Download - radiologi hepar
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 1/12
BEBERAPA CATATAN TENTANG
ULTRASONOGRAFI HATI
Prof. Dr.dr.Soewignjo Soemohardjo SpPD,KGEH
RS. Biomedika Mataramliver edge
Pendahuluan:
Artikel pendek ini di tujukan untuk para dokter Internist yang ingin mempelajari USG hati.
Namun tidak ada salahnya bahwa artikel ini dibaca oleh para ahli radiologi yang banyak
berkecimpung dalam USG hati sebagai bahan penyegaran. Dalam artikel ini dikemukakan
tentang kasus-kasus ultrasonograik yang sering dikelirukan !common mistakes". Dalam
melakukan USG hati para radiologist diharapkan mempunyai rekuensi pemikiran yang sama
dengan klinisi# dan harus mengikuti hal-hal baru dalam klinik.
Hal-hal yang penting yang harus diperhatikan waktu melakukan USG hati
adalah:
$. Permukaan hati : %arameter ini menurut penelitian paling besar artinya. %ermukaan
hati dapat bersiat &
• 'ata !smooth"
• (idak rata lagi !ine irrigular"
• Nodular
$. Tepi dari hati (liver edge) &
• (ajam rata !sharp smooth"
• (ajam tidak rata ! sharp irrigular"
• (umpul rata ! blunt smooth"
• (umpul tidak rata ! blunt irrigular"
). Ukuran hati & Normal# membesar atau mengkerut.
*. Echlevel &
• +ypoechoic ! echo rendah "
atau sering disebut dark liver
• Isoecho !echo normal"
• Slight hyperechoic!echo agak meningkat"
• +yperechoic !echo tinggi" sering juga disebut !right liver
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 2/12
"ark liver didapatkan pada hepatitis acut karena udema hati sehingga
mudah meneruskan gelombang suara.
#rigth liver didapatkan pada atty li,er.
%erubahan echole,el pada hati sering juga dinyatakan sebagai li,er
kidney contrast.
$iver kidney cntrast & %erbedaan echopattern hati dibandingkan
dengan ginjal &
Psiti% & %arenkim hati lebih putih dibandingkan parenkim ginjal.
&egati% & chopattern antara ginjal dan berbeda.
. chopatrn &
• Normal
• /asar
• Diuse atau homogin
• +eterogin
0. "inding pem!uluh darah &
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 3/12
• (idak tampak
• (ampak jelas
• 'elekti !putih mengkilat"
1. 'ena prta &
• Ukuran maksimal $2 mm
• %embuluhnya patent atau ada trombus
• 3erkelok-kelok 4
5. ' Hepatika & 6elebar !kongesti" atau normal
7. Ukuran limpa & Normal atau membesar.
Gam!aran ultrasngra%i pada !e!erapa penyakit hati :
Sirsis hati &
• %ermukaan nodular
• hopattern meningkat# heterogin
• 8.porta berkelok#ukuran membesar
• %ada awal sirosis hepar membesar
• %ada sirosis berat ukuran hati mengecil.
• Splenomegali mendukung sirosis
• (anda-tanda hipertensi portal misalnya ,. porta melebar# dinding kandung empedu
menebal !edema karena tekanan portal"
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 4/12
atty liver &
• %ermukaan rata
• (epi tajam atau sedikitn tumpul
• chopattern meningkat# diuse
• +epar membesar 9 berbentuk bicon,e:
• ;i,er kidney contrast & positip ! bright le,er "
• Dinding pembuluh darah kabur
Hepatitis akut &
• %ermukaan rata
• +epar membesar
• (epi tajam
• chopattern menurun ! dark li,er"
• %embuluh darah terutama ,ena porta dan cabangnya jelas dan relekti
*hrnic Hepatitis &
Sulit ditentukan dengan USG harus didukung dengan lab atau klinik atau
biopsi maupun skorimg . Diagnosa USG hanya suspect.
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 5/12
+ang mendukung hepatitis krnik adalah :
• Ukuran hati normal
• (epi tumpul
•
%ermukaan tidak rata tetapi belum nodular.
• chopattern meningkatn kasar heterogen
Hepatitis krnik dengan e,acer!asi akut &
• /linis hepatitis akut
• Seperti gambaran hepatitis kronik tetapi ada
gambaran dark li,er dan pembuluh darah
dindingnya relekti
#e!erapa aspek penyakit dalam yang perlu diketahui leh ahli radilgi*$" !<hronic
li,er disease"&
$*"
=alaupun tidak sesuai dengan makna yang benar <;D dalam ultrasonograi dipakai untuk
penyakit hati kronik yang belum ad,anced !lanjut" seperti sirosis hati. /alau seorang
ultrasonograer menyatakan <;D berarti diagnosa bandingnya hepatits kronik atau sirosis
dini.
