Tujuan terapi ini adalah untuk meningkatkan penyembuhan, untuk mencegah timbulnya komplikasi dan mengembalikan fungsi. Tujuan utama terapi penanganan fracture adalah untuk mengembalikan pasien ke kondisi awal sebelum terjadinya fracture. Hal ini dapat dilakukan baik dengan operasi maupun tanpa operasi. Beberapa faktor harus dipertimbangkan dengan matang sebelum rencana terapi dilakukan. Kondisi medis pasien harus dipertimbangkan sewaktu diperlukan terapi operatif. Bila terapi non-operatif yang dilakukan, pasien harus dimobilisasi secepat mungkin untuk menghindari komplikasi karena immobilisasi dalam waktu yang lama.Banyak komplikasi yang berhubungan dengan displacedfracture atau terlambatnya penegakan diagnosis. Komplikasi yang terjadi meliputi delayed union, nonunion, refracture, osteonekrosis, dan nekrosis avaskular. Kegagalan fiksasi awal (dalam 3 bulan setelah operasi) terjadi sebanyak 12-24% dari displaced fracture collum femur yang dilakukan fiksasi internal.Keputusan untuk dilakukan terapi operatif ataupun non operatif dari fracture collum femur dan jenis dari intervensi bedah itu tergantung dari banyak faktor. Konsultasi pada bagian ortopedi diperlukan.Fracture karena tekanan (tension fracture) biasanya bersifat tidak stabil dan memerlukan tindakan operatif stabilisasi. Fracturecollum femur tanpa displaced perlu distabilisasi dengan multiple parallel lag screws atau pin. Pengobatan fracture dengan displaced didasarkan atas usia dan aktivitas dari pasien tersebut. Pada kelompok pasien lansia, fungsi koqnitif premorbid, kemampuan berjalan, aktivitas pasien sehari-hari harus dipertimbangkan bila akan dilakukan tidak operatif.Fracture kompresi (compression fracture) lebih stabil daripada fracture dengan tekanan (tension fracture), dan dapat diterapi secara non-operatif. Pengobatan untuk fracture tanpa displaced dapat dilakukan dengan istirahat total dan atau penggunaan tongkat sampai pergerakan pasif dari paha tidak terasa nyeri lagi dan pada foto x-ray menunjukkan adanya formasi kalus.Fracture dengan displaced pada pasien usia muda merupakan emergensi ortopedik, penatalaksanaan ORIF (Open Reduction Internal Fixation) harus segera dilakukan. Prognosis kembalinya ke keadaan sebelum terjadinya fracture sangatlah sulit pada keadaan seperti ini. Pada pasien yang lebih tua, bisa dilakukan ORIF atau penggantian prostetik. Dengan internal fiksasi dapat menjadi cara reduksi fraktur, khususnya pada permukaan sendi. Jika fasilitas tersedia, terapi ini menjadi suatu pilihan yang baik. Pada pasien yang lebih tua, imobilisasi yang lebih cepat merupakan hal penting dan fiksasi internal merupakan suatu yang wajib dilakukan. Kadang keadaan tulang yang osteoporotic, namun perawatan di tempat tidur lebih mudah dan pergerakan lutu dapat dimulai lebih cepat. Alat yang digunakan adalah: Locked internal medullary nail untuk tipe fraktur ringan5

Gambar 2.7 Locked internal medullary nail

Plat, dipasang pada permukaan lateral femur. (cocok untuk tipe fraktur berat)1

Gambar 2.8 Pemasangan Plat

Lag screw, cocok untuk tipe fraktur sedang yang dipasang paralel dengan kepala screw dimasukan kedalam sendi untuk menghindari pengelupasan dari permukaan sendi juga menjaga untuk menghindari kerusakan supracondylar.1

