ફ ાંશધેયી ત્ર

શ્રી અખિર બ યતીમ કચ્છ કડલ ટીદ ય વભ જન આદેળ મજુફ તેન લતતભ ન આજીલન વભ્મે તેભજ નલ ફનત વભ્મે તેભની વથ નીક વભ જની બર ભણ વ થે મકુયય કયેલુાં પોભત બયલ નુાં યશળેે. તેથી કયીને હુાં શ્રીભ ન/શ્રીભતી _______________________________________________________ મૂ ગ ભ ___________________ શ્રી ________________ વન તન વભ જ, __________ (ગ ભ નુાં

ન ભ)ને નીચે મજુફની ફ ાંશધેયી આપુાં છાં. ૧. હુાં ભ યી સ્થ નનક વભ જ શ્રી _______________________ વન તન વભ જનો વભ્મ છાં અને હુાં વન તન લૈદદક દશન્દુ ધભત ળાં છાં અને જમ ાં સધુી આ વભ જનો વભ્મ યશીળ તમ ાં સધુી તો યશીળ. ૨. આણી કેન્રીમ વભ જે ત . ૨૫.૦૩.૨૦૧૦ ન ફશ ય ડરે શ્વતેત્ર તેભજ જ્ઞ નત યીનતદયલ જો ની કરભ નાં. ૧૮ અને ૧૯ નુાં હુ ાં ચસુ્ત ણે રન કયીળ અને તે મજુફ ભ ય અને ભ ય દયલ ય ન જન્ભ થી ભયણોત્તય સધુીન ફ હ્ય આચયણો દશન્દુ વન તન ધભત ન જ યશળેે. ભને એ ણ િફય છે કે ીય ણ વતાંથ ધભત ભ ાં આસ્થ ધય લલી કે, ીય ણ એ જવુાં, ીય ણ વતાંથ ધભત દ્વ ય મોજાત કોઈ ણ ક મતક્રભભ ાં બ ગ રેલો અથલ તો તેભન દ્વ ય મોજાતી નળખફયો ભ ાં બ ગ રલેો અથલ તો ીય ણે જઈ ફેડીમો શયેલી, પજૂા અચતન કયલી, શોિ ભ નત ભ નલી-ઉત યલી અથલ તો ીય ણ વતાંથ ધભતન કોઈણ ભાંદદયો ભ ાં, જમોતીધ ભોભ ાં (િ ન ાંભ ાં) જઈને દળતન, પજૂા – અચતન કયલી અથલ તો તેભન દ્વ ય મોજાતી દમ ત્ર ભ ાં બ ગ રલેો ત ેવલ ેફ હ્ય આચયણો વન તન દશન્દુ ધભતન નથી. તેથી તે વલ ે દક્રમ ઓ ભ યી ભ ટે નનેધ પયભ લલ ભ ાં આલેર છે. વતાંથ ધભતન કશલે ત વાંતો, દ વો, આચ મો, ધભત ગરુુઓ લગેયે ની વ થે કોઈ ણ વાંફાંધ ય િીળ નદશ. ૩. હુાં કેન્રીમ વભ જને તેભજ તેની અંતગતત આલતી ઝોનો અને સ્થ નનક ઘટક વભ જ કે જમ ાં હુાં વભ્મ છાં તેને અને તે વભ જો ન મૂ ધભત વન તન દશન્દુ ધભતને વદ મને ભ ટે નનષ્ઠ લ ન યશીળ. હુાં આ વભ જ તેભજ કેન્રીમ વભ જન શ રન આદેળો તેભજ બનલષ્મભ ાં ફશ ય ડન ય નનણતમો અને આદેળોનુાં નનષ્ઠ પલૂતક રન કયીળ. ૪ . એટર ભ ટે થઇ ને આ વભ જને હુાં નલનાંતી કરુાંછાં કે કેન્રીમ વભ જને મકુયય કયેર પોભત ઉય ભ ય આજીલન વભ્મદ અંગે બર ભણ કયે. ન ભ:__________________________________________________ મૂ ગ ભ _____________

વયન મુાં:_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ટેરીપોન ______________________ભોફ ઈર નાંફય __________________________________

રિી આન ય વ્મક્તતની વશી:_____________________________________ત યીિ___________

������� ���� ������������������������������ �

���������������������������������

��������������������������������� ��!�"���#$!���#�����#%�&�������������� ���������� �������������������

�����������

����������������

��������������������� ������ �������������������� ���� ���!"�#�$�%���&�'����!�$�%�()� �)��*����������������� ���� �����!�"��������#�$�%&&'�����#()���������#���"�&��������" ������ ��&���������*�����"��������"+�������*��,��������"��� ������" �����#��"�"����"���"�-�����

&����+)����'������)����,���� ���)��� ��"���#�� �)���,!��������,�$��-.!���(���)��." �����������������"���)����� �������"�� ����/"�0�0����/�" �� �������"������� �1����/�"� ���������"����"������

+�������+ ����%�������,�"/�$2� ��." ����/�"��3�����(���0�1���#����2� ��3���(#4 �����)��!"�#�$�%�&�'����!�$�%��")���� �4"5�)���"��#�������%�������,�"/�6�����)���� ��"��#��������,��0�� �����

����� �"�+���2� ��." ����/�"��3���������������� �0��������������0�������"�1����� �1+�������������#5�������/���" ����/�"�� ������������0���,��������"��� ������" ���1�������"���"�-�����

����% ������,�"/��(#4 ������� �% !%7���8����!���������������� ���" ����/�"������������"+� ���������� �"����" � �����+�� ������ ����1�������� ���������#�

�����������%�������,�"/���9"��'� ��������44���������4��� ��4 ���4��6��6�6�� �6�" ����/�"�6�����6� �7��������2� ��." ����/�"��3������������ ��

8���'��� ���4�.���"�,��

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 9��0���:����� ���������� ���������/��� � ��������"��" �/"�0� ����"+�� ��� �+��" �����" �������"��"���� ����������)�+�����+�1����,���� ������� �����44���������4��� ��4 ���4������6�6���*���"�6����6��"��"��� ���/"�0������*�����000������� ������������" �����,���������������������� ������� ��������*����������" �����,������������������ ����������#��"����������������44���������������4����4������ ��4�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������'����(

���� ������������������ ����������� ���;�&�

���� ������������������ ����������� ���)�<�&�

����������������� ������ ��� ������� �������������� ���������������%�������,�"/

���������������� ��!� �"������"#�!�!� ��$% &�' �&()���)�*(+', �-&��'����#�&����'!��&"""