25mft R'i"I '1'" '1i?I~lI{qif?-t'fdmft-¥ZZ °Z~~£l47I'1~ 'Iii '1T<'l'1<f;.~1 0 \S~/"1.~jJ/~ 0 Z¥R 30In/~oZ¥

mft R'i"l'1>s 'ii?H'I<:q 1f?-t4>""'"t1am='4Iq~'1D<1'li'fn 'flf Z ~ ¥ "lTUt<1-~ " 'li4"11~'1ioil ~~d11'1~ ~ 'C<'. ~ 0 01- ~ f.hft m '1m "fT1lfR orr%: " '11[1~'I(q If?-t4>~'11~ >r<it'li~ ~"{."1;. ~ 0 0/- ~ 'JIil1 'IT f.hftmit;;n:rr '1m "fT1lfR orr%:. ~ f1'1If.1'f\1 ~"'li4"1ID <rf;n-if<T3\B<ih-'11~ ~Wf ~ "{."1;. Z '\ 0 1- ~ f.hft m '1m "fT1lfR orr%:. " '11[11'I <:qIf?-t4>""'"tI ~ >r<it'li~~ ,."1;. ~ 0 0/- ~ 'JIil1 'IT f.hlhnit;;n:rr ~ "fT1lfR orr%:. ~ ~ ~ &RuT - ~ 0 z ~ 'iff ~ '.l<f~ ~ ~ '1i?I~'l(qlf?-t¥41 ~ m~it ~ &RuT ~ >rf?r~" 'f;# orr%:. "m~ 1 'li4"1ID 'lffi m £11'1'11"11~Rhllq"l "flflT 3f~ 00 f.t¥ ~ 1 'li4"1IU 'lffi m W'f'1I"'li>rf<lm 'N "flflT q <rr'ift '.l<f '11qIoil~ f<lmlft;fi qf{q "I 4>'1~it ~£1471'1 ~ I'II ""'"tI qRq"I 'Iii '1~it ~'.l<f>rf?r~"~ orr%:. ~ 3\'1oil'!i~ 'Wf <r<ff'NrmUt<1- q'II<:Fo1<1fWft'f; 'li4"":"'1i~ ~ f'Nrm~it ~3\rBi'h'1i 'li4"1i:"'1ioil ~ ~,:!"'1IJl<1 ~Ri"iq"lI'1~-it >r<it'li ifi4""D ~ ~ ~ ~ ~ulI,fI'1~it'i1r'J'1'1I;f1orr%:. 3\T\ilr fI'1If.1"1'\1~ " 'li4""D m~ ~,:!r'1Icf1<1>rf<lm 'N " "lTUt<1-1:fiM ~~1"I'1Iq,d 'i1<:l'1'1loil31$r.

~~fit'i1I'II'1iq,d ~~~ &RuT ~oz~ iii'1<1iFili'1uA'fifurr~~~m ~ ~ orr%:. ~ ~ ~uii<of1'1~-ifq~ ~ ~Ri",q"l "flflT 3f "q"lT~it 'li4"1IU ~ ~1:fiMBTCfc'lilyl'1~it 'ii <:1'1'11oilorr%:. ,,~~~-it W 4><il~'11OJ3\TCr'i"'fifi3\BUllD ifil'l ~q~ " ~~'1Id1<1B~f'1 ioil'1i\i'r ~ 'Wf 1:fiM 'i1<:1'1'1'''''31$r. ~ 1:fiMT'f 'ii<:<-'1I<1M~ 1[IJ'liNl ~ 'liliil'1'1I;f1 arwr ~~ fin:rr<T~ 'lffi FITmt 'Wf >r<it'li~~-it "'1T 'wi~q"I I'1~~ ~ ~ orr%:. (>IT'Ii I'I ~q"I i;f1 ~m>r<r >r<it'li1:fiM1it<Rr f'1a"lqOj qI6'lI'1'1I;f1 orr%:. >r<it'li~ awm f.14"1ull\imfi 3\B<il'-'11<r<f'li4""~'1i;f1~ ~ R ~Vo V~ 0 Z'\ 'f'fu ~ "'l"RTm 'Wf <'1I'll iI d 3\B<il0'11~ trr<fn:rUt<1-3\1'"'1 i'li fug;l~1:fiM'liI'I~q"li~1 q-;f)1-r'Wf'fi$"m'Wf~~. ~~~~fI'1If.1"1'\1 ~Iifi4""~'1i'\I'1d '1D'-1~'1IOj~ ,mlh 'fi$" m 'Wf 1:fiM~£l47I'1fit'i1l',I'Ii~ ~~.

