u=ap!an !epada tutor !ami $aitu dr. Prabowo Soemarto, Sp. PA
$an& te4a' membimbin& !e4ompo! !ami "e'in&&a dapat me4a!u!an di"!u"i den&an bai!. Ju&a
untu! penu4i" dan penerbit dari bu!u $an& !ami 9adi!an re8eren"i.
Kami men$adari da4am pembuatan 4aporan ini ma"i' ban$a! !e!uran&ann$a, o4e'
!arena itu !riti! dan "aran $an& memban&un "an&at di'arap!an demi perbai!an dan
pen$empurnaan tu&a" ini !edepann$a.
Semo&a 'a"i4 ana4i"i" di 4aporan ini dapat ber&una dan diman8aat!an "ebai!bai!n$a.
a""a4amua4ai!um wr.wb
Ja!arta, 15 September 201
Ke4ompo!
2
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 3/50
D!,"!R ISI
KATA P>N/ANTA .........................................................................................................2
Penda'u4uan.........................................................................................................................
Pemba'a"an..........................................................................................................................
1. )e8ini"i dan 8a!tor8a!tor $an& berpen&aru' ter'adap !e&ana"an dara'.............?72. e!ani"me dari !e&ana"an dara' 4eu!imia.........................................................?%
3. K4a"i8i!a"i !e&ana"an dara' dan pen$a!itn$a.......................................................11
. -ubun&an antara n$eri pun&&un& den&an pa"ien pu=at dan =epat 4e4a'...............1
. )) dan ) dari "=enario......................................................................................2
K>S<P@;AN..................................................................................................................
)ATA P@STAKA.........................................................................................................6
3
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 4/50
B!B I
P$%D!H#L#!%
1.1 ;atar #e4a!an&
Pen$a!it !e&ana"an dara' dapat ter9adi dari pembentu!an "e4 dara' $an&
abnorma4 dari pro"e" pematan&ann$a. Pen$a!it ini ditandai den&an pematan&an
abnorma4 dari 4im8o"it dan mie4o"it. )apat men$ebab!an beberapa &an&&uan "eperti
4eu!emia dan beberapa pen$a!it 4ainn$a .Pen$a!it 4eu!emia ditandai o4e' adan$a
pro4i8era"i ta! ter!enda4i dari "atu atau beberapa 9eni" "e4 dara'. -a4 ini ter9adi!arena
adan$a peruba'an pada !romo"om "e4 indu! "$"tem 'emopoeti!.
Pada oran& dewa"a "i"tem 'emopoeti! dan 4im8oid bera"a4 dari "e4 indu!
mu4tipoten"ia4 da4am "um"um tu4an&. Se4 "i"tim 'emopoeti! ada4a' "e4 $an& teru"
meneru" berpro4i8era"i,!arena itu "e4 ini 4ebi' poten"ia4 untu! bertran"8orma"i men9adi
"e4 &ana" dan 4ebi' pe!a ter'adap obat to!"i! "eperti "ito"tati!adan radia"i. A!ibat
pro4i8era"i "e4 $an& tida! ter!enda4i ini ter9adi !enai!an !adar "atu atau beberapa 9eni"
"e4 dara' dan pen&'ambatan pembentu!an "et dara' 4ainn$a d=n&an a!ibat ter9adin$a
anemi, trombo"itopeni dan &ranu4o"itopeni. Peruba'an !romo"om $an& ter9adi
merupa!an ta'ap awa4 on!o&ene"i" dan pro"e"n$a "an&at !omp4e!", me4ibat!an 8a=tor
intrin"i!('o"t dan e!"trin"i! (4in&!un&an. Pen&eta'uan tentan& pato&ene"i" ter9adin$a
4e!emia dipero4e' ber!at 'a"i4 pene4itian berba&ai di"ip4in i4mu, terutama a'4i &eneti!,
a'4i bio4o&imo4e!u4, a'4i iru" dan a'4i imuno4o&i.
Per!emban&an te!ni! "ito!imia, petanda imuno4o&i! "e4,te!ni! &eneti!a "e4,
dan adan$a mi!ro"!op e4e!tron memun&!in!an adan$a pemba&ian atau "ub!4a"i8i!a"i
4eu!emia.
4
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 5/50
KeganasanDarahEtiologi Mekanisme
Klasifkasi
Penyakit
Defnisi
Etiologi
Epidemiologi
Pemeriksaan
PenatalaksanaanPrognosis
Patomekanisme
GambaranKlinis
DefnisiFaktor-aktor yangberpengarh
B!B II
P$MB!H!S!%
a- Skenario )
Seoran& 4a!i4a!i umur ta'un, datan& !e do!ter !e4uar&a !arena men&e4u' muda'
4e4a' dan n$eri di pun&&un&. Penderita nampa! pu=at dan =epat 4e4a'. Pada
pemeri!"aan apu"an dara' tepi didapat!an ban$a! "e4 p4a"ma
b- Kata Sulit
Tida! ada !ata "u4it
.- Kata Kun.i
• !eorang laki-laki mr ""th
• Mdah lelah dan nyeri di pnggng
• Penderita tampak p#at dan #epat lelah
• Pada pemeriksaan apsan darah tepi didapatkan banyak sel plasma
d- Mind Map
"
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 6/50
e- Pertan/aan
1. Je4a"!an de8ini"i dan 8a!tor8a!tor $an& berpen&aru' ter'adap !e&ana"an dara'
2. Je4a"!an me!ani"me dari !e&na"an dara'
3. Je4a"!an !4a"i8i!a"i dari !e&ana"an dara' be"erta pen$a!itn$a
. Je4a"!an 'ubun&an antara n$eri di pun&&un& den&an pa"ien nampa! pu=at danmuda' 4e4a'
. Tentu!an )) dan ) dari "=enario
Pembahasan Maasalah
Nama : u"ti!a )inna i!antari
N< : 201373016
$
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 7/50
+- De0inisi dan 0aktor10aktor /ang berpengaruh terhadap keganasan darah 2
D$,I%ISI K$!%!S!% D!R!H
Ke&ana"an dara' ada4a' pro"e" neop4a"ti! $an& men&enai dara' dan 9arin&an
pembentu! dara' be"erta "e4uru' !omponen B !omponenn$a.
;eu!emia ada4a' !e&ana"an 'emato4o&i! di"ertai &an&&uan di8eren"ia"i pada ba&ian
tin&!atan "e4 indu! 'emo4iti! "e'in&&a teradi e!"pre"i pro&re"i8 dan !e4ompo! "e4 &ana"
ter"ebut da4am "um"um tu4an&. Kemudian "e4 4eu!emia beredar "e=ara "i"temi!.
,!K"OR '!% B$RP$%!R#H "$RH!D!P K$!%!S!% D!R!H
< A; (A=ute $e4ob4a"ti= ;eu!emia
a!tor re"i!o :
1 Para pe!er9a indu"tri : adia"i ioni! (ben*ene,merupa!an *at 4eu!omo&eni!
2 @mur : u"ia 30 ta'un C 0,5 D, u"ia 0 ta'un C 2,7D, u"ia di ata" 6 C 13,7D
3 Tida! dipen&aru'i o4e' etni! Era" /eneti!a : !romo"om 21
Pen&obatan den&an !emoterapi "itoto!"i!
<< A;; (A=ute ;$mp'ob4a"ti= ;eu!emia
a!tor re"i!o :
1 Keturunan E &eneti! (!eru"a!an !romo"om
2 Ana! ana!
3 ;in&!un&an
adia"i (ben*ena tin&&i C men$ebab!an ap4a"ia "umFF tu4an&
Kebia"aan ,=t':mero!o! (menin&!at!an re"i!o pada "aat u"ia 60 ta'un
<<< +; (+'roni= $e4ob4a"ti= ;eu!emia
a!tor re"i!o :1 /eneti! (!eru"a!an pada !romo"om 22
2 @"ia 0 B 0 ta'un, 9aran& pada u"ia muda
3 Pe!er9a indu"tri (adia"i ioni!
<G +;; (+'roni= ;$mp'o"iti= ;eu!emia
a!tor re"i!o :
1 @"ia : !uran& dari 0ta'un (101D
2 Jeni" !e4amin : Pria H wanita
3 Sindrom )own
Kemoterapi
Pa9anan *at !imia tertentu : ben*ena ,8orma4de'ida
6 adia"i do"i" tin&&i7 Kebia"aan mero!o!
G u4tip4e $e4oma
a!tor re"i!o :
1 Prede"po"i"i /eneti! (&an&&uan pada !romo"om 1,13,1
2 ;a!i 4a!i H wanita
3 a" a8ri!a B ameri!a
@"ia tua
Paparan radia"i
6 an&"an&an imun !roni!
%
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 8/50
7 Paparan dari pe!er9aan $an& ber'ubun&an den&an pe"ti"ida, indu"tri =at, meta4, !a$u,
!u4it te!"ti4, a"beto", ben"in dan pe4arut
G< a=ro&4obu4inemia
a!tor re"i!o :
1 ;a!i B 4a!i umur perten&a'an dan 4ebi' tua
Nama : )$o*a A"'ara +.
N< : 201373013%
)- (elaskan mekanisme dari keganasan darah leukemia2
Penda'u4uan dari !e&ana"an dara' :
Hematopoiesis
Hematopoiesis, pro"e" pembentu!an "e4 dara', po"tnata4 ter9adi di red bone marrow (#.
Pada 9anin, 'ematopoie"i" berawa4 dari me"oderm, 'epar, 4impa, dan timu", 4a4u diambi4 a4i'
o4e' # di trime"ter a!'ir.
Red bone marro merupa!an 9arin&an i!at $an& "an&at tera"!u4ari"a"i $an& ter4eta! pada
ron&&aron&&a mi!ro"!opi! diantara traber!u4a 9arin&an tu4an& "pon". # terutama
terdapat pada tu4an& a!"ia4, pe!tora4, dan pe4i", dan pada epi8i"a pro!"ima4 dari 'umeru" dan
8emur. Se!itar 0,000,1D "e4"e4 # merupa!an deria"i dari me"en!im, $an& dinama!an
pluripotent stem .ells atau hemositoblast. Se4"e4 ini memi4i!i !apa"ita" untu! ber!emban&
men9adi ban$a! tipe "e4 4ain. Pada ba$i $an& baru 4a'ir, "e4uru' bone marrow merupa!an
# $an& a!ti8 da4am produ!"i "e4 dara'. Seirin& den&an pertumbu'an indiidu, ratarata
produ!"i "e4 dara' ber!uran&C # pada ron&&a medu4ar tu4an& pan9an& men9adi tida! a!ti8
dan di&anti!an o4e' $e44ow bone marrow (# $an& merupa!an "e4"e4 4ema!. Pada
!ondi"i!ondi"i tertentu, "eperti "aat ter9adi pendara'an, # dapat beruba' men9adi #
den&an e!"ten"i # !eara' #, dan repopu4a"i # o4e' p4uripotent "tem =e44".
&
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 9/50
Stem =e44" pada # memperban$a! diri "endiri, berpro4i8era"i, dan berdi8eren"ia"i men9adi
"e4 $an& "e4an9utn$a a!an ber!emban& men9adi "e4 dara', ma!ro8a&, "e4 reti!u4ar, "e4 ma"t,
dan adipo"it. Seba&ian "tem =e44" 9u&a membentu! o"teob4a"t, ='ondrob4a"t, dan "e4"e4 otot.
Se4 reti!u4ar memprodu!"i "erabut reti!u4ar, $an& membentu! "troma untu! menun9an& "e4
"e4 #. Saat "e4 dara' "e4e"ai diprodu!"i di #, "e4 ter"ebut ma"u! !e "ir!u4a"i dara'
me4a4ui sinusoid ("inu", !api4er!api4er $an& membe"ar dan men&e4i4in&i "e4"e4 dan "erabut
#. Ter!e=ua4i 4im8o"it, "e4"e4 dara' tida! membe4a' "ete4a' menin&&a4!an #.
@ntu! membentu! "e4 dara', p4uripotent "tem =e44" di # memprodu!"i 2 9eni" "tem =e44"
4an9utan, $an& memi4i!i !emampuan untu! ber!emban& men9adi beberapa 9eni" "e4. Se4"e4
ini dinama!an myeloid stem cells dan lymphoid stem cells. Se4 m$e4oid memu4ai
per!emban&ann$a di #, dan "e4an9utn$a a!an men&'a"i4!an "e4"e4 dara' mera', p4ate4et,
mono"it, neutro8i4, eo"ino8i4, dan ba"o8i4. Se4 4$mp'oid mu4ai ber!emban& di # dan
men&a!'iri per!emban&ann$a di 9arin&an9arin&an 4impati!C "e4"e4 ini a!an membentu!
4im8o"it.
Saat ber4an&"un& 'ematopoie"i", beberapa "e4 m$e4oid berdi8eren"ia"i men9adi sel
progenitor. Se4 m$e4od $an& 4ain dan "e4"e4 4$mp'oid ber!emban& 4an&"un& men9adi "e4
pre!ur"or. Se4"e4 pro&enitor tida! 4a&i memi4i!i !emampuan untu! memperban$a! dirin$a
"endiri, dan "eba&ai &antin$a membentu! e4emen dara' $an& 4ebi' "pe"i8i!.
Pada ta'ap "e4an9utn$a, "e4"e4 ini dinama!an sel prekursor, di!ena4 9u&a den&an "ebutan
blast. e4a4ui beberapa ta'ap pembe4a'an, "e4"e4 ini ber!emban& men9adi "e4 dara' $an&
"ebenarn$a. Seba&ai =onto', monob4a"t ber!emban& men9adi mono"it, m$e4ob4a"t eo"ino8i4i!
ber!emban& men9adi eo"ino8i4, dan "eteru"n$a. Se4 pre!ur"or dapat di!ena4i dan dibeda!an
&ambaran mi!ro"!opi"n$a.
#eberapa 'ormon $an& dinama!an 0aktor pertumbuhan hematopoietik ('ematopoieti=
&rowt' 8a=tor" mere&u4a"i di8eren"ia"i dan pro4i8era"i dari "e4 pro&enitor. $ritropoietin atau
$PO menin&!at!an 9um4a' pre!ur"or "e4 dara' mera'. >PI diprodu!"i o4e' "e4"e4 &in9a4
$an& ter4eta! diantara tubu4u"tubu4u" &in9a4 ("e4 inter"i"ia4 peritubu4ar. )a4am !eadaan &a&a4
&in9a4, pe4epa"an >PI me4ambat dan produ!"i "e4 dara' mera' men9adi tida! ade!uat.
