国民皆保険

低価格で、平等な医療へのアクセスを実現。

• 1961-日本

• 1989-韓国

• 1995-台湾

医療制度の類似点～日・韓・台～

• 診療報酬制度のもとによる出来高払い• “gate-keeper system”がない

• 患者は自由に病院を選べる• 長い待ち時間• “closed system”で病院は運営されている

– 病院と医師への支払いが分割されていない。

• 民間病院が圧倒的に多い• （医薬分業が完全ではない）• 医療支出に占める薬剤費が高い

疾病別平均在院日数

1.92.25.6妊娠・自然分娩

67.721.6肺炎・インフルエンザ

7.513.450.1肺がん

5.413.141.8糖尿病

3.911.125.9胆石

3.56.19.8盲腸炎

128白内障

米国韓国日本疾病分類

医療提供体制比較 １．

4.6

3.5

16.2

1992

急性期病床数/１000人

5.9

5.7

14.4

2002

8.76--3.551.871.390.99台湾

13131.71.11.51韓国

29.236.28.26.321.7日本

200219922002199220021992

平均在院日数看護師数/

1000人医師数/1000人

医療提供体制比較 ２．

14.4--21.217.55.02120.67.77台湾

10.68.816257.91.430.912.2韓国

14.514.518.72235.312.592.663.7日本

20021992200219922002199220021992

受診率(外来数/人/年）

医薬品/医療費支出割合

MRI /100万人

CT /100万人

ＧＤＰに占める医療支出

3.5%

4.0%

4.5%

5.0%

5.5%

6.0%

6.5%

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

日本 韓国 台湾

医療費の流れ

保険者政府

雇用者

家計 医療機関

医療サービスの提供

自己負担

保険料と税 医療機関への支払い

韓国の医療改革• 単一の医療保険システム

• 医薬分業

• 診断群分類による定額支払制度の導入(DRG/ＰＰＳ) 白内障、扁桃腺摘出、虫垂炎

手術、帝王切開、自然分娩

• レセプトの電子化ほぼ100%達成

• 診療報酬支払相対評価

(RBRVS：Resource Based Relative Value Scale)

・ 医療評価までを目指した健康保険審査評価院の活動

台湾の医療改革

• 単一の医療保険システム

• 診断群分類による定額支払制度の導入

(50 疾病) • 包括予算制 （Global budget）• 治療成果に応じた支払い (子宮頸がん, 結核,

乳がん, 喘息, 糖尿病)• 「合理量」Reasonable Patient Volume

Standard• レセプトの電子化ほぼ100％達成

治療成果に応じた支払い

追加的報酬:病院NT$4,800/TB case医師NT$950/ TB case

結核の治癒率

治療ガイドライン

(3期間)

病院の認定要件: 胸部疾患、感染症、結核の専門家を3人以上有する病院。

医師の認定要件: 委員会に公

式認定された胸部疾患、感染症、または結核の専門医・専門家であり、かつ、政府の医療機関で結核専門トレーニングを受講した者。

結核（TB）

成果治療過程構造

インセンティブ

質的評価症状

「合理量」Reasonable Patient Volume Standard

50 点150 以上

90 点71-150

180 点51-70

220 点31-50300 点30 以下

外来診察料患者数／日

1 点=1台湾ドル=3.7円

65歳以上人口割合(2001)

8.8 %台湾

7.6 %韓国

17.8 %日本

制度運営の舵取りは正念場か？

05

101520

25303540

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

DPC実践テキスト　高橋泰　２００５

（兆円）

１９７３年老人医療費無料化

国民医療費の発表値

介護保険転嫁分調整値

国民医療費の年次推移

人口10万人対受療率（外来）

内閣府第5回構造改革評価報告書タスクフォース資料

人口10万人対受療率（入院）

内閣府第5回構造改革評価報告書タスクフォース資料

• 1973年以降高齢者の受診率が急増

• 老人世代と現役世代の一人あたり年間医療費の格差国際比較

• 日本(1997）・・・・・・・4.9倍

• 韓国(2003)・・・・・・・ 3倍

• アメリカ(1995)・・・・・4.6倍

• イギリス(1997)・・・・・3.4倍

• ドイツ(1994)・・・・・・・2.7倍

• フランス(1991)・・・・・3.0倍(出所） OECD Health Data (備考)65歳以上の一人あたり医療費の64歳未満の1人あたり医療費に対する倍率。ただし、フラ