~ '11¥T ~Ri",q"l 3f " q "lT~it1:fiMBI'R'lilofl'1~i't 'i1<:Oj'liDdl@I<of1<1~'1IOj~ ~UII<1l"ll 'll'n:m. If'fl1 mft R'i"l'1>s~ ~iHill{cil<: ~mit ~ ~ q'II<:<!1'-1~ ~ alr:R ~<rr'ift 'liT'fq-~.-cn-@I,:fl<1~'11OJ31$r.1st Step

1. PCMC Site (pcmcindia.gov.in) ~ 2. Intranet -?> 3. Payroll -?> 4. Dhanvantari-?> 5. Dhanvantari Form A I B

~ 6. Employee Number

(~ "'fi1ltifi ci'li<il<1M ifi4"'i:"'1i;f1 "fllTcft ~ furif " ~ ~ 3\RiR'\1i ~ ~ "f'lTilT ~

m)

2nd Step

1. PCMC Site (pcmcindia.gov.in) ~ 2. Intranet -?> 3. Payroll -?> 4. Dhanvantari-o;. 5. Dhanvanlari Print A I B

~ 6. Employee Number

(~ "'fi1ltific Iifi<il<1d<:ifi4", 1~'1I;f1"fllTcft~ furif " ~ m '!iTiiT'IT)

rd1fil ifil D

'11[11'I(q IPi 'Ii Imft-¥ZZoZ~

'.l<f-<r<f~ Fo1'i1I'I~,:!@

~/- ~ qf{q"l'liI;f1 '.l<fawm f.14"1UII@r<of1'-1<r<f~ 1 'li4"1iDmmQRTlPlf1T' 'i'lT'fT.

O:\RD\RO\Dhanwotri

पपिंपरी पचिंचवड महानगरपापिका

धन्विंतरी स्वास््य योजना

प्रतिज्ञापत्र (नमनुा अ)

(पेमेंट ऑफ वेजेसच्या किम ७ (२) व युपनयन मान्यता व अनपुचत प्रथा कायदा किम २० अनसुार)

कर्णचारी / संगर्क क्रर्ांक

सभासदाचे संपणुण नाव : श्री/श्रीम………………………………………………………

पदनाम : ……………………………………………………………

ववभागाचे नाव : ……………………………………………………………

वनवासाचा संपणुण पत्ता : ……………………………………………………………

: ……………………………………………………………

: ……………………………………………………………

माबाईल क्रमांक : ……………………………………………………………

जन्म वदनांक : ……………………………………………………………

ववडलांचे / पतीचे नाव : ……………………………………………………………

सभासदाचे वय वषण : ……………………………………………………………

वनयवमत वेतन श्रेणीतील रुजू वदनांक : ……………………………………………………………

सभासदावर अवलंबनु असलेल्या कुटंुबातील व्यक्तीचे नावे (प्रवतज्ञापत्र दणेाऱ्याचे नाव वगळुन) :

अ.क्र सभासदाच ेकुटुुंबातील नावे जन्मपदनािंक वय सभासदािंशी नाते पुरावा

१

२

३

४

५

मी सत्यप्रवतज्ञेवर जावहर करतो/करते की, वर वदलेली मावहती सत्य व बरोबर आहे. यामध्ये जे बदल होतील ते मी अशा

बदलाच्या वदनांकापासनु १५ वदवसांच्या आत धन्वंतरी कक्ष, वैद्यकीय ववभाग यांचेकडे शाखाप्रमखुांच्या वशफारशीने लेखी कळवीन व त्याची

संपणुण जबाबदारी माझ्यावर राहील. मी या योजनेचा सभासद होण्यास इच्छुक आहे. सदर योजनेंतगणत माझे दरमहाचे मावसक वेतनातून र.रु.