"rombopoietin atau "PO merupa!an 'ormon $an& diprodu!"i o4e' 'ati $an& men"timu4a"i
pembentu!an p4ate4et (trombo"it dari me&a!ario"it. #eberapa "ito!in $an& berbeda
mere&u4a"i per!emban&an berba&ai 9eni" "e4 dara'. Sitokin merupa!an &4i!oprotein !e=i4
'
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 10/50
$an& diprodu!"i o4e' "e4, "eperti "e4 #, 4eu!o"it, ma!ro8a&, 8ibrob4a"t, dan "e4 endote4.
Sito!in umumn$a be!er9a "eba&ai 'ormon 4o!a4 (auto!rin atau para!rin, $an& men"timu4a"i
pro4i8era"i "e4"e4 pro&enitor di # dan mere&u4a"i a!tiita" "e4 $an& berperan da4am
perta'anan non"pe"i8i! ("eperti 8a&o"it dan re"pon imun ("eperti "e4 # dan "e4 T. )ua
!e4uar&a pentin& "ito!in $an& men"timu4a"i pembentu!an "e4 dara' puti' ada4a' .olon/1
stimulating 0a.tors 5S,s6 dan interleukin.
Ke&ana"an para )ara' peri8
Se4 uta"i /eneti! Tran"8orma"i ma4i&na "e4 ma4i&na membe4a' (mito"i" tida!
ter!enda4i (e=e""ie =4one "e4 ma4i&nant. )an atau re"i"ten ter'adap Apopto"i" uta"i
4an9ut =4one "e4 ma4i&na "ub=4one "e4 ma4i&naer .
3 KAAKT> @TAA :
L A&&re""iene"": A=ute er"u" +'roni=
L ;inea&e: ;$mp'oid er"u" $e4oid
()
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 11/50
L Predominant Site o8 <no4ement: #4ood and #one
arrow er"u" Ti""ue
Se l
+onto' !e&ana"an 'emato4o&i ;eu!emia
;eu!emia a!ut dan !roni" merupa!an "uatu bentu! !e&ana"an atau ma4i&na $an& mun=u4 dari
perban$a!an !4ona4 "e4"e4 pembentu! "e4 dara' $an& tida! ter!ontro4. e!ani"me !ontro4
"e4u4er norma4 mun&!in tida! be!er9a den&an bai! a!ibat adan$a peruba'an pada !ode
&eneti! $an& "e'aru"n$a bertan&&un& 9awab ata" pen&aturan pertubu'an "e4 dan di8eren"ia"i.
Se4"e4 4eu!emia men9a4ani wa!tu daur u4an& $an& 4ebi' 4ambat dibandin&!an "e4 norma4.
Pro"e" pematan&an atau matura"i ber9a4an tida! 4en&!ap dan 4ambat dan berta'an 'idup 4ebi'
4ama dibandin&!an "e4 "e9eni" $an& norma4.
uta"i 4an9ut =4one "e4 ma4i&na sub.lone
sel maligna
((
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 12/50
*ama + Fina ,idayat 2)(3%3)(44.
/'ai"ani atadini (201373016
#adai Ard$ana Arimbi Putri (201373012%
Nadira Juanti Pratiwi (2013730160
Nabi4a Nit'a A4i8ia (201373015
Sa44$ Norani Puteri (201373017
Ar&'a udian"$a' (20137301263. Jelaskan Klasifkasi dari Keganasan Darah Beserta Penyakitnya!
KL!SI,IK!SI K$!%!S!% D!R!H
1. Pen$a!it mie4opro4i8erati8 (myeloproliferative disorders terdiri ata" :
a. ;eu!emia mie4oid a!ut
b. ;eu!emia mie4oid !roni!
2. Pen$a!it mie4opro4i8erati8 4ain: po4i"itemia era, mie4o"!4ero"i" den&an mie4oid
metap4a"ia, t'rombo"itopenia e"en"ia4.
3. Pen$a!it 4im8opro4i8erati8 terdiri ata" :
1. ;eu!emia 4im8oid a!ut
2. ;eu!emia 4im8oid !roni!
3. ;im8oma ma4i&na (lymphomas
. Pen$a!it imuno!4ona4 (&amopati mono!4ona4. )ua 9eni" &amopati mono!4ona4 $an&
"erin& di9umpai, $aitu :
1. ie4oma mu4tipe4 (multiple myeloma
2. a!ro&4obu4inemia wa4den"trom
I. Acute Myeloblastic Leukeia
I. Defnisi
Myeloblasti# /ekemia ata Myeolid adalah sat penyakit yang
ditandai dengan transormasi neoplasti# dan ganggan dierensiasi sel-sel
progenitor dari seri myeloid0 1ila tidak diobati penyakit ini akan
mengakibatkan kematian se#ara #epat dalam akt beberapa mingg
sampai blan sesdah diagnosis0 Pada kass lain prasel granlosit-
monosit terlibat sehingga menimblkan penyakit mielomonositik0
(2
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 13/50
Pada penggnaan las klasifkasi F1 table (2-((. M/ dibagi dalam
t5h kategori0
"AB#L $%. K/!6F6K!6 PE7*86!- ME76K-6*GG76! F1. 9E*9*G
/E:KEM6 M6E/;1/!96K K:9M( /ekemia mieloblastik tanpa pematangan- sel blas dominan
tanpa batang er ata granla0M2 /ekemia mieloblastik dengan pematangan < banyak blas
alapn sebagian matrasi sampai promielosit ata yang lebih
ta0M3 /ekemia promielosit hipergranlar- sebagian besar promielosit
dengan sitoplasma yang dipenhi oleh granla peroksidase positi0
1anyak batang er0M4 /ekemia mielomonosit- baik yang dierensiasi myeloid mapln
yang monosit0 :nsr myeloid mirip dengan M2M" /ekemia monosit- baik =monoblas> mapn monosit yang
terdahl mempnyai inti bndar besar dengan kromatin seperti
renda dan n#les yang nyata0 Diagnosis hars dipastikan dengan
reaksi ?orida penghambat esterase0M$ Eritrolekemia-nsr eritropoiesis merpakan lebih dari pada ")@
sel dalam smsm tlang dan mempnyai inti darah bersama
#ampran mieloblas dan promielosit0M% /ekemia megakariosit ak- 3)@ ata lebih sel lekemik smsm
tlang diidentifkasikan sebagai garis ketrnan megakariosit
ata megakarioblas dalam darah tepi ata keda-danya0
1agan tersebt menyatakan baik dera5at matrasi M(-M3. mapn
garis tama dierensiasi sel indk lekemia M4-M%.0
I.$. #&ideiologi
Penyakit ini lebih sering ditemkan pada deasa &"@. dari pada anak-
anak ("@.0 !esdah sia 3) tahn insidensi M/ meningkat se#ara
eksponensial se5alan dengan meningkatnya sia0 M/ pada orang yang
bersia 3) tahn adalah )&@ pada orang yang bersia ") tahn 2%@
sedang pada orang yang bersia diatas $" tahn adalah sebesar (3%@0
(3
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 14/50
!e#ara mm tidak didapatkan adanya Aariasi antar etnik tentang
insidensi M/ meskipn pernah dilaporkan adanya insidensi M/ tipe M3
yang 2' hingga "& kali lebih besar pada ras ,ispanik yang tinggal di
merika !erikat dibandingkan dengan ras Kakasia0
I.3. #tiologi
Pada sebagian besar kass etiologi dari M/ tidak diketahi0 Meskipn
demikian ada beberapa aktor yang diketahi dapat menyebabkan ata
setidaknya men5adi aktor predisposisi M/ pada poplasi tertent0
(0 1enBene!at senyaa Kimia yang banyak dignakan pada indstri
penyamakan klit di *egara sedang berkembang diketahi
merpakan Bat lekomogenik ntk M/020 7adiasi 6onik
6ni diketahi dari penelitian tentang tingginya insidensi kass
lekemia termask M/ pada orang-orang yang selamat dari
serangan bom atom di ,iroshima dan *agasaki pada tahn ('4"0
Eek lekomogenik dari paparan ion radiasi tersebt mali tampak
se5ak (" tahn sesdah pengeboman dan men#apai pn#aknya $
ata % tahn sesdah pengeboman030 9risomi Kromosom 2(
Merpakan aktor predisposisi ntk M/ trisomy kromosom 2( ini
di5mpai pada penyakit herediter sindrom Don0 Pasien sindrom
Don dengan trisomy kromosom 2( mempnyai risiko () hingga (&
kali lebih tinggi ntk menderita lekemia khssnya M/ tipe M%0
40 Pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tmor padat0,al ini dapat memi# ter5adinya M/0 M/ akibat terapi adlaah
komplikasi 5angka pan5ang yang seris dari pengobatan limoma
myeloma mltiple kanker paydara kanker oAarim dan kanker
testis0 Cenis kemoterapi yang paling sering memi# timblnya M/
adalah golongan alkylating agent dan topoisomerase II inhibitor.
M/ akibat terapi mempnyai prognosis yang lebih brk
dibandingkan /M de noAo0
(4
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 15/50
I.'. Patogenesis
danya 1lokade matritas yang menyebabkan proses dierensiasi sel-
sel seri myeloid terhenti pada sel-sel mda blast . dengan akibat ter5adi
akmlasi blast di smsm tlang0 kmlasi blast di dalam smsm
tlang akan menyebabkan ganggan hematopoiesis normal dan pada
gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan smsm tlang Bone
Marrow failure syndrome. yang ditandai dengan adanya sitopenia
anemia lekopenia dan trombositopenia.0 danya anemia akan
menyebabkan pasien mdah lelah dan pada kass yang lebih berat sesak
naas adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda-tanada
perdarahan sedang adanya lekopenia akan menyebabkan pasien rentan
terhadap ineksi termask ineksi oportnis dari ?ora bakteri normal yang
ada di dalam tbh mansia0
!elain it sel-sel blast yang terbentk 5ga pnya kemampan ntk
migrasi kelar smsm tlang dan berinfltrasi ke organ-organ lain seperti
klit tlang 5aringan lnak dan system sara psat dan mersak organ-
organ tersebt dengan segala akibatnya0
I.(. "anda dan )e*ala
Pada pasien M/ tidak selal di5mpai lekositosis0 /ekositosis ter5adi
pada sekitar ")@ kass M/ sedang ("@ pasien mempnyai angka
lekosit yang normal dan sekitar 3"@ pasien mengalami netropenia0
Meskipn demikian sel-sel blast dalam 5mlah yang signifkan di darahtepi akan ditemkan pada &"@ kass M/0
(0 7asa lelah20 Perdarahan
a0 biasanya ter5adi dalam bentk prpra ata petekia yang sering
di5mpai di ekstremitas baah ata berpa epitaksisb0 perdarahan gsi dan retina0
("
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 16/50
#0 Perdarahan yang lebih berat 5arang ter5adi ke#ali pada kass
yang disertai dengan D680 Kass D68 ini paling sering di5mpai
pada kass M/ tipe M3030 6neksi0
a0 6neksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan smsm tlang0b0 6neksi sering ter5adi ditenggorokan par-par klit dan daerah
perire#tal sehingga organ-organ tersebt hars diperiksa se#ara
teliti pada pasien M/ dengan demam040 /ekostasis
!ering ter5adi pada pasien dengan angka lekosit yang sangat tinggi
lebih dari ())ribmm3. ter5adinya gmpalanm lekosit yang
menymbat aliran pemblh darah Aena mapn arteri0 Ge5alanya
sangat berAariasi tergantng lokasi smbatannya namn yang
sering di5mpai berpa ganggan kesadaran sesak naas nyeri
dada dan priapisms ganggan ereksi penis.0ngka lekosit yang tinggi 5ga sering menimblkan ganggan
metabolisme berpa hiperrisemia dan hipoglikemia0"0 /ekemia Ktis
1erpa ben5olan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit ini
dikarenakan apabila ter5adi infltrasi sel-sel blast di klit0$0 Kloroma
*odl dibaah klit yang diakibatkan ter5adinya infltrasi pada sel-
sel blast di 5aringan lnak0%0 *yeri tlang yang spontan ata dengan stimlasi ringan0
Dapat teradi apabila ter5adinya infltrasi sel-sel blast di dalam
tlang0&0 Pembengkakan gsi
!ering di5mpai sebagai maniestasi infltrasi sel-sel blast ke dalam
gsi0
I. +. Diagnosis
Diagnosis M/ ditegakkan bedasarkan pemeriksaan fsik morologi sel
dan penge#atan sitokimia dan da teknik pemeriksaan bar yait
immunophenotyping dan analisis sitogenik0 1erdasarkan pemeriksaan
morolgi dan penge#atan sitokimia ter#ipta klasifkasi & sbtipe F1 yang
hingga saat ini men5adi diagnosis dasar M/0 Penge#atan sitokimia yang
penting ntk pasien M/ adalah !dan 1la#k 1 !11. dan
($
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 17/50
mieloperoksidase MP;.0 Keda penge#atan sitokimia tersebt akan
memberikan hasil positi pada pasien M/ tipe M( M2 M3 M4 dan M$0
Pemeriksaan penentan imnoenotip adalah sat teknik penge#atan
modern yang bedasarkan reaksi antigen dan antibody dimana sel-sel
dapat mengekspresikan antigen yang berbeda-beda tergantng dari 5enis
dan tingkat dierensiasi sel-sel darah tersebt0 !el-sel blast
mengekspresikan antigen yang berbeda dengan sel-sel lekosit yang lebih
matre seperti promielosit dan mielosit sehingga bila antigenyang
terdapat di permkaan membrane sel tersebt dapat diidentifkasikan
dengan antibody yang spesifk maka akan dapat dilakkan identifkasi
5enis sel dan tingkat matritasnya yang akrat dan identifkasi sel dengan
teknik immnophenotyphing biasanya diberi label 8D #lster o
dierentiation.0 9eknik 6mmnophenotyping 5ga memiliki nilai prognotik
dan terapi0 !ebagai #ontoh pasien /M yang mengekspresikan 8D%
mempnyai prognosis yang lebih brk dibandingkan pasien yang
mengekspresikan 8D20
nalisis !itogenik pada M/ terdapat 2 kelainan dasar sitogenik+
kelainan yang menyebabkan hilang ata bertambahnya materi kromosom
dan kelainan menyebabkan perbahan yang seimbang tanpa
menyebabkan hilang ata bertambahnya materi kromosom0 Kelainan
pertama dapat berpa kehilangan sebagian dari materi kromosom
delesidel. ata hilangnya sat materi kromosom se#ara th
monosomi.0 Penambahan materi kromosom 5ga dapat bersiat sebagian
dplikasid. ata bertambahnya sat ata lebih materi kromosom se#ara
th trisomy tetrasomi.0 Kelainan keda berpa perbahan kromosom
seimbang dalam bentk perbahan resiprokal antara da ata lebih
kromosom translokasit. ata perbahan pada berbagai bagian dalam
sat kromosom inAersiinA.0
I. ,. "era&i
(%
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 18/50
9erapi ini bert5an krati penderita yang mempnyai pelang besar
ntk men#apai t5an krati adalah pasien yang bersia $) tahn
tanpa kormobidat yang berat serta mempnyai profl sitogetik yang
favorable. *amn ntk mendapatkan hasil pengobatan yang maksimal sangat penting ntk melakkan skrining aal dengan teliti sebelm
pengobatan dimlai tertama dit5kan ntk mendeteksi kemngkinan
adanya ineksi ganggan ngsi 5antng regimen terapi standar M/
mengandng preparat golongan antrasiklin yang bersiat kardiotoksik.
