Download - Modul Materi Kpsp
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 1/30
MODUL KPSP
(KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN)
KELOMPOK 3 (A07)
KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG, 2011
1 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 2/30
KPSP
(Kues!"e# P#$ S%#""& Pe#%e'$"&$")
A PENGERTIAN
Formulir KPSP adalah alat/instrumen yang digunakan untuk
mengetahui perkembangan anak normal atau ada penyimpangan.
B *ARA MENGGUNAKAN KPSP
Rentang KPSP berdasarkan usia usia :
3, +, , 12, 1-, 1., 21, 2/, 30, 3+, /2, /., -/, +0, ++, 72 Bu$"
Catatan :
Bila anak berusia diantara rentang diatas, maka KPSP yang
digunakan adalah yang lebih kecil dari usia anak.
* *ONTO PENGGUNAAN KPSP
*!"! : bayi umur umur 7 bulan maka yang digunakan adalah KPSP
bulan. Bila anak ini kemudian sudah berumur ! bulan yang diberikan
adalah KPSP ! bulan.
L$"&%$ 4
• "entukan umur anak dengan men#adikannya dalam bulan.
Bila umur anak lebih dari 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan
Contoh : bayi umur 3 bulan 16 hari dibulatkan menjadi 4 bulan bila
umur bayi 3 bulan 15 hari dibulatkan menjadi 3 bulan.
2 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 3/30
• Setelah menentukan umur anak pilih KPSP yang sesuai dengan
umur anak.
• KPSP terdiri dari $ macam pertanyaan, yaitu :
o Pertanyaan yang di#a%ab oleh ibu/pengasuh anak. &ontoh :
'dapatkah bayi makan kue sendiri()
o Perintah kepada ibu/pengasuh anak atau petugas untuk
melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP. &ontoh :
'pada posisi bayi anda terlentang, tariklah bayi pada
pergelangan tangannya secara perlahan*lahan ke posisi
duduk)
• Baca dulu dengan baik pertanyaan*pertanyaan yang ada. Bila tidak
#elas atau ragu*ragu tanyakan lebih lan#ut agar mengerti sebelum
melaksanakan.
• Pertanyaan di#a%ab berurutan satu persatu.
• Setiap pertanyaan hanya mempunyai satu #a%aban 5A atau
TIDAK.
• "eliti kembali semua pertanyaan dan #a%aban.
D INTERPRETASI ASIL KPSP
*$#$ 'e"&u"& $s KPSP 4
• +itung #a%aban a -bila di#a%ab s$ atau se#"& atau
%$6$"&%$6$"&
• +itung #a%abab "idak -bila #a%aban eu' 8e#"$ atau 6$%
8e#"$
3 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 4/30
• Bila #a%aban 0 !*12, 8e#%e'$"&$" $"$% sesu$ 6e"&$"
$$8$" 8e#%e'$"&$" (S)
• Bila #a%aban 0 7 atau 3, 8e#%e'$"&$" $"$% 'e#$&u%$"
(M)
• Bila #a%aban 0 atau kurang, %e'u"&%"$" $6$
8e"9'8$"&$" (P).
• Rincilah #a%aban "45K pada nomer berapa sa#a.