/enapa tidak langsung hepatitis kronik atau sirosis4 memang para ahli sepakat bahwa
hepatitis kronik sulit dibedakan dengan sirosis awal. 3ila tanda-tanda yang mendukung
sirosis jelas labih baik membuat diagnosa sirosis awal.
3ila tanda-tanda yang jelas tidak ada memang tepat bila dibuat diagnosa <;D untuk
mengingatkan klinisi bahwa perlu ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lain yang akan
memparkuat diagnosa.
6isalnya bila seseorang di diagnosa <;D pada USG perlu diperiksa en>im hati dan petanda
ineksi ,irus +epatitis 3 dan <# serta kadar albumin dan diperhatikan kadar trombosit.
3ila kita membuat diagnosa USG sirosis awal berati tidak ada tanda-tanda sirosis lanjut
misalnya adanya ascites# hati yang mengkerut# tanda-tanda hiperetensi portal dll. <;D
hendaknya merupakan peringatan kepada klinisi tentang kemungkinan adanya penyakit hati
yang serius.
. atty $iver
?atty li,er adalah adanya penumpukan lemak pada jaringan hati . Ada beberapa penyebab
atty li,er yaitu obesitas atau o,erweight# diabetes mellitus dan alkoholisme.
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 6/12
=alaupun tidak semua atty li,er itu bening tapi umumnya atty li,er tidak membahayakan
terutama pada obesitas. =alaupun sebenarnya atty li,er pada umumnya tidak sulit
dibandingkan dengan <;D# tetapi justru kedua keadaan ini sering dikelirukan terutama pada
para ultrasonograer yang kurang teliti. +al itu sering dipengaruhi oleh adanya echopattern
yang meningkat dan inormasi bahwa hasil lab menunjukkan SG@( dan SG%( yang
meningkat. (idak jarang seorang yang o,erweight dan di diagnosa secara ultrasonograiksebagai <;D# oleh dokter yang merawat disuruh istirtahat dan di berikan diit (/'%. 6aka
pada ollow up SG@( dan SG%( makin bertambah tinggi karena atty li,ernya tambah parah.
%ada hal untuk orang dengan atty li,er dianjurkan olah raga berat dan menurunkan berat
badannya.
(etapi tidak semua atty li,er itu benigna ada juga atty li,er yang berbahaya dan bahkan
dapat terjun kearah sirosis. Dalam hal ini perlu diperhatikan gambaran yang lain# misalnya
permukaan hati yang tidak rata dll.
/ Hepatma &
Ada 2 macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang gambaran nodul tumor jela
misalnya tumor yang tidak berbatas rata# atau diuse. +epatoma bentuk dius ditandai
dengan edchopattern yang sangat kasat dan mengelompok dengan batas tidak teratur dan
bagian sentralnya lebih ec,hogenik. %embuluh darah disekitarnya sering distorted.
Seringkali para ultrasonograer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa sirosis pada
hal diagnosa yang betul adalah sirosis dan hepatoma diuse. Gambaran hepatoma diuse
harus dibedakan dari gambaran ocal atty li,er dimana ada gambaran echopattern yang kasar
tetapi okal.
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 7/12
+eptoma yang berukuran ) cm atau kurang disebut & +epatoma dini !arly".
3ila ukuran lebih ) cm disebut & +epatoma lanjut ! ad,anced "
+epatoma dini sering kali bersiat hypoechoic sedang hepatoma lanjut biasanya hyperechoic
atau multiple echo yang menunjukkan nekrosis atau ibrosis dalam tumor. /adang kadang
hepatoma dini berbentuk seperti mata sapi ! bullBs eye ".
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 8/12
*. 0scites.
Ada beberpa macam penyebab ascites. Ascites karena sirosis hati. ascites karena penyakitginjal dan ascites karena peritonitis kronik. Untuk mendiagnosa ascites akibat sirosis tidak
menjadi soal karena jelas ada tanda-tanda sirosis misalnya hati yang berdungkul dan
mengkerut dan spenomegali.