dan adanya koaglopati yang sering ditemkan pada penderita M/0
!elain it penderita yang memiliki angka lekosit pra-terapi yang
sangat tinggi ())0)))mm3. mngkin memerlkan tindakan
lekoparesis emergensi ntk menghindari lekostasis dan sindrom tmor
lisis akibat terapi indksi0 Dan tent hal tersebt hars dilakkan di rmah
sakit dengan asilitas yang lengkap serta rangan yang steril agar pasien
terhindar dari kematian saat pengobatan sedang ber5alan0
:ntk men#apai hasil pengobatan yang krati hars dilakkan
eradikasi sel-sel klonal lekemik dan memlihkan hematopoeises normal
di dalam smsm tlang0 Eradikasi sel-sel lekemik yang maksimal
memerlkan strategi pengobatan yang baik mmnya regimen
kemoterapi ntk pasien M/ terdiri dari da ase+
(0 Fase indksiKemoterapi ase indksi adalah regimen kemoterapi yang intensi
yang bert5an ntk mengeradikasi sel-sel lekemik se#aramaksimal sehingga ter#apai remisi komplit dimana bila 5mlah sel-
sel darah di peredaran darah tepi kembali normal serta plihnya
poplasi sel di smsm tlang termask ter#apainya 5mlah sel-sel
blast "@0 Meskipn ter5adi remisi kompit tidak berarti baha sel-
sel klonal lekemik telah tereradikasi selrhnya karena sel-sel
lekemik akan terdeteksi se#ara klinik bila5mlahnya lebih dari ()'
log sel0 !ehingga masih tersisa se5mlah signifkan sel-sel lekemik
di dalam tbh pasien tetapi tidak dapat dideteksi0 1ila dibiarkan
(&
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 19/50
sel-sel ini berpotensi menyebabkan kekambhan di masa-masa
yang akan datang0 ;leh karena it alapn pasien telah men#apai
remisi komplit perl ditindak lan5ti dengan program pengobatan
selan5tnya yait kemoterapi konsolidasi020 ase konsolidasi01iasanya terdiri dari beberapa sikls kemoterapi dan menggnakan
obat dengan 5enis dan dosis5 yang sama ata lebih besar dari dosis
yang dignakan pada ase indksi0 9indakan ini 5ga akan
mengeradikasi sisa-sisa sel hematopoiesis normal yang ada di
dalam smsm tlang sehingga pasien M/ akan mengalami
periode aplasia pas#a terapi indksi0
Pada saat tersebt pasien sangat rentan terhadap ineksi dan perdarahan0
Pada kass yang berat keda komplikasi ini dapat berakibat atal0 ;leh
karena it terapi sporti berpa penggnaan antibiotika dan transse
komponen darah khssnya sel darah merah dan trombosit. sangat
penting ntk menn5ang keberhasilan terapi M/0 9erapi pada M/
dibedakan men5adi 2 yait+
(0 9erapi M/ pada :mmnya 9erapi standar %H3 adalah kemoterapi indksi dengan regimen
sitarabin dan danorbisin dengan proto#ol sitarabin ())mgm2
diberikan se#ara ins kontiny selama % hari dan danorbisin 4"-
$)mgm2hari iA selama 3 hari0 1ila terdapat residual disease pada
hari ke-2& perl dipertimbangkan adanya gagal terapi primer dan
perl dimlai terapi alternati dengan regimen lain0
Pada pasien dengan ganggan ngsi 5antng pemakaianantrasiklin merpakan kontra indikasi tertama bila terdapat riayat
miokard inark dan raksi e5eksi krang dari ")@0 Pilihan terapi pada
kondisi ini adalah high dose cytarabine (ara-C) ,D80 7egimen
terapi yang dipakai pada ,D8 adalah sitarabin 2-3 gm2 ins iA
selama (-2 5am tiap (2 5am selama (2 dosis ata sitarabin 2-3 gm2
selama 2 5am setiap (2 5am pada (3 dan "0Pilihan terapi post remisi dapat berpa kemoterapi konsolidasi
transplatasi sel stem hematopoieti# hematopoietic stem cell
('
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 20/50
transplantation ,!89.otology ata ,!89 alogenik0 Cenis terapi pada
pas#a remisi ditentkan bedasarkan sia dan aktor prognosti#
tertama profl sitogenik0 !ebagian besar pasien sia mda
memberikan respon yang lebih baik dibandingkan pasien sia ta01ila ter5adi relaps dapat diberikan lagi kemoterapi intensi dan
ata ,!89 ntk men#apai remisi komplit keda ata hanya
diberikan peraatan sporti0 Pen#apaian remisi komplit dipengarhi
oleh drasi remisi komplit pertama sia da nada tidaknya
komorbiditas akti0 Drasi media remisi komplit keda mmnya
krang dari $ blan bila tanpa ,!89 dengan disease-fre survival
krang dari () blan0
20 9erapi /ekimia Promielositik 9erapi indksi /P terdiri atas kombinasi 97 all-trans retinoic
acid) pls kemoterapi berbasis antrasiklin0 !el lekemik pasien
pasien /P sensitiAe terhadap antrasiklin karena rendahnya ekpresi
Pgp dan petanda resistensi lainnya pada sel-sel /P disbanding
dengan sbtype M/ lainnya0 97 adalah sat deriAatiAe Aitamin
yang mamp mengindksi remisi klinis dengan mengaktikan
matrasi sel tanpa menyebabkan hypoplasia smsm tlang0
:mmnya 97 mlai diberikan dalam 2-3 hari pertama pada
pasien dengan perdarahan berat ntk mengatasi koaglopati pada
/P sebelm mlai dengan terapi berbasis antrasiklin0 8ara ini akan
menyebabkan angka lekosit men5adi tidak terlal tinggi lagi0selain
it #ara ini menrnkan insidens sindrom asam retinoid7!0 9erapi indksi menggnakan 97 4" mgm2hari per oral yang
terbagi dalam 2 dosis setiap hari sampai remisi komplit pls
deriAate antrasiklin danorbisin ")-$) mg m2hari selama 3 hari
ata idarbisin (2 mgm2hari selama 4 hari0 9erapi indksi
dilan5tkan dengan terapi konsolidasi dengan kemoterapi berbasis
antrasiklin dan terapi pemeliharaan dengan menggnakan 9701ila angka lekosit lebih dari ")))-()0)))/ 97 dan
kemoterapi diberikan bersama-sama pada saat aal terapi0 1ila saat
monoterapi 97 ter5adi lekositosis lebih dari ()0)))/ indksi
kemoterapi hars segera dimlai0 9anpa melihat angka lekosit dankemngkinan sepsis netropenia bila terdapat sesak dan infltrate
2)
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 21/50
par dengan ata tanpa demam terapi deksametason hars
segera diberikan ()mg iA 2 kali sehari.0 9erapi 97 dapat
dihentikan sampai 7! menn5kkan perbaikan0!ekitar 2)-3)@ pasien /P yang men#apai remisi komplit dnegan
terapi berbasis 97 akan mengalami relaps dan mmnya
kelompok pasien ini 5ga resisten terhadap terapi 97 yang
beriktnya0 !alah sat komponen rsenik yait rsenik trioIide
9;. yang memiliki eek pengobatan yang positi pada pasien 97
yang relaps ata resisten terhadap terapi 970 9; mmnya
diberikan dengan dosis )(" mg per KG 11 melali ins 3 5am
hingga ter#apai remisi komplit dengan maksimal pemberian ") hari0
I.-. Prognosis
Median harapan hidp adalah sekitar " tahnJ lekemia akt ter5adi pada
sekitar 2)@0 Prognosis terbrk adalah pada golongan M" dan M$ sema
pasien meninggal dnia sebelm 2 tahn sedangkan M3 mempnyai
harapan hidp paling lama0
II. hronic Myeloid Leukeia
II. Defnisi
/ekemia yang mempengarhi sel meiloid seperti netrofleosinophil dan
basophil dinamakan lekemia mieloblastik8hroni# Myeloid /ekemia.0
Kelainan kromosomal ini ditemkan pada tahn ('$)0 8M/ dianggap
sebagai sat ganggan mieloprolierati karena smsm tlang
hipersellar dengan prolierasi pada sema garis dierensiasi sel0 Cmlah
granlosit mmnya lebih dari 3)0)))mm0Lalapn pematangannya
terganggsebagian besar seltetap men5adi matang dan berngsi0
Pergeseran ke kiri ter5adi karena krang "@ blas dalam darah tepi0
1asophil dan eosinophil sering ditemkan0 Pada &"@ kassterdapat
kelainan kromosom yang disebt kromosom Philadelphia0
II.$ #tiologi
(0 Penyebab penyakit ini adalah +Genetik kersakan pada kromosom
22.7adiasi ioni#onkogen dan retroAirs 0
2(
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 22/50
II.3 Patoekanise
Kromosom Philadelphia merpakan sat translokasi dari lenagn pan5ang
kromosom nomer22 ke kromosom'0Kelainan kromosom ini mempengarhi
sel indk hematopoiek dan karenanya terdapat pada garis sel meiloid
serta beberapa garis limoid0 Pada translokasi ini bagian dari 2 kromosom
' dan 22. bertkar tempat0 kibatnya bagian dari gen B/ breakpoint
cluster region. dari kromosom 22 ber#ampr dengan gen ABL0Abelson1
dari kromosom '0 Dari penggabngan abnormal ini ter5adi sintesis
&rotein berat p2() ata p(&" p merpakan kran berat protein sellar
dalam kDa.0 Karena 1/ membaa domain yang dapat menambahkan
ggs phosphat ke resid tirosin sat tirosin kinase. prodk
penggabngan gen 187-1/ 5ga berpa tirosin kinase0
Protein gabngan 187-1/ berinteraksi dengan sbnit reseptorinterleukin !beta(c)0 9ranskrip 187-1/ ters-meners akti dan tidakmemerlkan pengaktian oleh protein sellar lain0 ,asilnya 187-1/mengaktikan kaskade protein yang mengontrol sikls sel memper#epatpembelahan sel0 /ebih lagi protein 187-1/ menghambat perbaikan D*mengakibatkan ketidakstabilan pada sistem gen dan membat sel lebihraan mengalami abnormalitas genetik lain0 ktiAitas dari protein 187-1/ merpakan penyebab patofsologis dari 8M/0
22
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 23/50
II.' #&ideiologi
8M/ sering ter5adi pada sia pertengahan deasa dan pada anak-anak0
Penyakit ini menyerang (-2 orang per ())0))) dan membat %-2)@ kass
lekemia Dgdale 2)().0 8M/ ter5adi pada keda 5enis kelamin dengan
rasio pria + anita sebesar (4+( dan paling sering ter5adi pada sia antara
4)-$) tahn0 ,obrand et al 2))".0 Ke5adian 8M/ meningkat pada orang
yang terpapar bom atom ,iroshima dan *agasaki0
II.( )e*ala Klinis
-Keadaan hipermetabolik+kelelahan penrnan berat badan dan tidak
tahan panas0
-Pada ')@ kass0 /ien membesar ata splenomegali yang
mengakibatkan+ rasa penh pada abdomen dan merasa penh0
-Cika ter5adi anemia akan ter5adi+ p#at napas pendek takikardi0
-*yeri tekan pada tlang0
-1erat badan menrn0
-noreksia
II.+ Diagnosis
23
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 24/50
Diagnosis 8M/ seringkali ditetapkan berdasarkan pemeriksaan darah
lengkapyang memperlihatkan kenaikan selrh tipe granlosit dan
termask sel-sel myeloid deasa0
1asosil dan eosinophil hampir selal mengalami kenaikan yang signifkanJ
hal ini membant membedakan 8M/ dari reaksi lekemoid0 1iosipsi sm-
sm tlang biasanya dilakkan sebagai pemeriksaan penn5ang diagnosis
8M/ tetapi morologi smsm tlang sa5a tidak #kp ntk menetapkan
diagnosis 8M/0
/ebih 5ah lagidiagnosis 8M/ dengan mendeteksi kromosom Philadelphia0
Karakteristik abnormalitas krosomal ini dapat di deteksi dengan
pemeriksaan sitogenetik rtin menggnakan hibridasi dan P87 ntk
gen-abl0
II., "era&i
