Download - makalak dokumentasi
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
1/35
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan
pendokumentasian Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yangdapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
!suhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan" asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggung#awabkan Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang
mengarahkan klien dan perawat untuk bersama$sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan
%leh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses
keperawatan meliputi Standard & ' Dokumentasi engka#ian keperawatan, Standard && '
Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard &&& ' Dokumentasi erencanaan keperawatan,
Standard & ' Dokumentasi &mplementasi, Standard ' Dokumentasi Evaluasi
eran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses
dokumentasi %leh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan
keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan ka#ian dan
untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata a#ar dokumentasi
keperawatan
I.2 Tujuan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
2/35
I.2.1 Tujuan Umum
embuatan makalah ini bertu#uan untuk dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan
pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan keamanan
I.2.2 Tujuan Khusus
Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
pengka#ian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
Dapat mengetahui komponen * komponen yang perlu didokumentasikan pad tahap
eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
BAB II
Konsep Dasar Dokumentas Kepera!atan
A.Konsep Dokumentas Kepera!atan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
3/35
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau di#adikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi #uga #enis " tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach 1991)
1.Tujuan Dokumentas Kepera!atan (Potter 1989)
+u#uan dokumentasi keperawatan sebagai
!lat komunikasi anggota tim
iling keuangan
ahan pendidikan
Sumber data dalam menyusun -.
!udit keperawatan
Dokumen yang legal
&n/ormasi statistik
ahan penelitian
2.Prnsp"prnsp #okumentas Kepera!atan ( Carpenito 1991)
!spek$aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)
al yang pokok dalam prinsip$prinsip dokumentasi adalah '
1)Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengka#ian pertama dilakukan, demikian
#uga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
4/35
)ila memungkinkan, catat setiap respon pasien " keluarganya tentang in/ormasi " data
yang penting tentang keadaannya
2)astikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
3) Data pasien harus ob#ekti/ dan bukan merupakan pena/siran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengka#ian sampai evaluasi
4) Dokumentasikan dengan baik apabila ter#adi hal$hal sebagai berikut ' adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat
5) arus dihindari dokumentais yang baku sebab si/at individu "asien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda
6)indari penggunaan istilah penulisan yang tidak #elas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebi#aksanaan institut setempat
7) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan #angan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus
9) 8ntuk merubah atau menutupi kesalahan apabila ter#adi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani
10) 8ntuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama #elas
penulis
11)a#ib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir
1)Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, #elas dan lengkap
$.Proses Dokumentas Kepera!atan% &ang men'akup
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
5/35
aengka#ian
$:engumpulkan Data
$alidasi data
$%rganisasi data
$:encatat data
bDiagnosa ;eperawatan
$!nalisa data
$&denti/ikasdi masdalah
$
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
6/35
eEvaluasi
$:engidenti/ikasikan kriteria hasil
$:engevaluasi pencapaian tu#uan
$:emodi/ikasi rencana keperawatan
II.1Pengkajan Kepera!atan
1)De/inisi
engka#ian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau penin#auan terhadap
situasi " kondisi yang dialami pasien " klien untuk tu#uan perumusan masalah "
diagnosa keperawatan
engka#ian keperawatan ' tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan
data dilakukan dengan tu#uan mengidenti/ikasi masalah aktual atau potensial " risiko
);egiatan Dalam engka#ian
1engumpulan " koleksi data
alidasi data
:eyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan
2%rganisasi data
:engelompokan data ke dalam kelompok in/ormasi yang dapat membantu dalam
mengidenti/ikasi pola kesehatan " penyakit
3&denti/ikasi pola " masalah
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
7/35
:embuat kesan awal tentang pola in/ormasi dan penambahan data yang diperlukan
untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih
#elas
2);oleksi Data
a=uang lingkup koleksi data
:engidenti/ikasi in/ormasi tentang ' nama, umur, #enis kelamin, peker#aan, dll
ersepsi klien tehradap sakit atau ge#ala klinis yang dirasakan
Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya
>aya hidup dan pengaruh sakit terhadap !D?
