pemicu 1 gastrointestinal
Post on 22-Feb-2018
265 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
1/30
3. a. DISPEPSIA
a. Definisi
Dispepsia merupakan istilah yang menunjukkan rasa nyeri atau tidak menyenangkan pada
bagian atas perut. Kata dispepsia berasal dari bahasa Yunani yang berarti pencernaan yang
jelek. Menurut Konsensus Roma tahun 2000 dispepsia dide!inisikan sebagai rasa sakit atau
ketidaknyamanan yang berpusat pada perut bagian atas. De!inisi dispepsia sampai saat ini
disepakati oleh para pakar dibidang gastroenterologi adalah kumpulan keluhan"gejala klinis
#sindrom$ rasa tidak nyaman atau nyeri yang dirasakan di daerah abdomen bagian atas yang
disertai dengan keluhan lain yaitu perasaan panas di dada dan perut regurgitas kembung
perut terasa penuh cepat kenyang senda%a anoreksia mual muntah dan banyak
mengeluarkan gas asam dari mulut. &indroma dispepsia ini biasanya diderita selama beberapa
minggu "bulan yang si!atnya hilang timbul atau terus'menerus
b. Etiologi
(enyebab dyspepsia dapat diklasi!ikasikan menjadi dyspepsia organic dan dyspepsia
!ungsional. (enyebab dyspepsia organic antara lain esophagitis ulkus peptikum strikturaesophagus jinak keganasan saluran cerna bagian atas iskemia usus kronik dan penyakit
pankreatobilier. &edangkan sidpepsia !ungsional mengeklusi semua penyebab organic.
)tiologi dyspepsia *
)tiologi dispepsia !ungsional *
beberapa obat juga dapat menyebabkan keluhan dyspepsia seperti pada table +. (ada umumnya
adalah ,-/& #,bat -nti n!lamasi /on &teroid$ yang dapat merusak mukosa sehingga
menyebabkan gastritis.
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
2/30
(embagian dispepsia berdasarkan gejalanya seperti tercantum diatas adalah untuk
panduan manajemen a%al terutama untuk dispepsia yang tidak terinestigasi.
(ato!isiologinya yang dapat dibahas disini adalah *
1. &ekresi asam lambung dan keasaman duodenum
anya sedikit pasien dispepsia !ungsional yang mempunyai hipersekresi asam
lambung dari ringan sampai sedang. 3eberapa pasien menunjukkan gangguan
bersihan asam dari duodenum dan meningkatnya sensitiitas terhadap asam. (asien
yang lain menunjukkan buruknya relaksasi !undus terhadap makanan. 4etapi paparan
asam yang banyak di duodenum tidak langsung berhubungan dengan gejala pada
pasien dengan dispepsia !ungsional.
2. n!eksiHelicobacter pylori
(realensi dan tingkat keparahan gejala dispepsia serta hubungannya dengan
pato!isiologi gastrik mungkin diperankan oleh pylori. 5alaupun penelitian
epidemiologis menyimpulkan bah%a belum ada alasan yang meyakinkan terdapat
hubungan antara in!eksi pylori dan dispepsia !ungsional.4idak seperti pada ulkuspeptikum dimana pylori merupakan penyebab utamanya.
+. (erlambatan pengosongan lambung
26'708 pasien dispepsia !ungsional mempunyai perlambatan %aktu pengosongan
lambung yang signi!ikan. 5alaupun beberapa penelitian kecil gagal untuk
menunjukkan hubungan antara perlambatan %aktu pengosongan lambung dengan
gejala dispepsia. &ebaliknya penelitian yang besar menunjukkan adanya perlambatan
%aktu pengosongan lambung dengan perasaan perut penuh setelah makan mual dan
muntah.
7 9angg an akomodasi lamb ng
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
3/30
9angguan lambung proksimal untuk relaksasi saat makanan memasuki lambung
ditemukan sebanyak 708 pada pasien !ungsional dispepsia yang akan menjadi
trans!er prematur makanan menuju lambung distal.9angguan dari akomodasi dan
maldistribusi tersebut berkorelasi dengan cepat kenyang dan penurunan berat badan.