95an dari terapi 8M/ adalah ntk men#apai remisi lengkap baik remisihematologi dignakan obat-obat yang bersiat mielospresi. remisisitogenetik mapn remisi biomoleklar0 1egit ter#apai remisihematologis dilan5tkan terapi intererondan ata #angkok smsmtlang 0
"idroksiurea
,idroksirea adalah sat analog rea yang beker5a menghambat enBimribonkleotida redktanse sehingga menyebabkan hambatan sintesisribonkleotida triosat dengan akibat terhentinya sintesis D* pada ase!0 ;bat ini diberikan per oral dan menn5kan bioaAailabilitas yangmendekati ())@ 0
Dosisnya adalah 3)mgkg11hari diberikan sebagai dosis tnggal mapndibagi 2-3 dosis0 pabila lekosit 3))0)))mm dosis boleh ditinggikansampai maksimal 2"gramhari0 Penggnaan dihentikan bila lekosit&)))mm ata trombosit ())0)))mm 0
Eek sampingnya adalah mielospresi mal mntah diare mkositissakit kepala letargi dan kadang-kadang ter5adi rash maklo poplar danprrits 0
Busulfan
1slan merpakan obat paliati pilihan pada 8M/0 Pada dosis rendahdepresi selekti telihat granlopoiesis dan trombopoiesis pada dosis yanglebih tinggi terlihat depresi eritropoiesis0 ;bat ini sering menyebabkandepresi smsm tlang sehingga pemeriksaan darah hars sering
dilakkan 0
24
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 25/50
:ntk pengobatan 5angka pan5ang pada 8M/ dosisnya sebanyak 2-$mghari se#ara oral dan dapat dinaikan sampai (2 mghari0 ;bat inidiberikan sampai hitng lekosit men#apai ()0)))mm kemdianpemberian obat dihentikan dan dimlai kembali setelah hitng lekositmen#apai ")0)))mm 0
Eek samping yang dapat ditimblkan oleh bslan antara lain adalahasthenia hipotensi mal mntah dan penrnan berat badan selain it 5ga dapat menyebabkan katarak fbrosis amenore atrof testis dll01slan 5ga dapat menyebabkan fbrosis par yang 5arang ter5adi tetapibersiat atal 0
Imatinib
6matinib merpakan penghambat tirosin kinase pada onkoprotein 187-1/dan men#egah osorilasi sbstrat kinase oleh 9P0 ;bat ini diindikasikanntk 8M/ yait sat kelainan sel hematopoietik yang ditandai denganadanya kromosom Philadelphia dengan translokasi t'J22. yangmenyebabkan si protein 187-1/0 6matinib diberikan per oral dandiabsorpsi dengan baik oleh lambng0 ;bat ini terikat kat pada proteinplasma dimetabolisme oleh hati dan dieliminasi melali emped daneses 0
Dalam beberapa kass 8M/ dapat ter5adi resistensi penyakit terhadappenggnaan imatinib ntk ase kronik0 pabila hal ini ter5adi maka dapatdiberikan dasatinib (4)mg ata meningkatkan dosis imatinib men5adi
&))mg Kantar5ian et al 2))%.0
Dosis ntk ase kronik adalah 4))mghari setelah makan dan dapatditingkatkan sampai $))mghari bila tidak men#apai respon hematologiksetelah 3 blan pemberian ata pernah membaik tetapi kemdianmembrk dengan ,b men5adi rendah dan ata lekosit meningkatdengan tanpa perbahan 5mlah trombosit0 Dosis hars ditrnkan bilater5adi netropeni "))mm. ata trombositopeni ")0)))mm. atapeningkatan sG;9sGP9 dan bilirbin0 :ntk ase krisis blas dapatdiberikan langsng &))mghari 0
Interferon alfa-#a atau Interferon alfa-#b
Perl premedikasi dengan analgetik dan antipiretik sebelm pemberianobat ini ntk men#egahmengrangi eek samping intereron berpa $ulike syndrome0 Dosis " 5ta 6:mkhari sbktan sampai ter#apai remisisitogenetik biasanya setelah (2 blan terapi0 !edangkan berdasar hasilpenelitian di 6ndonesia dosis yang dapat ditoleransi adalah 3 5ta6:mkhari 0
Cangkok sumsum tulang belakang
2"
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 26/50
Data menn5kan baha #angkok smsm tlang dapat memperpan5angmasa remisi sampai ' tahn tertama pada #angkok smsm tlangalogenik0 8angkok smsm tlang tidak dilakkan pada kromosom Phnegati ata 187-1/ negati 0
Peeriksaan Penun*ang2
"ematologi %utin
Pada ase kronis kadar ,b mmnya normal ata menrn lekosit antara2)-$)0)))mmk0 Eosinofl dan basofl 5mlahnya meningkat dalam darah0 Cmlah trombosit biasanya meningkat "))-$))0)))mm tetapi dalambeberapa kass dapat normal ata menrn0 0
&pus 'arah epi
1iasanya ditemkan eritrosit normositik normokrom sering ditemkanadanya polikromasi eritroblas asidofl ata polikromatofl0 !elrhtingkatan dierensiasi dan matrasi seri granlosit terlihat presentasi selmielosit dan metamielosit meningkat demikian 5ga presentasi eosinofldan basofl0
&pus umsum ulang
!ellaritas meningkat hipersellar. akibat prolierasi dari sel-sellekemia sehingga rasio mieloid + eritroid meningkat0 Megakariosit 5ga
meningkat0 Dengan pearnaan retiklin tampak baha stroma smsmtlang mengalami fbrosis0
*ariotipik
Menggnakan metode F6!, +lourescen Insitu "ybridi,ation. beberapaaberasi kromosom yang sering ditemkan pada lekemia mieloid kronikantara lain + H& H' H(' H2( i(%.0
aboratorium lain.
!ering ditemkan hiperrikemia0
II.- Prognosis
Keadaan penderita semakin lamasemakin membrk0 ,arapan hidp
pada penderita lekemia granlositik kronik adalah (- () tahn dan rata-
rata harapan hidp selama 3 tahn0 Dahl kelangsngan hidp pasien
berkisar antara 3-" tahn setelah diagnosis di tegakan0 Dengan ada nya
kombinasi pengobatan ,idrea dan intereron median kelangsngan hidp
men#apai $-' tahn0
2$
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 27/50
III- !.ute L/mphoblasti. Leukemia
III-+ De0inisi
Pro4i8era"i 4im8ob4a" abnorma4 da4am "um"um tu4an& dan tempattempat e!"tramedu4ar (di
4uar "um"um tu4an&, "eperti !e4en9ar &eta' benin& dan 4ien
III-) $pidemiologi
<nden"i A;; ada4a' 1E60.000 oran& per ta'un. )en&an 7D pa"ien beru"ia !uran& dari 1
ta'un. <n"iden"i pun=a!n$a 3 ta'un, A;; 4ebi' ban$a! ditemu!an pada pria daripada
perempuan. Saudara !andun& dari pa"ien A;; mempun$ai re"i!o empat !a4i 4ebi' be"ar
untu! ber!emban& men9adi A;;, "edan&!an !embar mono*i&ot dari pa"ien A;; mempun$a
ri"i!o 20D untu! ber!emban& men9adi A;;.
III-3 $tiologi
1. #e4um di!eta'ui
2. a!tor predi"po"i"i
3. >m : radia"i ioni!, paparan ben*ene !adar tin&&i, mero!o!, obat !emoterapi,
in8e!"i iru" ep"tein #arr, tri"omi !romo"om 21
III-4 Patomekanisme
Komponen "e4 dara' terdiri ata" eritro"it atau "e4 dara' mera' (S) dan 4eu!o"it atau "e4
dara' puti' (S)P "erta trombo"it atau p4ate4et. Se4uru' "e4 dara' norma4 dipero4e' dari "e4
batan& tun&&a4 $an& terdapat pada "e4uru' "um"um tu4an&. Se4 batan& dapat diba&i !e da4am
4$mp'poid dan "e4 batan& dara' (m$e4oid, dimana pada !eba4i!ann$a men9adi =i!a4 ba!a4 "e4
$an& terba&i "epan9an& 9a4ur tun&&a4 !'u"u". Pro"e" ini di!ena4 "eba&ai 'ematopoie"i" dan
ter9adi di da4am "um"um tu4an& ten&!ora!, tu4an& be4a!an&., pan&&u4, tu4an& dada, dan pada proima4 epi8i"i" pada tu4an&tu4an& $an& pan9an&.
A;; menin&!at dari "e4 batan& 4$mp'oid tun&a4 den&an !ematan&an 4ema' dan pen&umpu4an
"e4"e4 pen$ebab !eru"a!an di da4am "um"um tu4an&. #ia"an$a di9umpai tin&!at
pen&emban&an 4$mp'oid $an& berbeda da4am "um"um tu4an& mu4ai dari $an& "an&at menta'
'in&&a 'ampir men9adi "e4 norma4. )era9at !ementa'ann$a merupa!an petun9u! untu!
menentu!anEmerama4!an !e4an9utann$a. Pada pemeri!"aan dara' tepi ditemu!an "e4 muda
4im8ob4a" dan bia"an$a ada 4eu!o"ito"i", !adan&!adan& 4eu!openia (2D. Jum4a' 4eu!o"it
neutro8i4 "erin&!a4i renda', demi!ian pu4a !adar 'emo&4obin dan trombo"it. -a"i4
pemeri!"aan "um"um tu4an& bia"an$a menun9u!!an "e4"e4 b4a" $an& dominan. Pematan&an
2%
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 28/50
4im8o"it # dimu4ai dari "e4 "tem p4uripoten, !emudian "e4 "tem 4im8oid, pre pre#, ear4$ #, "e4
# intermedia, "e4 # matan&, "e4 p4a"ma"itoid dan "e4 p4a"ma. ;im8o"it T 9u&a bera"a4 dari "e4
"tem p4uripoten, ber!emban& men9adi "e4 "tem 4im8oid, "e4 timo"it imatur, =immom t'$mo"it,
timo"it matur, dan men9adi "e4 4im8o"it T 'e4per dan 4im8o"it T "upre"or.
Penin&!atan pro"u!"i 4eu!o"it 9u&a me4ibat!an tempattempat e!"tramedu4ar "e'in&&a ana!
ana! menderita pembe"aran !e4en9ar 4im8e dan 'epato"p4enome&a4i. Sa!it tu4an& 9u&a "erin&
di9umpai. Ju&a timbu4 "eran&an pada "u"unan "ara8 pu"at, $aitu "a!it !epa4a, munta'munta',
dan &an&&uan pen&4i'atan.
Se4 !an!er men&'a"i4!an 4eu!o"it $an& imatur E abnorma4 da4am 9um4a' $an& ber4ebi'an.
;eu!o"it imatur ini men$u"up !e berba&ai or&an, terma"u! "um"um tu4an& dan men&&anti!an
un"urun"ur "e4 $an& norma4. ;im8o"it imatur berpro4i8era"i da4am "um"um tu4an& dan
9arin&an peri8er "e'in&&a men&&an&&u per!emban&an "e4 norma4. -a4 ini men$ebab!an
'aemopoe"i" norma4 ter'ambat, a!ibatn$a ter9adi penurunan 9um4a' 4eu=o"it, "e4 dara' mera'
dan trombo"it. <n8i4tra"i "e4 !an!er !e berba&ai or&an men$ebab!an pember"aran 'ati, 4impa,
4im8odenopati, "a!it !epa4a, munta', dan n$eri tu4an& "erta per"endian. Penurunan 9um4a'
eritro"it menimbu4!an anemia, penurunan 9um4a' trombo"it mempermuda' ter9adin$a
perdara'an (e='imo"i", perdara'an &u"i, epi"ta!"i" d44.. Adan$a "e4 !an!er 9u&a
mempen&aru'i "i"tem reti!u4oendote4ia4 $an& dapat men$ebab!an &an&&uan "i"tem
perta'anan tubu', "e'in&&a muda' men&a4ami in8e!"i. Adan$a "e4 !a!er 9u&a men&&an&&u
metabo4i"me "e'in&&a "e4 !e!uran&an ma!anan.
III-7 ambaran Klinis
A;; men$erupai +; den&an tanda dan &e9a4a di!ait!an den&an pene!anan un"ur "um"um
tu4an& norma4 (!e&a&a4an "um"um tu4an& atau !eter4ibatan e!"tramedu4ar o4e' "e4 4eu!emia.
A!umu4a"i "e4"e4 4im8ob4a" &ana" di "um"umtu4an& men$ebab!an ber!uran&n$a "e4"e4
norma4 di dara' peri8er den&an mani8e"ta"i utama berupa in8e!"i, perdara'an, dan anemia.
/e9a4a 4ain $an& dapat ditemu!an $aitu:
1. Anemia: muda' 4e4a', 4etar&i, pu"in&, "e"a!, n$eri dada
2. Anore!"ia, !e'i4an&an berat badan, ma4ai"e3. N$eri tu4an& dan "endi (!arena in8i4tra"i "um"um tu4an& o4e' "e4 4eu!emia,
bia"an$a ter9adi pada ana!
4. )emam, ban$a! ber!erin&at pada ma4am 'ari('ipermetabo4i"me
5. <n8e!"i mu4ut, "a4uran napa", "e4u4iti", atau "ep"i". Pen$ebab ter"erin& ada4a'
&ramne&ati8 u"u"
6. Sta8i4o!o!u", "trepto!o!u", "erta 9amur
7. Perdara'an !u4it, &u"i, ota!, "a4uran =erna, 'ematuria
8. -epatome&a4i, "p4enome&a4i, 4im8adenopati
9. a""a di media"tinum (TA;;
2&
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 29/50
10.;eu!emia SSP (;eu!emia =erebra4C n$eri !epa4a, te!anan intra!rania4 nai!,
munta',!e4umpu'an "ara8 ota! (G< dan G<<, !e4ainan neuro4o&i! 8o!a4, dan
peruba'an "tatu"menta4.