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
8/35
$Disebut #uga tanda (sign)
$Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan
$.ontoh ' hasil pengukuran tanda vital (+d, -, ==, S) b pemeriksaan laboratorium
b)Data Sub#ekti/
$Disebut #uga ge#ala (symptom)
$8ngkapan atau pernyataan klien " keluarga tentang yang dirasakan
$.ontoh ' klien merasa nyeri, khawatir
c);arakteristik data yang baik
$?engkap
$!kurat dan nyata
$=elevan
d)engorganisasian Data
a :engelompokan data berdasarkan kerangka ker#a yang dapat membantu
mengidenti/ikasi masalah keperawatan
b:etode pengorganisasian data '
$erdasarkan hirarki kebutuhan A:aslowB
$erdasarkan pola /ungsi kesehatan A>ordonB
ola persepsi penanganan kesehatan
ola nutrisi metabolisme
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
9/35
ola eliminasi
ola akti/itas latihan
ola istirahat * tidur
ola persepsi diri * konsep diri
ola hubungan peran
ola seCual * reproduksi
ola koping * stress * toleransi
ola sistem nilai * kepercayaan
II.2Dagnosa Kepera!atan
De(ns
ernyataan singkat dan #elas tentang masalah kesehatan pasien
roses pemecahaan masalah mencakup '
&denti/ikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan
:encari dan menentukan penyebab permasalahan
:enentukan tanda dan ge#ala dari masalah
.ara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode '
ES ( roblem, Etiologi, Sign " Symptom)
.ontoh enulisan Diagnosa '
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
10/35
A>angguan -utrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah A
II.$Peren'anaan ) harus men'akup
aerumusan tu#uan
er/okus pada masyarakat
@elas dan singkat
Dapat diukur dan diobservasi
=ealistis
!da target waktu
:elibatkan peran serta masyarakat
b=encana tindakan
+etapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan
:engarah pada tu#uan yang akan dicapai
=ealistis
Disusun berurutan dan ada rasionalnya
c;riteria hasil
:enggunakan kata ker#a yang tepat
Dapat dimodi/ikasi
Spesi/ik
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
11/35
entingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan '
1erisikan in/ormasi yang penting dan #elas
Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
2:emudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelan#utan
3Dokumentasi yang ekslusi/ untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien
+u#uan dokumentasi tahap perencanaan '
1Sebagai kerangka ker#a dalam implementasi keperawatan
:erupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah
2Sebagai re/erensi dalam melkukan modi/ikasi rencana keperawatan
3Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas "instruksi keperawatan
4 Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam menger#akan asuhan
keperawatankepada pasien
5!gar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga e/ekti/
al$hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan '
1Seperangkat tu#uan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah
+indakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan
kolaborasi
2endidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga
3=encana tindakan harus logis dan operasiona
4erikan tanda tangan dan nama #elas
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
12/35
II.*Implementas Kepera!atan
$:erupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
$ +erdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah e/ek darimasalah dilakukan oleh '
aerawat
berawat dan klien
cerawat dan keluarga
derawat, klien dan keluarga
e+enaga non keperawatan lain
Dan kegiatan yang dilakukan '
1:elan#utkan pengumpulan data dan pengka#ian
ada saat melakukan kegiatan perawat tetap men#alankan pengka#ian dan
pengumpulan data .ontoh ' Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat
tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status /isik
seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya
:elaksanakan intervensi keperawatan
2:endokumentasikan asuhan keperawatan
3:emberikan laporan keperawatan secara verbal
4:empertahankan rencana asuhan
Tujuan Dokumentas Pelaksanaan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
13/35
1 :engevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi
/ormati/) setelah tindakan dilakukan
:engetahui #umlah tenaga"#enis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien
2:engetahui #enis tindakan keperawatan yang telah diberikan
3:engetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan
4 Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarganya
Hal"hal &ang perlu ##okumentaskan pa#a tahap mplementas )
1:encatat waktu dan tanggal pelaksanaan
:encatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
2:encatat semua #enis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
.ontoh ' :engornpres luka dengan betadin 4
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
14/35
@angan lupa selalu menuliskan waktu, #am pelaksanaan
.ontoh 7 :ei 007, pukul 1700, memonitor tanda vital
== ' 3 kali"menit
Suhu ' 29 .