"abel.$ -Perkembangan sesuai
U"u% A"$% 6e"&$" Pe#%e'$"&$" SESUAI (S)
• O#$"&u$:8e"&$su $"$% su6$ 'e"&$su $"$%
6e"&$" $%
• P!$ $su $"$% se$";u"9$ e#us $%u%$" sesu$
6e"&$" $&$" s'u$s sesu$%$" 6e"&$" u'u# 6$"
%es$8$" $"$%
• Kee#$$" !#$"&u$ s$"&$ $% 6$$' $8
%ese'8$$" s'u$s T6$% us$ 'e"&$'
'!'e" %usus L$%s$"$%$" s'u$s se$&$
%e&$$" se$#$# 9$"& e#$#$
•
I%u%$" $"$% se$8 $6$ %e&$$" P!s9$"6u
4 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 5/30
"abel.6 -Perkembangan eragukan
U"u% A"$% 6e"&$" Pe#%e'$"&$" MERAGUKAN (M)
• K!"su$s%$" "!'e# ;$<$$" 6$%, '"$$ ;e"s
s'u$s $8$ 9$"& 6e#%$" e se#"&
• L$%u%$" s'u$s "e"s= se$'$ 2 '"&&u u"u%
'e"&e;$# %ee#"&&$$" $"$%
• B$ $"$% s$% $%u%$" 8e'e#%s$$" %ese$$" 8$6$
6!%e#:6!%e# $"$% T$"9$%$" $6$%$ 8e"9$% 8$6$
$"$% e#seu 9$"& 'e"&$'$ 8e#%e'$"&$""9$
• L$%u%$" KPSP u$"& see$ 2 '"&&u
'e"&&u"$%$" 6$=$# KPSP 9$"& s$'$ 8$6$ s$$
$"$% 8e#$'$ 6"$
• B$ us$ $"$% su6$ e#8"6$ &!!"&$" 6$" KPSP
9$"& 8e#$'$ su6$ s$ se'u$ 6$%u%$" L$%u%$"
$& u"u% KPSP 9$"& sesu$ u'u# $"$%
isalnya umur anak sekarang adalah 3 bulan $ minggu, dan ia hanya bisa
7*3 . 8akukan stimulasi selama $ minggu. Pada saat menilai KPSP
kembali gunakan dulu KPSP bulan. Bila semua bisa, karena anak sudah
berusia ! bulan, bisa dilaksanakan KPSP ! bulan.
5 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 6/30
• 8akukan skrining rutin, pastikan anak tidak mengalami
ketertinggalan lagi.
• Bila setelah $ minggu intensi9 stimulasi, #a%aban masih - 0 7*3
#a%aban . Konsultasikan dengan dokter spesialis anak atau ke
rumah sakit dengan 9asilitas klinik tumbuh kembang .
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 3 bulan
1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai
bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai
atau lengan bayi bergerak tak terarahtak terkendali.
!. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat "lan menatap wa#ah anda?
$. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain %ng&"eh', disamping
menangis?
(. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepalanya dari kanankiri ke tengah?
). Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi
yang lain?
*. Pada waktu anda menga#ak bayi berbi"ara dan tersenyum,apakah ia
tersenyum kembali kepada anda?
6 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 7/30
+. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya seperti pada gambar ini?
. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya sehingga membentuk sudut () seperti pada gambar ?
. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?
1/. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?
7 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 8/30
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan
1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda
dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?
!. Dapatkah bayi mempertahankan p&sisi kepala dalam keadaan tegak "lan
stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi "enderung #atuh ke kanankiri atau
ke dadanya
$. 0entuhkan pensil di punggung tangan atau u#ung #ari bayi. % #angan
meletakkan di atas telapak tangan bayi'. Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?
8 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 9/30
(. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada
dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?
). Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik
tetapi bukan menangis?
*. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke
telungkup atau sebaliknya?
+. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lu"u,
gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda ke"il sebesar ka"ang,
kismis atau uang l&gam? Jawab TIDAK #ika ia tidak dapat mengarahkan
matanya.
. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak #auh namun masih
berada dalam #angkauan tangannya?
1/. Pada p&sisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke p&sisi "lu"luk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya se"ara
kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi #atuh
kembali seperti gambar sebelah kanan.
9 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 10/30
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 12 Bulan
1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatudi p&#&k, kemudian mun"ui
dan menghilang se"ara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia men"ari
anda atau mengharapkan anda mun"ul kembali?
!. etakkan pensil di telapak tangan bayi. 2&ba ambil pensil tersebut dengan
perlahan-lahan. 0ulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?
$. Apakah anak dapat berdiri selama $/ detik atau lebih dengan berpegangan
pada kursime#a?
(. Apakah anak dapat mengatakan ! suku kata yang sama, misalnya3 4ma-
ma5, 4da-da5 atau 4pa-pa5. Jawab 6A bila ia mengeluarkan salah7satu
suara tadi.
). Apakah anak dapat mengangkat badannya ke p&sisi berdiri tanpa bantuan
anda?
10 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 11/30
*. Apakah anak dapat membedakan anda dengan &rang yang belum ia kenal?
la akan menun#ukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan
bertemu dengan &rang yang belum dikenalnya.