6. 9angguan !ase kontraktilitas saluran cerna
9angguan !ase kontraksi lambung proksimal terjadi setelah makan dan dirasakan oleh
pasien sebagai dispepsia !ungsional. ubungannya memang belum jelas tetapi
mungkin berkontribusi terhadap gejala pada sekelompok kecil pasien.
:. ipersensitiitas lambung
iperalgesia terhadap distensi lambung berkorelasi dengan nyeri abdomen post
prandial bersenda%a dan penurunan berat badan. 5alaupun dis!ungsi leel
neurologis yang terlibat dalam hipersensitiitas lambung masih belum jelas.
;. Disritmia mioelektrikal dan dismotilitas antro'duodenal
(enelitian tentang manometrik menunjukkan bah%a hipomotilitas antrum terdapat
pada sebagian besar pasien dispepsia !ungsional tetapi hubungannya tidak terlalu kuat
dengan gejala spesi!iknya. -ktiitas abnormal dari mioelektrikal lambung sangat
umum ditemukan pada pasien tersebut meskipun berkorelasi dengan perlambatan
pengosongan lambung tetapi tidak berkorelasi dengan gejala dispepsianya.
saluran cerna
Komponen a!!eren dari sistem syara! otonomik mengirimkan in!ormasi dari reseptor
sistem syara! saluran cerna ke otak ia jalur agus dan spinal. Di dalam otak
in!ormasi yang masuk diproses dan dimodi!ikasi oleh !ungsi a!ekti! dan kogniti!.
Kemudian otak mengembalikan in!ormasi tersebut ia jalur parasimpatik dan
simpatik yang akan memodulasi !ungsi akomodasi sekresi motilitas dan
imunologis.
10. ?aktor psikososial
a. Korelasi dengan stress
b. Korelasi dengan hidup
c. Korelasi dengan kelainan psikiatri dan tipe kepribadian
d. Korelasi dengan kebiasaan mencari pertolongan kesehatan
11. Dispepsia !ungsional pasca in!eksi
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
4/30
c. gejala klinis
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
5/30
B. GASTRITIS
a. Definisi
9astritis berasal dari kata gaster yang artinya lambung dan itis yang berarti
in!lamasi"peradangan. 9astritis adalah peradangan pada mukosa lambung. 9astritis adalahproses in!lamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung yang berkembang bila
mekanisme protekti! mukosa dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain. 9astritis
merupakan in!lamasi dari mukosa lambung klinis berdasarkan pemeriksaan endoskopi
ditemukan eritema mukosa kerapuhan bila trauma yang ringan saja sudah terjadi
perdarahan
9astritis dibagi menjadi 2 yaitu gastritis akut dan gastritis kronik. 9astritis akut adalah
kelainan klinis akut yang jelas penyebabnya dengan tanda dan gejala yang khas biasanya
ditemukan sel in!lamasi akut dan neutro!il. &edangkan gastritis kronik merupakan suatuperadangan bagian permukaan mukosa lambung yang menahun yang disebabkan oleh ulkus
dan berhubungan denganHelicobacter pylori.
b. etiologi
1. Makan tidak teratur atau terlambat makan. 3iasanya menunggu lapar dulu baru
makan dan saat makan langsung makan terlalu banyak
2. 3isa juga disebabkan oleh bakteri bernama Helicobacter pylori. 3akteri tersebut
hidup di ba%ah lapisan selaput lendir dinding bagian dalam lamung. ?ungsi lapisan
lendir sendiri adalah untuk melinudngi kerusakan dinding lambung akibat produksiasam lambung. n!eksi yangt diakibatkan bakteri Helicobacter menyebabkan
peradangan pada dinding lambung yang disebut gastritis #-AiA 2011$.
