Download - Referat TB MDR
-
7/25/2019 Referat TB MDR
1/36
REFERAT
MULTIPLE DRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS
Oleh :
Restyana Noor Fatimah, S.Ked
Pembimbing:
dr. Andreas Infianto, Sp. P
SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSAY
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016
1
-
7/25/2019 Referat TB MDR
2/36
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Bea!a"#
Resisten ganda m!ltidr!gs resistant t!ber"!losis#$%&'(R ) mer!pa*an
masalah terbesar terhadap pen"egahan dan pemberantasan $% d!nia. Kas!s
$%&'(R mer!pa*an *as!s yang s!lit ditangani, memb!t!h*an biaya yang
lebih besar, efe* samping obat yang lebih banya* dengan hasil pengobatan
yang *!rang mem!as*an.1
+aporan -O tah!n //0 menyata*an telah teradi mono resisten OA$
1/,23, poli resisten OA$ 10,/3 dan $%&'(R ,43. Pada tah!n /1/ -O
menyata*an insidens $%&'(R mening*at se"ara bertahap merata 3
pertah!n.1Pre5alens $%&'(R diper*ira*an mening*at lebih dari // *as!s
bar! teradi di d!nia. +aporan mengheboh*an pertama tentang resisitensi
ganda ini datang dari Ameri*a dengan ang*a *ematian yang amat tinggi 0/&
4/3 dalam 6a*t! yang amat sing*at.
(ata di Indonesia menyata*an pada $% *as!s bar! didapat*an $%&'(R
3 dan *as!s $% yang telah diobati didapat*an 143. %erdasar*an data -O,
Indonesia berada pada pering*at *e&7 dari 0 negara dengan *as!s $%&'(R
terbanya* di d!nia. Pola $%&'(R di RS Persahabatan tah!n 1448&1440
adalah resistensi primer 9,3&8,73 dan resistensi se*!nder ,483&,/03.
-
7/25/2019 Referat TB MDR
3/36
BAB II
TIN$AUAN PUSTAKA
A. De%&"&'&
Resisten ganda m!ltidr!gs resistant t!ber"!losis#$%&'(R ) adalah
M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan IN- dengan
ata! tanpa OA$ lainnya. %erdasar*an ;!idelines for the programmati"
management of dr!g resistant t!ber"!losis: emergen"y !pdate oleh -O
//7) resisten terhadap OA$ dinyata*an bila hasil pemeri*saan laboratori!m
men!n!**an adanya pert!mb!han '. $!ber"!losis in 5itro saat terdapat sat!
ata! lebih OA$.1$erdapat empat enis *ategori resistensi terhadap OA$, yait!:
9
'ono resisten Resisten terhadap sat! obat lini pertama
Poli resisten Resisten terhadap lebih dari sat! OA$ lini
pertama selain *ombinasi isonia
-
7/25/2019 Referat TB MDR
4/36
Se"ara !m!m resistensi terhadap OA$ dibagi menadi: resistensi
primer, resistensi se*!nder dan resitensi inisial. Resistensi primer adalah
resistensi yang teradi '. t!ber"!losis terhadap OA$, dimana penderita tida*
memili*i ri6ayat pengobatan OA$ ata! telah mendapat pengobatan OA$,
nam!n *!rang dari 1 sat!) b!lan. Sedang*an resistensi se*!nder, pasien telah
memp!nyai ri6ayat pengobatan OA$ minimal 1sat!) b!lan. Pada resistensi
inisial, bila tida* di*etah!i pasti apa*ah pasien s!dah ada ri6ayat pengobatan
OA$ sebel!mnya ata! bel!m pernah.8
B. E(&)e*&++#&
>-O Report On $!ber"!losis ?pidemi" //7> menyata*an bah6a
resisitensi ganda *ini menyebar dengan amat "epat di berbagai belahan d!nia.
+ebih dari 8/ !ta orang m!ng*in telah terinfe*si oleh *!man t!ber*!losis
yang resisten terhadap beberapa obat anti t!ber*!losis *h!s!s!nya Rifampisin
dan IN-, serta *em!ng*inan p!la ditambah obat lainnya.8Pada tah!n /1/
-O menyata*an insidens $%&'(R mening*at se"ara bertahap merata 3
pertah!n. ?nam negara dengan *e*erapan $%&'(R tinggi di d!nia adalah
?stonia, Ka
-
7/25/2019 Referat TB MDR
5/36
'(R. +aporan -O memper*ira*an bah6a pada tah!n //7 *as!s $%&'(R
di Indonesia sebesar .90. Ang*a terseb!t mer!!* pada per*iraan ang*a $%&
'(R sebesar 3 dari *as!s $% bar! dan /3 dari *as!s $% pengobatan
!lang.2
C. Fa!t+r %a!t+r ter,a)&"-a re'&'te"'&
Kegagalan pada pengobatan poliresisten $% ata! $%&'(R a*an
menyebab*an lebih banya* OA$ yang resisten terhadap *!man M.
tuberculosis. Kegagalan ini b!*an hanya mer!gi*an pasien tetapi !ga
mening*at*an pen!laran pada masyara*at. $% resistensi obat anti $% OA$)
pada dasarnya adalah s!at! fenomena b!atan man!sia, sebagai a*ibat dari
pengobatan pasien $% yang tida* ade*!at yang menyebab*an teradinya
pen!laran dari pasien $%&'(R *eorang lain # masyara*at. Fa*tor penyebab
resitensi OA$terhadap *!manM. tuberculosis antara lain:
1. Fa*tor mi*robiologi*
a. Resisten yang nat!ral
b. Resisten yang didapat
c. Amplifier effect
d. ir!lensi *!man
e. $ert!lar gal!r *!man B'(R
. Fa*tor *lini*
a. Penyelenggara *esehatan
Keterlambatan diagnosis
Pengobatan tida* mengi*!ti g!ideline
Pengg!naan pad!an OA$ yang tida* ade*!at yait! *arena enis
obatnya yang *!rang ata! *arena ling*!ngan terseb!t telah terdapat
8
-
7/25/2019 Referat TB MDR
6/36
resitensi yang tinggi terhadap OA$ yang dig!na*an misal
rifampisin ata! IN-
$ida* ada g!ideline#pedoman
$ida* ada # *!rangnya pelatihan $% $ida* ada pemanta!an pengobatan
Fenomena addition syndrome yait! s!at! obat yang ditambah*an
pada sat! pad!an yang telah gagal. %ila *egagalan ini teradi
*arena *!man t!ber*!losis telah resisten pada pad!an yang
pertama ma*a >penambahan> 1 enis obat terseb!t a*an menambah
panang daftar obat yang resisten. Organisasi program nasional $% yang *!rang bai*
b. Obat
Pengobatan $% ang*a 6a*t!nya lama lebih dari b!lan sehingga
membosan*an pasien
Obat to*si* menyebab*an efe* samping sehingga pengobatan
*ompllit ata! sampai selesai gagal
Obat tida* dapat diserap dengan bai* misal rifampisin dimin!m
setelah ma*an, ata! ada diare
K!alitas obat *!rang bai* misal pengg!naan obat *ombinasi dosis
tetap yang mana bioa5ibiliti rifampisinnya ber*!rang
Regimen # dosis obat yang tida* tepat
-arga obat yang tida* terang*a!