III-8 Diagnosis
:ntk menegakkan diagnosis // tetap dilakkan anamnesis
pemeriksaan fsik dan pemeriksaan lab yang melipti+ ,itng darah
lengkap sediaan aps darah tepi kadar fbrinogen kimia darah golongan
darah dan ,/ hman leko#yte antigen.0 1isa 5ga dilakkan
pemeriksaan oto toraks pnksi lmbal dan aspirasi serta biopsi smsm
tlang ntk diagnosis pastinya0
ambaran aboratorium
:ntk hitng darah lengkap dan apsan darah tepi biasanya ditemkan
kadar lekosit meningkat drastis tetapi bisa 5ga normal dan bahkan
menrn0 ,b dan trombosit trn hingga dibaah normal dan terdapat
sel blast di darah tepi yang berAariasi mlai dari )-())@0
Penampakan llimoblast pada apsan darah tepi
:ntk aspirasi dan biopsi smsm tlang ditemkan gambaran
hiperseller dengan peningkatan limoblas0 ,asil pemeriksaan sitokimia
akan negati pada pearnaan !dan 1la#k dan Mieloperoksidase
senyaa yang dignakan ntk mearnai granl agar dapat dibedakan
antara sel limoblas dan mieloblas yang strktrnya hampir mirip akan
tetapi sel limoblas tidak bergranl sehingga hasilnya negati.0 :ntk
membedakan apakah keganasannya terdapat pada sel 1 ata sel 9 bisa
dilakkan pemeriksaan dengan senyaa osatase asam positi pada sel 9
ganas. ata Periodi# #id !#hi P!. Positi pada sel 1 ganas.0 !elain it
bisa 5ga dilakkan pemeriksaan imnoenotip dan sitogenetik ntkmembedakan apakah keganasannya ter5adi di sel 9 ata sel 10
2'
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 30/50
III., Penatalaksanaan
1. Terapi "pe"i8i! : da4am bentu! !emoterapi
Kemoterapi :
a. a"e indu!"i remi"i
#erupa !emoterapi inten"i8 untu! men=apai remi"i , $aitu dimana !edaan
dimana !eadaan !4ini" men&'i4an&, di"ertai b4a"t da4am "um"um tu4an& !uran&
dari D, $an& ditemu!an "e4 4eu!emia da4am "um"um tu4an& dan dara' tepi.
b. a"e po"t remi"i
a. Terapi untu! "an=tuar$ p'a"e ( memba"mi "e4 4eu!emia $an& ber"embun$i
da4am SSP dan te"ti"
i. Tripe4 <T : intrat'e=a4 met'otreante (TM, Area + ( =$to"ine
Arabino"id dan deament'a"on
ii. +rania4 radiot'erap$ ( +T
b. Terapi inten"i8i!a"iE!on"o4ida"i : pemberian re&imen non=ro""re"i"tant
ter'adap re&imen indu!"i remi"i
=. Terapi peme4i'araan ( maintenan=e
6 mer=aptopurine (6 P per ora4 dan TM tiap min&&u . diberi!an "e4ama 2
3 ta'un den&an di"e4in&i terapi !in"o4ida"i atau inten"i8i!a"i
emperta'an!an remi"i "e4ama mun&!in menu9u !e"embu'an , den&an:
a. Kemoterapi 4an9utan
<. Terapi !on"o4ida"i
<<. Terapi peme4i'araan
<<<. ;ate inten"i8i=ation
3)
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 31/50
b. Tran"p4anta"i "um"um tu4an& : berupa terapi !on"o4ida"i $an&
memberi!an pen$embu'an permanen pada "eba&ian penderita, trutama
$an& beru"ia dibawa' 0 ta'un.
2. Terapi "uporti8
@ntu! men&ata"i a!ibata!ibat $an& ditimbu4!an o4e' pen$a!it 4eu!emia itu
"endiri dan 9u&a men&ata"i e8e! "ampin& obat .
a. Terapi untu! men&ata"i 4eu!emia : tran"8u"i P+ untu! memperta'an!an
'emo&4obin "e!itar %10 &Ed4, untu! =a4on tran"p4anta"i "um"um tu4an& , tran"8u"i
dara' "ebai!n$a di'indari.
b. Terapi untu! men&ata"i in8e!"i ,
i. Antibioti!a ade!uat
ii. Tran"8u"i !on"entrat &ranu4o"it
iii. Perawatan !'u"u"
i. -ematopoieti= &rowt' 8a=tor
=. Terapi untu! men&ata"i perdara'an
i. Tran"8u"i !on"entrat trombo"it untu! men&ata"i trombo"it minima4
10106 E m4
ii. Pada 3 diberi!an 'eparin untu! men&ata"i )<+
d. Terapi untu! men&ata"i 'a4'a4 4ain
i. Pen&e4o4aan 4eu!o"ta"i" : den&an 'idra"i intraenou" dan 4eu!ap'ere"i".
Se&era di4a!u!an indu!"i remi"i untu! menurun!an 9um4a' 4eu!o"it
ii. Pen&e4o4aan "indrom 4i"i" tumor : den&an 'idra"i $an& =u!up, pemberiaan
a4opurino4 dan a4!a4ini"a"i urin.
III-9 Prognosis
Prognosis // ntk pasien deasa biasanya lebih brk dari yangbersia lebih mda0 :ntk yang bersia ("-2) tahn prognosisnya baik
3(
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 32/50
dan bisa sembh dengan kemoterapi 5ika disertai aktor prognostik yang
baik0 9api pada pasien // deasa sebenarnya 5ga tergantng dari
intensinya terapi yang diberikan seperti transplantasi smsm tlang0
:ntk sia $) tahn prognosisnya agak brk karena srAiAal ratenya
biasanya hanya ()@ setelah remisi komplit0
:ntk aktor prognostiknya adalah sebagai berikt+
(0 :sia 3) tahn < brk0
20 Cmlah lekosit 3)0)))mm3 < brk
30 6mmnoenotip+
• 9-#ell // < baikJ
• Matre 1-#ell // early 9-#ell //< brk
40 !itogenetik+
• Kelainan (2 pJ t()J(4.a24J((. < baik• normalJ hiperdiploid < sedang
• t'J22. t4J((. t(J('. hipodiploid -% H& < brk
"0 7espon terapi
• remisi komplit dalam 4 mingg < baik
• minimal residal disease persisten < brk
I&- 5hroni. L/mphoid Leukemia
I&-+ De0inisi
/an&&uan 4im8opro4i8erati8, dimani8e"ta"i!an o4e' pro4i8era"i dan a!umu4a"i 30D 4im8o"it
matan& abnorma4 !e=i4 da4am "um"um tu4an&, dara' peri8er, dan tempattempat
e!"tramedu4ar, den&an !adar $an& men=apai 100.000Emm3 atau 4ebi'. ;im8o"it abnorma4
ada4a' 4im8o"it # den&an penanda +)1%, +)20, +)23, dan +). Karena 4im8o"it # berperan
pada "inte"i" immuno&4obu4in, pa"ien den&an +;; men&a4ami in"u8i"ien"i "inte"i"
immuno&4obu4in dan pene!anan re"pon antibod$.
I&-) $pidemiologi :
@"ia ratarata pa"ien 6 ta'un, 'an$a 101D O 0 ta'un. An&!a !e9adian di ne&ara barat
3E100.000. pada popu4a"i &eriatri, in"iden" di ata" 70 ta'un "e!itar 0E100.000. ri"i!o
ter9adin$a +;; menin&!at "eirin& u"ia. Perbandin&an re4ati8 pada pria tua ada4a' 2,5 : 1
perempuan tua.
I&-3$tiologi :
1. Ada !emun&!inan ter4ibatn$a abnorma4ita" !romo"om, on!o&en dan retroiru".
2. Pa9anan *at !imia tertentu : ben*ena ,8orma4de'ida,
3. Terpa9an radia"i do"i" tin&&i dan beru4an&u4an&
. Kebia"aan mero!o!
32
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 33/50
I&-4 Patomekanisme :
Pada !eadaan norma4, "e4 dara' puti' ber8un&"i "eba&ai perta'anan !ita den&an in8e!"i. Se4
ini "e=ara norma4 ber!emban& "e"uai den&an perinta', dapat di!ontro4 "e"uai den&an
!ebutu'an tubu' !ita.;eu!emia menin&!at!an produ!"i "e4 dara' puti' pada "um"um tu4an&
$an& 4ebi' dari norma4.ere!a ter4i'at berbeda den&an "e4 dara' norma4 dan tida! ber8un&"i
"eperti bia"an$a. Se4 4eu!emia memb4o! produ!"i "e4 dara' puti' $an& norma4, meru"a!
!emampuan tubu' ter'adap in8e!"i. Se4 4e!emia 9u&a meru"a! produ!"i "e4 dara' 4ain pada
"um"um tu4an& terma"u! "e4 dara' mera' dimana "e4 ter"ebut ber8un&"i untu! men$up4ai
o!"i&en pada 9arin&an.
enurut Sme4t*er dan #are (2001 ana4i"a "ito&eni! men&'a"i4!an ban$a! pen&eta'uan
men&enai abera"i !romo"oma4 $an& terdapat pada pa"ien den&an 4eu!emia. Peruba'an
!romo"om dapat me4iputi peruba'an an&!a, $an& menamba'!an atau men&'i4an&!an "e4uru'
!romo"om, atau peruba'an "tru!tur, $an& terma"u! tran"4o!a"i ini, dua atau 4ebi' !romo"om
men&uba' ba'an &eneti!, den&an per!emban&an &en $an& beruba' dian&&ap men$ebab!an
mu4ain$a pro4i8era"i "e4 abnorma4.
;eu!emia ter9adi 9i!a pro"e" pematan&an dari "tem "e4 men9adi "e4 dara' puti' men&a4ami
&an&&uan dan men&'a"i4!an peruba'an !e ara' !e&ana"an. Peruba'an ter"ebut "erin&!a4i
me4ibat!an pen$u"unan !emba4i ba&ian dari !romo"om (ba'an &eneti! "e4 $an&
!omp4e!".Pen$u"unan !emba4i !romo"om (tran"4o!a"i !romo"om men&&an&&u
pen&enda4ian norma4 dari pembe4a'an "e4, "e'in&&a "e4 membe4a' ta! ter!enda4i dan men9adi
&ana".Pada a!'irn$a "e4"e4 ini men&ua"ai "um"um tu4an& dan men&&anti!an tempat dari "e4
"e4 $an& men&'a"i4!an "e4"e4 dara' $an& norma4.Kan!er ini 9u&a bi"a men$u"up !e da4amor&an 4ainn$a, terma"u! 'ati, 4impa, !e4en9ar &eta' benin&, &in9a4 dan ota!.
Ji!a pen$ebab 4eu!emia iru", iru" ter"ebut a!an ma"u! !e da4am tubu' manu"ia 9i!a
"tru!tur anti&enn$a "e"uai den&an "tru!tur anti&en manu"ia. #i4a "tru!tur anti&en indiidu
tida! "ama den&an "tru!tur anti&en iru", ma!a iru" ter"ebut dito4a!n$a "eperti pada benda
a"in& 4ain. Stru!tur anti&en manu"ia terbentu! o4e' "tru!tur anti&en dari berba&ai a4at tubu',
terutama !u4it dan "e4aput 4endir $an& ter4eta! di permu!aan tubu' (!u4it di"ebut 9u&a anti&en
9arin&an . I4e' -I ter'adap anti&en 9arin&an te4a' ditetap!an i"ti4a' -;A (-uman
;eu=o=$te ;u=o" A. Si"tem -;A indiidu ini diturun!an menurut 'u!um &eneti!a "e'in&&a
adan$a peranan 8a!tor ra" dan !e4uar&a da4am etio4o&i 4eu!emia tida! dapat diabai!an.
I&-7 ambaran Klinis :
Pada awa4 dia&no"i", !eban$a!an pa"ien +;; tida! menun9u!an &e9a4a. Pada pa"ien den&an
&e9a4a, pa4in& "erin& ditemu!an 4im8adenopati &enera4i"ata, penurunan bb dan !e4e4a'an.
/e9a4a 4ain me4iputi 'i4an&n$a na8"u ma!an dan penurunan !emampuan 4ati'anEo4a'ra&a.
)emam, !erin&at ma4am dan in8e!"i 9aran& ter9adi pada awa4n$a, tetapi "ema!in men$o4o!
"e9a4an den&an per9a4anan pen$a!itn$a. A!ibat penumpu!an "e4 # neop4a"ti!, pa"ien $an&
a"imptomati! pada "aat dia&no"i" pada a!'irn$a a!an men&a4ami 4im8adenopati,
"p4enome&a4i dan 'epatome&a4i.
33
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 34/50
I&- 8 Diagnosis :
Pemeri!"aan i"i"
2030D pa"ien tida! menun9u!!an !e4ainan 8i"i!. Ke4ainan 8i"i! $an& "erin& di9umpai ada4a'
4im8odenopati. Se!itar 0D pa"ien men&a4ami 4im8adenopati dan atau 'epato"p4enome&a4$.Pembe"aran 4im8onodi dapat ter4o!a4i"ir atau merata dan beraria"i da4am u!uran.
Sp4enome&a4i dan atau 'epatome&a4$ ditemu!an pada 20D !a"u". <n8i4tra"i pada !u4it,
!e4opa! mata, 9antun&, p4eura, paru dan "a4uran =erna umumn$a 9aran& dan timbu4 pada a!'ir
per9a4anan pen$a!it. Se9a4an den&an per9a4anan pen$a!it, 4im8adenopati ma"i8 dapat
menimbu4!an ob"tru!"i 4umen terma"u! i=teru" ob"tru!ti8, di"8a&ia uropati ob"tru!ti8, edema
e!"tremita" bawa', dan ob"tru!"i u"u" par"ia4. Timbu4n$a e8u"i p4eura atau a"ite"
ber'ubun&an den&an pro&no"i" $an& buru!.
Kriteria )ia&no"i" :
Tanda pato&nomo4i! +;; ada4a' penin&!atan 9um4a' 4eu!o"it den&an 4im8o"ito"i" !e=i4
"e!itar %D. @ntu! mene&a!!an dia&no"i" "ebai!n$a di4a!u!an pemeri!"aan &ambaran dara'
tepi "e=ara 'ati'ati dan =ermat. /ambaran dara' tepi tampa! 4im8o"ito"i" den&an &ambaran
4im8o"it !e=i4 matur dan "mud&e =e44 $an& dominan, imuno8enotip !'a" 4im8o"it (+),
+)1%, +)20, +)23, +7E, dan +)22E, dan in8i4tra"i 4im8o"it !e "um"um tu4an&
(H30D 4im8o"it. <n8i4tra"i 4im8o"it !e "um"um tu4an& beraria"i da4am &ambaran $aitu
inter"ti"ia4 (33D, nodu4ar (10D, =ampuran inter"ti"ia4 dan nodu4ar (2D "erta in8i4tra"i
di8u" (2D. e"!ipun te4a' didapat!an 4im8o"ito"i" dan in8i4tra"i 4im8o"it !e "um"um tu4an&
be4um berarti pa"ti +;;.
+;; dapat didia&no"i" 9i!a ditemu!an penin&!atan ab"o4ut 4im8o"it di da4am dara'
(H000E4 dan mor8o4o&i "erta imuno8enotipn$a menun9u!!an &ambaran !'a". K4a"i8i!a"i
ran=eAmeri=a#riti"' (A# memba&i ti&a tipe mor8o4o&i berda"ar!an perbandin&an
4im8o"it atipi!a4 di da4am dara', $aitu :
Q +;; tipi!a4 terdiri dari 4ebi' %0D 4im8o"it !e=i4
Q +;; tipe pro4im8o"iti! ("e4 pro4im8o"iti! 11D
Q ++; atipi!a4 $an& ditandai den&an mor8o4o&i "e4 4im8o"it $an& 'etero&en tetapi
propor"i pro4im8o"it !uran& dari 10D.