+. Merokok akan merusak lapisan pelindung lambung. ,leh karena itu orang yang
merokok lebih sensitie terhadap gastritis maupun ulser. Merokok juga akan
meningkatkan asam lambung melambatkan kesembuhan dan meningkatkan resiko
kanker lambung #Yuliarti 200=$.
7. &tress. al ini dimungkinkan karena karena system persara!an di otak berhubungan
dengan lambung sehingga jika seseorang mengalami stress bisa muncul kelainan
dalam lambungnya. &tress bisa menyebabkan terjadi perubahan hormonal di dalam
tubuh. (erubahan itu akan merangsang sel'sel dalam lambung yang kemudian
memproduksi asam secara berlebihan. -sam yang berlebihan ini membuat lambung
terasa nyeri perih dan kembung. Bama' kelamaan hali ini dapat menimbulkan luka
di dinding lambung #&ari 200
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
6/30
asam lambung berlebihan hingga akhirnya terjadi iritasi dan menurunkan
kemampuan !ungsi dinding lambung #&uratum 2010$.
;. -lkohol mengkonsumsi olkohol dapat mengiritasi #merangsang$ dan mengikis
permukaan lambung #&uratum 2010$.
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
7/30
b. 4anda dan 9ejala 9astritis Kronis
1. 9astritis sel plasma
2. /yeri yang menetap pada daerah epigastrium
+. Mausea sampai muntah empedu
7. Dyspepsia
6. -norreksia
:. 3erat badan menurun
;. Keluhan yang berhubungan dengan anemia
&umber *
http*""library.upnj.ac.id"pd!"+d+kepera%atanpd!"0
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
8/30
Koordinator utama adalah pusat muntah kumpulan sara! > sara! yang berlokasi di medulla
oblongata. &ara! > sara! ini menerima input dari *
@hemoreceptor 4rigger one #@4$ di area postrema
&istem estibular #yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena penyakit
telinga tengah$
/erus agus #yang memba%a sinyal dari traktus gastrointestinal$
&istem spinoreticular #yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera !isik$
/ukleus traktus solitarius #yang melengkapi re!leks dari gag re!leks$
&ensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan @4. &timulus emetik dari usus
berasal dari dua tipe serat sara! a!eren agus.
&umber *
1. http://skp.unair.ac.id/repository/web-pdf/web_Mual_dan_Muntah_THIEARA_RAMADANIKA.pdf
2 http://repository usu ac id/bitstream/123456789/29669/4/Chapter%20II pdf
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/29669/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/29669/4/Chapter%20II.pdf -
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
9/30
%. &ekanisme nyei pe!t
Rasa sakit perut baik mendadak maupun berulang biasanya selalu bersumber pada #egar
200+$*
1. Eisera perut2. ,rgan lain di luar perut
+. Besi pada susunan sara! spinal
7. 9angguan metabolik
6. (sikosomatik
Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada sara! yang tidak bermielin
yang berasal dari sistim sara! otonom pada mukosa usus. Faras sara! ini disebut sebagai
serabut sara! @ yang dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan lebih lama dari rasa
sakit yang dihantarkan dari kulit oleh serabut sara! -.
Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa lapisan muskularis dan serosa dari organ
di abdomen. &erabut @ ini akan bersamaan dengan sara! simpatis menuju ke ganglia pre dan
paraertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. mpuls a!eren akan mele%ati medula
spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju ke talamus kemudian ke
konteks serebri.
mpuls aferen dari viserabiasanya dimulai oleh regangan atau akibat penurunan ambang
batas nyeri pada jaringan yang meradang. /yeri ini khas bersi!at tumpul pegal dan
berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. mpuls nyeri dan visera abdomen atas#lambung duodenum pankreas hati dan sistem empedu$ mencapai medula spinalis pada
segmen thorakalis : ; < serta dirasakan didaerah epigastrium.
mpuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai
eksura hepatika memasuki segmen 4h = dan 10 dirasakan di sekitar umbilikus. Dari
kolon distalis ureter kandung kemih dan traktus genitalia perempuan impuls nyeri
mencapai segmen 4h 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. /yeri dirasakan pada
daerah supra publik dan kadang'kadang menjalar ke labium atau skrotum. Fika proses
penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut a!eren stomatiske radiks spinals segmentalis.