३००/- प्रमाणे कपात करुन दणे्यास या प्रवतज्ञापत्राद्वार ेसमंती दते आहे. धन्वंतरी योजनेचा लाभ वरीलप्रमाणे माझ्यावर पणुणपणे अवलंबनु

असणाऱ्या सभासदांकरीताच करने, तसे न आढळल्यास कायदशेीर कारवाईस मी पात्र राहीन याची मला जाणीव आहे.

सभासदाची सही

खातेप्रमखु/कायााियप्रमखु यािंची पशफारस

१. सेवकाचे नाव : श्री/श्रीम………………………………………………………………….

२. मनपा सेवेतील वेतनश्रेणीतील नेमणकु वद: …………………………………………………………………..........

३. वेतन वबल क्रमांक : …………………………………………………………………..........

४. सेवा वनवतृ्ती वदनांक : …………………………………………………………………..........

खातेप्रमखु/कायााियप्रमखु सही व पशक्का

श्री/श्रीमती -----------------------------------------------------यांना धन्वंतरी स्वास््य योजनेचे सभासदत्व दणे्यात आलेले असून

त्यांचा सभासद क्र --------------------असा आहे. त्यांच्या दरमहाच्या वेतनातून र.रु. ३००/- प्रमाणे धन्वंतरी स्वास््य योजनेचा वनधी कपात

करण्यात यावा.

आरोग्य वैद्यकीय अपधकारी

वपंपरी वचंचवड महानगरपावलका

वपंपरी – ४११ ०१८

सोबत खािीिप्रमाणे कागदपत्रे पुराव्या दाखि जोडणे आवश्यक आह े–

१. प्रत्येक सभासदाचा पासपोटण आकाराचा एक फोटो

२. सभासदावर पणुणपणे अवलंबनु असणाऱ्या अपंग / मतीमंद पाल्याच्या बाबतीत वजल्हा शल्यवचवकत्सक रुग्णालयाचे अलीकडील

प्रमाणपत्राची झेरॉक्स सत्यप्रत

३. रशेनींग काडणची झेरॉक्स सत्यप्रत

४. मलुगी ववधवा असल्यास वतचे वववाह नोंदणी प्रमाणपत्र व पतीचा मतृ्यचुा दाखला झेरॉक्स सत्यप्रत

५. मलुगी घटस्फोटीत असल्यास वतचे वववाह नोंदणी प्रमाणपत्र व पतीचा न्यालयाकडील घटस्फोटाचे वनणणयाची झेरॉक्स सत्यप्रत.

६. मवहला कमणचाऱ्यांच्या बाबतीत आई वडील अथवा सास ुसासर ेया दोन्हीपैकी फक्त एकाची सभासदत्वासाठी नावे नोंदणी करु शकतात.

वववाहीत मवहला कमणचाऱ्यांना त्यांच्या आई वडीलांची नावे समाववष्ट करावयाची असल्यास नोटराईज प्रवतज्ञापत्र (प्रवतज्ञापत्रावर आई

वडीलांचे नजीकचे काळातील फोटो प्रमावणत करणे आवश्यक राहील.)

७. पाल्य सभासदांचे जन्म तारखेचे दाखले जोडावेत (जन्म दाखला, शाळा सोडल्याचा दाखला, SSC उत्तीणण बोडण प्रमाणपत्र, आधार काडण

सत्यप्रत)

८. दत्तक मलुगा/ मलुगी असल्यास मे. न्यायालयीन आदशेाची झेरॉक्स सत्यप्रत.

९. ३१ माचण २००२ नंतर ०२ पेक्षा अवधक अपत्य असल्यास असे अपत्य सभासदत्व होणेस अपात्र राहतील.