Pengadaan obat terp!t!s
". Pasien
K!rangnya informasi ata! peny!l!han
K!rang dana !nt!* obat, pemeri*saan pen!nang dll
?fe* samping obat
Sarana dan prasarana transportasi s!lit # tida* ada
'asalah sosial
;angg!an penyerapan obat
2. Fa*tor program
a. $ida* ada fasilitas !nt!* bia*an dan !i *epe*aan
b. Amplifier effect
". $ida* ada program (O$S&P+@S
d. Program (O$S bel!m beralan dengan bai*
e. 'emerl!*an biaya yang besar
9. Fa*tor AI(SB-I
-
7/25/2019 Referat TB MDR
7/36
a. Kem!ng*inan teradi $%&'(R lebih besar
b. ;angg!an penyerapan
". Kem!ng*inan teradi efe* samping lebih besar
8. Fa*tor *!man
K!manM. tuberculosis super strains
a. Sangat 5ir!len
b. (aya tahan hid!p lebih tinggi
". %erh!b!ngan dengan $%&'(R
+ima penyebab teradinya $%&'(R:
1. Pemberian terapi $% yang tida* ade*!at a*an menyebab*an m!tants
resisten. -al ini amat dita*!ti *arena dapat teradi resisten terhadap OA$
lini pertama
. 'asa infe*si!s yang terlal! panang a*ibat *eterlambatan diagnosis a*an
menyebab*an penyebaran gal!r resitensi obat. Penyebaran ini tida* hanya
pada pasien di r!mah sa*it tetapi !ga pada pet!gas r!mah sa*it, asrama,
penara dan *el!arga pasien
2. Pasien dengan $%&'(R diterapi dengan OA$ ang*a pende* a*an tida*
semb!h dan a*an menyebar*an *!man. Pengobatan $%&'(R s!lit diobati
serta memerl!*an pengobatan ang*a panang dengan biaya mahal
9. Pasien dengan OA$ yang resisten terhadap *!man t!ber*!losis yang
mendapat pengobatan ang*a pende* dengan monoterapi a*an
menyebab*an bertambah banya* OA$ yang resisten CC$he amplifier
effe"t>). -al ini menyebab*an sele*si m!tasiresisten *arena penambahan
obat yang tida* m!ltipel dan tida* efe*tif
8. -I a*an memper"epat teradinya terinfe*si $% meadi sa*it $% dan a*an
memperpanang periode infe*sio!s
Sedang*an men!r!t Aditama d** ada beberapa hal penyebab teradinya
resistensi terhadap OA$ yait!: 0
1. Pema*aian obat t!nggal dalam pengobatan t!ber"!losis.
0
-
7/25/2019 Referat TB MDR
8/36
. Pengg!naan pad!an obat yang tida* ade*!at, yait! enis obatnya yang
*!rang ata! di ling*!ngan terseb!t telah terdapat resistensi terhadap obat
yang dig!na*an, misalnya memberi*an rifampisin dan IN- saa pada
daerah dengan resistensi terhadap *ed!a obat terseb!t.
2. Pemberian obat yang tida* terat!r, misalnya hanya dima*an d!a ata! tiga
mingg! lal! berhenti, setelah d!a b!lan berhenti *em!dian bepindah
do*ter mendapat obat *embali selama d!a ata! tiga b!lan lal! berhenti
lagi, demi*ian seter!snya.
9. Fenomena Daddition syndrome> yait! s!at! obat ditambah*an dalam s!at!
pad!an pengobatan yang tida* berhasil. %ila *egagalan it! teradi *arena
*!man $% telah resisten pada pad!an yang pertama, ma*a Dpenambahan>
addition) sat! ma"am obat hanya a*an menambah panangnya daftar obat
yang resisten saa.
8. Pengg!naan obat *ombinasi yang pen"amp!rannya tida* dila*!*an se"ara
bai* sehingga menggangg! bioa5ailabilitas obat.
. Penyediaan obat yang tida* reg!ler, *adang&*adang terhenti
pengirimannya sampai berb!lan&b!lan.
D. Kr&ter&a S'(e! TB MDRS!spe* $% '(R adalah sem!a orang yang memp!nyai geala $% dengan
salah sat! ata! lebih *riteria s!spe* diba6ah ini:19
1. Pasien $% pengobatan *ategori yang gagal Kas!s *roni*)
. Pasien $% pengobatan *ategori yang tida* *on5ersi
2. Pasien $% yang pernah diobati pengobatan $% Non (O$S
9. Pasien $% gagal pengobatan *ategori 1
7
-
7/25/2019 Referat TB MDR
9/36
8. Pasien $% pengobatan *ategori 1 yang tida* *on5ersi setelah pemberian
sisipan.
. Pasien $% *amb!h
0. Pasien $% yang *embali setelah lalai#defa!lt
7. S!spe* $% yang *onta* erat dengan pasien $%&'(R
4. Pasien *oinfe*si $% dan -I
E. Me!a"&'*e ter,a)&"-a re'&'te"'&
Se"ara mi*robiologi resistensi disebab*an oleh m!tasi geneti", dan hal
ini memb!at obat tida* efe*tif mela6an basil m!tan. '!tasi teradi spontan
dan berdiri sendiri menghasil*an resistensi OA$. Se6a*t! terapi OA$
diberi*an gal!r '. $b 6ild type tida* terpaan. (iantara pop!lasi '. $b 6ild
type ditem!*an sebagian *e"il m!tasi resisten OA$. Resisten lebih dari sat!
OA$ arang disebab*an geneti* dan biasanya mer!pa*an hasil pengg!naan
obat yang tida* ade*!at. Pop!lasi gal!r '. $b resisten m!tan dalam !mlah
*e"il dapat dengan m!dah diobati, tetapi terapi $b yang tida* ade*!at
menyebab*an proliferasi dan mening*at*an pop!lasi gal!r resisten obat.