'. (isiologi efle) m!nta# *
a. /erus yang 3erperan dalam Mengontrol 4erjadinya 9ag Re!leC
/erus Kranial yang terlibat dalam re!leks ini adalah /erus G dan
/erus G. /erus 9loso!aringeal dan /erus Eagus secara berturut'turut.&erabut sara! muncul dari medulla dan meninggalkan tengkorak melalui !oramen
jugular ke tenggorokan /erus G atau nerus gloso!aringeal bertugas
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
10/30
9ambar +. Bokasi dari /erus 9loso!aringeal #G$ dan /erus Eagus #G$
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
11/30
&ekanisme Teja"inya Gag Refle)
Menurut Langland, Langlais R.P & Preece, Gag reex dikontrol secara
menyeluruh dari batang otak. Mekanisme terjadinya gag refek dimulai
pada saat timbulnya iritasi atau sentuhan pada palatum lunak ataubagain 1/ posterior belakang lidah dan kemudian diteruskan oleh
serabut!serabut sara" a#erent ke pusat pengaturan muntah di medulla
oblongata $porsi bagian ba%ah otak. 'ari medula oblongata, stimulus
dilanjutkan keluar oleh serabut sara" e#erent keluar dari serabut!serabut
sara" otak ke otot!otot yang berperan dalam terjadinya muntah.1
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
12/30
9ag re!leks normal adalah kontraksi antara kedua sisi belakang mulut dan otot'otot !aringeal
dan ditandai pada pasien dengan adanya pengalaman tidak menyenangkan. n!ormasi rangsang
#sakit$ datang dari batang otak melalui &&( G dan G #tubuh sel di ganglia superior$ memasuki
jalur spinal -E dan berakhir di caudal spinal nucleus E. &el di spinal nucleus E kemudian
menghasilkan akson bilateral menuju ke nucleus ambigus. Kontraksi otot !aringeal ipsilateralterhadap rangsang diseput Respon Bangsung (Direct Response) sedangkan kontraksi otot'otot
kontralateral terhadap rangsang disebut Respon Konsensual (Consensual Respons).
&timulasi sensori dari palatum lunak dan !aring dapat mencapai nukleus spinal E #melalui &&(
G dan GH ganglia superior$ dan 444 #Trigeminothalamic Tract) keduanya nucleus
ambigus.17
&entuhan pada bagian dinding !aringeal bagian posteriol daerah tonsil atau dasar
lidah dapat menyebabkan respon palatal #palatal refle$ terdiri dari pergerakan keatas palatumlunak dengan penyimpangan ipsilateral dari uula dan gag refle yang terdiri dari kontraksi
isibel dari dinding !aringeal. Respon yang terjadi termasuk perpindahan medial peregangan
gerakan dinding !aringeal mata berair batuk dan muntah. 4erdapat ariabilitas respon
re!leks pada setiapindiidu.+1011
(eristi%a gag re!lek berlangsung dalam suatu rangkaain reaksi. Reaksi pertama kali
adalah terhalangnya repirasi #jalan na!as$ yang lalu diikuti oleh kontraksi otot'otot oro!aringeal
dan thoracicoabdominal. 4erkadang peristi%a tersebut dapat menyebabkan keluarnya makanan
menuju laring oro!aring dan mulut.1+
3atuk dan muntah yang dihasilkangag reflebertujuan
untuk mengeluarkan semua benda asing dari tenggorokan dan menghindari obstruksi saluranna!as. 3eberapa orang dalam presentase kecil juga akan megalami nausea muntah pingsan dan serangan panic
setelah terjadi rangsangan gag re!leC.
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
13/30
+. Apa penyebab asa nyei "i pe!t "an asa pei# "i "a"a$
&akit perut berulang digolongkan atas + kelompok yaitu* organik dis!ungsional dan
psikogenik. /yeri organik disebabkan oleh suatu penyakit misalnya in!eksi saluran kemih.