पपिंपरी पचिंचवड महानगरपापिका

धन्विंतरी स्वास््य योजना

(प्रतिज्ञापत्र (नमनुा ब)

(पेमेंट ऑफ वेजेसच्या किम ७ (२) व युपनयन मान्यता व अनपुचत प्रथा कायदा किम २० अनसुार)

PPO No. : ......................................................................................

सभासदाचे संपरु्ण नाव : ......................................................................................

पदनाम : ......................................................................................

ववभागाचे नाव : ......................................................................................

वनवासाचा संपणुण पत्ता : ......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

कायमचा पत्ता : ......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

मोबाईल क्रमांक : .................................................................................

ववडलांचे / पतीचे नाव : .................................................................................

सेवावनवतृ्त वदनांक : .................................................................................

सभासदावर अवलंबनु असलेल्या कुटंुबातील व्यक्तींची नावे (प्रवतज्ञापत्र दणेाऱ्याचे नाव वगळुन) :

अ.क्र सभासदाच ेकुटुुंबातील नावे जन्मपदनािंक वय सभासदािंशी नाते पुरावा

१

२

३

४

५

मी सत्यप्रवतज्ञेवर जावहर करतो/करते की, वर वदलेली मावहती सत्य व बरोबर आहे. यामध्ये जे बदल होतील ते मी अशा बदलाच्या

वदनांकापासनु १५ वदवसांच्या आत कायाणलयास लेखी कळवीन व त्याची संपणुण जबाबदारी माझ्यावर राहील. मी या योजनेचा सभासद होण्यास

इच्छुक आहे. सदर योजनेंतगणत मी माझे दरमहाचे सवेावनवतृ्ती वेतनातनु र.रु. १५०/- प्रमाणे कपात करुन दणेेस या प्रवतज्ञापत्राद्वार ेसंमती दते

आहे. धन्वंतरी योजनेचा लाभ माझ्या पती / पत्नी व आवथणक दृष््टया माझ्यावर पणुणपणे अवलंबनु असणाऱ्या व वरीलप्रमाणे नमदु केलेल्या

सभासदांकरीताच करने, असे न आढळल्यास कायदशेीर कारवाईस मी पात्र राहीन याची मला जाणीव आहे.

सभासदाची सही.

मखु्यिेखापाि कायाािय

१. सेवावनवतृ्त कमणचाऱ्याचे नाव :...............................................................................................

२. सेवावनवतृ्त वदनांक :...............................................................................................

३. पती/ पत्नी हयात आहेत अगर कसे ? ................................................................................................

खातेप्रमखु / कायााियप्रमखु सही व पशक्का

श्री/श्रीम. ...........................................................................सेवावनवतृ्त सेवक / सेववका यांना धन्वंतरी स्वास््य योजनेचे

सभासदत्व दणे्यात आलेले असनु त्यांचा सभासद क्र. ........................................असा आहे. त्यांच्या मावसक सेवावनवतृ्तीवेतनातनु

दरमहा र.रु. १५०/- प्रमाणे रक्कम कपात करण्यात यावी.

आरोग्य वैद्यकीय अपधकारी

वपंपरी वचंचवड महानगरपावलका

वपंपरी – ४११ ०१८

सोबत खािीिप्रमाणे कागदपत्रे पुराव्या दाखि जोडणे आवश्यक आह े–

१. प्रत्येक सभासदाचा पासपोटण आकाराचा एक फोटो

२. सभासदावर पणुणपणे अवलंबनु असणाऱ्या अपंग / मतीमंद पाल्याच्या बाबतीत वजल्हा शल्यवचवकत्सक रुग्णालयाचे अलीकडील

प्रमाणपत्राची झेरॉक्स सत्यप्रत

३. रशेनींग काडणची झेरॉक्स सत्यप्रत

४. मलुगी ववधवा असल्यास वतचे वववाह नोंदणी प्रमाणपत्र व पतीचा मतृ्यचुा दाखला झेरॉक्स सत्यप्रत

.