Kriteria ini tida! "e4a4u menetap. Pada !a"u" +;; atipi!a4, &an&&uan 4im8opro4i8erati8 4ainn$a
'aru" dipertimban&!an du4u "ebe4um membuat dia&no"i" +;; atipi!a4, o4e' !arena itu
ana4i"i" imuno8enotip "e4 # neop4a"ti=, data "ito&eneti! dan mo4e=u4ar dapat berman8aat.
I&-; Penatalaksanaan :
<ndi!a"i terapi
1. Anemia , 9i!a dia!ibat!an +;;n$a ("tadium 4an9ut ma!a terapi ditu9u!an untu! +;;n$a den&an : ='4orambu=i4 0,10,2 m&E!& ## , apabi4a 4eu!o"it menurun "ampai 0D
34
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 35/50
ma!a do"i" diturun!an "ampai D , dan obat di'enti!an apabi4a 9um4a' 4eu!o"it 000 mm3
.apabi4a anemia di"ebab!an !omp4i!a"i 'emo4i"i" diberi!an predni"one 060 m&Em2E'ari
2. Kemoterapi tun&&a4
K4orambu"i mu4amu4a 2 m& !emudian dinai!!an 65 m& per ora4 "etiap 'ari atau pemberian intermiten "etiap 2 min&&u den&an do"i" 0,0,7 m&E!& ## per ora4. Pen&obatan
diberi!an "epan9an& ter'adap re"pon", bia"an$a tida! 4ebi' dari 512 bu4an.
Si!4o8o"8amid diberi!an den&an do"i" per ora4 200 m&Em2E 'ari "e4ama 'ari atau pemberian
intermitenn"etiap 3 min&&u den&an do"i" 0070 m&Em2 pada 'ari 1. A"upan =airan 23
4iterE 'ari.
>8e! "ampin& : mua4, munta', rambut ronto!, "upre"i "um"um tu4an& dan "i"titi".
)iberi!an pro8i4a!"i" a"am urat $aitu a44opurino4 (do"i" 300 m&E 'ari.
3. Kemoterapi !ombina"i
)iindi!a"i!an pada pa"ien +;; $an& &a&a4 ter'adap terapi tun&&a4. Terapi $an&
dire!omenda"i!an ada4a' : Si!4o8o"8amid, in!ri"tin dan predni"one (+IP. Pa"ien $an&
tida! menun9u!!an perbai!an den&an ='o4orambu=i4 ma!a diberi!an terapi !ombina"i berupa
, =$=4o8o"8amide 300 m&Em2 per 'ari 1 : Gin=i"trine 2 m& pada 'ari 1 , predni"one 0
m&Em2 per ora4 'ari 1, terapi !ombina"i ini diberi!an "etiap 3 min&&u "ampai ter9adi remi"i
4en&!ap.
I&-9 Prognosis :
Pro&no"i" pada +;; "eba&ian be"ar ditentu!an o4e' ma""a tumor dan re"pon pada terapi.
)en&an perto4on&an !'4orambu"i4, !ira!ira 0D dari penderita dapat di"embu'!an partia4.
Pen$embu'an "epenu'n$a 9aran& ter9adi. Apabi4a "uatu pen$embu'an dapat ter9adi ma!a
'idupn$a penderita dapat 4ebi' dari 5 ta'un 4a&i. Ata" da"ar penin&!atan ma""a tumor !ita
dapat menempat!an penderita da4am "tadium !4ini!, $an& 9u&a re4ean ba&i pro&no"i" n$a.
a Stadium 0 : 4im8o"ito"a dara' peri8er, !e4an&"un&an 'idup H 120 bu4an.
b Stadium < : 4im8o"ito"a den&an pembe"aran !e4en9ar, !e4an&"un&an 'idup R 100 bu4an.
= Stadium << : 4im8o"ito"a den&an 'epato"p4enome&a4i, !e4an&"un&an 'idup R 60
bu4an.
d Stadium <<< : 4im8o"ito"a den&an anemia, !e4an&"un&an 'idup R 2 bu4an.
e Stadium <G : 4im8o"ito"a den&an trombopenia, !e4an&"un&an 'idup R 2 bu4an.
Ke4an&"un&an 'idup penderita "e=ara ratarata untu! "emua !e4ompo! !ira!ira 7 ta'un.
G. a4i&nant ;$mp'oma
&-+ De0inisi
3"
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 36/50
;im8oma ada4a' !an!er $an& bera"a4 dari 9arin&an 4im8oid men=a!up "i"tem 4im8ati! dan
imunita" tubu'. Tumor ini ber"i8at 'etero&en, ditandai den&an !e4ainan umum $aitu
pembe"aran !e4en9ar 4im8e dii!uti "p4enome&a4i, 'epatome&a4i, dan !e4ainan "um"um tu4an&.
Tumor ini dapat 9u&a di9umpai e!"tra noda4 $aitu di 4uar "i"tem 4im8ati! dan imunita" antara
4ain pada tra!tu" di&e"tiu", paru, !u4it, dan or&an 4ain. )a4am &ari" be"ar, 4im8oma diba&i
da4am ba&ian, diantaran$a 4im8oma -od&!in (;-, 4im8oma non'od&!in (;N-,'i"tio"ito"i" M, $=o"i" un&oide". )a4am pra!te!, $an& dima!"ud 4im8oma ada4a' ;- dan
;N-, "edan&!an 'i"tio"ito"i" M dan m$=o"i" 8un&oide" "an&at 9aran& ditemu!an.
;im8oma ma4i&na ada4a' !e4ompo! neop4a"ma ma4i&naE&ana" $an& mun=u4 da4am !e4en9ar
4im8e atau 9arin&an 4im8oid e!"tranoda4 $an& ditandai den&an pro4i8era"i atau a!umu4a"i "e4
"e4 a"4i 9arin&an 4im8oid (4im8o"it, 'i"tio"it den&an pra"e4 dan deriatn$a.
)i ne&ara ma9u, 4im8oma re4ati8 9aran&, $aitu !ira!ira 2D dari 9um4a' !an!er $an& ada. A!an
tetapi, menurut 4aporan berba&ai "entra pato4o&i di <ndone"ia, tumor ini merupa!an terban$a!
"ete4a' !an!er "eri!" uteri, pa$udara, dan !u4it.
;im8oma merupa!an &o4on&an &an&&uan 4im8opro4i8erati8. Pen$ebabn$a tida! di!eta'ui,
tetapi di!ait!an den&an iru", !'u"u"n$a iru" >p"tein #arr $an& ditemu!an pada 4im8oma
#ur!itt. Adan$a penin&!atan in"iden" penderita 4im8oma -od&!in dan non-od&!in pada
!e4ompo! penderita A<)S (A=uired <mmunode8i=ien=$ S$ndrome pen&idap iru" -<G,
tampa!n$a mendu!un& teori $an& men&an&&ap ba'wa pen$a!it ini di"ebab!an o4e' iru".
Awa4 pembentu!an tumor pada &an&&uan ini ada4a' pada 9arin&an 4im8ati! "e!under ("eperti
!e4en9ar 4im8e dan 4impa dan "e4an9utn$a dapat timbu4 pen$ebaran !e "um"um tu4an& dan
9arin&an 4ain.
&-) $pidemiologi
Saat ini, "e!itar 1, 9uta oran& di dunia 'idup den&an 4im8oma ma4i&na terutama tipe ;N-,
dan da4am "eta'un "e!itar 300 ribu oran& menin&&a4 !arena pen$a!it ini. )ari ta'un !e ta'un,
9um4a' penderita pen$a!it ini 9u&a teru" menin&!at. Se!adar &ambaran, an&!a !e9adian ;N-
te4a' menin&!at 50 per"en dibandin&!an an&!a ta'un 1%70an. )ata 9u&a menun9u!!an,
pen$a!it ini 4ebi' ban$a! ter9adi pada oran& dewa"a den&an an&!a tertin&&i pada rentan& u"ia
antara "ampai 60 ta'un. Sedan&!an pada ;im8oma -od&!in ()- re4atie 9aran&
di9umpai, 'an$a merupa!a 1 D dari "e4uru' !an!er. )i ne&ara barat in"idenn$a di4apor!an
3,E100.000Eta'un pada 4a!i4a!i dan 2,6E100.000Eta'un pada wanita. )i <ndone"ia, be4um ada
4aporan an&!a !e9adian ;im8oma -od&!in. Pen$a!it 4im8oma -od&!in ban$a! ditemu!an
pada oran& dewa"a muda antara u"ia 153 ta'un dan pada oran& di ata" 0 ta'un.
&-3 $tiologi
;im8oma merupa!an &o4on&an &an&&uan 4im8opro4i8erati8. Pen$ebabn$a tida! di!eta'ui,
tetapi di!ait!an den&an iru", !'u"u"n$a iru" >p"tein #arr $an& ditemu!an pada 4im8oma
#ur!itt. Adan$a penin&!atan in"iden" penderita 4im8oma -od&!in dan non-od&!in pada
!e4ompo! penderita A<)S (A=uired <mmunode8i=ien=$ S$ndrome pen&idap iru" -<G,
tampa!n$a mendu!un& teori $an& men&an&&ap ba'wa pen$a!it ini di"ebab!an o4e' iru".
Awa4 pembentu!an tumor pada &an&&uan ini ada4a' pada 9arin&an 4im8ati! "e!under ("eperti
!e4en9ar 4im8e dan 4impa dan "e4an9utn$a dapat timbu4 pen$ebaran !e "um"um tu4an& dan
9arin&an 4ain
3$
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 37/50
Klasi0ikasi
)ua !ate&ori be"ar 4im8oma di4a!u!an ata" da"ar 'i"topato4o&i mi!ro"!opi! dari !e4en9ar
4im8e $an& ter4ibat. Kate&ori ter"ebut ada4a' 4im8oma pen$a!it -od&!in dan non-od&!in.
&-4 Patomekanisme
Ada empat !e4ompo! &en $an& men9adi "a"aran !eru"a!an &eneti! pada "e4"e4 tubu'
manu"ia, terma"u! "e4"e4 4im8oid, $an& dapat men&indu!"i ter9adin$a !e&ana"an. /en&en
ter"ebut ada4a' protoon!o&en, &en "upre"or tumor, &en $an& men&atur apopto"i", &en $an&
berperan da4am perbai!an )NA.
Protoon!o&en merupa!an &en "e4u4er norma4 $an& mempen&aru'i pertumbu'an dan
di8eren"ia"i, &en ini dapat bermutai men9adi on!o&en $an& produ!n$a dapat men$ebab!an
tran"8orma"i neop4a"ti!, "edan&!an &en "upre"or tumor ada4a' &en $an& dapat mene!an
pro4i8era"i "e4 (antion!o&en. Norma4n$a, !edua &en ini be!er9a "e=ara "iner&i" "e'in&&a
pro"e" ter9adin$a !e&ana"an dapat di=e&a'. Namun, 9i!a ter9adi a!tia"i protoon!o&enmen9adi on!o&en "erta ter9adi ina!tia"i &en "upre"or tumor, ma!a "uatu "e4 a!an teru"
me4a!u!an pro4i8era"i tanpa 'enti.
/en 4ain $an& berperan da4am ter9adin$a !an!er $aitu &en $an& men&atur apopto"i" dan &en
$an& men&atur perbai!an )NA 9i!a ter9adi !eru"a!an. /en $an& men&atur apopto"i"
membuat "uatu "e4 men&a4ami !ematian $an& terpro&ram, "e'in&&a "e4 tida! dapat
me4a!u!an 8un&"in$a 4a&i terma"u! 8un&"i re&enera"i. Ji!a &en ini men&a4ami ina!tia"i,
ma!a "e4"e4 $an& "uda' tua dan "e'aru"n$a "uda' mati men9adi tetap 'idup dan tetap bi"a
me4a!"ana!an 8un&"i re&enera"in$a, "e'in&&a pro4i8era"i "e4 men9adi ber4ebi'an. Se4ain itu,
&a&a4n$a &en $an& men&atur perbai!an )NA da4am memperbai!i !eru"a!an )NA a!an
men&indu!"i ter9adin$a muta"i "e4 norma4 men9adi "e4 !an!er.
&-7 e<ala Klinis
1. Pemben&!a!an !e4en9ar &eta' benin&
Pada 4im8oma -od&!in, 50D terdapat pada !e4en9ar &eta' benin& 4e'er, !e4en9ar ini tida!
4a'ir mu4tip4e, beba" ata" !on&4omera"i "atu "ama 4ain. Pada 4im8oma non-od&!in, dapat
tumbu' pada !e4ompo! !e4en9ar &eta' benin& 4ain mi"a4n$a pada tra!tu" di&e"tiu" atau pada
or&anor&an paren!im.
2. )emam tipe pe4 >b"tein
3. /ata4&ata4. Kerin&at ma4am
. #erat badan menurun 4ebi' dari 10D tanpa di!eta'ui pen$ebabn$a.
6. Na8"u ma!an menurun.
7. )a$a !er9a menurun
5. Ter!adan& di"ertai "e"a! na8a"
%. N$eri "ete4a' mendapat inta!e a4!o'o4 (120D
10. Po4a per4ua"an 4im8oma -od&!in "i"temati" "e=ara "entripeta4 dan re4ati8 4ebi' 4ambat,
"edan&!an po4a per4ua"an pada 4im8oma non-od&!in tida! "i"temati" dan re4ati8
4ebi' =epat bermeta"ta"i" !e tempat $an& 9au'.
3%
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 38/50
&-8 Diagnosis
1. Ananmne"i"Ke4u'an terban$a! pada penderita ada4a' pembe"aran !e4en9ar &eta' benin& di 4e'er, a!"i4a,
ataupun 4ipat pa'a. #erat badan "ema!in menurun, dan ter!adan& di"ertai den&an demam,
"erin& ber!erin&at dan &ata4&ata4.
2. Pemeri!"aan i"i!
Pa4pa"i pembe"aran !e4en9ar &eta' benin& di 4e'er terutama "upra!4ai!u4er B a!"i4a dan
in&uina4. un&!in 4ien dan 'ati teraba membe"ar. Pemeri!"aan T-T per4u di4a!u!an untu!
menentu!an !emun&!inan =in=in e4de$er i!ut ter4ibat. Apabi4a area ini ter4ibat per4u
diperi!"a &a"trointe"tina4 "ebab "erin& ter4ibat ber"ama"ama.
3. Pemeri!"aan 4aboratorium
Pemeri!"aan dara' $aitu 'emo&ran dan trombo"it. ;>) "erin& menin&&i dan !emun&!inan
ada !aitann$a den&an pro&no"i". Keter4ibatan 'ati dapat di!eta'ui dari menin&!atn$a a4!a4i8o"8ata"e, S/IT, dan S/PT.