Kemoterapi ang*a pende* pasien resistensi obat menyebab*an gal!r lebih
resisten terhadap obat yang dig!na*an ata! sebagai efe* peng!at resistensi.
Sebel!m pengg!naan OA$ sebai*nya dipasti*an '. $b sensitif terhadap OA$
yang a*an diberi*an. Pen!laran gal!r resisten obat pada pop!lasi !ga
mer!pa*an s!mber *as!s resistensi obat bar!. 7
1. 'e*anisme Resistensi $erhadap IN-
Isonia
-
7/25/2019 Referat TB MDR
10/36
yang sangat penting pada dinding sel my*oba*teri!m) melal!i al!r yang
tergant!ng dengan o*sigen seperti re*asi *atase pero*sidase.7
'!tan '.t!ber"!losis yang resisten isonia
-
7/25/2019 Referat TB MDR
11/36
Resistensi rifampisin ber*embang *arena teradinya m!tasi *romosom
dengan fre*!ensi tinggi dengan *e"epatan m!tasi tinggi yait! 1/ &0sampai
1/&2
, dengan a*ibat teradinya per!bahan pada RNA polymerase.
Resistensi teradi pada gen !nt!* beta s!b!nit dari RNA polymerase
dengan a*ibat teradinya per!bahan pada tempat i*atan obat terseb!t.4
2. 'e*anisme Resistensi $erhadap Pyra
-
7/25/2019 Referat TB MDR
12/36
Resistensi ethamb!tol pd '.t!ber"!losis paling sering ber*aitan dengan
m!tasi missense pada gen emb% yang menadi sandi !nt!*
arabinosyltransferase. '!tasi ini telah ditem!*an pada 0/3 strain yang
resisten dan *eterlibatan pengganti asam amino pada posisi 2/ ata! 9/
pada se*itar 4/3 *as!s.7
8. 'e*anisme Resistensi $erhadap Streptomysin
Streptomysin mer!pa*an golongan aminogli*osida yang diisolasi dari
Streptomy"es grise!s. Obat ini be*era dengan menghambat sintesis
protein dengan mengangg! f!ngsi ribosomal.7
Pada #2 strain '.t!ber"!losis yang resisten terhadap streptomysin telah
diidentifi*asi oleh *arena adanya m!tasi pada sat! dari d!a target yait!
pada gen 1S rRNA rrs) ata! gen yang menyandi*an protein ribosomal
S1 rpsl). Ked!a target diya*ini terlibat pada i*atan streptomysin
ribosomal. '!tasi yang !tama teradi pada rpsl. '!tasi pada rpsl telah
diindetifi*asi sebanya* 8/3 isolat yang resisten terhadap streptomysin dan
m!tasi pada rrs sebanya* /3.18Pada sepertiga yang lainnya tida*
ditem!*an adanya m!tasi. Fre*!ensi resistensi m!tan teradi pada 1 dari
1/8 sampai 1/0 organisme. Strain '.t!ber"!losis yang resisten terhadap
streptomysin tida* mengalami resistensi silang terhadap "apreomysin
ma!p!n ami*asin.7
F. Pe"e#a!!a" D&a#"+'&' TB
(iagnosis t!ber*!losis dapat ditega**an berdasar*an geala *linis,
pemeri*saan fisis#asmani, pemeri*saan ba*teriologi, radiologi dan
pemeri*saan pen!nang lainnya.
1
-
7/25/2019 Referat TB MDR
13/36
;eala *linis t!ber*!losis dapat dibagi menadi golongan, yait! geala lo*al
dan geala sistemi*, bila organ yang ter*ena adalah par! ma*a geala lo*al
ialah geala respiratori geala lo*al ses!ai organ yang terlibat).
1. ;eala respiratori*
& bat!* mingg!
& bat!* darah
& sesa* napas
& nyeri dada
;eala respiratori ini sangat ber5ariasi, dari m!lai tida* ada geala sampai
geala yang "!*!p berat tergant!ng dari l!as lesi. Kadang pasien terdiagnosis
pada saat medi"al "he"* !p. %ila bron*!s bel!m terlibat dalam proses
penya*it, ma*a pasien m!ng*in tida* ada geala bat!*. %at!* yang pertama
teradi *arena iritasi bron*!s, dan selan!tnya bat!* diperl!*an !nt!*
memb!ang daha* *e l!ar.
. ;eala sistemi*
& (emam
& geala sistemi* lain adalah malaise, *eringat malam, anore*sia dan berat
badan men!r!n.
2. ;eala t!ber*!losis e*strapar!
;eala t!ber*!losis e*strapar! tergant!ng dari organ yang terlibat, misalnya
pada limfadenitis t!ber*!losis a*an teradi pembesaran yang lambat dan tida*
nyeri dari *elenar getah bening, pada meningitis t!ber*!losis a*an terlihat
geala meningitis, sementara pada ple!ritis t!ber*!losis terdapat geala sesa*
napas dan *adang nyeri dada pada sisi yang rongga ple!ranya terdapat "airan.
Pe*er&!'aa" Ba!ter&++#&!
a. %ahan pemeri*sasan
Pemeri*saan ba*teriologi !nt!* menem!*an *!man t!ber*!losis memp!nyai
arti yang sangat penting dalam menega**an diagnosis. %ahan !nt!*
pemeri*saan ba*teriologi ini dapat berasal dari daha*, "airan ple!ra, liG!or
12
-
7/25/2019 Referat TB MDR
14/36
"erebrospinal, bilasan bron*!s, bilasan lamb!ng, *!rasan bron*oal5eolar
bron"hoal5eolar la5age#%A+), !rin, fae"es dan aringan biopsi termas!*
biopsi ar!m hal!s#%H-)
b. ara peng!mp!lan dan pengiriman bahan
ara pengambilan daha* 2 *ali SPS):
& Se6a*t! # spot daha* se6a*t! saat *!n!ngan)
& Pagi *eeso*an harinya )
& Se6a*t! # spot pada saat mengantar*an daha* pagi) ata! setiap pagi 2
hari bert!r!t&t!r!t.