Gambar 2.9 Lag Screw

Indikasi reduksi terbuka dengan fiksasi interna:a. Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patelab. Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabilc. Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmend. Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur neck femure. Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennettf. Fraktur terbukag. Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tuah. Eksisi fragmen yang kecili. Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orang tuaj. Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humerik. Fraktur multiple l. Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi.m. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutupn. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan.o. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya fraktur femur.2. pada keadaan seperti ini. Pada pasien yang lebih tua, bisa dilakukan ORIF atau penggantian prostetik.3. Tanda dan gejala pada pasien post ORIF yaitu edema, nyeri, pucat, otot tegang dan bengkak, menurunnya pergerakan, menolak bergerak, deformitas (perubahan bentuk), eritema, parestesia atau kesemutan1

Tata Laksana Fracture Collum Femur dengan Internal Fixation dengan Screw

Total Hip Replacement (THR)Total Hip Replacement adalah prosedur operasi dimana tulang dan kartilago persendian panggul yang rusak diganti dengan sendi artifisal. Sendi artifisial ini disebut sebagai prostesis dan difiksasi dengan semen tulang yang dikenal sebagai methylmethacrilate. Jenis prostesis yang lain tidak memerlukan semen tapi memiliki pori-pori mikroskopis yang memungkinkan pertumbuhan tulang normal ke dalam prostesis. Gambar 4.20 menunjukkan bagian-bagian prosthesis yang digunakan.

Gambar 4.20 Total Hip Replacement (THR)

Hip Implant (Prostesis)

Gambar 4.21 Hip ImplantDesain ImplanSendi panggul disebut juga sebagai sendi ball and socket karena caput femoris yang berbentuk sferis bergerak di dalam rongga berbentuk mangkok yaitu acetabulum. Untuk meniru gerakan ini implan yang digunakan dalam THR memiliki tiga bagian, yaitu corpus atau stem yang akan dimasukkan ke dalam femur untuk memberikan stabilitas, head implant yang akan menggantikan caput femoris, dan cup implant yang akan menggantikan permukaan acetabulum.

Konstruksi ImplanBagian corpus implan terbuat dari titanium atau campuran cobalt/chromium. Bagian head terbuat dari keramik atau campuran cobalt/chromium yang dibuat selicin mungkin untuk memudahkan pergerakan dalam rongga cup implant.Cup implant sendiri terbuat dari logam, ultrahigh molecular weigth polyethylene, atau gabungan logam dan polyethylene.Pemasangan ImplanTerdapat tiga cara pemasangan implan yang biasa digunakan dalam prosedur Total Hip Replacement, yaitu:1. Cemented Hip ImplantDengan cara ini implan yang sudah terpasang difiksasi dengan menggunakan semen tulang yang disebut methylmethacrilate. Cara ini direkomendasikan bagi mereka yang berusia diatas 60 tahun, dan bagi pasien usia muda dengan kualitas dan densitas tulang yang kurang baik. Gambar 4.22 menunjukkan cemented hip impant.

Gambar 4.22 Cemented Hip Implant

2. Porous Hip ImplantCara ini dirancang agar implan dapat langsung terpasang pada tulang tanpa perlu menggunakan semen. Implan yang digunakan dengan cara ini memiliki topografi permukaan yang kondusif bagi pertumbuhan tulang baru. Permukaan implan dibuat dengan tekstur khusus sehingga tulang yang baru tumbuh ke dalam permukaan implan.Karena implan jenis ini mengandalakan pembentukan tulang baru untuk stabilitasnya, maka memerlukan waktu penyembuhan yang lebih lama. Cara ini direkomendasikan untuk mereka yang berusia di bawah 50 tahun, bagi pasien yang aktif, dan bagi pasien dengan kualitas tulang yang baik.