/yeri dis!ungsional disebabkan oleh berbagai ariasi !isiologi normal dan dibagi dalam dua
kategori yaitu sindrom nyeri spesi!ik #yang mekanisme penyebab nyerinya diketahui
misalnya de!isiensi laktase dan konstipasi$ dan sindrom nyeri nonspesifi! #mekanisme
penyebab nyeri tidak jelas atau tidak diketahui$. /yeri psikogenik disebabkan oleh tekanan
emosional atau psikososial tanpa adanya kelainan organik atau dis!ungsi
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
14/30
Rasa nyeri pada dada atau heartburn merupakan gejala klasik dan utama dari 9)RD #9astro'
oesophageal re!luC disease$. eartburn adalah rasa terbakar di daerah ulu hati yang naik
hingga ke retrosternal atau di belakang tulang dada. eartburn adalah sensasi rasa nyeri
eso!agus yang si!atnya panas membakar atau mengiris dan umumnya timbul dibelakang
ba%ah ujung sternum . (enjalaran umumnya keatas hingga kerahang ba%ah dan ke
epigastrium punggung belakang dan bahkan kelengan kiri yang menyerupai keluhan angina
pektoris . 4imbulnya keluhan ini akibat rangsangan kemoreseptor pada mukosa . Rasa
terbakar tersebut disertai dengan senda%a mulut terasa masam dan pahit serta merasa cepat
kenyang.
,. -elaskan patofisiologi kemb!ng
Kembung di daerah abdominal merupakan masalah klinikal yang umum dan sangat
mengganggu. 4erdapat empat !aktor yang berhubungan dengan keluhan ini. #1$ sensasi
subjekti! kembung #2$ distensi abdominal peningkatan olume intra'abdominal #7$ aktiitasotot sekitar abdomen. Keempat !aktor ini dapat muncul bersamaan maupun secara terpisah
(enelitian gas transit menunjukkan bah%a pasien kembung memiliki gangguan re!leC
pengontrolan isi usus. segmental pooling terhadap isi usus dalam bentuk cairan maupun
padat dapat menimbulkan sensasi kembung. Kembung dapat merupakan kondisi
heterogenous yang ditimbulkan akibat kombinasi berbagai mekanisme pato!isiologi yang
berbeda tiap pasien.=
&al"igesti kabo#i"at "an t!!nannya dapat terjadi karena berkurangnya enAim
pencernaan yang secara normal terdapat pada lumen usus seperti pada kasus lactose"
intolerant. &al"igesti kabo#i"at kompleks "an seat terutama kacang akibat keberadaanoligosakarida yang tidak dapat dicerna enAim manusia #seperti stachyose, raffinose, dan
#erbascose$ sehingga dicerna oleh bakteri dan menimbulkan penumpukan gas /ebea"aan
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
15/30
karbohidrat perubahan densitas !lora normal pada kolon pertumbuhan bakteri berlebiham
pada usus halus perubahan transit gas dan beberapa !aktor abdominal yang menyebabkan
kembung akibat penumpukan gas dalam lumen.
0. /omposisi "an f!ngsi sali1a
Komponen'komponen salia yang dalam keadaan larut disekresi oleh kelenjar salia dapat
dibedakan atas komponen organik dan anorganik. /amun demikian kadar tersebut masih
terhitung rendah dibandingkan dengan serum karena pada salia bahan utamanya adalah air
yaitu sekitar ==.68. Komponen anorganik salia antara lain * &odium Kalsium Kalium
Magnesium 3ikarbonat Khlorida Rodanida dan 4hiocynate #@/&$ ?os!at (otassium dan
/itrat. &edangkan komponen organik pada salia meliputi protein yang berupa enAim
amilase maltase serum albumin asam urat kretinin musin itamin @ beberapa asam
amino lisosim laktat dan beberapa hormon seperti testosteron dan kortisol.