ンスは60歳以上と59歳未満の医療費格差。

病床区分

精神・結核・感染

精神・結核・感染

35万床

医療 介護

25万床 13万床

約 600日 約 700 日

病院 （医療法）

特別養護老人ホーム

老人保健施設

社福事業 （法）

老健 （法）

その他

一般 療養

38万床

163万床

90万床

　28日⇒14日DPC導 入 前 後 4 年間 介護保険

老人保健拠出金

健保組合 政管健保 国民健保

老人保健制度中央政府

地方政府

70%

20%

10%

日本の医療制度改革

• Diagnosis Procedure Combination (DPC)の導入。1日あたり定額制。DRG/PPS(診断群分類による定額支払制度) (2003)

• 認定制度の導入。日本医療評価機構。（1995）

入院期日とDPCによる支払額の決定方法

Ｂ

出来高

＋１５％

－１５％

入院期間 I 日 入院期間 II 日 特定入院期間

Ａ＝Ｂ

Ａ診断群分類

ごとの１日当たり平均点数

白内障の分析（平均在院日数 3.72日）

平均在院日数 1日目 2日目 3日目 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17 総計A1 2 48 3 2 3 1 1 60A2 2 16 37 63 46 5 2 3 1 2 177A3 3 2 5 22 54 2 3 1 2 94A4 1 11 22 5 1 1 41A5 1 6 1 8A6 2 2 2 2 1 9A7 111 111A8 28 28A9 18 52 9 79A10 5 7 61 8 3 1 1 1 1 1 89A11 9 1 6 5 1 1 1 1 25A12 167 7 53 227A13 1 7 36 2 2 2 1 51A14 9 2 13 1 1 26A15 1 1 4 26 12 14 5 3 1 67A16 1 1 36 99 6 4 1 148総計 209 85 302 301 147 97 58 16 10 7 1 2 3 1 1 1240

5107

16073

32855

40355

48257

52477

17631333 1219

6626

192 205 245 343

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

97 98 99 00 01 02 03

韓国のEDI、日本のレセプト電算処理システム

韓国

日本

医科

調剤

導入医療機関数

韓国着 手：1994開 始：１996全国展開：1998

日本着 手：1983開 始：1991全国展開：2001

西山孝之 韓国の医療保険制度

電子レセプト効果の還元

・入金期日を40日より15日に短縮

・入院請求は週単位でも可、早期請求→早期入金

・請求業務の平準化実現

・審査結果のEDI返送、疑義の即時解消

・業務の透明化

・優良請求は2年間審査免除（グリーン・カード制）

・標準請求±１０％以内は無審査

技術行為料＋医療機関種別加算率

韓国の保険点数体系

加算適用せず薬局、助産院、保健所、精神

療養病院

医院（２２,７６０）１５％診療所

30床以上100床未満

の病院（７８３）２０％病 院

100病床以上の

総合病院（２４１）２５％総合病院

大学病院など

３次医療機関（４２）３０％総合専門療養機関

加算率機関区分

３０％薬 局

３０％診療所

３０％病 院

３５－４０％総合病院２０％

５０％総合専門療養機関

入院外来機関区分

医療機関種別ごとの患者本人負担率

医療制度改革への提言

– 情報の開示

– データベースの構築

データの電子化、データの分析、分析結果を政策に反映、支払い基金や国保連合会のあり方

– 医療の質の評価

機能評価に加えて、治療結果の評価

– 医療機関間のイコールフッティング