Gambar 4.23 Porous Hip Implant3. Hybrid Hip ImplantCara ini merupakan gabungan dari cemented hip implant dan porous hip implant. Bagian cup biasanya dipasang tanpa semen sedangkan bagian corpus dipasang dengan semen.Prosedur OperasiTerdapat tiga prosedur operasi THR, yaitu Traditional hip replacement surgery, minimally invasive hip replacement surgery, dan computed assisted hip replacement surgery.1. Traditional Hip-replacement SurgeryBerikut adalah langkah-langkah operasi pada THR: Pasien di anestesi, setelah itu dilakukan asepsis antisepsis. Dibuat insisi dengan ukuran yang sesuai di atas sendi panggul. Kaki pasien digerak-gerakkan sehingga caput femoris mengalami dislokasi. Sebuah reamer khusus kemudian digunakan untuk mengangkat kartilago dan tulang di permukaan acetabulum serta membentuk mangkok sehingga pas dengan bentuk implan yang akan dipasang. Bagian cup implant dilekatkan di tempatnya menggunakan semen atau deangn penekanan ke dalam permukaan acetabulum. Setelah bagian cup implant terpasang dilakukan pemasangan lapisan plastik untuk melapisi permukaan dalamnya. Sebuah gergaji khusus kemudian digunakan untuk memotong caput femoris. Dengan instrumen khusus, bagian tengah tulang femur dikuretase dan dibentuk sehingga membentuk kanal yang pas dengan bentuk corpus implan. Setelah kanal femur terbentuk, bagian corpus dan head implant dipasang. Jika digunakan semen, maka semen di injeksikan terlebih dahulu. Jika tidak digunakan semen, maka implan dimasukkan begitu saja ke dalam kanal. Setelah semua implan terpasang, head implant diletakkan di dalam cup implant. Ligamen-ligamen disesuaikan untuk mendapatkan fungsi panggul yang maksimal. Kemudian lapis demi lapis jaringan dikembalikan di tempatnya semula. Pemasangan drain dilakukan untuk memungkinkan pengaliran cairan selama beberapa jam setelah operasi. Sesudah semua lapisan dijahit dan drain dipasang, panggul ditutup dengan perban elastis.

Gambar 4.24 Post Operasi THR2. Minimally Invasive Hip Replacement SurgeryYang dimaksud dengan Minimally-Invasive Hip Replacement Surgery adalah operasi THR dengan insisi yang lebih kecil dibanding operasi tradisional. Pada operasi ini digunakan jenis implan yang sama dengan operasi tradisional, hanya saja operator memerlukan instrumen khusus supaya implan dapat terpasang dengan baik.Ada dua metode yang dapat dipakai. Metode yang pertama menggunakan insisi tunggal selebar 3 hingga 6 inci dan dengan prosedur operasi yang mirip dengan operasi tradisional. Metode yang kedua menggunakan insisi selebar 2 hingga 3 inci di atas inguinal untuk memasukkan cup implan, dan insisi selebar 1 hingga 2 inci di atas pantat untuk memasukkan stem dan headimplant.Keuntungan dari minimally-invasive hip replacement surgery adalah: Jumlah anestesi yang dibutuhkan lebih sedikit Kurangnya nyeri yang diakibatkan oleh insisi dan bekas luka Kurangnya kerusakan otot akibat insisi yang lebar Kurangnya kehilangan darah Lama perawatan di rumah sakit lebih pendek Pasien lebih cepat kembali ke aktivitas normal Tabel 4.2 Perbandingan Traditional vs. Minimally Invasive Traditional Hip Replacement SurgeryMinimally Invasive Hip Replacement Surgery

Panjang Insisi8 10 inches3 4 inches

Lama Operasi 83 menit 50 menit

Lama Dirawat5 7 hari3 4 hari

Masa Recovery12 minggu4 6 minggu

3. Computer Assisted Hip Replacement SurgeryComputer Assisted Hip Replacment Surgery membantu operator untuk menempatkan implan setepat mungkin dengan bantuan komputer. Selama operasi berlangsung komputer akan memberi informasi letak tungkai dan pelvis pasien, letak implan serta instrumen yang digunakan operator.Prosedur ini memberikan hasil operasi yang relatif lebih baik dibandingkan prosedur operasi yang lain. Dan dengan adanya visualisasi yang lebih baik berkat bantuan komputer, maka operator dapat menjalankan prosedur yang kurang invasif dibanding prosedur lain.Total hip replacement mungkin lebih baik pada pasien dengan:a. Terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan acetabulumb. Pada pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit Paget