Untuk sirosis akibat penyakit ginjal biasanya pasien mengalami sindroma nerotik dengan
odema anasarka. Sedangkan hati secara ultrasonograik normal dan ada nephritis kronik
bilateral
Cang sangat penting diperhatikan adalah ascites akibat peritonitis tuberculosa yang sering
dijumpai di ;ombok. %ada keadaan ini hati ultrasonograik normal# tak ada tanda hipertensi
portal tetapi ada asdcites dan peritoneum yang menebal dan bisa terdapat kelenjar getah
bening abdominal pada keadaan ini sebenarnya ultrasonograer cukup membuat diagnosa
ascitres dengan li,er nomal# peritonitis4 Diagnosa peritonitis (b dapat dibuat dengan
pemeriksaan %<' (b dari cairan ascites
. Hepatitis krnik dengan eksaser!asi akut &
/alau dulu kita hanya menghenal hepatitis akut# hepatitis kronik dan siroaia hati# sekarang
ada sutau <linical ntity yang relati baru yaitu hepatitis kronik dengan e:acerbasi akut
yang terdapat pada ineiksi hepatitis 3 kronik.
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 9/12
Seringkali seseorang yang diketahui +3sAg positi dengan SG@( dan SG%( yang relati
normal selama bertahun-tahun. 6endadak orang itu datang dengan gejala-gejala seperti
hepatitis akut yaitu mual dan muntah# ikterus dan kadang-kadang kesadarannya turun karena
hepatic encephalopathy.
/alau tidak waspada seorang dokter bisa mengira kasus itu suatu hepatitis akut Disamping ituwaktu meminta pemerikisaan USG klinisi mungkin mengisi diagnosanya sebagai +epatitis
akut.(etapi ternyata pada pemeriksaan USG tampak tanda-tanda <;D# tetapi disamping itu
ada tanda darki li,er yang memang hanya terdapat pada hepatitis akut.6aka diagnosa
USG yang benar adalah <;D dengan eksaserbasi akut atau +epatitis /ronik dengan
e:acerbasi akut.
/arena dengan diagnosa itu klinisi mungkin akan memberikan terapi khusus yaitu terapi
dengan analog nukleosid .
1 0symptmatic H#s0g carrier
Di N(3 angka ineksi +epatitis 3 sangat tinggin terutama pada generasi yang berusia diatas
$5 tahun# karena belum tercakup oleh program imunisasi +epatits 3 uni,ersal. 6ereka
biasanya tahu waktu pemeriksaaan calon pegawai atau A3'I. 6ereka sehat tak ada keluhan
maupun tanda-tanda penyakit hati. /ebanyakan SG@( dan SG%( normal#tetapi beberapa
orang SG@( dan SG%( nya tinggi. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa seorang yang
masih muda dan +3sAg poitip# bila SG@( dan SG%(nya normal dapat dikatakan
asymptojmatic carrier yang dahulu dinamakan carrier sehat. (etapi tidak terlepas
kemungkinan adanya kasus2 semacam itu yang pada USG menunjukkan hepatits kronik
bahkan sirosis. /asus-kasus semacam itu harus die,aluasi lebih lanjut dan bahkan perlu
dilakukan biopsi hati untuk memperjerlas.. Demikianpula kasus-kasus yang menunjukkan
peningkatan SG@( dan SG%(.
2 0!ses hati
Abses hati terutama karena amuba sangat banyak didapatkan di N(3. /arena itu para
radiologist harus betul-betul menguasai tentang hal ini. Abses hati yang belum diobati
dindingnya rata# bagian dalam abses biasanya reolati hypoechoic yang menunjukkan bahwa
isinnya cair. (etapi mungkin terdapat abses yang isinya kelihatan hyperechoioc atau dengan
multiple echo le,el bila nanahnya masih kental yang sering dikelirukan sebagai abses
ganas. Untuk membedakan dengan tumor yang solid kita lihat adanya acoustic enhancement
yaitu warna keputihan dibawah massa yang menunjukkan bahwa massa tersebut cair danmeneruskan suara dengan baik. Sedangkan bila massa itu solid justru akan terlihat acoustic
shadow yaitu warna kehitaman dibawah massa. Abses yang isinya hyperechoic sering juga
dikelirukan sebagai massa padat dan didiagnosa sebagai hepatoma. /adang-kadang memang
sulit dibedakan. Dalam hal ini seringkali kita memberi terapi abses dengan anti amuba dan
antibiotik dan setelah beberapa hari dilakukan USG ulang. 3ila memang abses isinya menjadi
lebih hypoechoic karena cairannya lebih encer.