%ahan pemeri*saan#spesimen yang berbent!* "airan di*!mp!l*an#ditamp!ng
dalam pot yang berm!l!t lebar, berpenampang "m ata! lebih dengan t!t!p
ber!lir, tida* m!dah pe"ah dan tida* bo"or. Apabila ada fasiliti, spesimen
terseb!t dapat dib!at sediaan ap!s pada gelas obe* difi*sasi) sebel!m
di*irim *e laboratori!m.
lnterpretasi hasil pemeri*saan daha* dari 2 *ali pemeri*saan ialah bila :
2 *ali positif ata! *ali positif, 1 *ali negatif sdf %$A positif
1 *ali positif, *ali negatif !lang %$A 2 *ali, *em!dian
bila 1 *ali positif, *ali negatif %$A positif
bila 2 *ali negatif %$A negatif
Pe*er&!'aa" Ra)&++#&!
Pemeri*saan standar ialah foto tora*s PA. Pemeri*saan lain atas indi*asi: foto
lateral, top&lordoti*, obli*, $&S"an. Pada pemeri*saan foto tora*s,
t!ber*!losis dapat memberi gambaran berma"am&ma"am bent!* m!ltiform).
;ambaran radiologi yang di"!rigai sebagai e'& TB a!t&%:& %ayangan bera6an # nod!lar di segmen api*al dan posterior lob!s atas par!
dan segmen s!perior lob!s ba6ah
& Ka5iti, ter!tama lebih dari sat!, di*elilingi oleh bayangan opa* bera6an ata!
nod!lar
& %ayangan ber"a* milier
& ?f!si ple!ra !nilateral !m!mnya) ata! bilateral arang)
;ambaran radiologi* yang di"!rigai e'& TB &"a!t&%
& Fibroti*
19
-
7/25/2019 Referat TB MDR
15/36
& Kalsifi*asi
& S"h6arte ata! penebalan ple!ra
Pe*er&!'aa" K/''Salah sat! masalah dalam mendiagnosis pasti t!ber*!losis adalah lamanya
6a*t! yang dib!t!h*an !nt!* pembia*an *!man t!ber*!losis se"ara
*on5ensional. (alam per*embangan *ini ada beberapa te*ni* yang lebih bar!
yang dapat mengidentifi*asi *!man t!ber*!losis se"ara lebih "epat.
1.Pemeri*saan %A$?
(asar te*ni* pemeri*saan bia*an dengan %A$? ini adalah metode
radiometri*. ' t!ber"!losis memetabolisme asam lema* yang *em!dian
menghasil*an O yang a*an didete*si gro6th indeEnya oleh mesin ini.
Sistem ini dapat menadi salah sat! alternatif pemeri*saan bia*an se"ara "epat
!nt!* membant! menega**an diagnosis dan mela*!*an !i *epe*aan.
%ent!* lain te*ni* ini adalah dengan mengg!na*an 'y"oba"teria ;ro6th
Indi"ator $!be ';I$).
. Polymerase "hain rea"tion PR):
Pemeri*saan PR adalah te*nologi "anggih yang dapat mendete*si (NA,
termas!* (NA '.t!ber"!losis. Salah sat! masalah dalam pela*sanaan te*ni*
ini adalah *em!ng*inan *ontaminasi. ara pemeri*saan ini telah "!*!p
banya* dipa*ai, *endati masih memerl!*an *etelitian dalam pela*sanaannya.
-asil pemeri*saan PR dapat membant! !nt!* menega**an diagnosis
sepanang pemeri*saan terseb!t di*era*an dengan "ara yang benar dan ses!ai
standar internasional.
Apabila hasil pemeri*saan PR positif sedang*an data lain tida* ada yang
men!nang *e arah diagnosis $%, ma*a hasil terseb!t tida* dapat dipa*ai
sebagai pegangan !nt!* diagnosis $%
Pada pemeri*saan dete*si '.tb terseb!t diatas, bahan # spesimen pemeri*saan
dapat berasal dari par! ma!p!n e*strapar! ses!ai dengan organ yang terlibat.
18
-
7/25/2019 Referat TB MDR
16/36
2.Pemeri*saan serologi, dengan berbagai metoda a.1:
a. ?n
-
7/25/2019 Referat TB MDR
17/36
penya*it, ma*a a*an timb!l per!bahan 6arna pada sisir dan dapat didete*si
dengan m!dah
d. @i pero*sidase anti pero*sidase PAP)
@i ini mer!pa*an salah sat! enis !i yang mendete*si rea*si serologi yang
teradi. (alam menginterpretasi hasil pemeri*saan serologi yang diperoleh,
para *linisi har!s hati hati *arena banya* 5ariabel yang mempengar!hi *adar
antibodi yang terdete*si.
e. @i serologi yang bar! # Ig; $%
@i Ig; adalah salah sat! pemeri*saan serologi dengan "ara mendete*si
antibodi Ig; dengan antigen spesifi* !nt!* 'y"oba"teri!m t!ber"!losis. @i
Ig; berdasar*an antigen mi*oba*terial re*ombinan seperti 27 *(a dan 1
*(a dan *ombinasi lainnya a*an menberi*an ting*at sensiti5iti dan spesifisiti
yang dapat diterima !nt!* diagnosis. (i l!ar negeri, metode im!nodiagnosis
ini lebih sering dig!na*an !nt!* mendiagnosis $% e*strapar!, tetapi tida*
"!*!p bai* !nt!* diagnosis $% pada ana*.
U,& Ter!&"
@i t!ber*!lin yang positif men!n!**an ada infe*si t!ber*!losis. (i
Indonesia dengan pre5alens t!ber*!losis yang tinggi, !i t!ber*!lin sebagai
alat bant! diagnosti* penya*it *!rang berarti pada orang de6asa. @i ini a*an
memp!nyai ma*na bila didapat*an *on5ersi, b!la ata! apabila *epositi5an
dari !i yang didapat besar se*ali. Pada maln!trisi dan infe*si -I !i
t!ber*!lin dapat memberi*an hasil negatif.
10
-
7/25/2019 Referat TB MDR
18/36
Ga*ar.S*ema al!r diagnosis $% par! pada orang de6asa
G. D&a#"+'&' TBMDR
(iagnosis $%&'(R dipasti*an berdasar*an !i *epe*aan. Sem!a
Pasien yang di"!rigai $%&'(R diperi*sa daha*nya !nt!* selan!tnya
dila*!*an pemeri*saan bia*an dan !i *epe*aan. Hi*a hasil !i *epe*aaan
terdapat M.tuberculosis yang rrsisten minmal terhadap rifampisi dan IN-
ma*a dapat ditega**an diagnosis $%&'(R. Pasien yang di"!rigai
*em!ng*inan $%&'(R adalah :
1. Kas!s $% par! dengan gagal pengobatan pada *ategori . (ib!*ti*an
dengan re*am medis sebel!mnya dan ri6ayat penya*it dah!l!