+. Apakah anak dapat mengambil 8enda ke"il seperti ka"ang atau kismis,
dengan meremas di antara ibu #ari dan #arinya seperti pada gambar?
. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?
. 0ebut !-$ kata yang dapat ditiru &leh anak %tidak perlu kata-kata yang
lengkap'. Apakah ia men"&ba meniru menyebutkan kata-kata tadi ?
1/. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus ke"il yang
ia pegang? Kerin"ingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.
Kuesioner Praskrining untuk 15 bulan
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus ke"il yang
ia pegang? Kerin"ingan bertangkai dan tutup, pan"i tidak ikut dinilai
!. Apakah anak dapat #alan sendiri atau #alan dengan berpegangan?
$. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai?
Jawab TIDAK bila ia membutuh kemandirian ka9 bantuan.
11 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 12/30
(. Apakah anak dapat mengatakan 4papa5 ketika ia memanggilmelihat
ayahnya, atau mengatakan 4mama5 #ika memanggilmelihat ibunya?
Jawab 6A bila anak mengatakan salah satu diantaranya.
). Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira ) detik?
*. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama $/ detik atau
lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali?
+. Apakah anak dapat menun#ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis
atau merengek? Jawab 6A bila ia menun#uk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan
. Apakah anak dapat ber#alan di sepan#ang ruangan tanpa #atuh atau
terhuyung-huyung?
. Apakah anak dapat mengambil benda ke"il seperti ka"ang, kismis, atau
p&t&ngan biskuit dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini
Kuesioner Praskrining untuk Anak 18 bulan
12 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 13/30
1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai?
Jawab TIDAK bila ia membutuhkan bantuan.
!. Apakah anak dapat mengatakan 4papa5 ketika ia memanggilmelihatayahnya, atau mengatakan 4mama5 #ika memanggilmelihat ibunya?
$. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira )
detik?
(. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama $/ detik atau
lebih?
). Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut mainan di lantai "lan kemudian berdiri
kembali?
*. Apakah anak dapat menun#ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis
atau merengek? Jawab 6A bila ia menun#uk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
+. Apakah anak dapat ber#alan di sepan#ang ruangan tanpa #atuh atau
terhuyung-huyung?
. Apakah anak anak dapat mengambil benda ke"il seperti ka"ang, kismis,
atau p&t&ngan biskuit dengan menggunakan ibu #ari dan #ari telun#uk
seperti pada gambar ?
. Jika anda menggelindingkan b&la ke anak, apakah ia
menggelindingkanmelemparkan kembali b&la pada anda?
1/. Apakah anak dapat memegang sendiri "angkirgelas dan minum dari
tempat tersebut tanpa tumpah?
13 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 14/30
Kuesioner Praskrining untuk Anak 21 bulan
1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri
kembali?
!. Apakah anak dapat menun#ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis
atau merengek? Jawab 6A bila ia menun#uk, menarik atau mengeluarkan
suara yang menyenangkan.
$. Apakah anak dapat ber#alan di sepan#ang ruangan tanpa #atuh atau
terhuyung-huyung?
(. Apakah anak dapat mengambil benda ke"il seperti ka"ang, kismis, atau
p&t&ngan biskuit dengan menggunakan ibu #ari "lan #ari telun#uk seperti
pada gambar ?
). Jika anda menggelindingkan b&la ke anak, apakah ia
menggelindingkanmelemparkan kembali b&la pada anda?
*. Apakah anak dapat memegang sendiri "angkirgelas "lan minum dari
tempat tersebut tanpa tumpah?
+. Jika anda sedang melakukan peker#aan rumah tangga, apakah anak meniru
apa yang anda lakukan?
. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas :erak halus 6a Tida
kubus yang lain tanpa men#atuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran !.)-)./ "m
. Apakah anak dapat mengu"apkan paling sedikit $ kata yang mempunyai
arti selain 4papa5 dan 4mama5?.
1/. Apakah anak dapat ber#alan mundur ) langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan? %Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya'
14 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 15/30
Kuesioner Praskrining untuk Anak 24 bulan
1. Jika anda sedang melakukan peker#aan rumah tangga, apakah anak meniru
apa yang anda lakukan?
!. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa
men#atuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran !.) 7 ) "m.
$. Apakah anak dapat mengu"apkan paling sedikit $ kata yang mempunyai
arti selain ;papa; "lan ;mama;?
(. Apakah anak dapat ber#alan mundur ) langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan?
%Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya'.
). Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti3 ba#u, r&k, atau "elananya?
%t&pi "lan ka&s kaki tidak ikut dinilai'.
*. Dapatkah anak ber#alan naik tangga sendiri? Jawab 6A #ika ia naik tangga
dengan p&sisi tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK #ika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak
memb&lehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
sese&rang.
+. Tanpa bimbingan, petun#uk atau bantuan anda, dapatkah anak menun#uk
dengan benar paling sedikit satu bagian badannya %rambut, mata, hidung,mulut, atau bagian badan yang lain'?
. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring #ika diminta?
1/. Dapatkah anak menendang b&la ke"il %sebesar b&la tenis' ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? <end&r&ng tidak ikut dinilai.
15 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 16/30
Kuesioner Praskrining untuk Anak 30 bulan
1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti3 ba#u, r&k, 0&sialisasi = atau
"elananya? %t&pi "lan ka&s kaki tidak ikut dinilai'
!. Dapatkah anak ber#alan naik tangga sendiri? Jawab 6A #ika ia naik tangga
dengan p&sisi tegak atau berpegangan pada 8inding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK #ika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak
memb&lehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
sese&rang.
$. Tanpa bimbingan, petun#uk atau bantuan anda, dapatkah anak menun#uk
dengan benar paling se"likit satu bagian badannya %rambut, mata, hidung,
mulut, atau bagian badan yang lain'?
(. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
). Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring #ika diminta?
*. Dapatkah anak menendang b&la ke"il %sebesar b&la tenis' :erak kasar ke
depan tanpa berpegangan pada apapun? <end&r&ng tidak ikut dinilai.
+. 8ila diberi pensil, apakah anak men"&ret-"&ret kertas tanpa
bantuanpetun#uk?
. Dapatkah anak meletakkan ( buah kubus satu persatu di atas kubus yang
lain tanpa men#atuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran !.) > )
"m.
. Dapatkah anak menggunakan ! kata pada saat berbi"ara seperti 4minta
minum5, 4mau tidur5? 4Terimakasih5 dan 4Dadag5 tidak ikut dinilai.
16 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 17/30
1/. Apakah anak dapat menyebut ! diantara gambar-gambar ini tanpa
bantuan?
Kuesioner Praskrining untuk Anak 36 bulan
1. 8ila diberi pensil, apakah anak men"&ret-"&ret kertas tanpa
bantuanpetun#uk?
!. Dapatkah anak meletakkan ( buah kubus satu persatu di atas kubus yang
lain tanpa men#atuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran !.) > )
"m.
$. Dapatkah anak menggunakan ! kata pada saat berbi"ara seperti 4minta
minum5 4mau tidur5? 4Terimakasih5 dan 4Dadag5 tidak ikut dinilai.
(. Apakah anak dapat menyebut ! diantara gambar-gambar ini tanpa
bantuan?
17 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 18/30
). Dapatkah anak melempar b&la lurus ke arah perut atau dada anda dari
#arak 1,) meter?
*. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan
telun#uk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini3
4etakkan kertas ini di lantai5.
4etakkan kertas ini di kursi5.
48erikan kertas ini kepada ibu5.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
+. 8uat garis lurus ke bawah sepan#ang sekurangkurangnya !.) "m. 0uruh
anak menggambar garis lain di
samping garis tsb.
. etakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat
mel&mpati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya se"ara
bersamaan tanpa didahului lari?
. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
1/. Dapatkah anak mengayuh sepeda r&da tiga se#auh sedikitnya $ meter?
Kuesioner Praskrining untuk Anak 42 bulan
1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
!. Dapatkah anak mengayuh sepeda r&ds tiga se#auh sedikitnya $ meter?
$. 0etelah makan, apakah anak men"u"i "lan mengeringkan tangannyadengan balk sehingga anda ti"lak perlu mengulanginya?
(. 0uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun#ukkan
"aranya "lan beri anak anda kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu ! detik atau lebih?
). etakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat
mel&mpati pan#ang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya se"ara
bersamaan tanpa didahului lari?
*. Jangan membantu anak "lan #angan menyebut lingkaran. 0uruh anak
menggambar seperti "&nt&h ini di kertas k&s&ng yang tersedia. Dapatkah
18 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 19/30
anak menggambar lingkaran?
+. Dapatkah anak meletakkan buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa men#atuhkan kubus tersebut?Kubus yang digunakan ukuran !.) > ) "m.
. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain
dimana ia ikut bermain "lan mengikuti aturan bermain?
. Dapatkah anak mengenakan "elana pan#ang, keme#a, ba#u atau ka&s kaki
tanpa di bantu? %Tidak termasuk kemandirian memasang kan"ing, gesper
atau ikat pinggang'
Kuesioner Praskrining untuk Anak 48 bulan
1. Dapatkah anak mengayuh sepeda r&da tiga se#auh sedikitnya $ meter?
!. 0etelah makan, apakah anak men"u"i dan mengeringkan tangannya
dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya?
$. 0uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun#ukkan
"aranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu ! detik atau lebih?
19 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 20/30
(. etakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat
mel&mpati pan#ang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya se"ara
bersamaan tanpa didahului lari?
). Jangan membantu anak dan #angan menyebut lingkaran. 0uruh anak
menggambar seperti "&nt&h ini di kertas k&s&ng yang tersedia. Dapatkah
anak menggambar lingkaran?
*. Dapatkah anak meletakkan buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa men#atuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran !.) > ) "m.
+. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain
dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
. Dapatkah anak mengenakan "elana pan#ang, keme#a, ba#u atau ka&s kakitanpa di bantu? %Tidak termasuk memasang kan"ing, gesper atau ikat
pinggang'
. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab
TIDAK #ika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau u"apannya
sulit dimengerti.
Kuesioner Praskrining untuk Anak 54 bulan
1. Dapatkah anak meletakkan buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa men#atuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran !-) > )
"m.
20 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 21/30
!. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain
dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
$. Dapatkah anak mengenakan "elana pan#ang, keme#a, ba#u atau ka&s kaki
tanpa di bantu? %Tidak termasuk memasang kan"ing, gesper atau ikat
pinggang'
(. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab
TIDAK #ika ia hanya menyebut sebagian namanya atau u"apannya sulit
dimengerti.
). Isi titik-titik di bawah ini dengan #awaban anak. Jangan membantu ke"uali
mengulangi pertanyaan.
;Apa yang kamu lakukan #ika kamu kedinginan?;
;Apa yang kamu lakukan #ika kamu lapar?;
;Apa yang kamu lakukan #ika kamu lelah?;
Jawab 6A biia anak mer#awab ke $ pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, #awaban yang benar adalah ;menggigil; ,;pakai mantel@
atau ;masuk kedalam rumah@.
Jika lapar, #awaban yang benar adalah ;makan;
Jika lelah, #awaban yang benar adalah ;mengantuk;, ;tidur;,
;berbaringtidur-tiduran;, ;istirahat; atau ;diam se#enak;
*. Apakah anak dapat mengan"ingkan ba#unya atau pakaian b&neka?
+. 0uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun#ukkan
"aranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu * detik atau lebih?
. Jangan meng&reksimembantu anak. Jangan menyebut kata ;lebih
pan#ang;.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan3 ;<ana garis yang lebih pan#ang?;
<inta anak menun#uk garis yang lebih pan#ang.
0etelah anak menun#uk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan
tersebut.0etelah anak menun#uk, putar lembar ini lagi dan ulangi
pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menun#uk garis yang lebih pan#ang sebanyak
$ kali dengan benar?
. Jangan membantu anak dan #angan memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti "&nt&h ini di kertas k&s&ng yang tersedia.
21 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 22/30
8erikan $ kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti
"&nt&h ini?
1/. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan
telun#uk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini3 ;etakkan
kertas ini di atas lantai;.
;etakkan kertas ini di bawah kursi;.