%ada abses yang sudah diberikan terapi medikamentosa dan hampir sembuh seringkali
dindingnya nampak irreguler dan didalam massa ada bentukan yang tidak teratur. 3entuk
abses semacam ini dinamakan absess with resolution. =alaupun abses amuba kebanyakan
terjadi dilobus kanan tetapi tidak jarang kita jumpai abses amuba dilobus kiri. /arena itu kita
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 10/12
tidak bisa membedakan apakah abses hati karena amuba ataukah abses banal. %enyebab abses
baru dapat dipastikan setelah pungsi abses.
Abses yang besar harus dipungsi sebab bila hanya diberi terapi medikamentosa rongga abses
baru akan hilang bertahun-tahun kemudian. /arena itu radiologist yang menemukan abses
harus mengusahakan kemudahan bagi internist untuk melakukan pungsi abses. Selaindiameter abses harus disebutkan harus diukur dan ditulis berapa cm sentral abses dari kulit.
Disamping itu harus diberi tanda dengan spidol permanen yang menunjukkan titik yang tepat
untuk melakukan pungsi. =aktu memberi tanda harus dipastikan bahwa probe diposisikan
tegak lurus terhadap permukaan tubuh. %enderita diberitahu agar segera menghadap
interninya dan dilarang menghapus tanda untuk pungsi tsb.
$ymphma maligna pada hati :
;ymphoma maligna primer dihati relati jarang dijumpai. (etapi bila ada gambaran yang khas
yaitu gambaran hypoechoic yang uniorum jangan sampai luput dari diagnosa# karena
diagnosa itu sangat penting bagi klinisi terutama untuk memutuskan dilakukan khemotherapi.
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 11/12
;ymphoma maligna hati biasanya multiple tetapi dapat juga single. Suatu hal yang khas pada
lymphoma respon terhadap khemotherapi cepat kelihatan.
Diagnosa banding & +ati polikistik# Abses dan +emangioma
"0T03 4EPUST0400&:
$. ;in DC# Sheen IS# <hiu <(# ;in S6# /uo C<# ;iaw C?. Ultrasonographic changes o early
li,er cirrosis in cronic hepatitis 3& A longitudinal study. Eournal o clinical ultrasound 2FF
2$& )F)-)F5.
2. +ung <+# ;u SN# =ang E+# ;ee <6# <hen (6# (ung +D# <hen <+# +uang =S and
<hangchien <S. <orrelation between ultrasonographc and pathologic diagnoses o hepatitis 3
and < ,irus related cirrhosis. Eournal o Gastroenterology 2FF) )5& $)-$1.
). Galip # Ali D# Ulus AS# ?unda C# @mer @# Heki /# (ankut ;. (he ,alue o
ultrasonography in the diagnosis o early cirrosis. (he (urkish Eournal o Gastroenterology
$777 $F& F1-$F
*. <hen C%# Dai l# =ang E;# Hhu C?# ?eng '# +ou E;. 6odel consisting o ultrasonographic
and simple blood inde:es accurately identiy compensated hepatitis 3 cirrosis. Gastroenterol+epatol 2FF5 2)& $225-)*.
7/23/2019 radiologi hepar
http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 12/12
. Hheng 'J# =ang J+# ;u 6D# ie S3# 'en E# Su HH# <ai C/# Cao E;. ;i,er ibrosis in
chronic ,iral hepatitis& An Ultrasonographic study. =orld E Gastroenterol 2FF) 7& 2*5*-
2*57.
0. @ng (H# (an +E. Ultrasonography is not 'ealible in Diagnosing ;i,er <irrhosis in <linical
%ractice. Singapore 6ed E 2FF) **& 27)-27.
1. (anaka N# (anaka # Sheena C# /omatsu 6# @kiyama =# 6isawa N# 6uto +#Umemura (#
Ichijo (# 6atsumoto A# Coshi>awa /# +ouriuchi A# /iyosawa /. Useul %arameters or
Distinguishing Nonalcoholic Steatohepatitis =ith 6ild Steatosis ?rom <ryptogenic <hronic
+epatitis in the Eapanese %opulation. ;i,er International 2FF0 20& 70-70).
5. Deokar 6S# Shah 83# ;ad S/# 'upani AS# 6odi <E. %rimary 'enal ;ymphoma A <ase
'eport. 3ombay +ospital Eournal 2FF5 F& 22-2.
7. %ark N<# 3aik S+# ;ee S6# /im E+# <ho S= and Shim
<S. Ultrasonographic Diagnosis o ;i,er <irrhosis. (he
/orea Eournal o Gastroenterology $755 2F 0*$-0F.
$F.A. Anil et al & Diagnostic Imaging & Ultrasound. Amir Sys +ongkong 2FF1