. Pasien $% par! dengan hasil pemeri*saan daha* tetap positif setelah
sisipan dengan *ategori
17
-
7/25/2019 Referat TB MDR
19/36
2. Pasien $% yang pernah diobati di fasilitas non (O$S, termas!* yang
mendapat OA$ lini *ed!a seperti *!inolon dan *anamisin
9. Pasien $% par! yang gagal pengobatan *ategori 1
8. Pasien $% par! dengan hasil pemeri*saan daha* tetap positif setelah
sisipan dengan *ategori 1
. $% par! *as!s *amb!h
0. Pasien $% yang *embali setelah lalai#defa!lt pada pengobatan *ategori 1
dan ata! *ategori
7. S!spe* $% dengan *el!han, yang tinggal de*at dengan pasien $%&'(R
*onfirmasi, termas!* pet!gas *esehatan yang bert!gas dibangsal $%&'(R
4. $%&-I
(iagnosis $%&'(R tergant!ng pada peng!mp!lan dan proses *!lt!r
spesimen yang ade*!at dan har!s dila*!*an sebel!m terapi diberi*an. Hi*a
pasien tida* dapat mengel!ar*an sp!t!m dila*!*an ind!*si sp!t!m dan i*a
tetap tida* bisa, dila*!*an bron*os*opi. $es sensiti5itas terhadap obat lini
pertama dan *ed!a har!s dila*!*an pada laboratori!m r!!*an yang
memadai.4
%eberapa metode telah dig!na*an !nt!* dete*si resistensi obat pada
$%. (ete*si resistensi obat di masa lal! yang diseb!t dengan metode
*on5ensional berdasar*an dete*si pert!mb!han '.t!ber"!losis. A*ibat
s!litnya beberapa metode ini dan memb!t!h*an 6a*t! yang lama !nt!*
mendapat*an hasilnya, ma*a bela*angan ini di!s!l*anlah te*nologi bar!.Jang
termas!* metode terbar! ini adalah metode fenotipi* dan genotipi*. Pada
banya* *as!s, metode genotipi* *h!s!snya telah mendete*si resistensi
rifampisin, sea* saat it! metode ini dipertimbang*an sebagai petanda $%&
'(R *h!s!snya pada s!asana dengan pre5alensi $%&'(R yang tinggi.
Sementara metode fenotipi*, di lain sisi, mer!pa*an metode yang lebih
14
-
7/25/2019 Referat TB MDR
20/36
sederhana dan lebih m!dah diimplementasi*an pada laboratori!m
mi*roba*teriologi *lini* se"ara r!tin.1/
'etode fenotipi*
*on5ensional
'etode fenotipi* bar! 'etode genotipi*
'etode proporsional 'etodephage-based Rang*aian (NA
'etode rasio resistensi 'etode *olorimetri $e*ni* hybridisasi fase
Agar
'etode *onsenstrasi
absol!t
The nitrate reductase
assay
$e*ni* real-time
olymerase !hainReaction PR)
'etode radiometri
%A$?
The microscopic
observation broth-drug
susceptibility assay
Microarrays
$ab!ng indi"ator
pert!mb!han
mi*oba*terial
'etode agar thin-layer
H. Tataa!'a"a *e)&!a*e"t+'a
Idealnya regimen pengobatan *as!s $% dengan resistensi obat dis!s!n
berdasar*an hasil in vitro drug susceptibility (S$) yang dila*!*an pada
masing&masing pasien. Nam!n yang menadi *endala adalah hasil
pemeri*saan ini bar! dapat diperoleh dalam 1& b!lan. Oleh *arena it! pada
beberapa *ondisi beri*!t ini antara lain pasien dengan ri6ayat gagal
pengobatan sebel!mnya, pasien yang sebel!mnya pernah mendapat terapi
OA$, pasien yang ada *onta* dengan *as!s $% resisten OA$ dan pasien yang
lahir dan tinggal pada daerah endemis $%, resistensi obat har!s di antisipasi
dan terapi har!s dim!lai tanpa men!ngg! hasil (S$. 8
/
-
7/25/2019 Referat TB MDR
21/36
Beera(a 'trate#& (e"#+ata" TBMDR
1. Pengobatan standar. (ata dr!gs resistan"y s!r5et (RS) dari pop!lasi
pasien yang representatif dig!na*an sebagai dasar regimen pengobatan
*arena tida* tersedianya hasil !i *epe*aan indi5id!al. Sel!r!h pasien a*an
mendapat*an regimen pengobatan yang sama. Pasien yang di"!rigai $%&
'(R sebai*nya di*onfirmasi dengan !i *epe*aan
. Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dib!at berdasar*an
ri6ayat pengobatan $% pasien sebel!mnya dan data hasil !i *epe*aan
pop!lasi representatif. %iasanya regimen empiris a*an dises!ai*an setelah
ada hasil !i *epe*aan indi5id!al.
2. Pengobatan indi5id!al. Regimen pengobatan berdasar*an ri6ayat
pengobatan $% sebel!mnya dan hasil !i *epe*aan.
G++"#a" $e"&' Oat
;olongan&1 Obat +ini Pertama Isonia
-
7/25/2019 Referat TB MDR
22/36
tida*
dire*omendasi*an oleh
-O
Amo*silin# Asam
Kla5!lanat
AmE#l5)
Imipenem Ipm).
Pr&"'&( (e"#+ata" TBMDR
Se"ara !m!m, prinsip pengobatan $% resist obat, *h!s!snya $%
dengan '(R adalah sebagai beri*!t:11
1. Pengobatan mengg!na*an minimal 9 ma"am OA$ yang masih efe*tif.
. Hangan mengg!na*an obat yang *em!ng*inan menimb!l*an resistan
silang cross-resistance)
2. 'embatasi peng!naan obat yang tida* aman
9. ;!na*an obat dari golongan#*elompo* 1 & 8 se"ara hirar*is
ses!aipotensinya. Pengg!naan OA$ golongan 8 har!s didasar*an pada
pertimbangan *h!s!s dari $im Ahli Klinis $AK) dan dises!ai*an dengan
*ondisi program.
8. Pad!an pengobatan ini diberi*an dalam d!a tahap yait! tahap a6al dan
tahap lan!tan. $ahap a6al adalah tahap pemberian s!nti*an dengan lama
minimal b!lan ata! 9 b!lan setelah teradi *on5ersi bia*an.
. +ama pengobatan minimal adalah 17 b!lan setelah *on5ersi bia*an
0. (i*ata*an *on5ersi bila hasil pemeri*saan bia*an *ali ber!r!tan dengan
ara*pemeri*saan 2/ hari.