-adi ' 97 kali"menit
+D '130"90 mmg
2 @angan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan
.ontoh' :engukur suhu klien, hasil' suhu 29 . arti/ah, =-
3 Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari
kealpaan (lupa)
4>unakan kata ker?a akb/, untuk men#elaskan apa yang diker#akon
.ontoh ' :emberikan obat tetes mata
5Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
6 Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan in/eksi terhadap klien
@uga tindakan$tindakan invasive harus dicatat
.ontoh ' :emberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan in/us
7 Dokumentasikan pula modi/ikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan
.ontoh ' :embatasi pengun#ung, agar pasien dapat istirahat
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
15/35
9 Dokumentasikanpersetu#uan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasi/ yang
mempunyai resiko tambahan
10Dokumentasikan semua in/ormasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan
11Dokumentasikan dengan #elas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata$kata kunci dan simbol$simbol " lambang$lambang sudah baku"laFim dapat digunakan
.ontoh' &+, dll
1 Spesi/ik hindarkan penggunaan kata yang tidak #elas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memper#elas maksud
.ontoh ' ;lien nampak cemas (salah)
;lien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah
kanannya dah ia mengatakan Gingin bertemuH
suaminya dulu sebelum matiH
12=u#uk ke petun#uk, kebi#akan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan /ormat
-an(aat Kegunaan Dokumentas Implementas
1 :engkomunikesikan secara nyata tindakan$tindakan yang telah dilakukan untuk klien
al ini penting untuk '
:enghindarkan kesalahan$kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya
tidak perlu ter#adi
.ontoh ' emberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan
obat kembali
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
16/35
Iuality !ssurance (men#amin mutu ) yang akan menun#ukkan apa yang secara
nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar
yang telah dibuat
:elihat hubungan respon$respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah
diberikan (evaluasi klinis)
:en#adi dasor penentuan tugas
Sistem klasi/ikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang
sudah ada, untuk selan#utnya digunakan dalam menentukan #urnal perawat yang harus
bartugas dalam setiap shi/t #aga
2:emperkuat pelayanan keperawatan
@alan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen$dokumen yang ada
Dokumen tentang kondisi klien
Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1#en
;e#adian$ke#adian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan
3:en#adi dasar perencanaan anggaran pembelan#aan
Dokumen tentang penggunaan alat$alat dan bahan$bahan akan membpntu
perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
.atatan ;eperawatan
$>unakan tinta yang #elas, menulis dengan huru/ cetak " bila tulisan tidak #elas
$:enulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
$:enulis dengan sebenarnya ' bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
17/35
$Selalu membuat nama #elas dan para/
$.atatan meliputi '
engka#ian
&ntervensiaktivitas
Evaluasirespon
.ontoh pencatatan implementasi '
-o ari " tgl @am-o
dC+indakan keperawatan ++D
1 Sabtu
6$2$1997
0700 1 $:embantu pasien memberi makan
=espon
asien makan habis 1 porsi tidak ada
muntah JJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJJ
K8-&
0900 $:engukur tanda vital
=espon " hasil '
+D ' 140"90 mmg
S ' 267o.
== ' 3 C"mnt
K8-&
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
18/35
;lien mengeluh pusing JJJJJJJJJJJJ
II.E/ALUA0I
Pengertan
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil " perbuatna dengan standar untuk
tu#uan pengambilan keputusan yang tepat se#auh mana tu#uan tercapai
Evaluasi keperawatan ' membandingkan e/ek " hasil suatu tindakan keperawatan
dengan norma atau kriteria tu#uan yang sudah dibuat
+ahap akhir dari proses keperawatan
:enilai tu#uan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
:enilai e/ekti/itas rencana keperawatan atau strategi askep
:enentukan e/ekti/ " tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien
terhadap masalah kesehatan
Tahap Dalam Ealuas
:engidenti/ikasi kriteria hasilstandar untuk mengukur keberhasilan
:engumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan
.ontoh ' dalam waktu 1 mg naik L kg
:engevaluasi pencapaian tu#uan dengan membandingkan data yang dikumpulkan
dengan kriteria .ontoh' setelah 1 mg perawat menimbang naik M kg
:odi/ikasi rencana keperawatan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
19/35
Tahap Dalam -o#(kas en'ana Kepera!atan
;umpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dC tidak
tercapai
8bah dC keperawatan " masalah kolaborati/ yang tidak tepat, kemudian ganti