/omponen Anoganik
Dari kation'kation &odium #/a2
$ dan Kalium #K2
$ mempunya i konsentrasi
tertinggi dalam salia. Disebabkan perubahan di dalam muara pembuangan /a2
menjadi
jauh lebih rendah di dalam cairan mulut daripada di dalam serum dan K2
jauh lebih tinggi.
on Khlorida merupakan unsur penting untuk akti!itas enAimatik 'amilase. Kadar Kalsium
dan ?os!at dalam salia sangat penting untuk remineralisasi email dan berperan penting
pada pembentukan karang gigi dan plak bakteri. Kadar ?luorida di dalam salia sedikitdipengaruhi oleh konsentrasi !luorida dalam air minum dan makanan. Rodanida dan
4hiosianat#@/&'
$ adalah penting sebagai agen antibakterial yang bekerja dengan
sisitem laktoperosidase.
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
16/30
/omponen ganik
Komponen organik dalam salia yang utama adalah protein. (rotein yang secara kuantitati!
penting adalah '-milase protein kaya prolin musin dan imunoglobulin.2+
3erikut
adalah !ungsi protein'protein dalam salia*
1. '-milase mengubah tepung kanji dan glikogen menjadi kesatuankarbohidrat yang kecil.
Fuga karena pengaruh '-milase polisakarida mudah dicernakan.1=
2. BisoAim mampu membunuh bakteri tertentu sehingga berperan dalam sistem penolakan
bakterial.2
+. Kalikren dapat merusak sebagian protein tertentu di antaranya !aktor pembekuan darah
G dan dengan demikian berguna bagi proses pembekuan darah.:
7. Baktoperosidase mengkatalisis oksidasi @/& #thiosianat$ menjadi,&@/ #hypothio$ yang
mampu menghambat pertukaran Aat bakteri dan pertumbuhannya.2
6. (rotein kaya prolin membentuk suatu kelas protein dengan berbagai !ungsi penting*membentuk bagian utama pelikel muda pada email gigi.
2
:. Musin membuat salia menjadi pekat sehingga tidak mengalir seperti air disebabkan
musin mempunyai selubung air dan terdapat pada semua permukaan mulut maka dapat
melindungi jaringan mulut terhadap kekeringan. Musin juga untuk membentuk makanan
menjadi bolus.
(!ngsi sali1a
&alia mempunyai !ungsi yang sangat penting untuk kesehatan rongga mulut karena
mempunyai hubungan dengan proses biologis yang terjadi dalam rongga mulut. &ecaraumumnya salia berperan dalam proses perlindungan pada permukaan mulut pengaturan
kandungan air pengeluaran irus'irus dan produk metabolisme organisme sendiri dan
mikro'organisme pencernaan makanan dan pengecapan serta di!erensiasi dan pertumbuhan
sel'sel kulit epitel dan sara!
-
7/24/2019 pemicu 1 gastrointestinal
17/30
5.Pelin"!ngan Pem!kaan m!l!t
&alia memberi perlindungan baik pada mukosa maupun elemen gigi geligi melalui
pengaruh bu!er pembersihan mekanis demineralisasi dan remineralisasi aktiitas
anti'bakterial dan agregasi mikro'organisme mulut. (engaruh bu!er menyebabkansalia menahan perubahan asam #p$ di dalam rongga mulut terutama dari makanan
yang asam.20
(roses pembersihan mekanis terjadi melalui aktiitas berkumur'kumurmenyebabkan
mikro'organisme kurang mempunyai kesempatan untuk berkolonisasi di dalam rongga
mulut. &elain itu lapisan protein pada elemen gigi geligi #acLuired pellicle$ memberi
perlindungan terhadap keausan permukaan oklusal elemen gigi'geligi oleh kekuatan
pengunyahan normal. Kalsium dan ?os!at memegang peranan penting dalam mekanisme
penolakan terhadap dekalsi!ikasi email gigi dalam lingku ngan asam #demineralisasi$
sedangkan ion' ion ini memungkinkan terjadinya remineralisasi pada permukaan gigiyang sedikit terkikis.
2
top related