7. Pemberian obat selama periode pengobatan tahap a6al dan tahaplan!tan
mengan!t prinsip (O$ LDirectly"Daily #bserved Treatment$dengan P'O
di!tama*an adalah tenaga *esehatan ata! *ader*esehatan
-
7/25/2019 Referat TB MDR
23/36
Pa)a" +at TB MDR
Pad!an obat $% '(R yang diberi*an *epada sem!a pasien $% '(R
standardi%ed treatment) adalah :
63E4K"L%5Et+C'173E4L%5Et+C'
: Pira
-
7/25/2019 Referat TB MDR
24/36
$ing&
*atan
Obat (osis
-arian
A*ti5iti
antiba*teri
Rasio
*adar
P!n"a*
Ser!m
terhadap'I
1 Aminogli*osid
a.Streptomisin
b. Kanamisin
ata!
ami*asin
". Kapreomisin
18 mg#*g %a*terisid
menghambat
organisme
yang
m!ltipli*asi
a*tif
/&2/
8&0,8
1/&18
$hionamides
etionamid
Protinamid)
1/&/ mg#*g %a*terisid 9&7
2 Pira
-
7/25/2019 Referat TB MDR
25/36
(o*ter menent!*an *elaya*an pasien !nt!* ra6at alan berdasar*an:
$ida* ditem!*an efe* samping
Pasien s!dah mengetah!i "ara min!m obat dan s!nti*an ses!ai
dengan pedoman pengobatan $% '(R
b. Fase ra6at alan
Selama fase intensif bai* obat ine*si dan obat min!m diberi*an oleh
pet!gas *esehatan dengan disa*si*an P'O *epada pasien. Pada fase
ra6at alan ini obat oral ditelan di r!mah pasien hanya pada lib!r
. Fase pengobatan lan!tan
a. Fase setelah pengobatan ine*si dihenti*an
b. Fase lan!tan minim!m 17 b!lan setelah *on5ersi bia*an
". Pasien yang memilih menalani pengobatan di RS R!!*an $% '(R
mengambil obat setiap mingg! dan ber*ons!ltasi dengan do*ter setiap
1 b!lan.11
$. Pe*a"taa" )a" /a'& (e"#+ata"
Pasien har!s dipanta! se"ara *etat !nt!* menilai respons terhadap
pengobatan dan mengidentifi*asi efe* samping pengobatan. ;eala *lasi* $%
B bat!*, berdaha*, demam dan %% men!r!n B !m!mnya membai* dalam
beberapa b!lan pertama pengobatan. Penilaian respons pengobatan adalah
*on5ersi daha* dan bia*an. -asil !i *epe*aan $% '(R dapat diperoleh
setelah b!lan. Pemeri*saan daha* dan bia*an dila*!*an setiap b!lan pada
8
-
7/25/2019 Referat TB MDR
26/36
fase intensif dan setiap b!lan pada fase lan!tan. ?5al!asi pada pasien $%
'(R adalah: 4
1. Penilaian *linis termas!* berat badan
. Penilaian segera bila ada efe* samping
2. Pemeri*saan daha* setiap b!lan pada fase intensif dan setiap b!lan pada
fase lan!tan
9. Pemeri*saan bia*an setiap b!lan pada fase intensif sampai *on5ersi bia*an
8. @i *epe*aan obat sebel!m pengobatan dan pada *as!s *e"!rigaan a*an
*egagalan pengobatan
. Peri*sa *adar *ali!m dan *reatinin sepanang pasien mendapat s!nti*an
Kanamisin dan Kapreomisin)
0. Pemeri*saan $S- dila*!*an setiap b!lan dan i*a ada tanda&tanda
hipotiroid
K+"8er'& )a/a!
definisi *on5ersi daha* : pemeri*saan daha* dan bia*an *ali ber!r!tan
dengan ara* pemeri*saan 2/ hari men!n!**an hasil negatif. M$anggal set
pertama dari sediaan ap!s daha* dan *!lt!r yang negatif dig!na*an sebagai
tanggal *on5ersi dan tanggal ini dig!na*an !nt!* menent!*an lamanya
pengobatan fase intensif dan lama pengobatan).
4
Pe"-ee'a&a" (e"#+ata" %a'e &"te"'&%
1. +ama pemberian s!nti*an ata! fase intensif di tent!*an oleh hasil *on5ersi
*!lt!r
-
7/25/2019 Referat TB MDR
27/36
. An!ran minimal !nt!* obat s!nti*an har!s dilan!t*an paling *!rang
b!lan dan se*!rang&*!rangnya 9 b!lan setelah pasien menadi negatif dan
tetap negatif !nt!* pemeri*saan daha* dan *!lt!r.4
La*a (e"#+ata"
1. +ama pengobatan yang dian!r*an ditent!*an oleh *on5ersi daha* dan
*!lt!r
. An!ran minimal adalah pengobatan har!s berlangs!ng
se*!rang*!rangnya 17 b!lan setelah *on5ersi *!lt!r sampai ada b!*ti&
b!*ti lain !nt!* memperpende* lama pengobatan.4
Ha'& (e"#+ata" TB MDR 3ata !ate#+r& IV4
Se*/. Pasien *ategori I yang telah menyelesai*an pengobatan ses!ai
proto*ol program dan telah mengalami se*!rang&*!rangnya 8 *!lt!r negatif
bert!r!t&t!r!t dari sampel daha* yang diambil berselang 2/ hari dalam 1
b!lan tera*hir pengobatan. Hi*a hanya sat! *!lt!r positif dilapor*an selama
6a*t! terseb!t, dan bersamaan 6a*t! tida* ada b!*ti *linis memb!r!*nya
*eadaan pasien, pasien masih dianggap semb!h, asal*an *!lt!r yang positif
terseb!t dii*!ti dengan paling *!rang 2 hasil *!lt!r negatif bert!r!t&t!r!t yang
diambil sampelnya berselang se*!rangnya 2/ hari.4
Pe"#+ata" e"#!a(. Pasien *ategori I yang telah menyelesai*an
pengobatan ses!ai proto*ol program tetapi tida* memen!hi definisi semb!h
*arena tida* ada hasil pemeri*saan ba*teriologis.4
Me"&"##a. Pasien *ategori I meninggal *arena sebab apap!n selama masa
pengobatan $% '(R.4
0
-
7/25/2019 Referat TB MDR
28/36
Ga#a. Pengobatan dianggap gagal i*a ata! lebih dari 8 *!lt!r yang di"atat
dalam 1 b!lan tera*hir masa pengobatan adalah positif, ata! i*a salah sat!