. Sito4o&i biop"i a"pira"i
#iop"i a"pira"i 9arum 'a4u" (#AJA- "erin& diper&una!an pada dia&no"i" penda'u4uan
4im8adenopati 9adi untu! identi8i!a"i pen$ebab !e4ainan ter"ebut "eperti rea!"i 'iperp4a"ti!
!e4en9ar &eta' benin&, meta"ta"i" !ar"inoma, dan 4im8oma ma4i&na. +iri !'a" "ito4o&i biop"i
a"pira"i 4im8oma -od&!in $aitu popu4a"i 4im8o"it $an& ban$a! a"pe! "erta p4eomor8i! dan
adan$a "e4 eedSternber&. Apabi4a "e4 eedSternber& "u4it ditemu!an adan$a "e4 -od&!in
berinti "atu atau dua $an& beru!uran be"ar dapat dipertimban&!an "eba&ai parameter "ito4o&i
;im8oma -od&!in.
Pen$u4it dia&no"i" "ito4o&i biop"i a"pira"i pada ;im8oma non-od&!in ada4a' !uran& "en"iti8
da4am membeda!an ;im8oma non-od&!in 8o4i!e4 dan di8u". Pada ;im8oma non-od&!in
$an& 'an$a mempun$ai "ubtipe di8u", "ito4o&i, biop"i a"pira"i dapat diper&una!an "eba&ai
dia&no"i" de8initi8.
Pen$a!it 4ain da4am dia&no"i" "ito4o&i biop"i a"pira"i ;im8oma -od&!in ataupun ;im8oma
non-od&!in ada4a' adan$a ne&ati8 pa4"u terma"u! di da4amn$a in!on!4u"i8. @ntu! mene!an
9um4a' ne&ati8 pa4"u dian9ur!an me4a!u!an biop"i a"pira"i mu4tipe4 'o4e di beberapa tempat
permu!aan tumor. Apabi4a ditemu!an 9u&a "ito4o&i ne&ati8 dan tida! "e"uai den&an &ambaran
!4ini", ma!a pi4i'an terbai! ada4a' biop"i in"i"i atau e!"i"i.
. -i"topato4o&i#iop"i tumor "an&at pentin&, "e4ain untu! dia&no"i" 9u&a identi8i!a"i "ubtipe 'i"topato4o&i
wa4aupun "ito4o&i biop"i a"pira"i 9e4a" 4im8oma -od&!in ataupun ;im8oma non-od&!in.
6. adio4o&i
• oto t'ora!"
• ;im8an&io&ra8i
• @S/
• +T "=an
7. ;aparotomi ron&&a abdomen "erin& di4a!u!an untu! me4i'at !ondi"i !e4en9ar &eta'
benin& pada i4ia!a, para aorta dan me"enterium den&an tu9uan menentu!an "tadium.
&-; "erapi
3&
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 39/50
Seba&ian be"ar 4im8oma ditemu!an pada "tadium 4an9ut $an& merupa!an pen$a!it da4am
terapi !urati8. Penemuan pen$a!it pada "tadium awa4 ma"i' merupa!an 8a!tor pentin& da4am
terapi !urati8 wa4aupun ter"edia berba&ai 9eni" !emoterapi dan radioterapi. A!'ira!'ir ini
an&!a 'arapan 'idup ta'un menin&!at dan ba'!an "embu' ber!at mana9emen tumor $an&
tepat dan ter"edian$a !emoterapi dan radioterapi. Peranan pembeda'an pada penata4a!"anaan
4im8oma ma4i&na terutama 'an$a untu! dia&no"i" biop"i dan 4aparotomi "p4ene!tomi bi4a adaindi!a"i.
1. adia"i
a. @ntu! "tadium < dan << "e=ara mante4 radi!a4
b. @ntu! "tadium <<< AE# "e=ara tota4 noda4 radioterapi
=. @ntu! "tadium <<< # "e=ara "ubtota4 bod$ irradiation
d. @ntu! "tadium <G "e=ara tota4 bod$ irradiation
2. Kemoterapi untu! "tadium <<< dan <G
@ntu! "tadium < dan << dapat pu4a diberi !emoterapi pre radia"i atau pa"=a radia"i.
Kemoterapi $an& "erin& dipa!ai ada4a' !ombina"i. +IP (@ntu! 4im8oma non -od&!in
+ : +$i4op!o"p'amide 500 m&Em2 'ari <
I : In=oin 1, m&Em2 <G 'ari <
P : Predni"on 60 m&Em2 'ari < "Ed G<< 4a4u taperin& o88
IPP (untu! ;im8oma -od&!in
: Nitro&en u"trad 6 m&Em2 'ari 1 dan 5
I : In=oin 1, m&Em2 'ari < dan G<<<
P : Predni"on 60 m&Em2 'ari < "Ed M<G
P : Pro=arba*in 100 m&Em2 'ari < "Ed M<G
&-9 Prognosis
a=tor8a=tor beri!ut ini pentin& ba&i pro&no"i"
• ;ua"n$a pen$a!it: !uran& 4ua" (9adi "tadium $an& 4ebi' renda' pro&no"an$a 4ebi'
bai!.
• Jeni" 'i"to4o&i=: !a$a a!an 4im8o"it "erta bentu! "!4ero"i"a"i nodu4er mempun$ai
pro&no"a $an& 4ebi' bai! daripada $an& ber9eni" =ampuran. Jeni" ber"e4 =ampuran
4ebi' bai! daripada $an& berbentu! mi"!in a!an 4im8o"it.
• Ke4amin: wanita mempun$ai pro&no"a $an& 4ebi' bai! daripada pria.
• @mur: penderita $an& 4ebi' tua dari 30 ta'un mempun$ai da$a 'idup 4ebi' 9e4e!
daripada $an& ma"i' muda.
• /e9a4a &enera4i"a"i: penderita $an& mempun$ai &e9a4a &enera4i"a"i mempun$ai
pro&no"a $an& 4ebi' 9e4e! dibandin&!an den&an penderita tanpa &e9a4a&e9a4a.
Pro&no"a $an& "e!aran& dari . -od&!in te4a' "an&at mendapat!an perbai!an !arena:
• Kemun&!inan memberi!an do"i" pen$inaran $an& 4ebi' tin&&i den&an terapi me&ao4t
• Te4a' ter"edia "ito"tati!a $an& e8e!ti8
• Kemun&!inan de8eren"ia"i 'i"to4o&i= $an& 4ebi' bai!
• Pemba&ian !4ini! $an& 4ebi' bai!, "e'in&&a ren=ana terapi $an& optima4 dapat
di"e4en&&ara!an.
3'
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 40/50
Pada wa!tu "e!aran& penderita $an& ber"tadium < dan <<, "eba&ian be"ar te4a' dapat
di"embu'!an. )an !emun&!inan 9u&a ba'wa ban$a! penderita $an& men&a4ami "a!it
-od&!in $an& 4ebi' 4ua" ("tadium <<< dan <G dapat 9u&a di"embu'!an.
Ke4an&"un&an 'idup 4ima ta'un 4a&i.
Semua 8a"e: 750DStadium:
<A <<A: %0D
<# <<#: 50D
<<<A <GA: 50D
<<<# <G#: 0D
&I- Multiple M/eloma
&I-+ De0inisi
Pen$a!it mu4tip4e m$e4oma merupa!an !e&ana"an "e4 # dari "e4 p4a"ma neop4a"ti= $an&
memprodu!"i protein immuno&4obu4in mono=4ona4. Pen$ebab pa"ti be4um di!eta'ui tetapi
"erin&!a4i didia&no"i" pada oran&oran& $an& beru"ia di ata" 60 ta'un. Pada mu4tipe4
mie4oma, "e4 p4a"ma beruba' men9adi abnorma4 da4am bentu! "e4 mie4oma, menin&!at!an
9um4a' "e4 p4a"ma 4ebi' tin&&i dari norma4. Se4 mie4oma 9u&a men&'a"i4!an protein abnorma4
$an& men&a4ir di da4am a4iran dara' dan men$ebab!an &e9a4a $an& beraria"i, "eperti n$eri
tu4an&, terutama pada tu4an& pun&&un& dan i&a, ra"a 4eti' dan in8e!"i beru4an&. u4tipe4
mie4oma 9u&a dapat menimbu4!an anemia a!ibat &an&&uan 8un&"i "um"um tu4an&,
mempen&aru'i !emampuan "um"um tu4an& untu! men&'a"i4!an "e4 dara' mera'.
&I-) Patomekanisme
Per!emban&an "e4 p4a"ma ma4i&na mun&!in merupa!an "uatu pro"e" mu4ti 4an&!a', diawa4i
den&an adan$a "eria4 peruba'an &en $an& men&a!ibat!an penumpu!an "e4 p4a"ma ma4i&na,
adan$a per!emban&an peruba'an di 4in&!un&an mi!ro "um"um tu4an&, dan adan$a !e&a&a4an
"$"tem imun untu! men&ontro4 pen$a!it. )a4am pro"e" mu4ti 4an&!a' ini me4ibat!an di
da4amn$a a!tia"i on!o&en "e4u4er, 'i4an&n$a atau ina!tia"i &en "upre"or tumor, dan
&an&&uan re&u4a"i &en "ito!in0
&I-3 $pidemiologi
)i Ameri!a dan >ropa in"iden"n$a 3 di antara 100.000 pendudu!, 4ebi' ban$a! ditemu!an
pada oran& !u4it 'itam dibandin& !u4it puti', dan 4ebi' ban$a! pada u"ia 4an9ut (ratarata u"ia
62 ta'un. )i <ndone"ia di4apor!an pen$a!it ini 4ebi' ban$a! men$eran& 4a!i4a!i dibandin&
wanita, pada u"ia antara 272 ta'un. <n"iden" di4apor!an menin&!at "ete4a' ter!ena "inar
radioa!ti8.
&I-4 $tiologi
#e4um di!eta'ui pen$ebab pa"ti dari mu4tip4e m$e4oma. Ada beberapa pene4itian $an&
menun9u!an ba'wa 8a!tor8a!tor ri"i!o tertentu menin&!at!an !e"empatan "e"eoran& a!anmen&emban&!an pen$a!it mu4tip4e m$e4oma, diantaran$a :
4)
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 41/50
1 #mur diatas 87 tahun : Tumbu' men9adi 4ebi' tua menin&!at!an !e"empatan
men&emban&!an mu4tip4e m$e4oma. Keban$a!an oran&oran& den&an m$e4oma terdia&no"a
"ete4a' umur 6 ta'un. Pen$a!it ini 9aran& pada oran&oran& $an& 4ebi' muda dari umur 3
ta'un.
2 Ras Bangsa6 : i"i!o dari mu4tip4e m$e4oma ada4a' pa4in& tin&&i diantara oran&oran&
Ameri!a !eturunan A8ri!a dan pa4in& renda' diantara oran&oran& Ameri!a !eturunan A"ia.
Sebab untu! perbedaan antara !e4ompo!!e4ompo! ra" be4um di!eta'ui.
3 (enis kelamin : Setiap ta'un di Ameri!a, !ira!ira 11.200 pria dan 5.700 wanita
terdia&no"a den&an mu4tip4e m$e4oma. Tida! di!eta'ui men&apa 4ebi' ban$a! priapria
terdia&no"a den&an pen$a!it ini.
Se<arah perorangan dari mono.lonal gammopath/ o0 undetermined signi0i.an.e
M#S6 : /@S ada4a' !ondi"i $an& tida! memba'a$a!an dimana "e4"e4 p4a"ma abnorma4membuat proteinprotein . #ia"an$a, tida! ada &e9a4a&e9a4a, dan tin&!at $an& abnorma4
dari protein ditemu!an den&an te" dara'. Ada!a4an$a, oran&oran& den&an /@S
men&emban&!an !an!er!an!er tertentu, "eperti mu4tip4e m$e4oma. Tida! ada perawatan,
namun oran&oran& den&an /@S mempero4e' te"te" 4aborat re&u4ar ("etiap 1 atau 2 ta'un
untu! memeri!"a penin&!atan 4ebi' 4an9ut pada tin&!at protein .
Se<arah multiple m/eloma keluarga : Studi"tudi te4a' menemu!an ba'wa ri"i!o
mu4tip4e m$e4oma "e"eoran& mun&!in 4ebi' tin&&i 9i!a "audara de!atn$a mempun$ai
pen$a!it ini.
#an$a! 8a!tor8a!tor ri"i!o 4ain $an& di=uri&ai "edan& dipe4a9ari. Para pene4iti te4a'
mempe4a9ari apa!a' terpapar pada !imia!imia atau !uman!uman tertentu (terutama iru"
iru", $an& mempun$ai peruba'anperuba'an pada &en&en tertentu, mema!an ma!anan
ma!anan tertentu, atau men9adi !e&emu!an (obe"ita" menin&!at!an ri"i!o men&emban&!an
mu4tip4e m$e4oma.
&I-7 ambaran Klinis
'aru" di8i!ir!an pada pa"ien 4an9ut u"ia den&an anemia $an& "u4it di!eta'ui pen$ebabn$a, di"8un&"i &in9a4 atau adan$a 4e"i tu4an& ('an$a O2D penderita beru"ia O0
ta'un. Penderita bia"an$a den&an &e9a4a anemia, n$eri tu4an&, 8ra!tur pato4o&i!, tenden"i
perdara'an, dan atau neuropati peri8er. Ke4ainan ini a!ibat dari te!anan ma"a tumor atau
"e!re"i protein atau "ito!in o4e' "e4 tumor, atau "e4"e4 dari produ! tumor.
Pada pemeri!"aan 8i"i! bia"an$a tida! ditemu!an !e4ainan "pe"i8i!. Kadan&!adan& terdapat
n$eri 4o!a4 ba&ianba&ian tu4an&. Pan9an& tubu' penderita $an& 4an9ut dapat ban$a!
menurun !arena in8ra!"i ertebra.
1. N$eri : terutama pada tu4an&tu4an& $& 8ra!tur !ompre"i2. /e9a4a anemia : 4etar&i , !e4ema'an, ter4i'at pu=at, d$"pnea, ta!i!ardia
4(
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 42/50
3. <n8e!"i beru4an&, ber!aitan den&an !e!uran& produ!"i antibod$
. Ne8ropati : 8un&"i &in9a4 ter&an&&u bi4a !apa"ita" ab"orb"i dari rantai berat men&a4ami
!e4e4a'an.