dengan yang baru
.ek kembali da/tar dC keperawatan baru dan buat prioritas
-a'am Ealuas
1Evaluasi /ormati/
asil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat "
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
.ontoh' membantu pasien duduk semi/owler, pasien dapat duduk selama 20 menit
tanpa pusing
Evaluasi Sumati/S%!&E=
=ekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tu#uan
Ditulis pada catatan perkembangan
B.Konsep Dokumentas Asuhan Keselamatan #an Keamanan
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
20/35
;eselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari
ancaman bahaya"kecelakaan Sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tentram
(+arwoto,artonah005)
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
21/35
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
22/35
$tertelan alat$alat rumah tangga
$tersiram air panas
$#atuh dari #endela "tangga
$terpotong
$luka tusuk"luka gores
$luka bakar
$tenggelam
$terkena pecahan kaca
$terkunci dalam kamar
$#atuh dari sepeda
$keracunan
bDi rumah sakit
$mikroorganisme
$cahaya
$kebisingan
$temperatur
$kelembaban
$cedera"#atuh
$kesalahan prosedur
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
23/35
$peralatan medik
$radiasi
$keracunan inhalasi,in#eksi
$elektrik syok
$as/iksia adn kebakaran
I.Pengkajan
1angguan proses berpikir
c;elesuan
d&lusi
e;ebosanan dan tidak bergairah
/erasaan terasing
g;urangnya konsentrasi
h;urangnya koordinasi dan keseimbangan (Tarwoto 2006)
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
24/35
c&mobilisasi
denggunaan alat bantu (Tarwoto 2006)
II.Analsa Data #an Dagnosa Kepera!atan
ada /ormat dokumentasi analisa data pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan, terdiri dari komponen sebagai berikut '
o-ama pasien, umur
o=uangan, kamar, bed
o-omor registrasi, nomor rekam medik
oData +erdiri dari data subyekti/ (ge#ala"symptom) dan data obyekti/ (tanda"sign)
oEtiologi
o:asalah"problem
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat dan #elas mencakup tentang
masalah kesehatan pasien Dalam /ormat dokumentasi diagnosa keperawatan, terdiri dari
komponen sebagai berikut '
-ama pasien, umur
=uangan, kamar, bed
-omor registrasi, nomor rekam medik
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
25/35
Diagnosa ;eperawatan
.ara penulisan diagnosa keperawatan adalah ' problem berhubungan dengan
etiologi ditandai dengan sign dan symptom .ontoh '
>angguan nutrisi ' kurang dari kebutuhan tubuh bd mual, muntah
+anggal ditemukan
+anggal teratasi
ara/ dan nama #elas perawat
III.Peren'anaan
al$hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan '
1Seperangkat tu#uan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah
+indakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan
kolaborasi
2endidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga
3=encana tindakan harus logis dan operasiona
4erikan tanda tangan dan nama #elas
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
26/35
;omponen yang terdapat pada /ormat pendokumentasian perencanaan pada
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan '
-ama pasien, umur
=uangan, kamar, bed
-omor registrasi, nomor rekam medik
ara/ dan nama #elas
+anggal
-omor diagnosa
Diagnosa keperawatan
+u#uan dan criteria hasil
=encana tindakan dan rasional
ara/ dan nama #elas perawat
I/.Implementas
&mplementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan
;omponen yang ada pada /ormat dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan '
-ama pasien, umur
=uangan, kamar, bed
-omor registrasi, nomor rekam medik
ari, tanggal , dan waktu
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
27/35
-omor diagnosa
+indakan keperawatan dan hasil, respon klien
ara/ dan nama #elas perawat
/.Ealuas
Evaluasi keperawatan ' membandingkan e/ek " hasil suatu tindakan keperawatan
dengan norma atau kriteria tu#uan yang sudah dibuat Evaluasi merupakan tahap akhir
dari proses keperawatan
-a'am Ealuas
2Evaluasi /ormati/S%!
asil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat "
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditulis pada catatan perawatan
.ontoh' membantu pasien duduk semi/owler, pasien dapat duduk selama 20
menit tanpa pusing
3Evaluasi Sumati/S%!&E=
=ekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tu#uan
Ditulis pada catatan perkembangan
BAB III
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
28/35
HA0IL ANALI0A KEL3-P3K DALA- 43-AT KEBUTUHAN
KE0ELA-ATAN DAN KEA-ANAN
Dalam /ormat pengka#ian yang paling atas terdapat tanggal masuk, #am masuk,
ruang"kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan tu#uan memudahkan perawat
mengetahui klien berada di ruang mana, selain itu untuk mengetahui klien masuk dari tanggal
berapa dan sudah berapa lama perawat memberikan askep kepada klien tersebut
&D!+! &%>=!