dari 2 *!lt!r tera*hir hasilnya positif. Pengobatan !ga dapat di*ata*an gagal
apabila tim ahli *linis mem!t!s*an !nt!* menghenti*an pengobatan se"ara
dini *arena perb!r!*an respons *linis, radiologis ata! efe* samping.4
Laa&De%ate). Pasien *ategori I yang pengobatannya terp!t!s selama
bert!r!t&t!r!t d!a b!lan ata! lebih dengan alasan apap!n tanpa perset!!an
medi".4
P&")a/. Pasien *ategori I yang pindah *e !nit pen"atatan dan pelaporan lain
dan hasil pengobatan tida* di*etah!i.4
K. Pe"a"#a"a" e%e! 'a*(&"#
Pe*a"taa" e%e! 'a*(&"# 'ea*a (e"#+ata"
1. OA$ lini *ed!a memp!nyai efe* samping yang lebih banya*, lebih berat
dan lebih sering dari pada OA$ lini pertama
. (ete*si dini efe* samping penting *arena ma*in "epat ditem!*an dan
ditangani ma*in bai* prognosanya, adi pasien har!s di monitor tiap hari
2. ?fe* samping sering ter*ait dosis
9. ;eala efe* samping har!s di*etah!i oleh P'O dan pasien sehingga
pasien tida* menadi ta*!t saat mengalaminya dan drop-out
8. ?fe* samping bisa ringan, sedang dan berat ata! seri!s. Sem!a hal har!s
ter"atat dalam pen"atatan dan pelaporan.1
Te*(at (e"ataa!'a"aa" e%e! 'a*(&"#
7
-
7/25/2019 Referat TB MDR
29/36
1. RS r!!*an $% '(R dan @PK satelit menadi tempat penatala*sanaan
efe* samping tergant!ng berat ringan geala.
. (o*ter P!s*esmas a*an menatala*sana efe* samping ringan dan sedang.
$im *linis $% '(R di RS r!!*an $% '(R a*an mendapat laporannya
2. Pasien dengan efe* samping berat ata! seri!s dan pasien yang tida*
men!n!**an perbai*an setelah penanganan efe* samping ringan ata!
sedang har!s segera dir!!* *e $im Klinis RS r!!*an '(R dengan
transportasi dari P!s*esmas.4
E%e! 'a*(&"# erat ata 'er&'9
Pasien har!s menghenti*an sem!a obat, segera dir!!* dengan didampingi *e
RS r!!*an $% '(R ontoh:
1. *!lit dan mata pasien nampa* *!ning
. Pendengaran ber*!rang t!li) ata! telinga berdeng!ng
2. mendengar s!ara&s!ara, hal!sinasi, del!si#6aham, bing!ng
9. Rea*si alergi berat yait! Syo* anafila*ti* dan angioneroti* edema, har!s
segera ditangani oleh do*ter p!s*esmas ses!ai standard penanganan syo*
sebel!m segera dir!!* *e RS r!!*an $%&'(R.
8. Rea*si alergi berat yang lain yang ber!pa *emerahan pada m!*osa
selap!t lendir) seperti m!l!t, mata dan dapat mengenai sel!r!h t!b!h
ber!pa pengel!pasan *!lit Ste5en Hohnsons Syndrome).4
L. Tataa!'a"a (e*e)a/a"
4
-
7/25/2019 Referat TB MDR
30/36
%erbagai prosed!r pembedahan dila*!*an terhadap pasien $%&'(R,
m!lai dari rese*si segmental sampai ple!ro&pne!moe"tomy. %erdasar*an
pengalaman yang ada, tinda*an operasi pada penderita $%&'(R dengan
mortalitas rendah 23). $etapi ang*a *ompli*asi yang teradi "!*!p tinggi
dimana fist!la bron*ople!ral dan empiema yang menadi *ompli*asi !tama.
+ebih dari 4/ persen pasien pemeri*saan sp!t!mnya menadi negatif setelah
dila*!*an tinda*an operasi. Pembedahan rese*sional saat ini
dire*omendasi*an pada penderita $%&'(R yang diterapi dengan obat&obatan
"!*!p ele*. Indi*asi pembedahan yait!: 12
1. K!lt!r sp!t!m positif yang menetap mes*ip!n s!dah diterapi dengan obat
yang "!*!p banya* dan ata!
. Adanya resistensi obat yang l!as yang di*ait*an dengan *egagalan terapi
ata! bertambahnya resistensi dan ata!
2. Adanya *a5itas lo*al, ne*rosis#destr!*si pada seb!ah lob!s ata! sebagian
par! yang diset!!i !nt!* dila*!*annya operasi tanpa adanya ins!fisiensi
respiratori dan ata! hipertensi p!lmonal yang berat.
-al terseb!t dila*!*an setelah minim!m tiga b!lan terapi intensif dengan
regimen obat&obatan, dimana diharap*an stat!s sp!t!m menadi negati5e i*a
mem!ng*in*an. (engan tinda*an operasi *etahanan hid!p ang*a panang
dapat diperbai*i daripada mener!s*an terapi obat&obatan saa. ala!p!n
begit!, pema*aian obat&obatan tetap dilan!t*an setelah operasi dila*!*an,
selama 1&9 b!lan, sebali*nya *etahanan hid!p yang ele* m!ng*in saa
teradi.12
M. Pe":e#a/a"
2/
-
7/25/2019 Referat TB MDR
31/36
Pe":e#a/a" ter,a)&"-a re'&'te"'& +at
-O mere*omendasi*an strategi (O$S dalam penatala*sanaan *as!s
$%, selain relati5e tida* mahal dan m!dah, strategi ini dianggap dapat
men!r!n*an risi*o teradinya *as!s resistensi obat terhadap $%.
Pen"egahanan yang terbai* adalah dengan standarisasi pemberian regimen
yang efe*tif, penerapan strategi (O$S dan pema*aian obat F( adalah yang
sangat tepat !nt!* men"egah teradinya resistensi OA$. 11
Pen"egahan teradinya '(R $% dapat dim!lai sea* a6al penanganan
*as!s bar! $% antara lain : pengobatan se"ara pasti terhadap *as!s %$A positif
pada pertama *ali, penyemb!han se"ara *omplit *asih *amb!h, penyediaan
s!at! pedoman terapi terhadap $%, penaminan *etersediaan OA$ adalah hal
yang penting, penga6asan terhadap pengobatan, dan adanya OA$ se"ar gratis.