. Ke=enderun&an perdara'an abnorma4
6. Ter!adan& terdapat ma=ro&4o"ia
7. Neuropati
&I-8 Penatalaksanaan
Tu9uan pen&obatan ada4a' men&'i4an&!an ra"a "a!it "e'in&&a pa"ien dapat ber&era9 a!ti8
untu! men&'indari deminera4i"a"i tu4an& $an& 4ebi' 4an9ut a!ibat imobi4i"a"i. Pema!aian
!or"et 4umbat $an& "eder'ana dapat men&uran&i ra"a "a!it pada tu4an& pun&&un&.
inum ban$a!, 23 4iterE 'ari a&ar urin ban$a!, =u!up untu! men&e4uar!an !a4"ium, a"am
urat, 84an rantai rin&an immuno&4obu4in.
Setiap in8e!"i 'aru dite4iti bai!bai! dan diobati "e=epatn$a.
#i4a terdapat pata' tu4an& pan9an& "ebai!n$a dipa"an& pin intramedu4ar !emudian diradia"i.
adia"i "ebai!n$a 9u&a diberi!an pada !e4ainan o"teo4iti! $an& ter4o!a4i"a"i, ma""a
para"pina4, "erta pene!anan pada "um"um tu4an&.
#i4a terdapat 'iper!a4"emia dapat diberi!an pen&obatan den&an in8u" =airan dan
predni"o4one.
Pen&obatan medi!amento"a $an& dian9ur!an den&an !ombina"i me48a4an atau "i!4o8o"8amid
den&an predni"one "e=ara intermitten. )o"i" me48a4an 10Em& "e4ama 'ari,!emudian diu4an&
6 min&&u !emudian. )o"i" ini dapat dinai!!an "ampai timbu4 neutropenia atau
trombo"itopenia rin&an atau "ampai ada perbai!an !eadaan pa"ien $an& n$ata. Predni"o4on
diberi!an 60 m&EmU, 9u&a "e4ama 'ari, diu4an& 6 min&&u !emudian. Sedan&!an do"i"
"i!4o8o"8amid ada4a' 1000 m&EmUi diberi!an "atu !a4i "a9a, diu4an& 6 min&&u !emudian.
Pen&obatan !ombina"i ter"ebut dapat diberi!an pa4in& 4ama "e4ama 1 ta'un atau !uran&,bi4a
te4a' di=apai remi"i 4en&!ap.
&I-; Diagnosis
)ia&no"i" dite&a!!an mu4ai dari tria" dia&no"ti= !4a"i! ("e4 p4a"ma, bia"an$a H10D
Protein 4e"i 4iti! . Pada %5D pa"ien protein mono=4ona4 ditemu!an da4am "erum atau urin
42
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 43/50
atau !eduan$a. Para protein "erum ada4a' <& pada dua perti&a, <&A pada "atu perti&a,
den&an 9aran& <& atau <&) atau !a"u" =ampuran. Pada !a"u" $an& ra&ura&u, pen$e4idi!an
8o44ow up a!an menun9u!an !enai!an pro&re"i8 da4am !on"entra"i paraprotein pada m$e4oma
$an& tida! diobati. <muno&4obu4in "erum norma4 (<&/, <&A dan <& dite!an. @rin
men&andun& protein #en=eJone" pada dua perti&a !a"u". <ni terdiri ata" rantai rin&an beba", bai! !appa atau 4ambda, dari 9eni" $an& "ama den&an paraprotein "erum. A!an tetapi, pada
1D !a"u" proteinuria #en=eJone" ada tanpa paraprotein "erum.
Sum"um tu4an& memper4i'at!an "e4 p4a"ma menin&!at (H10D dan bia"an$a 4ebi' dari 30D,
"erin& den&an bentu! abnorma4 B V"e4 m$e4omaW. Pen&u9ian imuno4o&i" menun9u!an "e4"e4
ini ber"i8aat mono=4ona4 "erum.
Pene4itian tu4an& ran&!a memper4i'at!an daera' o"teo4i"i" atau penipi"an tu4an& merata.
ra!tur pato4o&i" bia"a ter9adi. Tanpa 4e"i ditemu!an pada 20D pa"ien. #ia"an$a pa4in&
"edi!it dua atau ti&a "i8at dia&no"ti= $an& ter"ebut diata" ditemu!an.
&I-9 Prognosis
Pen$a!it ini dapat di!ontro4 den&an bai!, me"!ipun tida! dapat di"embu'!an. Pro&no"i"
pa"ien ter&antun& pada 'a4'a4 beri!ut ini $aitu !adara ureum, !reatinin dan !a4"ium "erum,
ada tida!n$a protein $an& mempun$ai berat mo4e!u4 tin&&i da4am urin, !uantita" dan !ua4ita"
4e"i tu4an&, ada tida!n$a anemia, !emampuan berperan, per"enta"e "e4 m$e4oma da4am
"um"um tu4an&, umur pa"ien d44.
II. 4aldenstro 0Makroglobulineia1
II. Defnisi
Penyakit Laldenstrom adalah penyakit indolent limoprolierati dengan
prodksi 6gM mono#lonal0 Penyakit ini 5arang ditemkan sering ditemkan
pada laki-laki mr pertengahan dan lebih ta0 :mr rata-rata penderita
dengan penyakit Laldenstrom pada akt diagnosis kira-kira $) tahn0
Ge5ala klinis bersiat sebagai limoma yang berkembang lambat0 da
prolierasi sel yang menghasilkan paraprotein 6gM mono#lonal dan
mempnyai beberapa persamaan dengan limosit mapn sel plasma di
smsm tlang0 Pada per5alanan klinisnya ditemkan seller karakteristikberpa adanya 8D" 8D() dan 8D2) dan respon terapi dengan
?darabin yang sama dengan lekemia limositik kronik0
6stilah makrogloblinemia Laldenstrom sering dibatasi pada kass-kass
dimana gambaran klinis dominan adalah akibat makrogloblinemia dan
infltrate sellar dis0 Kass-kass dengan massa tmor yang dominan
menon5ol. sering dinamakan sebagai Nlimoma malignm dengan
makrogloblinemiaO0 Pada keda kass sel-sel ganasnya adalah poplasi
sel 1 mono#lonal0
II.$ #tiologi
43
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 44/50
9idak ada etiologi pasti ntk makrogloblinemia Laldenstrom
II.3 #&ideiologi
:mr rata-rata penderita dengan penyakit Laldenstrom pada akt
diagnosis kira-kira $) tahn
II.' )abaran Klinis
(0 /etih dan kehilangan berat badan
20 !indroma hiperfskositas+ ganggan penglihatan letargi
kebingngan kelemahan otot ge5ala sistem syara dan payah
5antng bendngan
30 /imodenopati sedang
40 ,epatosplenomegali
"0 9erdapat ineksi yang berlang
$0 nemia normo#rom normositer yang disebabkan karna pengen#eran
darah ata hemodelsi
%0 Perdarahan retina
II.( Diagnosis
6gM mono#lonal serm biasanya lebih besar dari pada (" g/
!msm tlang memperlihatkan infltrasi pleomorfk oleh limosit
ke#il sel plasma bentk =plasmasitoid> sel limoid mda =mast
#ells> dan histiosit0 1iopsy trefn dapat memperlihatkan penyakit
yang lebih nodlar yang berarti prognosis lebih baik dari pada
infltrasi dis
/a5 endap eritrosit /ED tinggi
!ering limositosis darah tepi dengan sebagian limosit plasmasitoid
,istologi limonods memperlihatkan arsitektr sins yang
terlindng kehilangan pola oliklar dengan infltrasi sellar yang
serpa dengan yang ditemkan dalam smsm tlang
II.+ Pengobatan
(0 !indroma hiperAiskositas akt + plasmaeresis berlang tertama
6gM tertama intraAas#lar ini lebih eekti dari paraprotein 6gG
ata 6g ketika banyak dari protein ini ekstraAasklar dan akan
mengisi kembali kompartemen plasma0
20 9erapi penn5ang + transsi ntk anemia antibiotika ntk ineksi
44
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 45/50
30 at pengalkilasi oral klorambsil sikloosamid ata melalan .
sendiri ata kombinasi dengan prednison adalah obat yang paling
banyak dignakan ini mengrangi infltrasi smsm tlang dan
merendahkan konsentrasi 6gM serm0 Fldarabine 2" mgm2
pehari selama " hari setiap 4 mingg. ata #ladribine )(mgkghari selama % hari setiap 4 mingg . merpakan kemoterapi
tnggal yang sangat eekti
II., Prognosis
Per5alananpenyakit sangat berAariasi tetapi kebanyakan progresi lambat0
&)@ pasien yang berespon dengan kemoterapi median srAiAalnya di
atas 3 tahn0 da kass-kass yang penyakitnya berakhir sebagai
limoma imnoblastik lekemia mieloblastik akt dan lekemia myeloid
kronik
Nama : S$i8a amad'ani
N< : 2013730152
4- (elaskan hubungan antara n/eri di punggung dengan pasien nampak pu.at2
<n8i4tra"i "e4"e4 p4a"ma di da4am tu4an& a!an menimbu4!an n$eri tu4an&. -a4 ini
di!arena!an "aat "e4 p4a"ma menin&!at, "e4"e4 dara' $an& 4ain a!an menurun 9um4a'n$a.
I4e' !arena itu, "um"um tu4an& a!an be!er9a !era" untu! menin&!at!an "e4 dara' 4ain
$an& 9um4a'n$a ber!uran&. -a4 ini men$ebab!an !er9a "um"um tu4an& men9adi 4ebi'
berat "e'in&&a tu4an& men9adi tera"a n$eri. A!umu4a"i "e4"e4 p4a"ma &ana" di"um"um
tu4an& men$ebab!an ber!uran&n$a "e4 norma4 di dara' peri8er, "e'in&&a men&uran&i
"up4ai dara' !e pembu4u' !api4er. Pembu4u' dara' $an& pa4in& ban$a! di wa9a' ada4a'
4"
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 46/50
pembu4u' !api4er. Se'in&&a "aat 9um4a' "e4 dara' menurun, pa"o!an dara' !e pembu4u'
!api4er menurun "e'in&&a mu!a ter4i'at pu=at dan muda' 4e4a'.
Nama : Nabi44a a'mawati
N< : 20137301%
io4ema u4tip4e +'roni= ;$mp'o"iti=
;eu!emia (+;;
A=ute ;$mp'b4a"ti=
;eu!emia (A;;
)e8ini"i )i"a!ra"ia "e4 p4a"ma
neop4a"ti! $'an&
bera"a4 dari "atu !4on
(mono=4ona4 "e4
p4a"ma, mani8e"ta"in$a
ada4a' pro4i8era"i "e4
p4a"ma, imatur dan
matur da4am "um"um
Suatu !e&ana"an
'emato4o&i= $an&
ditandai o4e' po4i8era"i
!4ona4 dan penumpu!an
4im8o"it # neop4a"ti=
da4am dara', "um"um
tu4an&, 4im8onodi,
4impa, 'ati, dan or&an
Ke&ana"an !4ona4 "e4
"e4 pre=ur"or 4im8oid
4$
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 47/50
tu4an&. 4ain.
@"iao ;an"ia (H 0 t'
o O20 ta'un
(9aran&
o ;an"ia (H o t'
o ;! : Pr (2:1
o Ana! O 1 t' C
o 3 t'
(terban$a!
o 20Dpada oran&
dewa"a ("emua
&o4on&an u"ia
o ;! : Pr (:
ani8e"ta"i
!4ini"
o Anemia
o Sa!it !epa4a
o /an&&uan
pen&4i'atan
o ua4
o unta'
o Anore!"ia
o N$eri tu4an& (pada
daera' $an&
menan&&un& ##,
bi"a men$ebab!an
8ra!turo /a&a4 &in9a4
o Pene!anan re"pon"
A#
o uda' terin8e!"i
(!u4it,paruparu
o -epatome&a4i,
"p4enome&a4i,
4im8adenopati
(=epat !en$an&,
#A# tida! teratur
o Anemia dini
o Anemia
o -epatome&a4i,
"p4enome&a4i,
4im8adenopati.
o a4ai"e
o )emam
o ## menurun
o Kerin&at ma4am
o uda' terin8e!"i
o Ter9adi perdara'an
o N$eri tu4an& dan
"endi
Mltiple
Myeloma
+'roni= ;$mp'o"iti=
;eu!emia (+;;
A=ute ;$mp'b4a"ti=
;eu!emia (A;;
Ditemkan pada
sia lan5t 4)
tahn.
-
/ebih sering
ter5adi pada laki-
laki
*yeri pada
tlang
-
P#at
Mdah lelah
4%
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 48/50
B!B III
P$%#"#P
III-+ Kesimpulan
#erda"ar!an tanda dan &e9a4a $an& di dapat!an "e"uai den&an "!enario diata",wor!in&
dia&no"i" ada4a' u4tip4e $e4oma $an& ditandai den&an tanda muda' 4e4a' dan n$eri di
pun&&un&. Penderita nampa! pu=at dan =epat =ape!. Pada pemeri!"aan 'apu"an dara' tepi
ditemu!an "e4 p4a"ma. #ia"an$a di"ertai den&an anemia, "a!it !epa4a, &an&&uan
pen&4i'atan, mua4, munta' dan anore!"ia. )an de8eren"ia4 dia&no"i"n$a ada4a' A;; dan
+;;
4&
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 49/50
D!,"!R P#S"!K!
Sudo$o, Ari . d!!. 200%. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ja!arta: <nterna Pub4i"'in&
-aanen. d!!. Pengantar Ilmu Penyakit Darah. #andun& : #ina=ipta.
tl Mehta Q Ri#tor ,obrand0 2))$0 t a Glan#e ,ematologi E20
Cakarta+ Erlangga Medi#al !eries07obbin Q Kmar0 (''"0 1k 5ar Patologi 66 E40 Cakarta+ Penerbit 1k
Kedokteran EG80
Pri#e!ylAia dan /oirrane M0Lilson02))"0P9;F6!6;/;G6 Konsep Klinis
proses-proses penyakit Rol0( Ed0$0CakartaJEG8
an"9oer, Ari8 d!!. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Ja!arta:edia Ae"=u4ap4u"
4'
7/23/2019 Laporan Pbl Hematologi Modul 3 Keganasan Darah-1
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pbl-hematologi-modul-3-keganasan-darah-1 50/50
top related