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
29/35
@ika /ormat pemeriksaan /isik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar pada ! &&,
sudah sesuai karena /ormat ini sudah mengarah pada data /ocus pemenuhan
kebutuhan keselamatan dan keamanan
E:E=&;S!!- E-8-@!->
Di dalam /ormat ini terdapat komponen ' sinar C, 8S>, laboratorium ;omponen ini
bertu#uan sebagai penun#ang dokumentasi data /ocus pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan
&%!+ * %!+!-
ada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhanpasien -amun, perlu didokumentasikan #uga ' dosis obat, /erekuensi penggunaan obat yang
dapat berpengaruh pada keselamatan dan keamanan pasien
&&%?! ;E&!S!!- SE!=& * !=&
Dalam /ormat ini, komponen $ komponen yang ada sudah mengarah pada
kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien
&&&;E!D!!- S&;%?%>&
Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab && -amun analisa
kelompok perlu ditambahkan komponen sebagai berikut '
$arapan pasien terhadap penyakitnya
$andangan pasien terhadap penyakitnya
;omponen ini berguna untuk menun#ang keadaan psikologi klien yang berpengaruh pada
kebutuhan keselamatan dan kenyamanan
&N=&!K!+ ;ESE!+!- ?&->;8->!-
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
30/35
Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab && karena /actor /actor yang
ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat berpengaruh terhdap kebutuhan
kesehatan dan keamanan
N+!->>!? E->;!@&!- D!- +!-D! +!->!-
+anggal pengka#ian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm /ormat pengaka#in ini, dengan
tu#uan untuk mengetahui siapa yang mengka#i dan kapan pengka#ian tersebut dilakukan
Selain itu #uga ber/ungsi sebagai bukti tertulis untuk tanggung #awab dan tanggung gugat
ANALI0A DATA
ada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,data /ocus,etiologi,dan masalah &dentitas yang terdapat diatas table berguna agar mempermudah perawat dalam
mencari data pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain
ada data /ocus dibagi men#adi yaitu'Data %byekti/ ( data yang didapat dari hasil
pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data Subyekti/ ( data yang didapat
dari keluhan pasien"dari hasil anamnesa) Data ini untuk mempermudah perawat
dalam menentukan masalah kebutuhan pasien
ada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien
Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa
dan intervensi
ada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan
data$data yang telah didapat dan ditulis pada data /ocus :asalah ini ber/ungsi untuk
mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan
terhadap pasien
DIA5N30A KEPEA6ATAN
da /ormat diagnosa keperawatan terdapat #uga nama , nomor kamar ,nomor register, umur,
kelas &dentitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
31/35
pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain ada /ormat diagnosa keperawatan
terdapat kolom antara lain' -oDC, Diagnosa keperawatan,+anggal ditemukan,+anggal teratasi,
dan para/
-oDC harus diisi berdasarkan #umlah diagnosa keperawatan yang telah ditentukan oleh
perawat,agar mempermudah perawat dalam pendokumentasian dan memperkecil
kemungkinan tertukarnya data
Diagnosa ;eperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi yang telah ditentukan
Diagnosa ber/ungsi untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang
men#adi tanggung gugat perawatDiagnosa keperawatan #uga ber/ungsi untuk
mem/okuskan,mengedinti/ikasi, dan mengatasi kebutuhan spesi/ik pasien serta respon
terhadap masalah actual dan resiko tinggi
+anggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan masalah dan etiologi
pada pasienber/ungsi untuk memper#elas data dan membantu dalam penyusunan
tindakan
+anggal +eratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah teratasi, gunanya agar
perawat mengetahui apakah masalah pasien suadah teratasi atau belum &ni #uga sebagaipembuktian bagi perawat yang telah menyelesaikan tugasnya dengan baik sehingga
masalah pasien dapat teratasi
ara/ wa#ib diisi dan disertai nama #elas perawat yang telah melakukan pemeriksaan dan
penyusunan diagnosa terhadap pasien +u#uannya bagi perawat untuk pertanggung
#awaban, tanggung gugat, dan pembuktian bagi perawat #ika ter#adi masalah yang
berhubungan dengan hokum
Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena sudah
mengandung komponen ES (roble, Etiologi, SignO Symptom)
EN7ANA TINDAKAN
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
32/35
ada /ormat rencan keperawatan #uga terdapat identitas yang #uga harus diisi oleh perawat
nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,&dentitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain
ada /ormat ini #uga terdapat kolom$kolom yaitu kolom tanngal, nodC, tu#uan, kriteria hasil,
intervensi, rasional, dan para/
+anggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi"rencana tundakan untuk
memenuhi kebutuhan pasienerguna untuk memepermudah perawat dalam
perencanaan dan pendokumentasian
-oDC dituliskan berdasarkan #umlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh
perawat +u#uannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan
mengurangi kemungkinan ter#adinya pertukaran data pada setiap kebutuhan
+u#uan Dan ;riteria asil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien
ber/ungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan men#adi
patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan ;riteria asil biasanya
ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data /ocus dan ditulis
men#adi keadaan normal
&ntervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada
pasiennya er/ungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan
keperawatan Disetiap intervensi harus memiliki rasional &ntervensi keperawatan
harus ditulis dengan spesi/ik dan dinyatakan denagn #elas(operasional) dan dimulai
dengan kata ker#a"kata perintah da penyusunan intervensi perawat #uga harus
merencanakan tindakan mandiri dan kolaborati/ dengan tenaga kesehatan lain
=asional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional
disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip
pato/isiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih =asional #uga
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
33/35
dapat mempermudah perawat dalam menentukan apakah intervensi benar$benar
dibutuhkan oleh pasien atau tidak
ara/ harus disertai nama #elas, +u#uannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat #ika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan
hokum
7ATATAN KEPEA6ATAN
ada /ormat catatan keperawatan #uga terdapat identitas yang #uga harus diisi oleh perawat
nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,&dentitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain Ditable catatn keperawatan #uga terdapat'
+anggal Dan aktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien er/ungsi agar #elas dalam pendokumentasiannya serta terperinci
-oDC -oDC dituliskan berdasarkan #umlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan
oleh perawat +u#uannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan
mengurangi kemungkinan ter#adinya pertukaran data pada setiap kebutuhan
&mplementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan da tahap
implementasi harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang dilakukan terhadap
pasien harus didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis hasil dari
tindakan tersebut (respon pasien)
ara/ harus disertai nama #elas, +u#uannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat #ika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan
hokum
E/ALUA0I
ada /ormat Evaluasi #uga terdapat identitas yang #uga harus diisi oleh perawat nama , nomor
kamar ,nomor register, umur, kelas,&dentitas yang terdapat diatas berguna agar
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
34/35
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan #elas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain Ditable Evaluasi #uga terdapat'
+anggal dan aktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien er/ungsi agar #elas dalam pendokumentasiannya serta terperinci
Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien ada
tahap evaluasi dibagi men#adi 3 tahap yaitu S%!
S ' asil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan criteria hasil
% ' asil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini #uga
berhubungan dengan criteria hasil
! ' ada tahap ini di#elaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau
tidak
' Di#elaskan rencana tindak lan#ut yang akan dilakukan terhadap pasien
ara/ harus disertai nama #elas, +u#uannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat #ika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan
hokum
DA4TA PU0TAKA
-
7/24/2019 makalak dokumentasi
35/35
+arwoto, artonah 004Kebutuhan dasar Manusia. @akarta ' Salemba :edika
-& Ti !eparteen Kesehatan "#.1993 @akarta ' -&
DAFTAR PUSTAKA Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi RumahSait. !aarta " U#P A$i, %aidin. 200&. Dasar ' Dasar Ke(era)atan Pro*esiona$.
!aarta " +ida Media -o( the /ST Traders and Mae Mone " htt("1it.$*3u$u
-o( the /ST Traders and Mae Mone " htt("1it.$*3u$u
http://bit.ly/fxzuluhttp://bit.ly/fxzulu