Hangan pernah memberi*an terapi t!nggal pada *as!s $%. Peranan pemerintah
dalam hal d!*!ngan *elangs!ngan program dan *etersediaan dana !nt!n*
penangg!langan $% (O$S). (asar pengobatan $% oleh *linisi berdasar*an
pedoman terapi ses!ai De5iden"e based> dan tes *epe*aan *!man. 11
Strate#& DOTSP'
Penerapan strategi (O$S pl!s memperg!na*an *erang*a yang sama
dengan strategi (O$S, dimana setiap *omponen yang ada lebih dite*an*an
*epada penanganan '(R $%. Strategi (O$SPl!s !ga sama terdiri dari 8
*omponen *!n"i: 11
21
-
7/25/2019 Referat TB MDR
32/36
1. Komitmen politis yang ber*esinamb!ngan !nt!* masalah '(R m!lti
dr!g resistan"e)
. Strategi penem!an *as!s se"ara rasional yang a*!rat dan tepat 6a*t!
mengg!na*an pemeri*saan hap!san daha* se"ara mi*ros*opis ,bia*an dan
!i *epe*aan yang teramin m!t!nya.
2. Pengobatan standar dengan mengg!na*an OA$ lini *ed!a ,dengan
penga6asan yang *etat (ire"t Obser5ed $reatment#(O$).
9. Haminan *etersediaan OA$ lini *ed!a yang berm!t!
8. Sistem pen"atatan dan pelaporan yang ba*!. Setiap *omponen dalam
penanganan $% '(R lebih *omple*s dan memb!t!h*an biaya lebih
banya* dibanding*an dengan pasien $% b!*an '(R Pela*sanaan
program (O$S pl!s a*an memper*!at Program Penangg!langan $%
Nasional.
N. Pr+#"+'&'
Ada beberapa hal yang dapat menadi petanda !nt!* mengetah!i
prognosis pada penderita $%&'(R. (ari beberapa st!di yang ada
menyeb!t*an bah6a adanya *eterlibatan e*strap!lmoner, !sia t!a, maln!tris,
infe*si -I, ri6ayat meng!na*an OA$ dengan !mlah "!*!p banya*
sebel!mnya, terapi yang tida* ade*!at ma"am obat yang a*tif) dapat
menadi petanda prognosis b!r!* pada penderita terseb!t.12
(engan mengetah!i beberapa petanda diatas dapat membant! *linisi
int!* mengamati penderita lebih se*sama dan dapat memperbai*i hal yang
menadi penyebab seperti maln!trisi.12
2
-
7/25/2019 Referat TB MDR
33/36
22
-
7/25/2019 Referat TB MDR
34/36
BAB III
KESIMPULAN
Pre5alensi *as!s $% dengan resistensi OA$ ter!tama $%&'(R ter!s
mening*at. Fa"tor penyebab terbanya* adalah a*ibat pengobatan $% yang tida*
ade*!at dan pen!laran dari pasien $%&'(R. Oleh *arena it! pada setiap pasien
har!s dila*!*an penilaian resi*o *em!ng*inan teradinya resistensi OA$.
Selan!tnya terapi empiris har!s segera diberi*an pada pasien dengan resi*o
tinggi resistensi OA$, ter!tama pada pasien dengan *eadaan penya*it yang berat.
Pemilihan regimen OA$ yang tepat sangat diperl!*an !nt!* *eberhasilan
pengobatan dan men"egah bertambah banya*nya *as!s $%&'(R ma!p!n $%&
=(R dan $%&$(R.
$erapi yang dian!r*an dengan memberi*an 9 sampai ma"am obat.
Pilihan obat yang diberi*an yait! obat lini pertama yang masih sensitif disertai
obat lini *ed!a berdasar*an a*ti5itas intrinsi* terhadap *!man M.tuberculosis.
Pembedahan perl! dipertimbang*an bila setelah 2 b!lan terapi OA$ tida* teradi
*on5ersi negatif sp!t!m. Pemberian n!trisi yang bai* dapat membant!
*eberhasilan terapi.
Konsep >(ire"ly Obser5ed $reatment Short o!rse> (O$S) mer!pa*an
salah sat! !paya penting dalam menamin *eterat!ran berobat penderita dan
menagg!langi masalah t!ber*!losis *h!s!snya $%&'(R. Per*embangan obat
bar! m!ng*in !ga diperl!*an !nt!* menangg!langi hal ini.
29
-
7/25/2019 Referat TB MDR
35/36
DAFTAR PUSTAKA
1. ;!idelines for the programmati" management of dr!g&resistant
t!ber"!losis: emergen"y !pdate //7. ;ene5a, orld -ealth
Organi
-
7/25/2019 Referat TB MDR
36/36
7. alla"e RH, ;riffith (?. Antimy"robial Agents in Kasper (+, %ra!n6ald
? eds), -arrisonCs Prin"iples of Internal 'edi"ine, 1th ed. '"
;ra6 -ill. Ne6 Jor*. //9.
4. Riyanto %S, ilhan. 'anagement of '(R $% !rrent and F!t!re dalam
%!*! Program dan Nas*ah +eng*ap Konferensi Kera Pertem!an
Ilmiah %er*ala. P?RPARI. %and!ng. //.
1/. 'artin A. Portaels F. (r!g Resistan"e and (r!g Resistan"e dete"tion in
Palmino H, et al eds), $!ber"!losis //0 from basi" s"ien"e to
patient "are, 1st ed. 666.teEtboo*"om.
11. Kementrian Kesehatan RI (ire*torat Henderal Pengendalian Penya*it
(an Penyehatan +ing*!ngan. /11. Pedoman Nasional
Pengendalian $!ber*!losis. A5ailable from
http:##666.s"ribd."om #do"#12/0208/4#Pedoman&Nasional&
Penangg!langan&$%&/11.
1. P(PI. Standard Pelayanan 'edi* Par!. Perhimp!nan (o*ter Par!
Indonesia "abang Ha*arta 1447.
12. Syahrini -. //7. $!ber*!losis Par! Resistensi ;anda. (epartemen Ilm!
Penya*it (alam RS@P Adam 'ali* 'edan FK @S@. A5ailable
from http:##repository.!s!.a".id#bitstream#1298074 #
2208#1#/7?//021.pdf.
http://www.textbookcom/http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789%20/3375/1/08E00731.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789%20/3375/1/08E00731.pdfhttp://www.textbookcom/http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789%20/3375/1/08E00731.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789%20/3375/1/08E00731.pdf