;etakkan kertas ini di depan kamu;
;etakkan kertas ini di belakang kamu;
Jawab 6A hanya #ika anak mengerti arti ;di atas;, ;di bawah;, ;di depan;
dan ;di belakang5
Kuesioner Praskrining untuk Anak 60 bulan
22 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 23/30
1. Isi titik-titik di bawah ini dengan #awaban anak. Jangan membantu ke"uali
mengulangi pertanyaan.
4Apa yang kamu lakukan #ika kamu kedinginan?54Apa yang kamu lakukan #ika kamu lapar?5
4Apa yang kamu lakukan #ika kamu lelah?5
Jawab 6A biia anak mer#awab ke $ pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, #awaban yang benar adalah 4menggigil5 ,5pakai mantel@
atau 4masuk kedalam rumah@.
Jika lapar, #awaban yang benar adalah 4makan5
Jika lelah, #awaban yang benar adalah 4mengantuk5, 4tidur5,
4berbaringtidur-tiduran5, 4istirahat5 atau 4diam se#enak5
!. Apakah anak dapat mengan"ingkan ba#unya atau pakaian b&neka?
$. 0uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun#ukkan
"aranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu * detik atau lebih?
(. Jangan meng&reksimembantu anak. Jangan menyebut kata 4lebih
pan#ang5.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan3 4<ana garis yang lebih pan#ang?5
<inta anak menun#uk garis yang lebih pan#ang.
0etelah anak menun#uk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan
tersebut.0etelah anak menun#uk, putar lembar ini lagi dan ulangi
pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menun#uk garis yang lebih pan#ang sebanyak
$ kali dengan benar?
). Jangan membantu anak dan #angan memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti "&nt&h ini di kertas k&s&ng yang tersedia.
8erikan $ kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti
"&nt&h ini?
*. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan
telun#uk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini3 4etakkan
kertas ini di atas lantai5.
4etakkan kertas ini di bawah kursi5.
4etakkan kertas ini di depan kamu5
23 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 24/30
4etakkan kertas ini di belakang kamu5
Jawab 6A hanya #ika anak mengerti arti 4di atas5, 4di bawah5, 4di depan5
dan 4di belakang5
+. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel %tanpa menangis atau
menggelayut pada anda' pada saat anda menin9galkannya?
. Jangan menun#uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak 3
4Tun#ukkan segi empat merah5
4Tun#ukkan segi empat kuning5
Tun#ukkan segi empat biru5
4Tun#ukkan segi empat hi#au5
Dapatkah anak menun#uk keempat warna itu dengan benar?
. 0uruh anak mel&mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan
%l&mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai'. Apakah ia dapat mel&mpat
!-$ kali dengan satu kaki?
1/. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
24 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 25/30
Kuesioner Praskrining untuk Anak 66 bulan
1. Jangan membantu anak dan #angan memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti "&nt&h ini di kertas k&s&ng yang tersedia.
8erikan $ kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti
"&nt&h ini?
!. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan
telun#uk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini3 ;etakkan
kertas ini di atas lantai;.
;etakkan kertas ini di bawah kursi;.
;etakkan kertas ini di depan kamu;;etakkan kertas ini di belakang kamu;
Jawab 6A hanya #ika anak mengerti arti ;di atas;, ;di bawah;, ;di depan;
dan ;di belakang5
$. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel %tanpa menangis atau
menggelayut pada anda' pada saat anda menin9galkannya?
(. Jangan menun#uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak 3
;Tun#ukkan segi empat merah;
;Tun#ukkan segi empat kuning;
Tun#ukkan segi empat biru5
;Tun#ukkan segi empat hi#au;
Dapatkah anak menun#uk keempat warna itu dengan benar?
). 0uruh anak mel&mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan
%l&mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai'. Apakah ia dapat mel&mpat
!-$ kali dengan satu kaki?
25 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 26/30
*. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
+. 0uruh anak menggambar di tempat k&s&ng yang tersedia. Katakan padanya3 ;8uatlah gambar ⟩.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya mengingatkan
anak bila ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai,
hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar. Bntuk bagian tubuh yang
berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai
satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya $ bagian tubuh?
. Pada gambar &rang yang dibuat pada n&m&r +, dapatkah anak
menggambar sedikitnya * bagian tubuh?
. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai
ini, #angan membantu ke"uali mengulang pertanyaan3
;Jika kuda besar maka tikus CCC
;Jika api panas maka es CCC
;Jika ibu se&rang wanita maka ayah se&rang CCC
Apakah anak men#awab dengan benar %tikus ke"il, es dingin, ayah se&rang
pria' ?
1/. Apakah anak dapat menangkap b&la ke"il sebesar b&la tenisb&la kasti
hanya dengan menggunakan kedua tangannya? %8&la besar tidak ikut
dinilai'.
26 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 27/30
Kuesioner Praskrining untuk Anak 72 bulan
Tangan menun#uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak 3
4Tun#ukkan segi empat merah5
4Tun#ukkan segi empat kuning5
4Tun#ukkan segi empat biru5
4Tun#ukkan segi empat hi#au5
Dapatkah anak menun#uk keempat warna itu dengan benar?
0uruh anak mel&mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan
%l&mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai'. Apakah ia dapat mel&mpat !-$ kali
dengan satu kaki?
Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
0uruh anak menggambar di tempat k&s&ng yang tersedia. Katakan padanya3
;8uatlah gambar ⟩.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya mengingatkan anak bila
ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian
tubuh yang tergambar. Bntuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata,
telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak
menggambar sedikitnya $ bagian tubuh?
Pada gambar &rang yang dibuat pads n&m&r +, dapatkah anak menggambar
sedikitnya * bagian tubuh?
Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini,
#angan membantu ke"uali mengulang pertanyaan3
;Jika kuda besar maka tikus;Jika api panas maka es
;Jika ibu se&rang wanita maka ayah se&rang
Apakah anak men#awab dengan benar %tikus ke"il, es dingin, ayah se&rang pria' ?
Apakah anak dapat menangkap b&la ke"il sebesar b&la tenisb&la kasti hanya
dengan menggunakan kedua tangannya? %8&la besar tidak ikut dinilai'.
0uruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tun#ukkan
"aranya "lan beri anak ands kesempatan melakukannya $ kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11 detik atau lebih?
Jangan membantu anak "lan #angan memberitahu nama gambar ini, 0uruh
anak menggambar seperti "&nt&h ini di kertas k&s&ng yang tersedia- 8erikan $
kali kesempatan.
27 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 28/30
Apakah anak dapat menggambar seperti "&nt&h ini?
lsi titik-titik di bawah ini dengan #awaban anak. Jangan membantu ke"uali
mengulangi pertanyaan sampai $ kali bila anak menanyakannya.
;0end&k dibuat dari apa?;
;0epatu dibuat dari apa?;
;Pintu dibuat dari apa?;
Apakah anak dapat men#awab ke $ pertanyaan di atas dengan benar? 0end&k
dibuat dari besi, ba#a, plastik, kayu.
0epatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, ka"a.
28 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 29/30
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 9 bulan
1. Pada p&sisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-
lahan ke p&sisi "lu"luk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya se"ara
kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi #atuh
kembali seperti gambar sebelah kanan.
!. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari
satu tangan ke tangan yang lain? 8enda?benda pan#ang seperti send&k atau
kerin"ingan bertangkai tidak ikut dinilai.
$. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atauserbet, kemudian #atuhkan ke lantai. Apakah bayi men"&ba men"arinya?
<isalnya men"ari di bawah me#a atau di belakang kursi?
(. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainankue kering, dan
masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab
TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.
). Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke p&sisi berdiri, dapatkah ia
menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab 6A bila ia
men"&ba berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
*. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda ke"il sepertikismis, ka"ang?ka"angan, p&t&ngan biskuit, dengan gerakan miring atau
menggerapai seperti gambar ?
29 Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK), Universitas Diponegoro
7/22/2019 Modul Materi Kpsp
http://slidepdf.com/reader/full/modul-materi-kpsp 30/30
+. Tanpa disangga &leh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk
sendiri selama */ detik?
. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?
. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di
belakangnya, apakah ia meneng&k ke belakang seperti mendengar
kedatangan anda? 0uara keras tidak ikut dihitung. Jawab 6A hanya #ikaanda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.
1/. etakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar #angkauan bayi, apakah
ia men"&ba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?